2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）

合同协议是双方约定并签署的一种法律文件，用于明确双方的权利和义务。请大家注意，以下合同协议范文仅供学习和参考之用，具体操作仍需根据实际情况进行调整。

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇一

乙方：茅台镇______村（社区）______组_________。

为切实做好贵州茅台酒股份有限公司建设工程征地补偿工作，依照《中华人民共和国土地管理法》、《贵州省土地管理条例》的有关规定，根据市人民政府批准的`《仁怀市20__年度第八批次、第十一批次、第十二批次、第十三批次工业用地补偿标准和安置方案》，经甲、乙双方协商，达成如下补偿协议：

一、甲方依法征用乙方土地，并依法对乙方进行补偿。乙方依法服从甲方征地并领取征地补偿费。

二、经甲、乙双方共同现场指界丈量，甲方认真计算，并已三次公开张榜公布，乙方认可甲方按下列项目进行补偿：

1、征用土地共_____亩，其中耕地______亩，林地、园地____亩，牧草地、其他农用地____亩；建设用地______亩；未利用地_____亩，青苗______亩。

2、经济林木以原始登记为准。

三、甲方依法支付给乙方各项补偿费为：

1、耕地______亩，补偿金额：______元；青苗_____亩，补偿金额：_______元。

2、林地、园地______亩，补偿金额：_______元。

3、牧草地、其他农用地_____亩，补偿金额：______元。

4、建设用地______亩，补偿金额：_______元。

5、未利用地______亩，补偿金额：_______元。

6、经济林木补偿金额：____________元。

合计补偿金额：_________________元。

（大写__佰__拾__万__仟__百__拾__元___角__分）。

四、本次征地实行货币补偿和用工安置相结合的原则。

五、本协议经双方签字（盖章）后生效。

六、本协议一式四份，甲方二份，乙方二份（其中一份交付款单位）。

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇二

甲、乙双方按照《中华人民共和国土地管理法》等法律法规的规定，经友好协商，现就征用乙方位于小学正前方面积为亩的农田事宜，达成如下征地补偿协议：

一、征用土地面积，该土地面积为亩。

二、征用土地用途，该土地用于村级活动场所。

1、征地补偿标准按元/亩的征地补偿标准计算，共计征地补偿款万元。

2、付款方式：甲方在本协议签订之日起10天内，甲方将征地补偿款万元一次性付清给乙方。

4、今后因新农村建设整体规划该土地征地补偿上升，将不再另行补偿，遵照本协议执行。

四、签订合同后，乙方应全力配合甲方使用该用地，如发现甲方把该土地他用或签订协议后一年内没有开工建设可以无条件收回。

五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，敦寨镇人民政府一份。

六、本协议自签字之日起生效，如有争议，由双方协商后再作补充。

甲方：_______________。

法人代表：_______________(盖章)。

乙方：_______________。

村民：_______________(签字)。

协议签订时间：_____________。

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇三

乙方：___________

根据社会经济发展需要，依据土地利用总体规划、城市总体规划和村镇建设规划，《中华人民共和国土地管理法》等法律、法规规定，经甲乙双方协商，现就属于乙方所有的位于集体所有土地征地补偿有关问题达成如下意向：

一、甲方与乙方达成征收土地意向，面积约亩，准确数据以上报征地时的勘测定界数据为准。

二、征地未上报前，甲方不支付土地补偿费，乙方继续负责拟征收土地上的耕种，甲方需要上报土地征收时，以上报征地范围的勘测定界面积支付征地补偿费用，补偿标准按照标准计算，由县统一征地机构直接拨付。青苗补偿、地上附着物补偿在公告时清点完毕，征地上报时按确认的青苗、地上附着物清单一次性补偿，后种作物不再补偿。

三、本次征地意向的.范围、权属已经双方确认，涉及的被征地农户由乙方负责告之。征地上报时乙方需配合甲方正式签订征地补偿协议并实施征地相关程序。

四、在上报征地时由县统一征地机构与乙方签订正式征地协议，并按照上报时征地补偿标准据实编制征地方案，征地方案经有权批准的人民政府批准后，由统一征地机构根据实际批准征收面积一次性支付乙方征地费用。

五、征地方案批准后，并且征地费用已全部支付，乙方应无条件地交地，并做好被征地农民的工作，不得以任何理由拒绝交地。

六、本协议签订后，双方应自觉遵守，违约方将按有关法律、法规和政策规定承担违约责任。

七、本协议未尽事项，参照相关法律法规执行。

八、本协议于_______年_______月_______日签订，一式四份，双方各执两份。

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇四

乙方：__村村委会。

因建设发展需要，经市政府批准，市土地管理局决定征用__村集体所有土地1000亩.按照国家有关政策，经与村委会协商，就有关问题达成如下协议：

1.被征用土地的方位：该地块位于__厂东边，东至，西至__厂，南至,北至面积约i000亩〔以实测结果为准).

3地上的种植物按庄稼_元/亩，果树__元/棵作价补偿。

4以上两项由双方派人联合组成测量组进行实地测量统计，根据实际测量统计结果计算总价款.

5补偿款计算出来后，甲方将在一个月内一次性拨付给乙方，乙方应在收到该款项后一个月内分发给村民。

6乙方应做好村民的`思想工作，在协议签订后两月内将该土地上之所有的集体、私人财物清理干净，将土地交与甲方处理.

7本协议在履行过程中如发生争议，由双方协商解决.协商不成，可向人民法院起诉.

市土地管理局(章)__村村委会(章)。

年月日年月日。

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇五

甲方：

乙方：

甲、乙双方按照《中华人民共和国土地管理法》等法律法规的规定，经友好协商，现就征用乙方位于雷屯村小学正前方面积为亩的农田事宜，达成如下征地补偿协议：

一、征用土地面积，该土地面积为亩。

二、征用土地用途，该土地用于雷屯村村级活动场所。

三、征地补偿标准及付款方式：

１、征地补偿标准按元＼亩的.征地补偿标准计算，共计征地补偿款万元。

２、付款方式：甲方在本协议签订之日起１０天内，甲方将征地补偿款万元一次性付清给乙方。

３、本协议签订后所有权归雷屯村村民委员会所有，不因国家土地政策改变而改变所有权，不因雷屯村民委员会换届而改变所有权。

４、今后因新农村建设整体规划该土地征地补偿上升，将不再另行补偿，遵照本协议执行。

四、签订合同后，乙方应全力配合甲方使用该用地，如发现甲方把该土地他用或签订协议后一年内没有开工建设可以无条件收回。

五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，敦寨镇一份。

六、本协议自签字之日起生效，如有争议，由双方协商后再作补充。

甲方：

法人代表：（盖章）

乙方：

村民：（签字）

协议签订时间：

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇六

甲方：（以下称甲方）。

法人代表人：

乙方：村社（以下称乙方）。

法人代表人：

为了认真贯彻落实国务院《农村敬老院管理暂行办法》和省市县关于创建省一级敬老院要求，以促进敬老院事业又好又快发展，甲方在乙方征地亩作为敬老院生产性用地。经甲、乙双方平等协商，就征地事宜自愿达成如下协议：

一、乙方自愿将所属集体土地亩作为甲方敬老院生产性用地。

二、征地费用：按照土地管理法相关规定，甲方一次性给予乙方土地补偿费、安臵补助费等费用共计每亩万元，甲方实际应支乙方征地费元。

三、甲方依法征地涉及所征地方面的土地调整等一切纠纷均由乙方负责。在土地调整和纠纷处理过程中的安全事故责任均由乙方负责。

四、征地相关手续，由乙方协助甲方办理，费用由甲方承担。

五、违约责任：一方违约，向另一方支付总标的额20%的违约金。

六、未尽事宜，双方协商解决。

七、本协议一式五份，甲、乙双方各执一份，送村民委员会、国土、村建各一份。

甲方：

法人代表（签字）：

乙方：

法人代表（签字）：

法人代表（签字）：

二〇__年日月。

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇七

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇八

拆迁方(甲方)：

被拆迁方(乙方)：

安置方(丙方)：

见证方(丁方)：

为发展企业和搞好地方经济，根据国家有关法律法规和会东地方政策，经甲乙双方平等自愿协商和丙方、丁方组织协调，就甲方因探采矿工程需要拆迁乙方房屋并使用乙方土地的相关拆迁补偿事宜达成如下协议：

被拆除房屋为住宅，房屋所在地点：会东县老口乡老炉房村 社，共_____层_______间，建筑面积_______平方米(其中有证建筑面积_____平方米，房屋使用面积 ________，房屋产权证号_________)，房屋的用途：农村住宅__，房屋的产权性质_______，房屋的结构土墙土木结构，附属宅基地及附属院落土地 平方米。

乙方有正式户口 人，分别是 (姓名、性别、年龄、与户主关系等见附表)。其中年满18岁的有 人，分别是 。

(一)房屋拆迁补偿选择货币补偿方式，实行补偿价格包干，甲方只支付补偿费用，不承担安置及搬迁等相关责任。

(二)货币补偿金额的确定选择根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格的方式。

(三)经协商一致，拆迁补偿的补偿办法及标准按每人 元包干，按乙方家庭20xx年12月底有效户口人数确定。经协议各方审定，共计应补偿 人。

(四)被拆迁房屋、附属构筑物、宅基地及附属院落土地，及各种搬迁补贴等，共计补偿金额人民币大写： 元整(小写： 元)。其中：.

2、各种搬迁费用、临时过度性租房补偿等包干补贴______元。

(五)拆迁期限及补偿款项按如下办法支付：

1、本协议签订并支付首付款后 60 日内，乙方完成搬迁并拆除其需搬走的所以附属物，并将搬迁后无争议的场地交付甲方使用。

2、本协议各方签字盖章(含乡、村两级)后三日内首付 % ，乙方拆除其需用物品并完成搬家后付 %，乙方搬迁后交场地给甲方使用时付 %，共计100%。

3、乙方家庭的全部成员(18岁以上者)一致签字同意。_______作为乙方家庭代表人，授权其作为家庭代表人在合同文本和其他文字上签字。

4、甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人统一领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的搬迁安置、财产分配、补偿费用分配等事务安排及纠纷，一律不承担责任。

(六)因实行货币补偿，甲方对乙方不再承担安置责任，由丙方对乙方提供安置办法及安置用地，组织临时过度安置和正式安置工作，丁方监督指导。

1、甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用，每逾期一日，应按所欠款额的百分之一向乙方偿付违约金，累计计算。

2、协议生效并如约支付费用后，乙方如不按期进行和完成搬迁，交付场地给甲方使用，每逾期一日，按本协议金额的百分之一向甲方偿付违约金，累计计算。同时，甲方可向有关机关申请拆除。

本合同自甲乙双方签字之日起生效，合同生效后，甲乙双方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。合同执行中如发生纠纷，经双方协商仍不能解决的，可提请当地房地产管理部门调解，调解不成的，可提请合同管理机关仲裁或有管辖权的人民法院裁决。

拆迁人(甲方)(公章)： 被拆迁人(乙方)(签章)：

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇九

甲方:

乙方:

___年___月___日，甲方因工作需要，依法解除和乙方签订的《房屋租赁合同》，正式和乙方脱离房屋租赁关系。应乙方要求，在甲方施工和租房过程中，对乙方住宅造成的损坏和乙方的卫生费、供水费用，甲方应进行适当的经济补偿。经甲乙双方平等协商，达成如下补偿协议：

一、补偿项目及金额：

1、空调、排气扇安装孔补偿200元；

2、室内墙壁损坏补偿920元；

3、爆破施工造成房屋损坏补偿800元；

4、清理打扫卫生费 、供水费用共计应为1080元(每月补偿60元，共计18月)；以上费用共计3000元(人民币大写叁仟元整)。

二、甲方一次性补偿3000元(人民币大写叁仟元整)。过后，乙方不得再以任何理由或方式，向甲方索要钱款。否则，乙方必须向甲方支付违约金10000元(人民币大写壹万元整)。

三、目前甲方职工个人租赁乙方房屋，属个人行为，与甲方无关。为方便租房职工用电，甲方帮助安装的室内电表、电闸、电线等设施，在甲方职工个人退租乙方房屋时，甲方有权全部收回，乙方不得以任何理由进行阻止。除此之外，甲方不承担其他任何连带责任。

四、争议解决方式：双方一致约定在陕西省渭南市临渭区法院诉讼解决。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，两份都具有同等法律效力，自签订之日起生效。

甲方(盖章)： 乙方(签字)：

代表： 代表：

经手人： 见证人：

___年___月___日 ___年___月___日

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇十

甲方：

乙方：

因甲方发展需征用乙方土地，根据国家相关法律、法规规定，征用方应对所征用土地上的青苗予以补偿。现经甲、乙双方友好协商，就相关补偿事宜达成如下协议：

一、本次青苗补偿的范围：东沿;南至新水渠;西至甲方公司围墙;北至。(见甲方新增用地红线图)。

二、此次补偿的`青苗品种及数量经甲乙双方现场验收后确定，甲方按与乙方协商确定的单价，支付乙方青苗补偿费____元。(详情见附表)。

三、本协议签订后五个工作日内，甲方一次性支付乙方所有青苗补偿费。乙方在收到甲方支付的费用后，应负责做好甲方征用土地的协调工作，确保土地征用的落实。

四、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)：

乙方(盖章)：

甲方(签字)：

乙方(签字)：

签约时间：_____年____月____日。

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇十一

乙方(被征收人)：____________姓名：____________家庭住址：____________身份证号码：____________。

甲方因建设施工需要，现针对乙方地上房屋及附属物进行征收补偿，依据相关法规、文件规定，甲、乙双方就房屋征收补偿事宜达成如下协议：

一、甲方征收乙方位于该四至范围内的房屋、地上附属物，该房屋及附属物均属于村集体用地上建设的临时建筑，现达成一致意见予以一次性货币补偿。

二、支付方式及附属物归属：协议签订之日，甲方向乙方一次性进行货币补偿人民币(大写)其中包括。

三、乙方必须在协议签订后日内将所有租户清理完毕，清理租户的费用由乙方承担，甲方一概不予负责。所有涉及租户在乙方被征收范围内临时搭建的一切物品，不予补偿，乙方负责沟通协调。

四、其他约定：。

五、未尽事宜依据相关法规、政策办理。六、甲、乙双方必须严格履行协议中的'各项条款，任何一方不得擅自更改或违反条款约定，如有一方违约，违约方承担补偿总价款的20%作为违约金予以对方赔偿。

七、如发生纠纷，双方协商解决，协商不成由合同签订所在地法院仲裁解决。

八、本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

九、本协议一式四份，甲方三份，乙方一份。

甲方(签章)：____________乙方(签章)：_____________。

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇十二

甲方：

乙方：

为了支持县级市建设，更好的改善城镇污水治理条件，县政府例会研究决定从六建至林海小区铺设污水管线全长约5700延米。沿途经过乙方位于吉祥村耕地，现就征用面积为 平方米(亩)的土地事宜，达成如下征地补偿协议：

一、征用土地面积，该土地面积为 平方米(亩)，征地补偿标准按 元/亩的征地补偿标准计算，共计征地补偿款 元。

二、以上款项包括因埋设管道影响耕种的青苗补偿费用。

三、以上补偿款： 元(万仟佰拾元角整)

四、甲方在合同协议签订完当天，一次付完补偿款给乙方。

五、本合同协议签订后，乙方应全力配合甲方开发使用该土地，不能以任何理由阻挡甲方使用该土地。

六、本合同协议签订后，乙方不能以任何理由再增加征用土地及征用土地范围内青苗的补偿费。

七、本合同协议签订后，甲方施工期间，甲、乙双方出现的问题，由甲、乙双方友好协商解决。

八、本合同协议共一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效应。本合同协议自签字之日起生效。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇十三

甲乙双方自____年____月____日建立起恋爱关系。在交往过程中，发现双方性格不合等原因，导致恋爱关系难以维系。现特立此分手协议，双方应共同遵守。条款如下：

一、双方从____年____月____日开始正式分手，分手后两人不能再以情侣身份自居，也不得再向亲戚、朋友、陌生人冒认是对方的男女朋友。

二、分手后，____给予____补偿人民币____元或者双方没有任何经济纠纷。

三、分手后双方不得侵犯对方的自由，任何一方不得纠缠或者骚扰对方或者对方家人，不得有干涉对方任何活动和行为。

四、分手后双方不得向双方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播对对方不利或者影响对方名誉的.言论。

五、交往期间如有专属于对方的物品或者涉及个人隐私的物品，经对方同意后销毁或者返还。

六、双方应履行互相保密义务。包括但不限于：信件、情书、短信、隐私、不能公开的物品等等。

七、任何一方都不能故意破坏对方新的感情或婚姻生活。

八、分手后视各自的意愿决定是否仍可以做朋友。否则一方不得强求。

甲方：____乙方：____。

日期：____日期：____

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇十四

甲方因建设需要，须拆除乙方使用的房屋，根据城市房屋拆迁安置补偿法规、政策的有关规定，甲乙双方经协商，就房屋拆迁安置补偿达成如下协议。

一、项目名称、地点。

1.建设项目名称_______________，建设地点_______________，建设单位_______________，《拆迁许可证》文号_________。

二、房屋基本状况。

1.乙方在拆迁范围内有房屋_________间，建筑面积_________平方米，使用面积_________平方米，居住面积_________平方米。

2.乙方有正式户口_________人，常住人口_________人，应安置人口_________人，分别是_______________。

3.被拆迁房屋的产权属于__________________________________________。

三、拆迁安置。

甲方安置乙方的住房位于_______________，共_________套_________间，_________层_________号，配有_________等设备。

四、拆迁补偿。

1.房屋的货币补偿金额为人民币_______________元整;。

2.附属物补偿金额为人民币_______________整;。

3.搬迁补助费为人民币_______________元整;。

4.设施设备迁移费为人民币_______________元整;。

5.其他费用为人民币_______________元整。

五、搬迁。

乙方在_________年_________月_________日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除。

六、补偿金额支付时间及方式。

甲方在_________年_________月_________日前按本协议第四条规定的补偿总额一次支付给乙方。

七、注销。

1.被拆迁房屋的水、电、电话、有线电视、天然气等迁移、转户、销户手续，乙方自行到有关部门申请办理，并结清已使用的水、电、气等费用。

2.乙方家庭的全部成员(18岁以上者)_________等_______人一致签字同意_________作为乙方代表人，授权他(她)在协议文本和其它文件上签字。甲方付给乙方的各项费用，一律由乙方代表人_________领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的分家析产、继续纠纷等，一律不负责任。

九、违约责任。

1.甲方如不按协议规定的日期向乙方交付各种费用，逾期一日，应按所欠款额的______%向乙方偿付违约金;甲方如不按协议规定的地点和面积、层次给乙方安置住房，应向乙方偿付_________元的违约金，乙方可以向有管辖权的法院起诉，要求甲方按协议履行义务。

2.乙方如经甲方按协议规定安置住房后，仍拒不搬迁的，由甲方申请当地房地产管理部门对乙方限期搬出，如逾期仍不搬迁的，每逾期一日，应向甲方偿付违约金_________元，甲方并可向有管辖权的人民法院起诉。乙方如遇阴雨天或其它不可抗力原因不能按时搬迁，时间顺延，但必须告知甲方情况。

十、

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇十五

被拆迁人（以下简称甲方）：

拆迁人（以下简称乙方）：

根据《民法通则》、《合同法》和《土地管理法》的有关规定，双方本着平等自愿的原则，就拆迁补偿一事达成如下协议：

一、被拆迁人情况：甲方目前家庭成员共有 名，其分别为 （男）、 （女）。

二、拆迁人情况：乙方根据我国有关法律已经取得拆迁人资格证，乙方承诺将依法与甲方就拆迁补偿情况达成协议。

三、房屋补偿：甲方目前所有房屋的建筑面积为 平方米，其中包括套内建筑面积 平方米、公摊建筑面积 平方米；经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等房屋所有权的单位价格为 元/平方米，故甲方拥有房屋所有权的合计价值为 元。

四、土地补偿：甲方目前房屋所占土地共有 平方米，其中甲方享有专有土地使用权的有 平方米，甲方与其他人共有土地使用权的有 平方米；经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等土地使用权的单位价格为 元/平方米，故甲方拥有土地使用权的合计价值为 元。

五、其他补偿：考虑到甲方长期居住于此地，搬离家园将给甲方造成诸多不便，本着奖励补偿的原则，乙方承诺除房屋补偿金与土地补偿金以外，还应当向甲方支付以下补偿金：

1、 电话号码变更费用：

2、 有线电视安装成本：

3、 交通运输费用：

六、补偿金支付方式：根据双方之协议，乙方共计支付甲方补偿金 元，乙方承诺将在 ___年___月___日前，一次性将全部补偿金支付到甲方所银行帐户： 银行帐号。

七、禁止行为：考虑到甲方的弱势地位，乙方承诺在双方没有达成协议以前，绝对不会采取任何停水、停电、停暖等行为来影响甲方的正常生活，否则乙方将向甲方每天支付100元赔偿金。

八、争议解决：双方如有争议，将交由北京仲裁委员会解决。

九、其他：本协议壹式陆份，双方各执叁份，乙方提交房屋行政管理机构壹份。

被拆迁人（以下简称甲方）： 拆迁人（以下简称乙方）：

__年___月___日

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇十六

甲方：

乙方：

身份证号：

乙方配偶：

身份证号：

甲乙双方就甲方在 开发建设的 项目a区对居住在项目北侧的乙方住宅构成遮光一事，经平等友好协商，达成如下协议：

一、甲乙双方本着公平公正、互谅互让的原则自愿达成本协议。

二、甲乙双方同意本协议对经司法鉴定认定的遮光房屋，通过进行一次性经济补偿，一次性彻底解决因房屋遮光引起的`纠纷。

三、乙方被遮光房屋情况：房屋所有权人： ，房屋坐落： 。房屋产权证号：

四、本协议生效后，甲方在 日一次性支付乙方遮光经济补偿金人民币 万元整。

五、乙方收到本协议确定的经济补偿金后，开具乙方本人及配偶签字的收据，并积极配合甲方建设，不应发生妨碍甲方项目建设的行为，否则甲方有权追究相关责任。

六、乙方承诺：本协议生效后将不再以甲方该项目的建设对乙方产生遮光影响为由而主张其他任何权利，将不再通过上访、诉讼和仲裁等方式追究甲方的责任。一旦乙方违反该承诺，甲方有权追究相关责任并不再支付本协议约定的补偿金。

七、乙方必须对经济补偿金和本协议内容保密，不得将该协议出示或泄露给本协议以外的任何第三方。

八、双方对本协议的约定完全理解并同意，不存在任何异议。

九、本协议为打印版，除签字外其他手写内容无效。

十一、本协议经双方签字盖章并经有效公证后生效，协议一式三份，公证处一份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）： 乙方（签字捺印）：

乙方配偶（签字捺印）：

___年___月___日

2023年林地征收补偿协议书（模板17篇）篇十七

甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、，工伤医疗补助金等共计人民币_____元(大写：_____整)。

二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支付完结。

三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的`其它任何经济及法律责任。

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。

五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：_______。

乙方：_______。

日期：_______