专业门诊病历甲亢（汇总12篇）

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专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇一

姓名：年龄：岁性别：民族：族职业：科别：就诊时间：年月日主诉：

既往史：药物过敏史：现病史：体格检查：辅助检查：诊断：1.中医诊断：

2.西医诊断：

处理：

1.治疗原则：

2.治疗处方：

3.煎法：

4.注意事项：

5.调护。

医生签名：

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇二

项目。

基本要求。

一般项目处方内容及用法合理用药其它考核内容及方法。

扣分标准。

处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方。

书写由有麻醉处方资格医师书写。处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。

增减之处无签名或签名不全一处扣2分。

门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断住院处方：

缺一项扣0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断麻醉处方要求填写身份证分。麻号码(患者及代办人)

醉处方不符合要求一处扣5分。

处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、数。

未按规定书写扣2分。

根据病情合理用药。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

调剂者、核对者签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。

项目。

一般项目10分。

首次记录分。

复诊记录5分。

疑难病例考核内容及方法扣分标准。

一般项目齐。

分；未填写药物过敏史扣。

5钟；分；诊疗过程中新发现有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。

首诊记。

录

主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分；不能反映主要疾病发展经过及。

要。现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分；叙述层次不清扣3称。应叙述层次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。

不完整一项扣5分；超过20个字扣。

3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及。

录

叙述层次不清扣3分。

疑难病。

属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。

例同。

5分。

体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。

简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查征；

复诊体检：重点记录阳分；缺漏影响诊断的重20分。

辅助检查0分。

初步诊断10分。

诊疗意见15分。

签名分。

特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书60分。

性体征及体征变化。

要体征一处扣5分。

记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，缺记一处扣。

21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(ct、病理检查)及结果，有无报分；缺医疗机构名告单等。

称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。

诊断正确、主次排列有序，诊断用语规。

范；诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。

用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。

根据初步诊断决定需要进行的检查、治。

疗。处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣。

必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。复诊要求。

5清晰可辨认，签全名。

签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。

门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或。

无相关资料的科室扣30。

代理人)在知情同意书或记录上签。

分；相关资料项目不全一字。特殊检查、治处扣1分；缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。

分；特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。

无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无。

名。急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣。

2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分；的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。

病历规范化过程中应注意的问题：

1、保证书写的时效性；

3、保证记录的完整性；

4、保护患者的隐私权；

5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。

（四）、检查申请单评分标准。

1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。

2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。

3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇三

一、门（急）诊病历书写基本要求。

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

（一）门急诊病历重点要求。

1、一般项目。

3、体格检查。

4、辅助检查首页内容说明。

*为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如ct、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。

复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

6、告知、签字。

特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

处方书写。

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(l)、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）。

10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

2010年3月。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇四

方案概述：

天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

方案内容：

易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：

1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。

2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。

3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。

4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。

5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。

方案优势：

1.通过唯一的id号例如：条形码或ic卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。

4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。

6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。

7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。

一、与门诊挂号系统的接口。

当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。

二、与门诊收费系统的接口。

当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。

三、与药房系统的接口。

当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。

四、与检查检验系统的接口。

当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。

制定严密的实施方案：

门诊医生工作站是一个比较复杂的系统，因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。

售后服务承诺：

天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作，积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：

安装培训服务。

在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。

免费维修服务。

对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证1小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在12小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够7天/24小时不间断运作的目的。

永远免费的错误更正服务。

软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇五

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，()外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

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专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇六

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎mri提示：c6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）。

腰椎间盘突出症。

主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎mri提示：l4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）。

西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）。

股骨头缺血性坏死。

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘x光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）。

西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）。

膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

脉象：脉细。

查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节x光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）。

西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）。

肩周炎。

脉象：脉弦细。

查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，hoffmannn征阴性。

辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）。

肱骨外上髁炎。

主诉：右肘关节外侧疼痛3天。

脉象：脉弦细。

查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）处理：（处方引用）。

骨折病。

主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

脉象：脉弦。

查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。

辅助检查：dr提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）。

西医诊断：右桡骨远端骨折处理：（处方引用）。

胆囊炎。

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：wbc18x10`9/l。腹部b超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5cm的强回声光团伴后方声影。腹部x线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）。

西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理：（处方引用）。

胆结石。

主诉：突发上腹部疼痛2天。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。

辅助检查：腹部b超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0cm，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3cm及2.0cm，后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）。

西医诊断：1.胆总管结石处理：（处方引用）。

阑尾炎。

主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：x线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）。

西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）。

肾结石。

主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。

病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻。

脉象：脉弦。

查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系b超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）。

西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）。

前列腺增生。

主诉：尿频、尿不尽5个月。

病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白。

脉象：脉沉细。

查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查：b超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）。

西医诊断：前列腺增生症处理：（处方引用）。

鼻出血。

主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。

脉象：脉洪。

查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）。

西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）。

急性化脓性鼻窦炎。

主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

脉象：脉弦。

查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）。

西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）。

白内障。

主诉：双眼视力渐进性下降2年。

病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白。

脉象：脉细。

查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）。

西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇七

性别：女。

年龄：27岁。

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京。

电话：139xxxxxxxx（手机）。

e—mail：xxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx医院。

行业：医疗/护理/保健/卫生。

职位：中医科医生。

最高学历。

学历：硕士。

专业：临床医学与医学技术。

学校：上海中医药大学。

自我评价。

开朗、热情、有团队精神。

求职意向。

到岗时间：三个月后。

工作性质：全职。

希望行业：医疗/护理/保健/卫生，学术/科研，政府，教育/培训，美容/保健。

目标地点：上海。

期望月薪：6000—7999/月。

目标职能：中医科医生，针灸、推拿，医院管理人员，职业技术教师，专业顾问。

工作经验。

xx/6——xx/6：上海xx医院（500人以上）[1年]。

所属行业：医疗/护理/保健/卫生。

1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。

2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾、肾、虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。

3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。

4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。

教育经历。

xx/9——xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。

xx/12医师资格证书。

语言能力。

英语（熟练）听说（熟练），读写（熟练）。

英语等级：英语六级。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇八

姓名：

性别：

年龄：

科别：

＿年＿月＿日。

（一般信息按门诊通用病历要求填写）。

主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）。

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分。

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但。

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名。

或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药。

3、非药物疗法。

医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。

等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录。

中医门诊复诊病历规范。

复诊日期：

主观症状的变化情况描述：

客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：

诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟。

方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药。

3、非药物疗法。

医嘱：

医师签名（盖章）：×××复诊记录。

范例。

姓名：刘××性别：女年龄：29岁。

科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）。

主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。

既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。

体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp。

辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。

诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）。

西医诊断：急性肾盂肾炎。

治法：清热利湿通淋。

方：八正散加减：

药：木通10g车前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

栀子10g。

瞿麦10g。

茯苓10g。

黄柏10g凤尾草30g甘草5g。

4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。

医嘱：

1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。

2.按时服药，忌房事。

3.四天后复诊。

4.不适随诊。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇九

一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

文档为doc格式。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇十

门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面本站小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。

(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。

(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇十一

尊敬的医院领导、亲爱的同事们你们好！

我来到__卫生院工作已有4年了，在过去的一年里，我能够踏实工作，锐意进取，认真钻研工作方法，总结工作经验，立足本职岗位，同时也充分认识到了自身的不足。说句实话，护士长这一职位带给我的压力还是比较大的，首先是因为我感觉作为一项工作的带头人，必须拥有过硬的本领，才能服众；第二是因为我感到自己在如何带领所有护理人员建强建好科室的方法点子还不够多。有句话说的好“路是人走出来的”，在院领导帮助下，我化压力为动力，一心投入到工作当中去，以高度的敬业精神回报组织对我的信任。下面，我就将本人今年以来的履职情况做如下表述，恳请大家对我的工作提出宝贵的意见和建议。

在科室的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好医疗护理工作，认认真真完成工作任务，积极主动地学习专业知识。在这些年的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”护士应该是会用她们的爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生活的风帆，让痛苦的脸上重绽笑容，让一个个家庭都重现欢声笑语。在以后的工作中我会尽自己最大的努力，让更多的患者早日走出疾病的困扰。

当然在工作中仍有不足之处，如：专业素质还不高、整体护理的水平还不高、护理书写方面有差距、病房管理方面有待完善，个别病房有时存在秩序不规范、卫生不到位等现象。在今后的工作中我一定努力提高自己的护理水平，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得患者和家属广泛好评的同时，也得到各级领导的认可。

虽然护理工作是平凡而辛劳的，但可喜的是我们的努力得到了患者及其家属的称赞，得到了领导和同事的认可。我知道这只是一个起步，以后的路还很长，“路遥知马力”，我坚信只要通过不断的努力，把满腔的激情奉献给医院，把爱心播撒到每一位患者的心里，我就一定会把工作开展的更好。

我的述职完毕，谢谢大家。

专业门诊病历甲亢（汇总12篇）篇十二