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门诊病历书写（汇总20篇）篇一
尊敬的领导：
您好！我是xxx。从20xx年3月进入中医医院工作至今已有四年，目前在中医医院南关分部门诊药房工作。
本人20xx年7月毕业于甘肃省中医学校中西医结合专业（中医专业化方向）毕业后聘到兰州德生堂药店从事营业员，并于20xx年1月取得了《成都中医药大学中西医结合专业大专毕业证》。
20xx年3月我进入xx县中医医院东门分部，相继在门诊药房、住院部药房、煎药室、门诊药房从事处方调配，发药工作。于20xx年10月调入南关分部门诊药房工作至今，并于20xx年底取得了《中医职业助理医师资格证》。20xx年4月我参加并通过了医院同工同酬考试。
在加入xx县中医医院这四年的工作当中，本人尊敬领导，团结同事。工作当中吃苦耐劳，爱岗敬业，热情对待病人，从未和病人发生口角；思想上力求上进，遵守各项规章制度，积极践行群众路线。
因本人是中西医结合临床专业，希望能够在临床工作实践中，学习和提升专业知识技能，提高自己并更好地为患者服务。现申请调入中医医院临床内科工作，望院领导批准为盼！
申请人：xxx。
20xx年4月29日星期二。
门诊病历书写（汇总20篇）篇二
在今年的眼科护理工作中，我学到了很多东西，现将我一年来的工作总结如下：
认真做好眼科医生手术的协助工作，做好环境、器械消毒，积极准备手术所需物品并做好术后清理工作，保障手术的顺利开展实施。全年无感染病例发生。基本掌握了眼科一些常见病的护理以及一些基本操作，认识到临床工作的特殊性与必要性。
患者对眼科处置和手术有很大的恐惧心里，针对这一点做好患者心理护理，积极与患者沟通，可能的消除患者心里紧张，真正的把人性化护理体现到工作之中，同时提高注射技术，减轻患者疼痛，增强其治疗信心。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。
在实际临床工作中，我深知开展眼科处置业务的必要性，将眼科处置室的业务由原来单一的取结石扩展到颞浅注射，半球后注射，沙眼滤泡打磨术，取异物，并通过自己的努力和虚心学习新增“泪道冲洗、泪道探通术、电睫倒睫、睑板腺按摩”填补我院的空白，增加了本科室的业务收入，得到了良好的社会声誉。今年仅新增项目开展一千余例，得到了患者及临床医生的好评。
总的来说，通过上面的眼科工作，我也认识到自己的不足，把眼科护理工作规范化，做到细致入微。加强业务学习，在原有开展项目基础上进一步向上级医院虚心学习泪道激光术，这样可以解决因泪道完全堵塞后探通术无法解决的难题，使这样的病例得以有效治疗，大幅度增加科室经济收入，希望以后在事业上更上一层楼。
门诊病历书写（汇总20篇）篇三
姓名：
xxx。
居住地：
电话：
139********（手机）。
e-mail：
xxxxxxxxxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx医院。
行业：医疗/护理/保健/卫生。
职位：中医科医生。
学历：硕士。
专业：临床医学与医学技术。
学校：上海中医药大学。
开朗、热情、有团队精神。
到岗时间：三个月后。
工作性质：全职。
希望行业：医疗/护理/保健/卫生医|学术/科研，政府，教育/培训，美容/保健。
目标地点：上海。
目标职能：中医科医生，针灸、推拿，医院管理人员，职业技术教师，专业顾问。
20xx/6——20xx/6：上海xx医院（500人以上）[1年]。
所属行业：医疗/护理/保健/卫生。
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的。“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
20xx/9——20xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。
证书2008/12医师资格证书。
英语（熟练）听说（熟练），读写（熟练）。
门诊病历书写（汇总20篇）篇四
为了庆祝国际护士节，积极响应卫生局组织的护理技能竞赛，把优质护理服务落到实处，同时也为了提高我院的护理质量，使患者得到更好的更满意的服务，特制订本方案如下：
颊，可用发卡固定，发长不过衣领。
长发：盘于枕后，距衣领上约10厘米左右，头花固定，前刘海不遮盖前额。
床、床头柜、被褥带套、中单、桌椅、血压计、听诊器、体温计、治疗车。
治疗盘、生活用具、住院病人一览表、住院卡、病员服、病历夹、病历一份、红、兰笔各一支、暖壶、水杯、指甲刀、门诊病历袋、电话、多普勒、耦合剂、洗手液、床尾、计时表。
一队参赛队病人：诊断：产妇。
二队参赛队病人：诊断：脑梗。
病人在入场时根据诊断做出与诊断相符的表情、步态，可与护士对话或者提出问题。
领队到位——队员到位——仪表符合要求——队员准备整理用物（床为备用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比赛项目——领队抽签——队员准备出场——（自我介绍：报告单位、科室、姓名）——举手报告操作开始——护士入护办室——接住院处电话——戴口罩——拿暖壶、生活用具、水杯、中单、病员服到病房——暖壶、水杯放于床头柜上，生活用具、中单、病员服放在床尾的椅子上——把备用床铺暂空床——铺中单——病员服放于枕头旁——生活用具放于床下尾部——护士回到护办室——病人出场(门诊护士和家属陪同)——门诊护士把病人及病历袋交给病房护士——病房护士接待病人（与病人交流：你好感谢你选择我院就诊）——扶病人到病房——测量体重——为病人更换病员服——盖好被子——修剪指甲——与病人沟通顺便倒一杯水（您稍休息，我马上为您做入院常规）——护士回到护办室——填写床头卡、腕带、入院病历、住院卡，住院卡插于一览表上——拿血压计、体温计、听诊器、多普勒、病历、耦合剂、洗手液放于治疗车上——推车到病房——测量体温、脉搏、呼吸、血压、胎心（与病人沟通）——收体温计——血压计、体温计放于治疗车下层——洗手——介绍责任护士、管床大夫、医院环境——解读告知书并让病人签字——填写评估表——病历夹放于治疗车上层——与病人沟通（您稍休息，有什么不舒服按床头的呼叫器，我马上通知您的管床大夫为你诊疗，感谢您的合作）——护士回到护办室——画t、p、r、bp、胎心——拿病历夹通知大夫——报告完毕。
门诊病历书写（汇总20篇）篇五
一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西。
门诊病历书写（汇总20篇）篇六
1、科室应有一名副高以上医生分工负责领导门诊工作。
2、参门诊工作的医务人员，应在眼科门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与住院总及门诊部共同商量。
3、门诊医护人员应按医院要求派有一定经验的医师、护士担任。
4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
5、科室主任医师、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。
6、对某些疑难病或需要*组会诊的疾病，应根据情况转相应*组门诊。
7、对*人、残疾人、重病人及有老年*的病人，应提前安排门诊。
8、对病员要进行认真检查，简明扼要准确的记载病历。科室质控组应定期检查门诊病历质量。
9、门诊应及时与病房联系，以便根据病床使用有计划的收治病人。
10、加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
11、门诊工作人员要做到关心体贴病人、态度和蔼，有礼貌，耐心的解答问题。尽量简化手续，有计划的安排病人就诊。
12、门诊应经常保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
13、门诊医师应采用疗效可靠、经济便宜的治疗方法，科学用*、合理用*，尽可能减轻病原的负担。
门诊病历书写（汇总20篇）篇七
一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。
惠及千家万户，更好地满足广大群众对中医药服务的需求。
积极推进中医药机构特色文化建设，在环境、建筑、服务和管理等方面体现了中医药文化特征，逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式，广泛开展中医药科学文化普及教育，注重舆论引导，营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。
医院定期进行中医药基础理论知识学习，安排专业人员讲课，并使之规范化、制度化，各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际，安排了一些适当的中医知识培训，从而不断提高中医理论水平。
选送一批中医药人员外出进修学习，积极组织中医药学术讲座，多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动，传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医，回院后就开设中西医结合门诊。切实调动了中医药人员工作积极性，推动中医药事业发展。
对独立的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。
今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。
在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的投入。
专科建设。为使医院的整体中医药工作开展得更好，特聘请了知名中医医师来我院常年开设中医专科门诊，不但提高了医院的知名度，同时带动全院的整体水平。
督促和指导村卫生室的中医药工作，充分发挥对村级医务人员的业务指导与技术支持作用，使各村卫生室均能运用中医基本知识对常见病，多发病正确诊治，并能开展针灸、拔火罐等技术。并每月按时出一期中医药方面的黑板报，并及时更新。
加强中医门诊病历、住院病历的质量管理，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。
医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。
门诊病历书写（汇总20篇）篇八
性别：女。
年龄：27岁。
出生日期：1983年7月1日
居住地：北京。
电话：139xxxxxxxx（手机）。
e—mail：xxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx医院。
行业：医疗/护理/保健/卫生。
职位：中医科医生。
最高学历。
学历：硕士。
专业：临床医学与医学技术。
学校：上海中医药大学。
自我评价。
开朗、热情、有团队精神。
求职意向。
到岗时间：三个月后。
工作性质：全职。
希望行业：医疗/护理/保健/卫生，学术/科研，政府，教育/培训，美容/保健。
目标地点：上海。
期望月薪：6000—7999/月。
目标职能：中医科医生，针灸、推拿，医院管理人员，职业技术教师，专业顾问。
工作经验。
xx/6——xx/6：上海xx医院（500人以上）[1年]。
所属行业：医疗/护理/保健/卫生。
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾、肾、虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
教育经历。
xx/9——xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。
xx/12医师资格证书。
语言能力。
英语（熟练）听说（熟练），读写（熟练）。
英语等级：英语六级。
门诊病历书写（汇总20篇）篇九
2.负责器械的消毒和开诊前的准备工作。
3.协助医生完成有关工作，按医嘱给患者进行处置。
4.经常观察候诊患者的病情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置。
5.负责诊疗室的整洁、安静、维持就诊秩序，做好等待服务。
6.实施候诊教育和健康教育工作。
7.做好消毒隔离工作，医，学，全，在，线，提，防止交叉感染。
8.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。
9.按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。
10.认真学习业务，提高理论水平，向患者做耐心、科学的解释工作，提高服务质量。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十一
在护理部和科主任的领导下，产房全体工作人员的努力下，以病人为中心，提高医疗护理质量为核心，产房的工作取得了一定成绩，顺利通过_x医院的验收。在工作中力争做到三好三满意现总结如下：
一、工作成绩。
20_年收治产妇_人，其中剖宫产_x例，顺产_例，无痛分娩x例，新生儿_人，新生儿沐浴_人次，新生儿足筛查_例，听力筛查_例，引产_例，抢救危重病人x例。
二、认真落实各项规章制度。
护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类人员岗位责任制和护理工作制度坚持产妇和新生儿和用药等的查对制度坚持床头交接班制度。
三、加强医德医风建设。
继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语掌握医患沟通技巧，对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者方能上岗。
四、提高护理人员业务素质。
对在职人员进行三基培训和产科的专科培训，每周学习一次并每月组织考试一次，平时不定期进行提问，在护理部组织的考试中产房工作人员多次取得好成绩。严格实习生带教。
五、加强了院内感染管理。
严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度，产房每天紫外线消毒，并记录，一次性用品及时毁形，集中处理，并定期检查督促，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，产房坚持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液对墙壁台面进行擦拭一次，无菌包内用化学指示剂，新生儿沐浴做到一人一盆一巾一消。
六、加强抢救物品和药品的管理。
急救物品进行“五定”管理，仪器专人负责，定期保养，每天交接班人员检查一次，做好记录，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。
七、存在问题。
个别护士素质不高，无菌观念不强，实践技能较差，产房护理人员不足上通宵夜班存在安全隐患，护士长参与排夜班存在部分管理不到位。
八、2021年产房工作计划。
1、继续严格认真执行各项规章制度。
2、继续加强医德医风建设。
3、提高护理人员业务素质，加强新进护士的培养和实习生的带教，必要时选派人员外出学习新技术新理念，如条件允许逐步开展无痛分娩。
4、加强了院内感染管理，和供应室协调好关系统一无菌包的管理。
5、继续加强抢救物品和药品的管理，保证抢救物品和仪器完好率100%。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十二
目前，电脑对人们的重要性那是不言而喻的，但是同时也会给人们的生理和心理方面都有影响的，为此科学使用电脑，减少电脑和网络的危害是十分必要的。电脑族久坐电脑前的保健注意项：
1.增强自我保健意识。
工作间隙注意适当休息，一般来说，电脑操作人员在连续工作1小时后应该休息10分钟左右。并且最好到操作室之外活动活动手脚与躯干。平时要加强体育锻炼，增强体能，要定期进行身体检查和自我心理测定。
2.注意工作环境。
电脑室内光线要适宜，不可过亮或过暗，避免光线直接照射在荧光屏上而产生干扰光线，工作室要保持通风干爽，能使那些有害气体尽快排出，尽量用非击打式打印机减少噪音。
3.注意正确的.操作姿势。
应将电脑屏幕中心位置安装在与操作者胸部同一水平线上，最好使用可以调节高低的椅子。坐着时应有足够的空间伸放双脚，不要交叉双脚，以免影响血液循环。
4.注意保护视力。
要避免长时间连续操作电脑，注意中间休息。要保持一个最适当的姿势，眼睛与屏幕的距离应在40-50厘米，使双眼平视或轻度向下注视荧光屏，这样可使颈部肌肉轻松。
5.注意补充营养。
电脑操作者在荧光屏前工作时间过长，视网膜上的视紫红质会被消耗掉，而视紫红质主要由维生素a合成。因此，电脑操作者应多吃些胡萝卜、白菜、豆芽、豆腐、红枣、橘子以及牛奶、鸡蛋、动物肝脏、瘦肉等食物，以补充人体内维生素a和蛋白质。
6.注意保持皮肤清洁。
电脑荧光屏表面存在着大量静电，其集聚的灰尘可转射到脸部和手的皮肤裸露处，
7.电脑族可多喝。
绿茶、菊花茶。长期使用电脑者，易患眼病。专家认为，平时多喝绿茶可起到一定的抗辐射作用。此外，菊花对治疗眼睛疲劳、视力模糊有很好的疗效。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十三
一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。
二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。
六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十四
主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎mri提示：c6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）。
腰椎间盘突出症。
主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎mri提示：l4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）。
西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）。
股骨头缺血性坏死。
主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘x光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）。
西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）。
膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
脉象：脉细。
查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节x光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）。
西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）。
肩周炎。
脉象：脉弦细。
查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，hoffmannn征阴性。
辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）。
肱骨外上髁炎。
主诉：右肘关节外侧疼痛3天。
脉象：脉弦细。
查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）处理：（处方引用）。
骨折病。
主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
脉象：脉弦。
查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。
辅助检查：dr提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）。
西医诊断：右桡骨远端骨折处理：（处方引用）。
胆囊炎。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：wbc18x10`9/l。腹部b超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5cm的强回声光团伴后方声影。腹部x线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）。
西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理：（处方引用）。
胆结石。
主诉：突发上腹部疼痛2天。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。
辅助检查：腹部b超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0cm，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3cm及2.0cm，后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）。
西医诊断：1.胆总管结石处理：（处方引用）。
阑尾炎。
主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查：x线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）。
西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）。
肾结石。
主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。
病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻。
脉象：脉弦。
查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系b超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）。
西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）。
前列腺增生。
主诉：尿频、尿不尽5个月。
病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白。
脉象：脉沉细。
查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查：b超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）。
西医诊断：前列腺增生症处理：（处方引用）。
鼻出血。
主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。
脉象：脉洪。
查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）。
西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）。
急性化脓性鼻窦炎。
主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
脉象：脉弦。
查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）。
西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）。
白内障。
主诉：双眼视力渐进性下降2年。
病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白。
脉象：脉细。
查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）。
西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十五
每个应届毕业生在学校毕业前都需要进行毕业实习，以下是由中国人才网提供一篇实习心得范文，提供给应届毕业生写心得时参考所用。更多实习材料尽在shixi/。
二门诊的一周很快就过去了，这七天里，我对社区医院的环境有了一个粗略的印象，也让我有了一些思考。
大概是受小的时候家属区里的医务室的温馨环境的影响，我一直在心中保留着做一个社区医生的小愿望。因为我觉得社区医生有更多的时间和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基础，这在中国这一特定的环境下，非常有助于提高患者的就医依从性。门诊的患者每天来来去去，其中有很多患者，不过是走马观花的看医生，并没有好的依从性，这一点对于中国广大的慢性病患者是非常不好的;还有一些患者对于医生有着强烈的不信任感，这与现在的医疗大环境不无关系，但也与医生因为自身工作繁忙，没有时间和精力与患者进行良好的沟通有关。对于这两点问题，我一直认为，有责任感和医术高超的社区医生是一种解决问题的方法。
在社区门诊的这些天，让我对这一点有了更多的信心，因为我在这里收获了很多知识和感动。
二门诊的老师们，学识都很渊博，很受患者尊重。这也是我很喜欢全科医生的一点，他们看上去都亲切而低调，但他们却是有着大医院专科医生不能小觑的广博的知识，看似信手拈来的功夫，却是患者就诊的第一道守护者。虽然看每个病人的时间还是有限，但是他们还是比专科医生多了一份热情和亲切，对患者的教育和指导也要多一些。尤其是很多患者已经在大医院就过医，他们在二门诊开药的同时，医生们也不错过任何宣教的机会，这一点，使我更加坚信，也许大医院的医生对于最新的知识有着更深入的了解，用药更有把握，但是社区医生在患者教育这方面所起的作用是绝不亚于他们的。
很遗憾，给我安排入户的那天并没有入户，所以我失去了一次很好的深入了解社区医生工作的机会。但是那天在儿童保健的智力筛查门诊，我还是更加深刻的感受到了社区医生在患者的基础保健工作中的不可替代的重要作用，也让我回忆起了小时候在家属区里医务室里疫苗接种或是看病的温馨经历。可以想见，入户这种更加体贴周到的医疗行为，对于很多医疗观念比较淡薄的患者的母婴健康保障是非常有必要的。
当然二门诊有很多好处，我还是感受到了一些不得不面对的问题。总体上，二门诊还是北医三院的一部分，所以综合水平是很好的，这带来了很多除了一万五千人的社区居民以外的临近的社区患者。虽然很多患者在家门口就能看上病，十分方便，但是如此庞大的患者群体，每个诊室还是门庭若市，患者还是要等待，医生们也是很忙碌，每个病人获得的时间并没有比大医院多上多少，医生们与患者也并不是特别熟悉，对患者的宣教也不是特别有效，这一点让我觉得还是有点小遗憾的。但是这个也许是国内现在医疗条件不均衡下的必然产物，所有好的医院都是人山人海，二门诊也不除外。依托着三院的强大的支持，二门诊的医生们有了较好的再教育的条件，但是相对于大医院的专科医生，他们还是少了许多参加高水平研讨会和国际会议等高水平的学习机会。所以在治疗上，很可能会有一些与专科医生不同的治疗意见，这点不仅会不利于患者的治疗，也不利于全科医生自己的成长。与此相应的，在这个化验检查对高精医疗检验仪器高度依赖的时代，社区医院与大医院也有一定差距，这个也是限制社区医院的诊疗范围的一个因素吧。
新的医疗改革正在进行，我这短短一周的实习感受使我相信，社区医院作为医改的重要环节，会越来越受到重视，获得越来越多的医疗资源，发挥越来越大的作用。
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门诊病历书写（汇总20篇）篇十六
20xx，在院领导的直接领导下，我们凭着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。
（一）基础医疗质量：我们根据《医疗质量管理规定实施细则》，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，平均合格率为。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。
（四）门诊部医疗质量门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达86。2%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。
（五）医疗安全工作：制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，十一月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，教育广大医务人员教你怎样有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。
总之，医务科在20xx年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十七
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。
(一) 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。近年来,重庆市涪陵区紧紧围绕服务民生这一主线，强化病历档案的收集、整理和指导、监督，极大地提高了病历档案整理质量，方便了医患的利用。
一、病历档案的内容
病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，而将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。
(一)门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、x光检查报告单、b超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
(二)一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、x光片、心电图、脑电图、b超、ct等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
(三)医疗事故档案主要包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的`尸体勘验笔录。
(四)死亡档案主要包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
二、病历的建立与整理
(一)凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方，门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装入病历袋内，按序号排列上架保存。
(二)凡住院病人均应建立完整的住院病历。住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片，将门诊病历、住院病历一起协同病人送至病房。病人出院或死亡时，其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录，由护士送到入出院管理处，由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。
住院病历材料排序为：住院病历首页-出院总结、死亡记录及尸体解剖记录、死亡通知单-住院病史-入院记录-病程记录(包括转科交接记录，按日期顺序排列)-护理记录-麻醉记录-手术记录-会诊记录-各种检查、化验报告单(按时间及类别粘贴整齐)-长期医嘱-临时医嘱-特殊记录(包括理疗、放射治疗、中医、针灸等治疗记录)-体温表(即体温、脉搏、呼吸记录单)等。医疗事故病历，还应附加事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书、尸体解剖形成的尸体勘验笔录等材料。
(三)整理要求：在整理病历档案时，应检查病历是否完整，有无涂改不清，病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后，将左边及上边取齐装订，放置在各科病历架上，代上级医师审核签字后，根据病历编号按序上架保存。
三、病历档案的编号
病人就诊之始，医院就要给病人编号，以便建立病历档案。医院给病人分配的号码是独立的，该病人在就诊过程中产生的所有材料都记载了这一编号。目前较常用的病历档案编号主要有：
(一)统一编号法：门诊病历、住院病历(含医疗事故及死亡病历)统一拉通编号。此法优点是每个病例只有一个编号，一个医院只有一套病人姓名索引，避免因门诊病历号与住院病历混淆不清而造成的查找和归档的困难。
(二)两号集中制：门诊病历与住院病历分别按两个系统编号，当病人住院后原门诊病历并入住院病历内，病人出院后由原门诊复查或再住院时，均以住院号为准查找病历，原门诊号即行作废或暂留空号，给其他门诊病人使用。
(三)两号分开制：即门诊病历与住院病历分别编号，分别管理。适合于门诊部、住院部举例较远的医院。
四、病历档案保管期限
根据卫生部《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定：“住院病案原则上永久保存”。因此，大多数医院对病历档案保管期限的划分原则是：住院病案确定为保存，门诊病历确定为30年。满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理，有价值的继续保存，无价值的登记后予以销毁。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十八
项目。
基本要求。
一般项目处方内容及用法合理用药其它考核内容及方法。
扣分标准。
处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方。
书写由有麻醉处方资格医师书写。处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断住院处方：
缺一项扣0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断麻醉处方要求填写身份证分。麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、数。
未按规定书写扣2分。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。
项目。
一般项目10分。
首次记录分。
复诊记录5分。
疑难病例考核内容及方法扣分标准。
一般项目齐。
分；未填写药物过敏史扣。
5钟；分；诊疗过程中新发现有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记。
录
主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分；不能反映主要疾病发展经过及。
要。现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分；叙述层次不清扣3称。应叙述层次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分；超过20个字扣。
3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及。
录
叙述层次不清扣3分。
疑难病。
属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例同。
5分。
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查征；
复诊体检：重点记录阳分；缺漏影响诊断的重20分。
辅助检查0分。
初步诊断10分。
诊疗意见15分。
签名分。
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书60分。
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，缺记一处扣。
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(ct、病理检查)及结果，有无报分；缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规。
范；诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。
用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治。
疗。处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣。
必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。复诊要求。
5清晰可辨认，签全名。
签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。
门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或。
无相关资料的科室扣30。
代理人)在知情同意书或记录上签。
分；相关资料项目不全一字。特殊检查、治处扣1分；缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分；特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无。
名。急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣。
2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分；的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题：
1、保证书写的时效性；
3、保证记录的完整性；
4、保护患者的隐私权；
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
（四）、检查申请单评分标准。
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。
3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
门诊病历书写（汇总20篇）篇十九
拉布拉多猎犬(简称：拉布拉多)是一种中大型犬类，天生个性温和、活泼、没有攻击性和智商高，是适合被选作导盲犬或其他工作犬的狗品种，跟黄金猎犬、哈士奇并列三大无攻击性犬类之一，毛属短毛，外层直且紧密内则为柔软且能防水御寒的内层毛皮，如水獭般的跟脚趾间的蹼使它们非常适于游水，拉布拉多的标准花色有三种：黑、黄、巧克力。
中文学名：拉布拉多犬。
拉丁学名：labradorretriever。
别称：拉布拉多、拉不拉多、拉拉。
界：动物界。
门：脊索动物门。
亚门：脊椎动物亚门。
纲：哺乳纲。
亚纲：真兽亚纲。
亚纲目：食肉目。
亚目：犬形亚目。
目科：犬科。
亚科：犬形亚科。
属：犬属。
种：单猎犬。
特征：
从肘部到地面的'距离等于肩高的一半。胸部延伸到肘部，但不会给人很深的印象。身躯必须有足够的长度，允许步伐直、自由且有效;但它决不能在轮廓上显得矮而身体过长或高而腿细长。
体质：体质和骨量整体比例匀称。拉布拉多猎犬必须显示出工作条件下的肌肉(发达)，不能过分肥胖。体长与肩高度比例约为12：11。
门诊病历书写（汇总20篇）篇二十
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面本站小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。
(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。