精选门诊病历书写格式及内容要求范文怎么写(5篇)

时间:2024-12-19 作者:储xy
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精选门诊病历书写格式及内容要求范文怎么写一

大家上午好!

今天是xx中医门诊部正式开业的日子,我谨代表xx中医门诊部的全体员工,向在百忙之中抽出宝贵时间前来出席开业庆典的嘉宾朋友,表示热烈的欢迎!向关心、支持、帮助畅顺达中医门诊部发展的各位朋友表示最衷心的感谢!

xx中医门诊部是我市卫生局批准的一家集医疗、预防、保健、健康咨询于一体的医疗机构,是专治颈、腰椎管狭窄、各种类型的颈椎病、腰椎间盘突出、骨质增生、骨关节炎等软组织疾病的中医门诊部。门诊部主要以“新鹰疗法”为主,新鹰疗法的特点是:在治疗过程中不打针、不吃药、不牵引、不按摩、不针灸、不手术。见效甚快、安全、无痛苦、无任何副作用、十五年来,“新鹰疗法”已先后治愈各种类型的颈、腰椎病患者,数万例、特别是因此病引起的重度已瘫痪及术后未愈的患者数千例、均得了非常好的疗效,而且治愈后不易复发,恢复了正常工作和生活,解除了患者四处求医、久治不愈的极大痛苦。可以说我们在目前医学界治疗该种类疾病方面填补了一个空白。新鹰疗法这一奇特的疗效今天在深圳畅顺达中医门诊部落户了,他将给深圳的父老乡亲带来福音、一定会让更多的患者早日解除痛苦、得到康复!

嘉宾朋友们,在未来的工作中我们xx中医门诊部的全体员工将已“一切为了患者,为了患者的一切”疗效才是硬道理的理念,全面加强医疗人才队伍建设,为广大患者提供更加优质的服务,让患者放心,让各界的朋友们放心。

最后真诚地感谢各位嘉宾朋友们的光临,祝大家身体健康、工作愉快、万事如意!祝xx中医门诊部开业大吉!谢谢大家!

精选门诊病历书写格式及内容要求范文怎么写二

在院医疗质量管理委员会领导和监督下,根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照xxx《20xx年三级专科医院评审标准实施细则》,制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

1、成立科室质控小组,有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动,对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控,并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议,研究科室质量与安全工作,确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划,不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑵、门诊病历书写完整、规范、准确,甲级病历≥90%。

⑶、询问病史详细,物理检查认真,要有初步诊断。

⑷、合理检查、合理用药;具体用药在病历中记载。

⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑹、处方书写规范合格,合格率≥95%。

⑻、第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:

a、请上级医师诊查;

b、收住院或和病人进行有效的病情沟通。

⑼、第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:

a、收住院;

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时,医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时,向门诊部报告,安排相关人员接诊处理。

⑿、做好门诊日志登记工作。

精选门诊病历书写格式及内容要求范文怎么写三

一个月过去了,在妇产科的实习也结束了,终于松了一口气,但是下一个呼吸内科是怎样的,我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道,妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长,也不算短,也够做一些总结。

怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情,一个人住院生孩子,那些准爸爸,准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多,尤其是中国人比较喜欢龙,今年又是龙年,所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床,以及每个床边都有一两个折椅,晚上家属陪伴。所以,这是妇产科第一个特点:乱。

当然,妇产科嘛,还有妇科,虽然是分在两个楼层,但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的,因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比较多,产科是要生孩子,剖宫产的人比较多;妇科病房里的,多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等,也大多都是排手术的病人。这样子的话,术前准备,术后护理,事情就多起来了。所以,忙便是妇产科第二个特点。

第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中,经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露,气味很大。所以,可想而知。唯一比较好一点的就是,病人都是女性。所以不管是什么样的操作,都不会太尴尬。

当然,在产科可以见到很多新生的宝宝,宝宝是最纯洁的天使,看着这么多的小宝宝,心会变得软软的。

最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科,接待来做产检的准妈妈~~不同的人差异很大,包括肚子的大小,形状,妊娠纹等。妊娠纹真的很可怕,有些比较重,甚至大腿上都有。哎,好害怕~~万一这些斑祛不了。

在人流室待了半天,都是无痛人流。我想说,女生真的要好好保护自己。虽然做无痛人流,打了麻药也不会觉得痛,但是可能会造成其他问题,比如,不孕、宫腔粘连……在门诊,见到了很多阴道炎的患者,尤其是念珠菌性阴道炎,豆腐渣样的分泌物我一辈子都不会忘记。还是要呼吁广大女同胞,要做好个人清洁卫生,不要乱用什么洁阴的产品,清水是最好的了!

精选门诊病历书写格式及内容要求范文怎么写四

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

精选门诊病历书写格式及内容要求范文怎么写五

1.负责门诊输液室及治疗室的一切临床护理工作.

2.妇科男科的治疗工作.包括;妇科的常规阴道冲洗换药,盆疗,及妇科男科微波,短波,微米光,半导体激光等治疗工作.

3.负责接待门诊外宾的一切诊疗咨询工作.

工作经历

工作时间20xx年6月-20xx年6月供职单位xxx王府井医院

职位护士/医院门诊全科诊所所属行业医疗

工作时间20xx年6月-20xx年9月供职单位北京xxx总医院

职位护士/住院部所属行业医疗

工作描述及业绩在该院工作期间,我对待工作认真负责,对待病人态度和蔼可亲,一切以病人为中心,受到病人的一致好评。

工作时间20xx年6月-20xx年6月供职单位xxx县人民医院

职位护士所属行业

工作描述及业绩该医院为国营性质的一家综合性的二甲医院,由于业务实际操作过硬,曾多次受到科护士长及院方的一致好评。

教育背景

毕业院校湖北省孝感市卫生求职意向怎么写学校

最高学历大专毕业日期20xx年6月

所学专业英语护理护理学类第二专业无

外语水平

其他技能暂无

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