分家单和分家协议（汇总20篇）

合同协议是双方在特定事项上达成一致的书面文件，具有法律效力。合同协议范文可以帮助我们了解合同的结构和内容，提高合同的撰写水平。

分家单和分家协议（汇总20篇）篇一

（一）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.

（二）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.

（三）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.

________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________,________ ,________ ,.________与________夫妇共同建造（购买）了位于________________的房屋，房产证号为____________ .现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于____________的房产分归________、________所有。

二、其他子女对上述房产的分归均无异议

三、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

四、本协议经当事人签字生效。

五、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。

协议人：

年 月 日

注意：

1、申请人在使用本参考格式时，应根据实际情况填写。

2、文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来，除签名外不得手填。

分家单和分家协议（汇总20篇）篇二

立约人：

王全巨，男，75岁，河北保定市****县**村人。小学文化，农民。系下列子女之父亲。

住址：***县**村。

身份证号：0000000000000。

胡刘月，女，70岁，河北保定市****县**村人。小学文化，农民。系王全巨之妻。

住址：***县**村。

身份证号：0000000000000。

王子为，男，50岁，河北保定市****县**村人。高中文化，农民，系长子。住址：***县**村。

身份证号：0000000000000。

王子义，男，45岁，河北保定市****县**村人。高中文化，农民，系次子。住址：***县**村。

身份证号：0000000000000。

王子艳，女，41岁，河北保定市****县**村人。高中文化，农民，系女儿。住址：***县**村。

身份证号：0000000000000。

上述家庭成员中两个儿子均已经结婚另立门户，女儿也出嫁多年。父母为子女生计考虑，愿将自己所有的.祖产北房三间以及子女长大后共同盖的房屋四间做出分割(后四间为两个儿子结婚以前所盖，没有儿媳份额)。为划清产权，避免争议，经过家庭成员间的充分协商，达成一致意见，特立此协议为凭。

一、位于**村东与张华丰为邻的祖产旧房屋三间(宅基地使用证姓名：王全巨)以及院落使用权归王子为所有。

二、位于村东与王海为邻的新房四间(宅基地使用证姓名：王全巨)归王子义所有。但留西头一间由王全巨夫妻居住至寿终为止。

三、因两处房产价值不同，差价3万元(人民币：叁万元整)，由王全巨在个人存款中支出3万元给王子为。

四、王子艳不分房屋，在王全巨夫妻个人存款中支出2万元给王子艳。

五、其他财产由父母所有，由家庭成员共同使用，将来归属另议。

六、关于赡养：分家后，两个儿子分担王全巨夫妻的晚年生活支出，原则上各家每月给付100元或者轮流赡养，医疗费及其他支出由儿子两家分担。女儿王子艳酌情给予帮助。

七、本分家协议一次分清，差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。

王全巨(签名手印)：__________________年____月____日。

胡刘月(签名手印)：_________。

_________年____月____日王子为(签名手印)。

_________年____月____日王子义(签名手印)。

_________年____月____日王子艳(签名手印)。

_________年____月____日见证人(签名)：_________。

_________年____月____日。

文档为doc格式。

分家单和分家协议（汇总20篇）篇三

农村兄弟要分家了，为此签下分家协议合同，这是农村兄弟分家的协议范文，欢迎阅读参考。

武义县郭下村民某某户，因何某1、何某2兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹何某3，以及长辈何某、吴某见证特立此分家协议书，以及父母今后的'赡养义务。协议书条款如下：

一、房产分割：原有房产位于前宅桥头，共计309.2平。

方米，包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计148.15平方米归大儿子何某1，房屋位置如下：东与何某2房屋相邻，南是自家晒场，西边某何房屋，北靠大路(其中3.4x8部分为何某1家做正门用，不准建房，影响何某2家采光)。其余的旧房子以及空地共计161.05平方米归何某2所有，房屋位置如下：东至溪，南自家晒场，西何某1房屋，北靠大路。

二、父母的赡养协议：

1、口粮(每月所需大米)由何某1承担，现有两块山地归何某1管理，所得款项均由何某1支配，如果何某1不能履行义务，山地归还父母管理，所得款项由父母支配。

2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，其中何某1承担所需费用的，何某2承担所需费用的。

3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆。

的，费用由顾保姆方自理。

4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。

三、本协议共2页一式四份，父和母、何1、何2、何3各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。

立协议人：立协议人：

父亲：大儿子：

母亲：二儿子:。

见证人：女儿：

见证人：

分家单和分家协议（汇总20篇）篇四

甲方：___（男，身份账号：______________，户籍地址：_________________社）。

乙方：___（男，身份账号：_______________，户籍地址：________________社）。

经全体家庭成员协商达成如下分家协议：

第一条甲方分给乙方的'房屋状况：

甲方除自己居住50㎡外，分给乙方面积为51.2㎡。

第二条甲方将房屋交付给乙方后到房地产部门办理产权过户登记手续，房屋产权证编号：农房权证____房地证20__字第_____。

第三条在办理该房屋过户手续中，应支付的费用，由乙方承担。

第四条甲方自愿将上述房屋分给乙方，乙方同意此分得的房屋。

第五条争议的解决方式：本合同发生的纠纷，由单方当事人协商解决，协商不成，任何一方均可向仲裁机关或人民法院申请解决。

第六条房屋图纸：

第七条曹兴斌每月支付200元赡养费曹明燎和黄兴玉。

此协议一式两份，双方签字日生效。

协议人：

甲方：（签字）______________。

乙方：（签字）______________。

____________社区居委会。

分家单和分家协议（汇总20篇）篇五

因长子、次子成家多年，现需分家分户，将我承包地(样板地、大南茂水田)进行家庭内部流转。

具体流转情况如下：

1.现将###地内(两块)份给长子###;。

样榜地内第一块四至界限如下;。

东至：###地头。

西至：###地脚。

南至：大路边。

北至：###地。

样榜地内第二块四至界限如下;。

东至：###扒地头。

西至：###地脚。

南至：###扒地。

北至：芒果基地。

4.###承包地归###所有，四至界限;。

东至：###扒地头。

西至：###地脚。

南至：###地地界。

北至：###地地界。

5.其余字留地、森林地、山地暂时共同拥有。

父亲：母亲：长子：次子：20xx年月日。

分家单和分家协议（汇总20篇）篇六

立协议人：

洪赛银，身份证号码：

朱文勇，身份证号码：

罗文炳，身份证号码：

洪文章，身份证号码：

罗文焕，身份证号码：

罗文巧，身份证号码：。

洪赛银与罗定芳为夫妻关系，共生育四子一女，分别是朱文勇、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧；罗定芳于1984年12月亡故。

洪赛银有自有的址在东山县铜陵镇苏峰南坑548号（土地使用证号为铜文国用（1995）第299号，房产证号为东房权证东字第001346号）的房产壹处及家庭成员积攒的现金人民币陆万元。现洪赛银考虑年事已高，子女已成家立业，为了方便生活，结合家庭实际情况。在立协议人的母亲洪赛银的主持下，经家庭成员协商一致，自愿达成如下协议，以资各方遵守：

一、址在东山县铜陵镇苏峰南坑548号的房产壹处分归朱文勇所有。

二、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧各分得现金人民币壹万五千元。

三、朱文勇、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧应当尽共同赡养母亲洪赛银的义务。

四、本协议经各立协议人签名之日时生效。

主持人：

协议人：

签订时间：20xx年 月 日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇七

分家单和分家协议（汇总20篇）篇八

xxx县郭下村民某某户，因何___、何___兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹何___，以及长辈何___、吴___见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务，协议书条款如下：

原有房产位于前宅桥头，共计309.2平方米，包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计148.15平方米归大儿子何___，房屋位置如下：东与何___房屋相邻，南是自家晒场，西边某何房屋，北靠大路(其中3.4x8部分为何___家做正门用，不准建房，影响何___家采光)。其余的旧房子以及空地共计161.05平方米归何___所有，房屋位置如下：东至溪，南自家晒场，西何___房屋，北靠大路。

2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，其中何___承担所需费用的，何___承担所需费用的。

3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的`，费用由顾保姆方自理。

4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。

三、本协议共2页一式四份，父和母、何1、何2、何3各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。

立协议人：_______________

立协议人：_______________(父亲：大儿子：母亲：二儿子:)

见证人：_______________见证人：_______________

郭下村村委会：_______________

____年___月___日

附：

1、房屋平面图一份：阴影部分何1所有，空白部分何2所有

2、土地证上的平面数据图

分家单和分家协议（汇总20篇）篇九

协议人： （有几位写几位）

（一）姓名 ，性别 ，出生于 年 月 日，身份证号码 ，家庭住址 。

房产分配：________与________夫妇共同建造（购买）了位于________________的房屋，村委会登记的证号为____________（是小产权房） 。

现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于____________的房产分归________所有。

二、其他子女对上述房产的.分归均无异议

对父母尽赡养义务。

四、本协议生效后，________及时持相关手续去村委会办理变更登记。

对家庭承包土地期限内的分配。

对其他财产的分割

其他未尽事宜要写明。

五、本协议经当事人签字生效。

六、本协议一式____份，当事人各执一份，可以进行公证，公证处留存一份。或者有见证人，都可以留一份。

协议人： 本人签字

年 月 日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十

经双方充分协商一致，特签订本分家析产协议，以便双方共同遵守执行。

一、甲方将具有所有权的坐落在的正房间（建筑面积平方米），小房间（建筑面积平方米）于x年x月x日分给乙方，由乙方所有并居住。

二、现有四岁乳牛一头，一岁小公牛一头，大小毛驴二头，生产母羊10只，羊羔8只。经协商，甲方于x年x月x日分给乙方乳牛一头，生产母羊5只，羊羔4只，由乙方所有。

三、现有现金人民币15000元，甲方于x年x月x日分给乙方元，用于购置生活用具及其它。由于乙方母亲有病多留一些看病。

四、现有坡地耕地亩，从坡地的上面至下面，从中间各半分开。由于甲方年老体弱，在耕种时有一定的困难，乙方应积极协助甲方做好春种、秋收的农田活。

五、乙方房地产的过户手续有乙方办理并承担一切费用。

六、由于甲方都已年老体弱，今后的住院费用、丧葬事宜费用，甲方与乙方及其他子女再另行协商。

七、根据合同的内容，需要增加的其他条款。

八、本协议一式两份，经双方签字公证机关公证之日起生效。

甲方签字：

乙方签字：

___________年________月_______日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十一

协议人：

（一）（姓名），（性别），年月日出生，身份证号码：，家庭住址：。

（二）（姓名），（性别），年月日出生，身份证号码：，家庭住址：。

（三）（姓名），（性别），年月日出生，身份证号码：，家庭住址：。

与是原配夫妻，共生有个___子女，分别是___，___，___。与夫妇共同建造（购买）了位于___ 的房屋，土地证号为___ 。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述土地归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于宗地号（图号）面积平方米的土地使用权分归；宗地号（图号）面积平方米的土地使用权分归；宗地号（图号）面积平方米的土地使用权分归。

二、全家人对上述土地使用权的分归均无异议。

三、本协议生效后，及时持相关手续去土地管理部门办理变更登记。

四、本协议经当事人签字生效，一经签字按手印，全家人对以上协议均不得反悔，全家人自愿承担所产生的法律责任。

五、本协议一式份，当事人各执壹份，土地管理部门留存壹份。

立协议人：父（母）亲：

大儿子：

二儿子：

三女儿：

四女儿：

见证人：

村委会：

____年__月__日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十二

弟兄二人均已经成年，准备分家另过独立生活，现村里给新批房基地x间和老宅北屋正房x间的财产分配，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔见证特立此分家协议书，协议书条款如下：

二、老宅的北屋西边x间主房及x间主房正前方小院和院中树木分配给所有;。

四、因家中老宅肯定要拆旧翻新，村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款，老宅的罚款弟兄2人各付一半的罚金。

五、因多出一间房屋自愿承担母亲住房事宜。

六、其它财产归母亲所有，将来归属由分配。

七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。

八、本协议共x页一式x份，母亲与两兄弟夫妻各执x份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。

立协议人：立协议人：

母亲:见证人：见证人：见证人：

x年xx月xx日。

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十三

当事人：xxx(父亲)，xxx（母亲），xxx（儿子），家住xxx镇xxx村。

因儿子已经结婚成家，需要独立生活，家庭成员本着平等、自愿原则，经过协商同意分家，达成以下协议：

一、 xxx两亩承包田及元xxx山地由儿子使用，其余家庭承包田和山地归父母使用。

二、 现有住房两处。一处为土木结构老屋，另一处为二层半楼房。土木结构老屋由儿子居住使用，二层半楼房归父母居住。

三、 家庭无债权和债务。

本协议经家庭成员平等协商达成，永不返悔。本协议一式叁份，双方当事人各一份，留村委会一份。

当事人签字：

日期：

拔户申请

申请人：吴俊 男，家住小南海镇汀塘圩村。

事由：因本人现已结婚成家，与父母亲还在一起居住生活。由于两代人生活理念、消费观念不同，这给家庭团结带来一些困难，常常因一些小事发生不必要的口角。为了家庭的团结和更好的生活，经家庭成员本着平等、自愿原则，经协商决定分家，有分家协议。为此，特向户口管理机关申请拔户，具体拔户为：吴海忠、徐桂花为一家，吴俊为一家。望户口管理机关予以批准拔户。

申请人：

申请日期：

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十四

南靖县国土资源局：

镇在 （座）年办理房屋土地使用权登记，《集体土地使用证》证号：靖集用 第 号，用地面积 平方米，用途为农村宅基地。该套（座）房屋所有权的合法继承人长子 ，次子 ，等 人。因子女已成家立户，各自发展家庭经济。在村委主持协商下，全家人同意该座房屋由次子 继承使用。

以上协议不反悔，恐口说无凭，特立字为据。本协议一式 份，村委会及家庭成员各一份。

立据人签名：

主持协议单位：

镇

年 月 日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十五

立协议人：

_______自感年迈，不能管理家务，且长子_______，次子_______都已娶妻生子，宜分家单过。经协商达成如下协议：

1.东院新房4间，庄基一处，及其附着物归_______所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

2.西院旧房4间，庄基一处，及其附着物归_______所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

3.未尽事宜，按照对等原则协商解决。

4.本协议一式4份，_______、_______、_______各执一份，交村委会一份备案。

空口无凭，立此为证，共同遵守，不得反悔

立协人：_______

分家人：_______(签章)

村委会审核(盖章)

__年__月__日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十六

家庭成员：

母亲：李秀兰(父亲：杨振刚，已去世)。

长子：杨智文。

次子：杨智武。

三子：杨智胜。

协议签订日期：20__年五月九日

自父亲杨振刚去世之前至今始终未对家庭共有财产进行分割，根据继承法，现经全体家庭成员共同协商对目前家庭所共有财产进行分割。特立协议如下：

一、家庭共同财产范围。

1、位于北京市朝阳区转角楼北里2号楼1门501的住房一套，产权在父亲杨振刚名下。

2、位于北京市西坝河南里15号楼1单元7号的'住房一套，产权在母亲陈秀兰名下。另在该房旁边有11平方米的公租房一间，家庭享有长期居住权。

二、分配方案。

1、北京市朝阳区转角楼北里2号楼1门501的住房归次子杨智武所有，过户等手续及相关费用自行承担，其他家庭成员协助办理。

2、北京市西坝河南里15号楼1单元7号的住房归三子杨智胜所有，过户等手续及相关费用自行承担，其他家庭成员协助办理。位于其侧的11平方米公租房居住权也归三子杨智胜，如因其变故所得补偿也归三子杨智胜所有。

3、次子杨智武、三子杨智胜各拿出人民币100万元(壹佰万元整)给长子杨智文，杨智文对以上两套房屋不再享有任何权利。

4、次子杨智武、三子杨智胜所分得的房产各留一间供母亲陈秀兰居住，待母亲百年后，归其各自所有。

三、母亲陈秀兰赡养问题。

母亲将来需有人照料以及生病所需费用等问题由三个儿子共同承担。

四、户口问题。

长子杨智文的户口现在北京市西坝河南里15号楼1单元7号，如遇拆迁，若以在此房产的户口人数补偿，则长子杨智文享有应得份额;若以房产面积等其他方式进行补偿，则长子杨智文不享有任何权利。

五、款项给付。

第二条第3项中所约定的次子杨智武、三子杨智胜各付100万元给长子杨智文，本协议签订时已实际支付到位，不再另行出具收款凭据。

六、本协议自各方签字之日起生效。

七、本协议一式四份，各方各执一份。

见证人：

各方签字：

母亲：

长子：次子：三子：

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十七

甲方：_________________，_____________(性别)，_____________岁，_____________族，_____________(职业)，_____________人，现住_____________。系下列立约人之_____父________________。

乙方：_________________，_____________(性别)，_____________岁，_____________族，_____________(职业)，籍贯、住址同上，系甲之______女__________。

甲乙系父女关系，共同生活在，该房内有财产，现经双方协商，愿分家单过，，并请_____________作为证人，根据子女的人口和经济状况，达成分产契约如下：

一、甲方分得_____________。乙方分得_____________。

二、各人原居室衣物归个人所有。

三、以上所立各项各立约人完全同意，并有证人在场，今后各自分居单过，永无争执。

甲方(签字)：_________________

__________年__________月__________日

乙方(签字)：_________________

__________年__________月__________日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十八

立约人：

住址：___县__村。

身份证号：______________

___，女，70岁，河北保定市____县__村人。小学文化，农民。系王全巨之妻。

住址：___县__村。

身份证号：______________

王__，男，50岁，河北保定市____县__村人。高中文化，农民，系长子。住址：___县__村。

身份证号：______________

王__，男，45岁，河北保定市____县__村人。高中文化，农民，系次子。住址：___县__村。

身份证号：______________

王__，女，41岁，河北保定市____县__村人。高中文化，农民，系女儿。住址：___县__村。

身份证号：______________

上述家庭成员中两个儿子均已经结婚另立门户，女儿也出嫁多年。父母为子女生计考虑，愿将自己所有的祖产北房三间以及子女长大后共同盖的房屋四间做出分割（后四间为两个儿子结婚以前所盖，没有儿媳份额）。为划清产权，避免争议，经过家庭成员间的充分协商，达成一致意见，特立此协议为凭。

一、位于__村东与张华丰为邻的祖产旧房屋三间（宅基地使用证姓名：王全巨）以及院落使用权归王子为所有。

二、位于村东与王海为邻的新房四间（宅基地使用证姓名：王全巨）归王子义所有。但留西头一间由王全巨夫妻居住至寿终为止。

三、因两处房产价值不同，差价3万元（人民币：叁万元整），由王全巨在个人存款中支出3万元给王子为。

四、王__不分房屋，在王全巨夫妻个人存款中支出2万元给王子艳。

五、其他财产由父母所有，由家庭成员共同使用，将来归属另议

六、关于赡养：分家后，两个儿子分担王全巨夫妻的晚年生活支出，原则上各家每月给付100元或者轮流赡养，医疗费及其他支出由儿子两家分担。女儿王子艳酌情给予帮助。

七、本分家协议一次分清，差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。

王__（签名手印）：__________

_______年____月____日

____（签名手印）：_________

_________年____月____日

王__（签名手印）

_________年____月____日

王__（签名手印）

_________年____月____日

王__签名手印）

_________年____月____日

见证人（签名）：_________

_________年____月____日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇十九

_________、_________弟兄二人均已经成年，准备分家另过独立生活，现村里给新批房基地x间和老宅北屋正房x间的财产分配，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔_________、_________见证特立此分家协议书，协议书条款如下：

三、_________分房得_________间房屋，_________分得_________间房屋，因弟兄2人分的房产地皮价值不一样，_________分的房屋比_________多出x间，研究到毕竟是一家人，没有绝对的公平，_________自愿给(_________)_________元作为补偿，新批的房基地村里要_________元宅基地费_________自我承担与_________无关。

四、因家中老宅肯定要拆旧翻新，村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款，老宅的罚款_________弟兄2人各付一半的罚金。

五、因_________多出一间房屋_________自愿承担母亲_________住房事宜。

六、其它财产归母亲_________所有，将来归属由_________分配。

七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。

八、本协议共_________页一式_________份，母亲与两兄弟夫妻各执x份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。

立协议人：_________

立协议人：_________

母亲:_________

见证人：_________

见证人：_________

见证人：_________

_________年____月____日

分家单和分家协议（汇总20篇）篇二十

(母亲)长子某某，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

次子，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

女儿。

立约人共有二男一女，子女均已结婚，现三人均表示愿意分家析产，改变过去共同生活的状态，各立门户。经协商，达成如下分产契约，并由_________作见证人。

(一)立约人老两口随_________一起生活。

(二)现村内住三处平房。将位于某地的五间砖瓦房及院落内附属物归长子王_______所有;将位于归次子_________。女儿愿意放弃财产权。

(三)家具及家用。归其长子_________，耕地承包权分别归_________。

(四)存款_________元，由其_________分得_________元，长子_________分得_________元。儿子每月平均负担其父母日常生活用，现每月二人给付200元。

(五)立约人如遇重病或其他意外，费用由___________共同负担。

(六)以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。

(七)、本协议经当事人签生效。

(八)、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。

(签)：______________。

_________(签)：_________子女签：

_________(签)：_________。

_________年______月_______日。

见证人(签)：____________。

_________年______月_______日。