专业工伤个人延期申请书（案例21篇）

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专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇一

民族：xx。

出生年月：xx。

籍贯：xx。

家庭住址：xx。

联系电话：xx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇二

请求事项：

请求依法认定申请人在。

20xx。

年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二0xx年x月xx日。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇三

：

工作岗位：岩工联系电话：xxx。

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

20xx。

年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

xxx。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇四

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇五

申请人：李男汉族生于19xx年x月xx日系x有限公司职工现住x125号身份证号：电话：

被申请人：x有限公司住所地:工业集中区。法定代表人：系该公司总经理联系电话：请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理由：

20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用x元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

x年xx月xx日。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇六

****市人民法院：你院受理的'原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人：年月日。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇七

申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

附：相关证据材料

1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人(签字)：

年月日

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇八

申请人xx：姓名xx、民族xx、籍贯xx，家庭住址xxx，联系电话xxx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼！

申请人：

年月日

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇九

汉族。

x小学学生，

现住。

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之父）。

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之母）。

被申请人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，x厂退休工人，

现住。

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致xx市中级人民法院

申诉人：xx。

法定代理人：xx。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十

申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。

被申请人：____。

被申请人法定代表人：_。

请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份。

申请人：__。

20__年__月__日。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十一

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院。

申请人：

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十二

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人（签字）：××。

申请日期：××××年××月××日

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十三

尊敬的呈贡区党组织部：

20xx年经党组织批准，我成为一名光荣的**预备党员。经过一年预备期的学习，特别是党组织的帮助和引导，使我更加坚定了*理想和信念，坚定了全心全意为人民服务，为*事业而奋斗终身的决心。但因毕业自20xx5年7月毕业以来，原本应将党组织关系落实，首先由于我党组织关系意识淡薄，缺乏经验，没有对党引起高度的重视，时间观念淡薄，忽视了党对我的信任和关怀。其次，因为我所在的工作地点没有成立党支部，所以导致党组织关系一直没如期落实。为了便于党组织对我的考察，下面我把预备期一年内的思想、学习、工作、生活等情况作以下总结和汇报。

一、思想方面。我不断注意提高自身修养，在党组织的培养和教育下，我在各方面以一名正式党员的标准严格要求自己，努力学习和汲取先进的思想和意识，努力使思想、行动等各方面得到提高和完善。我不间断地学习，争取更好的践行赋予一名党员的义务，努力向一名优秀的正式*员靠近。

二、学习方面。在预备期的一年里，我一如既往的不断努力学习各方面的知识和技能。课余我阅读各类书籍和与专业相关的书籍，以此来拓宽自己的视野，精深专业知识。*时，我也学习其他方面的知识，比如翻译、百科、摄影、饮食类等，以此来提升情趣，陶冶情操。

三、工作方面。面对激烈的社会竞争和就业压力，我积极乐观、奋勇直前，在自己的教育岗位上奉献自己绵薄之力。我始终相信，提升自己的工作能力会为自己的未来有所贡献，会为我国的教育事业带来裨益。

四、生活方面。生活上我继续保持着艰苦朴素的作风，乐于助人，与他人和谐相处。在同事表达观点时多了一份理解和支持。在思想上得到了更近一步的契合。特别是与有着共同马克思主义信仰的同学同事聊天，让我在另一个侧面对于党史和国家现状有了更新的了解，这样的沟通模式提高了我党的觉悟性。

五、服务意识方面。党的宗旨是全心全意为人民服务。在自我服务意识上，我主动为他人提供帮助，以一颗宽容而博大之心服务于他人，时刻践行为人民服务、为他人服务的宗旨，向**更近一步。

六、缺点与不足。在此阶段，我对于的学习还不够全面和深入，在有些事情上顾及他人感受不够得心应手等等。但是我坚信缺点都是可以纠正的。在几年后的日子里，我将不断加强理论知识的学习，用科学的思想武装自己，用对祖国和人民的忠诚和责任鞭策自己，对工作加倍认真，进一步加强党员先锋模范的带头作用，保持*员的先进性，努力向先进党员同志看齐，不断完善自己，注重日常生活作风，自觉做到在政治上、思想上、行动上与*保持高度一致，使自己成为一名坚持不懈、实事求是、自信乐观、意志坚强的*战士。

以上就是我两年来基本情况小结，不妥之处，恳请党组织批评指正。作为一名预备党员，我渴望按期转正成为一名正式党员。虽然因为我的种种自身原因导致延期转正，但我还是渴望靠近党，走近我们的*。在党的领导下规范自己，净化自己。使自己真正成为为人民服务的*员。为此，我郑重向党组织提出转正申请。如果党组织能批准我为正式党员，我一定牢记入党誓言，努力学习，勤奋工作，处处以*员的标准严格要求自己。如果党组织不批准或者延期转正，我愿意接受党组织的长期考验，争取早日成为一名*员。特向党组织提出转正申请，望批准！

申请人：

申请时间：

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十四

工伤认定申请书是一份表格，由伤者职工或者公司到公司统筹地的.劳动局工伤科申请领取，然后按照要求填写伤者职工姓名、籍贯、常住地址、公司名称、受伤原因，公司地址、联系电话、公司意见、个人意见等等内容，再配合诊断证明、劳动合同、公司营业执照复印件和目击者证词等材料，公司在事故发生后一个月内申请，公司超过规定时间没有申请的，个人在一年内申请工伤认定。

根据《工伤保险条例》。

第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十五

申请人:。

被申请人:.

法定代表人:。

委托代理人:。

事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

x县劳动和社会保障局。

申请人:。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十六

____市人民法院：

你院受理的`原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对鉴定结论有异议，依法对原告的’伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1____2______3_____。

在此，被告___请求法院委托_____________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

敬礼！

申请人：

____年____月____日。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十七

__劳动能力鉴定委员会：

本人是___(用工单位)的员工，____。于_年_月_日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

申请人(签名)：___。

____年____月____日。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十八

***市人民法院：

你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。

在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20**年**月**日。

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2.申请工伤报告。

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇十九

申请事项：

事实与理由：

某某市公安局物证鉴定室法医人检（20xx）068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部（左耳廓前）见—18x15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的`规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"

申请人认为，（20xx）068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限"；而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条（二）"头、手、会阴部二度以上烧烫伤，影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼！

申请人：

申请时间：

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇二十

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的`需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

专业工伤个人延期申请书（案例21篇）篇二十一

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人(签字)：××。

申请日期：××××年××月××日

申请工伤认定提交以下材料：

(二)受伤害职工的有效身份证明;。

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);。

(五)两人以上的证人证言;。

(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;。

10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。