慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划(精选8篇)

当面临一个复杂的问题时，我们需要制定一个详细的方案来分析问题的根源，并提出解决方案。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的方案吗？以下是我给大家收集整理的方案策划范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划篇一

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的`高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划篇二

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20__年__月__日

慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划篇三

慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划篇四

1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划篇五

长：王学军 校长 副组长：田 凤 政教主任 组

员：姜继深 教导主任

朱亚林 德育员

杨 盼 团委书记（大队部）

李彩玲

教务员

以及各班班主任。

二、落实工作职责 各成员主要职责如下：

1．组长：负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，并负责对实施情况进行监督，负责全面指挥。

2．副组长：协助组长负责对慢性病的宣传教育指挥；对教职工的宣传教育。负责制定慢性病综合防控的年度工作计划和监督评价方法。

3．德育员：负责组织检查各项措施、班级开展慢性教育的落实情况。负责基础资料的收集、整理、归档、分析等。

4． 教导主任：负责所有宣传教育的后勤保障；及时落实配套经费并对款项的使用进行监督检查。

5．教导处：负责安排健康教育课时，并对教师、教材、教案的落实情况进行检查，安排好体育活动时间；课间十分钟活动。负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课。负责制订学生健康教育计划，督促各处室正常开展健康教育活动。

7．团委（大队部）：负责组织学生会成员对学生行为习惯的监督检查，认真负责对各班的眼保健操和跑操、教室卫生、包干区卫生、个人卫生等的检查评比，每周公布一次。并报德育办备案，考核班主任工作。

三、具体工作要求

（一）广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。

（二）切实上好健康教育课

1． 严格执行课程计划，开足开齐健康教育课，落实计划、教材、课时和师资，全面提高学生的健康知识知晓率和健康行为形成率。

2.认真做好心理、健康教育的学科渗透工作，在各学科中渗透心理、健康教育。

3.积极组织健康教育任课教师认真学习钻研教材，制定好教学计划，上好每周的心理、健康专题晨会，对学生进行慢性非传染性疾病防控知识宣传，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，每学期以班级为单位的活动不少于2课时慢性病防治健康内容。

1．组织教师学习慢性非传染性疾病的相关知识，了解其危害，掌握防控方法，加强对示范创建的认识。

2．通过告家长书、短消息等加强预防慢性非传染性疾病的知识宣传。

3．以校讯通、led显示屏、橱窗、班级黑板报，多媒体等为宣传平台，营造良好的健康教育氛围。

4．利用主题班队会开展慢性非传染性疾病防控教育活动。

5.邀请学校校外辅导员（卫生院的医生）通过家长学校对家长进行慢性非传染性疾病防控知识讲座，提升家长对慢性非传染性疾病防控知识的认识，积极参与社区健康教育互动活动，形成学校、家庭、和社区的三方合力，建立持久、和谐的健康互动关系，增强全民意识。

7．关注特异体质和特殊疾病学生，针对学生自身问题，有针对性地开展教育。

（四）进一步落实阳光体育运动

1． 扎实贯彻落实上级文件精神，在没有体育课的当天，安排体育活动，确保学生每天锻炼一小时。

2．重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间活动，跑操等。

3． 定期开展一些体育活动，如：拔河、跳绳等。

（五）做好师生的身体健康监测和疾病预防工作

1． 定期组织教师进行体检。

2． 积极配合卫生部门做好学生体检工作。

4． 加强体育锻炼，积极做好学生体质健康测试、汇总、上报等工作。

（六）加强对健康教育工作的检查

1． 加强健康教育计划制定、备课、考核等方面的检查。

2． 分年级组进行健康知识竞赛，利用好网络平台，参加“健康教育网络竞赛”。确保师生健康知识知晓率，健康行为形成率不低于80%。

新城新家学校

2015年3月

慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划篇六

2016年慢性病防控工作计划

一、学生防肥胖工作

加强健康教育，提高肥胖危害性知晓度。针对学生家长，开展学生合理营养的健康宣教，利用家长会等机会，进行多方面内容的专题讲座；扩大宣传覆盖面，提高肥胖危害知晓度。

加强体育锻炼，帮助肥胖学生增强体质。认真上好体育课，加强体育课堂教学管理，对体育课运动负荷进行评价，指导学生科学锻炼。认真组织做好广播操，上好体育活动课，提高学生对体育锻炼的兴趣，培养学生养成良好的锻炼习惯。

加强肥胖监测，掌握学生肥胖发生状况。定期对学生进行体质监测，并对体质监测资料进行分析，了解学生肥胖发生总体情况，建立超重或肥胖学生档案，作为肥胖干预的重点对象。

加强家校沟通，指导家长落实配合工作。对肥胖学生或有肥胖趋势的学生要及时与家长取得联系，并同步加强对家长的健康教育，指导家长为学生提供营养均衡的膳食，并督促学生适量运动。家长与学校相互配合，共同控制学生体重。

增加学生活动量，合理膳食，积极帮助学生控制体重，增强体质。

二、学生防龋齿工作

提高认识，高度重视儿童龋齿防治工作。龋齿被世界卫生组织列为仅次于癌症、心血管疾病的第三大非传染性疾病，龋齿的高发期为6-14岁。龋病已严重影响中小学生的身体健康，卫生部已将中小学生和幼儿园幼儿列为开展牙病防治、促进口腔健康的重点人群。因此，有计划地开展学生口腔疾病综合防治，加强学生口腔健康教育，培养良好的口腔卫生习惯，进行口腔健康检查，推广应用科学有效的口腔疾病预防适宜技术，对改善中小学生口腔健康状况，提高学生口腔健康水平具有重要意义。认真组织，落实龋病防治措施。

一是在小学开展集体刷牙培训，使学生掌握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。

二是加强龋病监测与干预治疗，定期组织对学生进行龋齿检查，对查出的龋病患者及时进行填充治疗。

三、有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。

动参与防治工作。

二〇一六年二月二十日

慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划篇七

去年，在各级党委政府的大力支持，在上级业务部门的指导下，xx的肺结核病防治工作取得了一定的成绩。为更好的开展今年xx的肺结核病防治工作，提高人群免疫力，使每一位患者都得到更好的治疗，在治疗过程中得到较好的指导。根据xx的实际情况，特制定本年度结核病防治工作计划。

一、结核病防治工作目标

更好的开展xx的肺结核病防治工作，提高人群免疫力，使每一位患者都得到更好的治疗，在治疗过程中得到较好的指导。

二、结核病防治策略和措施

（一）、做好肺结核病知识的宣传，提高xx人口结核病知识知晓率。

（二）、加强人群免疫力，主要提高新生儿卡介苗的接种率达90%

（三）、降低xx结核病人的患病率和死亡率，实现并保持至少70%的病人发现和85%的病人、的治愈率。

（四）、对肺结核病人的督导管理

1、治疗原则：

（1）以管理病人为管理的主要对象。

（2）对所有管理肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。

（3）乡结核病防治医生和村级医生分级负责。

2、管理的内容

指导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。

掌握病人用药后有无毒副反应，如有应及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。

督导病人定期复查，掌握其痰菌变化情况并做好记录。

采取多种形式，对病人及家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的治疗依从性及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。

3、管理的分工

肺结核病人不住院条件下落实化疗管理的组织与分工如下：

卫生院

设专职或兼职结防医生，负责指导村医或家庭督导员对病人的治疗管理。

接到市结防科确诊的管理肺结核病人治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。

每个病人全疗程至少访视4次，了解病人治疗情况，督导村医生实施dost。

在村医生实施督导化疗有困难的地区，就选择具备一定文化水平的志愿者、家庭成员进行培训，以代替医务人员实施督导化疗。

社区医生

是实施督导化疗的执行者，每次督导服药后按要求填写肺结核病人治疗记录卡。

病人如未按时服药，应及是时采取补救措施，防止闻人中断服药。

一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情况及时报告上级主管医师并采取相应措施。

组织、督促病人定期复查，协助收集痰标本。

病人完成全程治疗后，应将治疗记录卡上交乡卫生院，转送至市结核病防治科归档保存。

4、具体措施

一年至少出一期关于肺结核知识的版报。

加强新生儿的上卡接种率

慢病实施方案和工作计划 慢性病管理工作计划篇八

（一）、进一步巩固死因登记报告制度。

1、实行居民死亡医学报告制度，持证火化率100%。

2、死亡医学证明书填写规范、准确。

3、及时上报人群死因的报表及死亡医学第二联。

4、每季度及时与民政部门核对死亡人员，并做好12个村额死因漏报调查工作。

（二）、进一步巩固和完善肿瘤报告制度。各村卫生室、服务点对于本村的肿瘤患者要实行月报，对于漏报者要给予相应的处罚。

（三）、进一步加强心脑血管事件的监测与报告工作。

根据上级相关文件精神及要求，加强对全镇心脑血管事件的监测、报告及管理工作，并建立心脑血管事件数据库。对于已发病及多次发病的（中间间隔小于28天的）都要进行登记、上报、录入。

（四）、执行门诊就诊测查血压制度，提高高血压病人的发现率、治疗率、死亡率。

医院内外中医妇产科等科室门诊开展对35周岁以上人群首诊测量血压工作，并在门诊日记及时登记。测量率、登记率大于等于95%。并按旬进行汇总和下转，各村要建立高血压病人专用登记簿，对病人进行跟踪管理。

（五）、认真开展慢性病防治方面的宣传培训工作。

（六）、针对老年人群（65岁以上）要建立健康档案，本年底建档率要大于等于总人口的50%。另外，本年里将会免费给65岁以上的老年人进行健康检查一次，对新发现的慢性病病人要及时地进行建档管理。

（七）、

1、市、区组织的业务培训。2、肿瘤宣传周。世界无烟日。全国爱牙日。高血压日和糖尿病日的宣传工作，做到有计划，有总结，有图片并及时上报统计表。

四月份，做好各项宣传日的宣传工作