专业事故赔偿协议书(通用17篇)

时间:2023-10-29 作者:雅蕊专业事故赔偿协议书(通用17篇)

合同协议是经过双方协商和签署的合同文件,约束双方必须按照合同履行义务。接下来是小编为大家整理的合同协议案例,希望能给大家提供一些启示。

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇一

甲方:________区中心医院(医疗机构)

乙方:__________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

住址:________市

________区________镇

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的`配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:元(不超过2人)

合计:元

五、偿款给付时间:

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇二

20__年5月7日17时00分,于__驾驶小客车(内乘王__、王_)由西向东行至北京市__区__与__国道交叉口西1.5公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成王__抢救无效死亡。现于__(甲方)与王__的六名近亲属(乙方)就王__死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下死亡赔偿协议书范本:

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁__支付给了王__的哥哥王__)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王__死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:乙方:

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇三

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的.情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:

身份证号: 住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、 方共同认定的等级:

三、 原因

四、 赔偿数额

1、医疗费: 元;

2、误工费: 元;

3、住院伙食补助费: 元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费: 元;

6、残疾用具费: 元;

7、丧葬费: 元;

8、被抚养人生活费: 元;

9、交通费: 元;

10、住宿费: 元;

11、精神损害抚慰金: 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费: 元(不超过2人)

合计: 元

五、 偿款给付时间:

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理:

2、 如为死亡患者,尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇四

甲乙双方于年月日因琐事在安海永盛ktv发生纠纷,互相发生厮打,乙方将甲方致轻微伤,经医院检查证明,甲方已恢复正常,并无大碍。经甲、乙双方协商,于年月日签订《人身损害赔偿协议书》,达成如下协议:

第一条关于赔偿问题:

由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等元人民币,肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币,余下贰万元人民币一年内支付。

第二条关于甲方日后身体状况的问题:

甲方接受乙方赔偿,甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

第三条甲方签订协议后,不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。

第四条该协议双方签字、按手印后,即发生法律效力,永不反悔。

第五条本协议一式三份,双方各执一份,具有相同法律效力。

甲方:_________。

乙方:_________。

_________年____月____日。

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇五

关于乙方患病的`有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:

二、支付数额:合计:****元。

三、付款时间:***年***月***日。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:患者。

日期:日期:

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇六

甲方: 身份证号码: 住址: 联系电话:

乙方: 身份证号码: 住址: 联系电话:

基本事实及双方责任:

_____年____月____日 时 分,甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致,造成乙方 受伤,车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《认定书》认定:双方负 责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方: 乙方:

_____年____月____日_____年____月____日

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇七

甲方:女岁地址:身份证号:乙方:甲方于20xx年月日发生在时代超市开业时不慎意外摔伤,事后乙方立即将甲方送往医院治疗,并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20xx年月日,经甲方主动提出,要求乙方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的'原则,达成如下协议:

1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清,协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内,乙方向甲方支付人民币元(大写:),于20xx年月日付清。

3、甲方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定,后果由甲方自行承担。

4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后,不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

附:甲方乙方身份证复印件。

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇八

甲方:

乙方:身份证:

甲乙双方均同意的前提下,并且本着友好的协商的原则,根据中国的.合同法以及医疗事故处理条例,以及北京市的相关规则制度,就赔偿事宜作如下协议:

1.双方对于此次协议签订的内容完全了解,也知道此份协议所存在的风险,乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究,本协议是甲乙方真实思想的阐述,不存在任何表述上的纠纷。

2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费,护理费和交通费,住宿费和伙食补助费,另外还包括必要的营养费以及赔偿金,被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。

3.此份协议在生效之后,乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。

4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。

5.本协议一式两份,甲方乙方各持有一份。

6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。

甲方:乙方:

年月日年月日。

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇九

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的'目的达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名: 年龄:性别: 籍贯:电话: 身份证号: 住 址:

二、 支付数额:合计:****元

三、付款时间:***年***月***日

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:乙方:

代理人: 代理人: 患者

日期: 日期:

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇十

甲方:

身份证号码:

住址:

联系电话:

乙方:

身份证号码:

住址:

联系电话:

基本事实及双方责任:

年月日时分,甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致,造成乙方受伤,车辆损害。经市公安局交通警察支队大队第号《认定书》认定:双方负责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币元(包括已经支付的元)。

二、第一项的.损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方:乙方:

年月日年月日。

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇十一

丁村中学初一六班学生许景洋于20xx年5月17日被同学王菲误伤,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决许景洋同学受伤事宜,经平等、友好协商达成如下协议:

1、自许景洋同学受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费、交通费等各项费用共计15000元整,在本协议签订之前已经全部获得赔偿,协议签订之后许永强及其家长不得再以任何理由向任何一方要求前述期间发生的任何费用。

2、许景洋及其家长收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。许景洋及其家长分配、处理前述费用的方式由许景洋及其家长自行决定,后果由许景洋及其家长自行承担。

3、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

本协议为一次性终结处理协议,各方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。

许景洋家长签字:

中间人签字:

见证人签字:

20xx年6月18日

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇十二

乙方:(以上均写明、姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

年 月 日 时 分,于xx驾驶小客车(内乘王xx、王x)由西向东行至

____________________市xx区xx与xx国道交叉口西_______________公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成__________xx抢救无效死亡。现xx(甲方)与xx(乙方)的_______________名近亲属(乙方)就xx死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计

____________________万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方xx支付给了乙方xx的哥哥xx)。

二、甲方将上述____________________万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方: ____________________

乙方:____________________

____________年________ 月 ________日

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇十三

甲方:女岁地址:身份证号:乙方:甲方于20__年月日发生在时代超市开业时不慎意外摔伤,事后乙方立即将甲方送往医院治疗,并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20__年月日,经甲方主动提出,要求乙方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清,协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内,乙方向甲方支付人民币元(大写:),于20__年月日付清。

3、甲方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定,后果由甲方自行承担。

4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后,不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

附:甲方乙方身份证复印件。

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇十四

丙方(见证方):_______交警大队。

_______年_______月_______日,乙方的亲属_______与甲方驾驶的车辆发生碰撞,发生交通事故,导致_______不幸身故。为妥善解决问题,双方本着友好协商的精神,就本次伤害处理达成如下协议:

一、甲方向乙方支付的具体赔偿明细:

1、医疗费:_______元。

《最高人民法院人身损害司法解释》第19条:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。

2、死亡赔偿金:_______元。

依据:《最高人民法院人身损害司法解释》第29条规定:死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

3、丧葬费:_______元。

依据:《人身损害司法解释》第27条规定:丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算。

4、被抚养人生活费:_______元。

5、交通费:_______元。

依据:《人身损害司法解释》第22条规定:交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

6、精神损害赔偿金:_______元。

上述总计:_______元。

按照《交通事故认定书》责任划分:

甲方应支付乙方_______元。此费用已包含与此次事故相关的所有费用。

经双方积极协商,甲方一次性向乙方支付全部_______万元费用。

二、甲方向乙方一次性支付,该款项在本协议签订后并在_______交警大队的主持下向乙方支付。

三、乙方配合甲方进行保险理赔工作,及时提供保险理赔相关证据和手续。

四、该协议签订后,乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等),也不再采取其他等行为。

五、甲乙方保证在此协议签字后,双方不得反悔,甲乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任,本协议签订后,任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔应向对方支付违约金30000元。

六、甲乙双方确认,本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响,不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解,是在完全平等协商的基础上达成的。

七、见证方保证本合同给付的赔偿金能够到达真正的权利人,乙方委托人具有权利人真正的授权。

见证方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

八、本协议经三方签字生效,一式三份,三方各执一份。

甲方(签字):_______乙方(签字):_______。

丙方(见证方):_______。

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇十五

甲、乙双方就于20xx年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等;共计人民币 万元(大写: 元整)。

二、乙方指定xxx银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户,甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户,视为乙方己收取该赔偿款,乙方收取上述费用后,本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、乙方收取赔偿款项后,甲、乙双方再无任何纠纷,甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,本医疗纠纷一次性终结,双方别无纠葛。

五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定,是甲、乙双方真实的意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、签本协议后,甲、乙双方保证不反悔,甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任。

七、本协议自双方签字并按手印后生效。

八、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字): 乙方(签字):

日期:日期:

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇十六

甲方:地址:身份证号:乙方:

甲方于20xx年月日发生在时代超市开业时不慎意外摔伤,事后乙方立即将甲方送往医院治疗,并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20xx年月日,经甲方主动提出,要求乙方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的.医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清,协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内,乙方向甲方支付人民币元(大写:),于20xx年月日付清。

3、甲方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定,后果由甲方自行承担。

4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后,不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

附:甲方乙方身份证复印件

专业事故赔偿协议书(通用17篇)篇十七

甲 方:

身份证号码:

住 址:

联系电话:

乙 方:

身份证号码:

住 址:

联系电话:

基本事实及双方责任:

年 月 日 时 分,甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致,造成乙方 受伤,车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《认定书》认定:双方负 责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

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