在人们越来越相信法律的社会中，合同起到的作用越来越大，它可以保护民事法律关系。那么合同应该怎么制定才合适呢？下面我就给大家讲一讲优秀的合同该怎么写，我们一起来了解一下吧。
2023年 私人借贷抵押合同(5篇)篇一
抵押借贷合同,是指出借人同借用人之间达成的以借用人或第三人的财产为归还借贷物担保的借贷合同。那么私人借贷抵押合同又是怎样写的呢?以下是在本站小编为大家整理的私人借贷抵押合同范文，感谢您的阅读。
抵 押 人(甲方)：
抵押权人(乙方)：
为确保______年____月____日签定的____________(以下称主合同)的履行，抵押人(以下简称甲方)愿意以其有权处分的房地产作抵押。抵押权人(以下简称乙方)经实地勘验，在充分了解其权属状况及使用与管理现状的基础上，同意接受甲方的房地产抵押。
甲方将房屋抵押给乙方时，该房屋所占用范围的土地使用权一并抵押给乙方。
第一条 甲方用作抵押的房地产座落于 ， 小区 号楼 单元 号(室)，其房屋建筑面_______m2，车库(储藏间)_______m2。
第二条 根据主合同，甲乙双方确认：债务人为 ;抵押期限自______年____月_____至_____年____月____。
第三条 经房地产评估机构评估，上述房地产价值为人民币
第四条 甲方保证上述房地产权属清楚。若发生产权纠纷或债权债务，概由甲方负责清理，并承担民事诉讼责任，由此给乙方造成的经济损失，甲方负责赔偿。
第五条 乙方保证按主合同履行其承担的义务，如因乙方延误造成经济损失的，乙方承担赔偿责任。
第六条 抵押房地产现由 使用。
甲方在抵押期间对抵押的房地产承担维修、养护义务并负有保证抵押房地产完好无损的责任，并随时接受乙方的检查监督。
在抵押期间因使用不当造成毁损，乙方有权要求恢复房地产原状或提供给乙方认可的新的抵押房地产，在无法满足上述条件的基础上，乙方有权要求债务人提前偿还本息。
第七条 抵押期间，甲方不得擅自转让、买卖、租赁抵押房地产不得重复设定抵押，未经乙方书面同意，发生上述行为均属无效。
第八条 抵押期间，甲方如发生分立、合并，由变更后承受抵押房地产方承担或分别承担本合同规定的义务。甲方被宣布解散或破产，乙方有权要求提前处分其抵押房地产。
第九条 在本合同有效期内，未经甲方同意，乙方变更主合同条款或延长主合同履行期限的，甲方可自行解除本合同。
第十条 本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自变更或解除合同，需要变更或解除本合同时，应经双方协商一致，达成书面协议，协议未达成前，本合同各条款仍然有效。
第十一条 本合同在执行中若发生争议，甲乙双方应采取协商办法解决或共同向仲裁机构申请调解或仲裁，不能协商或达不成仲裁意向时可向人民法院起诉。
第十二条 在抵押期间，抵押房地产被拆迁改造时，甲方必须及时告知乙方，且根据具体情况，变更抵押合同或以房地产拆迁受偿价款偿还乙方的本息，并共同到登记机关办理有关登记手续。
第十三条 抵押期满，如债务人不能偿还债务本息，又未与乙方达成延期协议的，按法定程序处理抵押房地产，清偿债务本息。处理抵押房地产所得价款不足以偿还债务本息和承担处理费用的，乙方有权另行追索;价款偿还债务本息后有剩余的，乙方应退还给甲方。
第十四条 本合同未尽事宜，按照房地产抵押管理规定及国家、省、市有关规定办理。
第十五条 本合同在双方签字盖章后，并经县房地产管理部门登记，方为有效。
第十六条 本合同一式四份，甲方一份，乙方一份，债务人一份，县房地产管理部门存档一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
乙方(借款方、抵押人) ： 身份证号码：
本合同各方根据法律、法规在平等自愿的基础上，为明确责任，恪守信用，经协商一致签订本合同，并保证共同遵守。
一、借款条款
1、借款金额：甲方同意借款给乙方人民币万元整。
2、借款用途：用于乙方购买心海州凤祥路99号8栋(原33栋)801房部分首期。
3、借款利息：支付利息和其他费用合计七千元。
4、借款期限：自
5、乙方收到借款后应当出具借条，乙方出具的借条为本合同的附件，与本合同具有同等的法律效力。借款结清后，甲方归还乙方先前出具的收据。
6、如乙方未能按时还款，则甲方有权要求乙方按推迟还款的时间每日支付违约金(为借款额的千分之五)。如到还款截止时间十五日后乙方仍未能还借款和违约金，乙方同意甲方低于合约实际成交价百分之十五转让给甲方或第三方，并赔偿甲方每天千分之五的滞纳金。
二、抵押条款
乙方以其名下所按揭购买的心海州凤祥路99号8栋(原33栋)801房作为抵押。
1、乙方同意提供甲方一份买卖委托书及相关的资料文件供甲方作为附件，当乙方不能按时还款，甲方可根据委托书及相关的资料文件对抵押的房屋进行买卖更名。买卖委托书及相关的资料文件作为本合同的附件，与本合同具有同等的法律效力。
2、当乙方不能按时还款并不支付违约金的情况下，甲方有权根据乙方所出示的委托书进行房屋更名买卖处理，所得金额支付借款，违约金以及滞纳金。
3、借款人应当保证该抵押之财产无第三人主张权利。
4、本合同的相关费用(包括抵押登记、公正等由乙方负责)
5、抵押期间，未经抵押权人书面同意、抵押人不得变卖、赠与或其他方式处分抵押物。
6、抵押期限自抵押登记之日到主债务完毕之日止，甲方归还乙方买卖委托书及相关资料文件。
三、其他|
1、本合同非因法律规定允许变更或解除合同的情况发生，任何一方当事人不得擅自变更或解除合同。当事人一方依照法律规定要求变更或解除本借款合同时，应及时采用书面形式通知其他当事人，并达成书面协议。本合同变更或解除之后，借款方已占用的借款和应付的利息，仍应按本合同的规定偿付。
2、本合同如有未尽事宜，须经合同各方当事人共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
3、乙方应当按甲方要求提供本人身份证件，房屋购买收据，购买合同，并作为本合同附件，与本合同有相关法律效力。本合同正本一式两份，贷款方、借款方各执一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
甲方(借款人)： 身份证号码：
乙方(贷款人)： 身份证号码：
双方经友好协商，达成如下借贷协议：
1、甲方因 向乙方借款人民币 。
2、借款日期由 起，到 止。
3、甲方愿意将其合法拥有的位于 之物业抵押给乙方作为该项借款的担保物。并保证抵押物在抵押期间的完好无损，负责维修保养。乙方有权对抵押物状况进行了解及管理。
4、甲方在合同约定的还款期内未能将该项借款人民币 完全归还给乙方，又未与乙方签署续约合同，乙方无需知会甲方有权利将甲方抵押物 的物业处理或买卖。用于完全清还该项借款为止。甲方不存在任何异议，并按乙方要求将该物业清空、迁出，交由乙方处理或使用。
5、抵押借贷期间，未经甲、乙双方书面协商同意，任何一方不得将抵押物自行处理(包括甲方向银行提前归还贷款赎回房产证)。否则，所引发的一切民事纠纷及法律责任和经济损失由违约责任方负责。
6、甲方授权约定，见公证书 。未经乙方书面同意，所述授权委托及合同有关承诺不可撤销。有效期至甲方完全清还该项借款之日止。
7、以上协议经双方核实无误，自签章日起生效。本合同签署后甲乙双方应共同到房地产登记管理部门办理有关抵押登记手续，所发生费用(包括涂销)由甲方支付。
8、甲方若逾期无法归还借款，如需续约，甲方需提前十天知会乙方，条件另议。若甲方逾期不归还借款且双方没有签署续约，属甲方违约，甲方必须每天按借款总额的1%向乙方支付违约金，直至还清贷款为止。
9、甲乙双方约定的其他事项：
备注：甲方发生下情况之一，乙方有权立即处理抵押物，甲方不存在任何异议。
a、甲方失踪、死亡或丧失完全民事行为能力。
b、甲方违反本合同的有关规定(包括声明书)。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
2023年 私人借贷抵押合同(5篇)篇二
抵押权人：以下简称乙方
甲方因公司经营需要，以自有车辆做为抵押向乙方借款，借款金额为人民币(大写)(小写)，经与乙方协商一致，特订立本抵押合同。
名称：_____一辆，排量：_______，颜色：_______，车牌号为：_________，发动机号为：___________。上述抵押的车辆为甲方所有。
抵押期限为____月，自____年__月__日起，至____年__月__日止。
1、清点：本合同生效后，甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量。
2、暂管：抵押物由乙方负责暂管，一切仓储及其保险管理费用均由乙方承担。
1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人，今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷，并因此而引起乙方的损失时，甲方应负责赔偿。
2、在本合同签订之后，甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。
3、乙方应妥善保管抵押物，不得遗失、毁损。
第五条抵押物的处分、处分方式。
1、本合同期满，甲方尚不能还清欠款本息者，乙方有权向法院申请处分抵押物，亦有权将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处分。
1、本合同未尽事宜，甲、乙双方可另行协商，签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力，如任何一方当事人不履行合同，对方当事人可根据《民事诉讼法》规定，直接向人民法院申请强制执行。
2、本合同正本一式两份，甲乙双方各执一份。
借款人(签字或盖章)：
联系地址：
联系电话：
抵押人(签字或盖章)：
联系地址：
联系电话：
贷款人(抵押权人)(签字或盖章)：
2023年 私人借贷抵押合同(5篇)篇三
鉴于甲方欠乙方货款(或贷款)____元暂时不能偿还，甲方为担保还款，经与乙方协商一致，特订立本抵押协议书。
抵押人:_____，以下简称甲方:
抵押权人:____，以下简称乙方。
1、名称:_____。
2、数量:_____。
3、价值:_____。
抵押期限为____年，自____年__月__日起，至____年__月__日止。
1、清点:本协议书生效后五天内，甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量，并列出清单，经核实无误后双方在清单上签名，加盖公章，以示认可。
2、暂管:抵押物仍由甲方负责暂管完整无损，一切仓储及其它管理费用均由甲方承担。
3、保险:在协议书生效后五天内，甲方应向保险公司投保仓库财产保险，并将保险后的财产过户给乙方。投保的抵押物由于不可抗力遭受损失，乙方则从保险公司直接取得全部赔偿金作为归还所欠款的一部分。
1、抵押物的销售，仍由甲方负责，甲方应组织人员积极推销，并将所销售的货款直接交入乙方指定的帐户，作为偿还欠款本息的资金来源之一。
2、甲方在与需方签订供销协议书时，应在协议书中写明款项汇入___银行___分行___帐户，即乙方指定的帐户。甲方在发货之前，应提前三个工作日将销售协议书提交乙方审，在外地签订的销售协议书，应及时将协议书副本或影印件提交甲方审定后方可发货。
3、甲方每月应向乙方提供财务计划、物资库存、财务会计报表及有关经济资料，乙方认为必要时，有权进行检查抵押物的库存，销售情况以及与抵押物有关的帐目资料，甲方应给予协助。
1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人，今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷，并因此而引起乙方的损失时，甲方应负责赔偿。
2、在本协议书签订之后，甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。
3、甲方应妥善保管抵押物，不得遗失、毁损，甲方如因故意或过失造成抵押物毁损，应在十五天内向乙方提供新的抵押物。
1、本协议书期满，甲方尚不能还清欠款本息者，乙方有权向___人民法院申请处分抵押物。
2、抵押物处分方式和程序由____人民法院裁定。
3、抵押物的价格由___市物价局作价。
4、处分抵押物所得的款项，接下列顺序使用。
第一:支付处分抵押物的费用。
第二:缴纳抵押物的税金。
第三:偿还欠乙方贷款的税金。
如扣除以上款项，尚有余额，应全部交还甲方。如处分抵押物所得的款项仍不足以抵还欠款本息者。乙方仍可根据原借款协议书向债务人追索欠款。
1、本协议书经甲、乙双方法定代表人签字加盖公章并经___市公证处公证后生效，公证费用由甲方承担。
2、当甲方抵押期限到期，仍因实际困难无法如期偿清贷款本息、要求延长抵押期限者，经甲方提出书面申请，乙方审查同意并签订补充协议和作为本协议书书的附件，可以延长抵押期限。
3、本协议书系经___市公证处依法赋予强制执行力的债权文书。任何一方当事人如不履行协议书，对方当事人可根据《民事诉讼法》第一百八十六条之规定，直接向___人民法院申请强制执行。
4、本协议书未尽事宜，甲、乙双方可另行协商，签订补充协议。补充协议与本协议书具有同等效力。
本协议书正本一式三份，甲乙双方各执一份，公证处存档一份。副本一式__份，送___等有关单位各留存一份。
抵押人:______(章)抵押权人:______(章)
代表人:______(签字)代表人:______(签字)
地址:_______地址:________
银行及帐号:______银行及帐号:_______
____年__月__日____年__月__日
2023年 私人借贷抵押合同(5篇)篇四
抵押权人(以下简称乙方)：
第一条房屋的基本情况
东邻：
西邻：
南邻：
北邻：
登记长度为：__米、宽度为__米，面积共__平米
该院落相关的附属物同时全部抵顶，附属物包括：房屋后两分的菜园一块，房屋前后的所有果树，房屋后的菜地及其后山的一块耕田一并抵顶。
第二条房屋面积的约定
本合同第一条所约定的面积为(原产权证上标明)(房地产产权登记机关实际测定)面积与房地产产权登记机关实际测定的面积有差异的，以房地产产权登记机关实际测定面积为准。
该房屋交付抵押时，房屋实际面积与暂测面积的差别不超过暂测面积的时，房屋抵押价款保持不变。
第三条土地使用权性质。
该房屋相应的土地使用权取得方式为__；土地使用权年限自20__年__月__日至20__年__月__日止。以划拨方式取得集体所有土地使用权的房地产转让批准文件号为__；该房屋抵押后，按照有关规定，乙方无须补办土地使用权出让手续。
第四条抵押价款
双方议定上述房地产及附属建筑物合计总抵押款为人民币大写即人民币小写__元。其中为房屋实际价款乙方在合同生效时一次性借给甲方此款。
甲方应在取得借款时将将该房屋交付乙方；届时该房产应无任何担保、重复抵押、房产瑕疵，无人租住、使用；无欠账，水电费、有线电视费等。
第五条付款方式。
乙方应于本合同生效之日向甲方支付借款(人民币)__万__千__百__拾__元整。甲方并应于本合同生效之日起__日内将该房屋及产权证、土地使用证全部交付给乙方做抵押。
第六条交付期限。
甲方应于本合同生效之日起三日内，将该房屋的产权证书交给乙方，甲方在应收到该房屋抵押全部借款之日起三日内，将该房屋交付给乙方。
第七条甲方逾期偿还借款的违约责任。
对甲方的逾期支付此借款乙方有权追究违约利息。自本合同规定的应付款限期之第二天起至实际付款之日止，月利息按__计算。逾期超过__天后，即视为甲方不履行本合同。届时，乙方有权按下述约定，追究乙方的违约责任。
1、甲方将全部抵押的房地产转让给乙方，并按累计应付款的5%向乙方支付违约金。
2、甲方按累计应付款的5%向乙方支付赔偿金。
第八条甲方逾期交付房屋的违约责任。
甲方如未按本合同第五条规定的期限，将该房屋交给乙方抵押，乙方有权按已支付的借款向甲方追究违约利息。按本合同第十一条规定的最后交付期限的第二天起至实际交付之日止，月利息在__个月内按__利率计算；自第__个月起，月利息则按__利率计算。逾期超过__个月，则视为甲方不履行本合同，乙方有权追究甲方的违约责任。
1、终止合同，甲方按乙方累计已付款的5%向乙方支付违约金。乙方实际经济损失超过甲方支付的违约金时，实际经济损失与违约金的差额部分由甲方据实赔偿。
2、甲方按乙方累计已付款的5%向乙方支付违约金。
第九条关于产权登记的约定。
甲方保证该房产合法、权属清楚、有合法的土地使用权。并已经取得全部共有人的一致同意。若因产权、使用权或其他产权原因而导致乙方无法正常使用，甲方愿意赔付乙方全部抵押款、房屋的改造、建造、装修等费用及土地增值部分。
合同生效后甲方有配合乙方办理相关产权证照转移义务，如因政府原因确实无法办理产权转移手续，甲方须把相关证件交乙方保存。如遇政府征地拆迁，该院落的拆迁利益(包括拆迁补偿款、回迁房等)全部归乙方所有。
第十条甲方保证在交易时该房屋没有任何纠纷
有关重复抵押债务、税、费及租金等，甲方均在抵押前办妥。抵押后如有上述未清事项，由甲方承担全部责任。
第十一条本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。
本合同及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项，均遵照xxx有关法律、法规和政策执行。
第十二条本合同在履行中发生争议解决办法
由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方同意由村委会仲裁。
第十三条本合同生效期经甲、乙双方签字之日起生效。甲、乙双方各执一份，__各执一份，均具有同等效力。
甲方(签章)：
乙方(签章)：
年 月 日
2023年 私人借贷抵押合同(5篇)篇五
房产抵押是借贷担保的一个重要方式,那么对于私人房产抵押合同你又了解多少呢?以下是在本站小编为大家整理的私人房产抵押合同范文，感谢您的欣赏。
抵押人(甲方)：
抵押权人(乙方)：
为确保______年____月____日签定的____________(以下称主合同)的履行，抵押人(以下简称甲方)愿意以其有权处分的房地产作抵押。抵押权人(以下简称乙方)经实地勘验，在充分了解其权属状况及使用与管理现状的基础上，同意接受甲方的房地产抵押。
甲方将房屋抵押给乙方时，该房屋所占用范围的土地使用权一并抵押给乙方。
第一条甲方用作抵押的房地产座落于________区________街(路、小区)_____号_____栋_____单元_____层_____户号，其房屋建筑面_______m2，占地面积_______m2。
第二条根据主合同，甲乙双方确认：债务人为____________________;抵押期限自______年____月_____至_____年____月____。
第三条经房地产评估机构评估，上述房地产价值为人民币___________________________(大写)，__________(小写)。根据主合同，双方确认：乙方债权标的额(本金)：_________________(大写)，__________(小写)，抵押率为百分之__________。
第四条甲方保证上述房地产权属清楚。若发生产权纠纷或债权债务，概由甲
第五条乙方保证按主合同履行其承担的义务，如因乙方延误造成经济损失的，乙方承担赔偿责任。
第六条抵押房地产现由___________________________使用。
甲方在抵押期间对抵押的房地产承担维修、养护义务并负有保证抵押房地产完好无损的责任，并随时接受乙方的检查监督。
在抵押期间因使用不当造成毁损，乙方有权要求恢复房地产原状或提供给乙方认可的新的抵押房地产，在无法满足上述条件的基础上，乙方有权要求债务人提前偿还本息。
第七条抵押期间，甲方不得擅自转让、买卖、租赁抵押房地产不得重复设定抵押，未经乙方书面同意，发生上述行为均属无效。
第八条抵押期间，甲方如发生分立、合并，由变更后承受抵押房地产方承担或分别承担本合同规定的义务。甲方被宣布解散或破产，乙方有要要求提前处分其抵押房地产。
第九条在本合同有效期内，未经甲方同意，乙方变更主合同条款或延长主合同履行期限的，甲方可自行解除本合同。
第十条本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自变更或解除合同，需要变更或解除本合同时，应经双方协商一致，达成书面协议，协议未达成前，本合同各条款仍然有效。
第十一条本合同在执行中若发生争议，甲乙双方应采取协商办法解决或共同向仲裁机构申请调解或仲裁，不能协商或达不成仲裁意向时可向人民法院起诉。
第十二条在抵押期间，抵押房地产被拆迁改造时，甲方必须及时告知乙方，
第十三条抵押期满，如债务人不能偿还债务本息，又未与乙方达成延期协议的，按法定程序处理抵押房地产，清偿债务本息。处理抵押房地产所得价款不足以偿还债务本息和承担处理费用的，乙方有权另行追索;价款偿还债务本息后有剩余的，乙方应退还给甲方。
第十四条本合同未尽事宜，按照房地产抵押管理规定及国家、省、市有关规定办理。
第十五条本合同在双方签字盖章后，向公证处公证，并经市房地产市场管理部门登记，方为有效。
第十六条本合同一式五份，甲方一份，乙方执两份，公证处执一份，房地产市场管理部门存档一份。
第十七条双方商定的其它事项：
甲方(签章)：乙方(签章)：
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
地址：
联系电话：
合同签定地点：
合同签定时间：年 月 日
抵 押 人(下称借款人“甲方”): 身份证号：
抵押权人(下称贷款人“乙方”)
抵押房地产所有人(以下简称“丙方)：
鉴于债务人 与乙方于 年 月 日签订了《 》(合同编号: ，下称主合同)，因债务人资金困难，无法按照主合同约定如期支付合同货款，甲方作为债务人的法定代表人。经甲丙双方协商，丙方自愿以其有权处分的房产为债务人履行主合同向乙方作抵押担保。甲乙丙三方经协商一致，订立本抵押合同。
第二条 丙方保证上述房产权属清楚，若发生产权纠纷或债权债务，概由甲丙双负责清理，并承担民事诉讼责任，由此给乙方造成的经济损失，甲丙负责赔偿。
第三条 本合同抵押担保范围为乙方主债权，共计人民币 元，大写： 。
第四条 抵押期间丙方不得擅自转让、买卖、租赁抵押房产，不得重复设定抵押，未经乙方同意，发生上述行为均属无效，并且乙方有权要求提前处分抵押房产。
第五条 抵押房产由丙方占用与管理。丙方在抵押期间对抵押房产承担维修养护义务，负责抵押房产的安全与完好，并随时接受乙方的检查监督。如果抵押房产人为毁损、灭失以及发生其他使抵押房产价值减损的情况时，乙方有权要求甲方修复抵押房产，或在 7天内重新提供相应的经乙方认可的其他等值抵押物。抵押期间，房产证、土地证等证件由乙方负责保管，除上述证件外，甲方还需向乙方提供办理房产抵押所需的资料，包括但不限于债务人营业执照、税务登记证、甲方身份证复印件。
第六条 本合同抵押期限自抵押登记之日起至月日止;抵押期满，如债务人不能偿还债务，又未与乙方达成延期协议的，则按法定程序处理抵押房产，清偿债务。处理抵押房产价款不足以偿还债务和承担处理费用的，乙方有权另行追索，价款偿还债务后有剩余的，乙方应退还给甲方。
第七条 除非另有约定，抵押人承担本合同项下的各项费用，包括税费、财产保险、公证、登记等费用。
第八条 本合同自双方签字盖章之日起10日内，由甲乙双方共同到贵阳市房产管理局办理抵押登记，抵押权自登记之日起生效。
第九条 抵押期间，抵押房产被拆迁改造时，甲方必须及时书面告知乙方，且根据具体实际情况，变更抵押合同或以房产拆迁受偿价款偿还乙方债务，并共同到登记机关办理有关登记手续。
第十条 借款利息及综合费用
1、自甲方放款日起按月计收利息和综合费用。
第十一条 未经乙方同意，甲方不得将抵押的房产作重大改装，减损其价值或改变其用途。
第十一条 本合同在履行中发生争议，甲乙双方应协商解决，协商不成的向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第十二条 本合同自双方签字盖章之日起生效。
第十三条 本合同未尽事宜，按照房地产抵押管理规定及国家、省、市有关规定办理。
第十四条 本合同一式陆份，甲方执叁份，乙方和债务人各执壹份，登记机关留存壹份。
甲 方(签字、捺印)： 乙 方(签字、捺印)：
住址： 住址：
联系电话： 联系电话：
日 期： 日 期：
丙 方(签字、捺印)：
联系电话：