2023年门诊病历书写格式及内容要求范文简短(六篇)

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2023年门诊病历书写格式及内容要求范文简短一

（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。

（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。

（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

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end

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2023年门诊病历书写格式及内容要求范文简短二

中医院见习报告

实习时间： 实习医院：青海省中医院 实习科室：妇科

实习内容：到住院部看病历并学习。

病人基本信息：姓名：德吉 性别：女 年龄:36 发病节气：寒露 主诉：少腹坠胀6月，加重8天。

现病史：患者于2012年4月无名原因感少腹坠胀痛，连及腰骶部，伴带下量多，色黄，有味，未予以重视，自服“妇炎康胶囊”，“诺佛沙星”等症状缓解，未给予系统治疗，末次月经2012年10月10日，患者腹痛加重，呈坠胀感，连及腰骶部，无恶心呕吐，无腹泻，患者前往“兰州军区总医院”就诊，诊为“盆腔炎性疾病”，“子宫肌瘤”，静点“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，症状缓解，为求系统治疗，患者于今日来我院就诊，经门诊检查后以“妇人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院症见：少腹坠胀痛连及腰骶，伴带下量多，色黄，有味，纳食及眠可，二便如常。

既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病，冠心病”病史，否认“乙肝，结核，伤寒”等传染病史，否认外伤史，2002年行“剖宫产”，无输血史，有“青霉素”过敏史，预防接种疫苗未详。

个人史：出生与青海，否认疫区居住史，有牛羊犬密切接触史，无烟酒嗜好。

婚育史：25岁结婚，孕1产1，剖宫产，配偶体健。

月经史：14岁月经初潮，月经周期24~28天，经期5~7天，末次月经经量中等，色鲜红，有少量暗红色，血块，有痛经史。 家庭史：否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。

子宫：中后位，常大，质中等，活动差，宫体压痛（++）、附件：左侧增厚，压痛（+++），右侧增厚不明显（++）

辅助检查：b超;子宫肌瘤，左侧卵巢囊肿，赘生物与非赘生物性待鉴别，右侧附件声像图未见明显异常。阴道分泌物 检查：清洁度3级， 白细胞（+++）个/hp，杆菌（+），球菌（+）

诊断结果:入院诊断(中医)：妇人腹痛 气虚血瘀

癥瘕 气虚血瘀

入院诊断（西医）:盆腔炎性疾病

宫颈赘生物

子宫肌瘤

初步治疗：（1）调护计划：清淡饮食，保持外阴清洁，调情志，注意休息（2）完善相关检查（3）中药口服一日两次（4）中药灌肠一日一次（5）中药离子导入一日一次（6）抗感染对症治疗（7）择期行宫颈赘生物摘除术。

中药处方：黄芪 党参 白术 升麻 生蒲黄 五灵脂 莪术 香附 川芎 当归 丹参 细辛 益母草

马齿苋

炙甘草 每日一剂水煎服 见习心得：本次到中医院见习主要内容为看病历，带教老师指导一些常见妇科病的诊断和治疗，其中主要论及“异位妊娠”，以提问的方式将疾病的症状、体征、检查、分析、诊断结果、鉴别诊断、以及治疗展现出来。在讲到病历是交代了一些病历的书写步骤，包括（1）病史的采集：基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、个人史、月经史、子宫附件。（2）检查包含：体格检查、实验室检查、b超、x线、ct等检查。（3）诊断及鉴别诊断（4）诊治方案。总之通过本次见习收获不少知识。篇2：实习报告—省中医附一

实习报告

姓名： 刘敏

班级：06级中西二班

实习时间：2010年5月━2011年5月 实习地点：湖南中医药大学第一附属医院

从2010年5月至2011年5月，我在湖南中医药大学第一附属医院内科、外科、专科、急诊、药房、放射科进行为期一年的实习。实习的过程就是我成长和收获的过程。

随着我国医学事业的日臻完善和人们对自身健康状况要求的不断提高，临床医学发挥着不可替代的作用。社会对医学人员的高度重视要求我们不断提高自身素质，培养实践操作能力。根据学校的要求，我选择了省中医附一进行为期一年的实习。我希望通过这次实习熟悉医院基本操作程序及各科临床操作技能。实习是我们这些即将跨出学校的学生学以致用的最佳时期，在这一年的实习过程中，我学到了一些书本上学不到的知识，为以后的临床工作积累了一定的实践经验。结合不同科室的实习，体会也不尽相同，最深刻的莫过于内科的病历书写规范以及外科的操作流程和实践技能学习。

首先是内科。神经内科病房是我此次实习的第一站，也是几个内科科室中我印象最深刻的一站。作为大内科之一，它的病历书写要求非常规范，这是我们走上临床所应学的首要基本技能，不会写好病历的医生不会是一个好医生。由于神内科的病人基本是老年人，这就要求我们特别注意说话的方式以及临床技能操作的轻重程度，因为老年

人的耐受程度和年轻人是不一样的，而脑血管病的特殊性使得部分有运动功能障碍的病人性格比较急躁易怒，因此良好的医患沟通能力是取得病人信任的第一关。而第二关就在于临床技能操作的熟练程度，比如简单的测血压和血糖，若重了或不熟练就会引起病人的反感。

其次是外科。最规范的手术操作流程学习莫过于在普外科了，这里要求严格执行无菌制度，为培养加深我们的无菌观念打下了坚实的基础。不仅如此，我们还学会了术前准备流程、缝合、电刀的使用并熟悉了微创手术过程、见识并参与了不同的外科手术等等，比起单纯的看书，动手操作更令人印象深刻。

另外关于中药房。走进充满中药味的中药房，第一次面对如此多的中药材，抽拉式的药箱，排放有序的中成药。在中药房工作，需要丰富的中药理论知识，娴熟的动手操作能力，在拿到中药处方时要验方，检查处方是否有配伍禁忌、妊娠禁忌，确认无误后方可调剂发药。

综观此次实习过程，我们在临床上主要应注意以下几点：

第一，要注意个人形象。这个问题似乎从来都没有在入科教育中提到过，不过，相信很多局外人，包括医学生印象中的医生都应该是玉树临风的——虽然，实际情况可能不尽一致。跨进病房那一天起，你就成了一个准医生了。尽管医生在中国的地位并不高，尽管整个病房谁都想支使你，但是，咱不能自己把自己给看扁了。更何况，没有病人会一开始就充分信任一个胡子拉碴、满面浓妆、白大衣皱巴巴的医生，哪怕是大名鼎鼎的豪斯医生他的外表也总不能取得病人的信任。 所以，请注意你的形象，保持干净整齐，精神清爽。最最关键 的，就是那一袭白衣。由于实习生较多，怎样才能让自己的白大褂不混入其中呢？我们可以拿笔在白大褂衣领上做个记号（记住要用不褪色的笔）。

第二，请不要迟到。这是个通病，有很多人都是踩着点冲进病房的，不论是实习的，本院的，还是进修的。在肾内科实习的时候，何教授曾经要求实习同学7点进病房，住院医生7点半到，主治8点之前到，还要求实习同学在带教老师到达之前先查房。虽然有很多科室不要求早到，但你自己得有底线即不要迟到。提倡向外科医生学习，养成早起的好习惯，把该量的血压量好，向床位上的病人都问候一下“昨晚睡得好吗？早饭吃的什么？有没有哪里感觉不适？”，以便掌握当天该病人的第一手资料。这样既培养了学生学习的独立性，也给予了你思考的空间，遇到什么突发状况你就能思考应对方法再告知带教老师，看你们的差距在哪里，若你的处理方法得当，老师会采用的。有时还可以帮带教把早饭买好。这样，带教会很欣赏很感激你，病人也都会信任你甚至把你当成床位医生。

科室前调到震动。

第四，买本病历书写规范，进科室前就先牢记基本的书写格式和要求，进每个科室后先查阅师姐们写的病历（一般师姐们的病历比师兄要写得详细规范），再思考下与其它科室的不同在哪里，因为每个科室对于病历书写的格式要求不一样。 第五，如果可能的话，在进一个科前先把相关的书本内容复习一下；若是时间太紧，你可以把该科相关的书带到科室，在相对闲暇时如晚班时查阅。这样结合临床的学习印象会更深刻。在实习的时候，一个小组的同学也可以经常交流一下，互相查漏补缺。

在医院实习的那段时间真是感触良多，我也学到了很多，看到了很多。我知道了工作和学习的差别，在学校有老师，有作业和考试，而在工作中完全要靠自己自主的去学去做。但不管是工作还是学习，我们都要用一颗真诚的心去对待。在实习中，要学会自主学习，要有团队精神，要懂得为人处事，要有积极学习的态度，要懂得礼貌对人。只要你想学习，那些老员工会毫不吝啬的把他们多年的经验教授给你，让你在工作中少走弯路。在实习的过程中也可以更好的了解自己，了解自己喜欢什么，对什么感兴趣，做起工作来就更顺手。虽然实习并不是一件轻松的事情，有时候会感觉很累，累到你会不想再回到实习的地方去，但是等你恢复过来的时候，你就会觉得我今天又做了多么有意义的事情啊，疲惫也跟着被驱散了，取而代之的是收获的喜悦。

实践出真知，实践长才干!在这次临床实践中我体会到了理论与实践相结合的重要性，领悟到了良好医患关系的重要性。没有实践的

考验，再多的理论也只是纸上谈兵。而良好的医患关系是促进病人康复的关键。我坚信通过这一段时间的实习，从中获得的实践经验会使我终身受益，并会在我毕业后的实际工作中不断得到印证。不仅如此，在这里，我还明白了一个道理：踏踏实实做人，认认真真工作!篇3：中医内科学实践见习报告

《中医内科学》实践见习教学报告 专业

泸州医学院中西医结合学院中医内科教研室

编写说明

《中医内科学》是中西医结合结合专业的桥梁课程，医内科学见习教学是《中医内科学》教学不可分割的教学内容，是学生从理论学习到临床实践的开始，是学生学会临床诊治疾病、临床技能操作的必经之路，规范临床实践教学管理、规范临床见习教学、规范临床见习病历、作业的书写，是中医内科教学管理得责任和义务，为此，特制定《中医内科学实践教学报告》供同学们见习课使用，望同学们遵照执行，完成见习课规定的学习任务。

见习要求：第一学期完成中医内科学病历书写内容，第二学期完成中西医结合病历书写内容，西医查体由西医诊断学、内科学课程完成。

《中医内科学》见习计划

2005级中西医结合临床、皮肤、骨伤、眼耳鼻喉专业使用

《中医内科学》见习课，是在学生初步掌握课堂上讲授的理论知识后，由教师带领到临床学习诊治疾病的教学活动。它与课堂教学穿插进行，是一门实践课程，见习的目的在于使学生学习如何把理论知识应用到临床实践，巩固和加深课堂知识的学习。使之更好的系统地掌握属于中医内科范围的常见病证的病因、病机、辨证论治和处方用药规律，了解内科疑难、急重病症的中医诊治原则，并为毕业实习打下基础。因此，临床见习是学生进入临床的开端，是从理论到实践的桥梁，由此可知，见习教学课的地位至为重要。 临床见习要求带教教师明确每一节见习课的目的、任务和要求，掌握学生的思想、学习情况和了解对该节课有关知识掌握程度，有何难点、疑点。引导学生如何应用所学到的知识解决实践问题。带习教师应事先选择好病例。在尽量求得病人同意、乐意合作的情况下。可采取教师讲解、学生在教师指导下讨论相结合、课堂典型病例讨论与面对病人分析相结合，口头讲解与布置书面作业相结合等方式。此外，尚要适当进行医德教育，明确要在关心病人疾苦、为病人服务的前提下学习。

第一学期见习21学时，第二学期见习15学时，主要内容有：

病历5份，由带习老师负责收集、修改备查、病历、论文成绩记入期末成绩。见习课期末成绩10分（由老师记分和折算）。实践论文占期末成绩5分

住院医师采集病史、查体、作出初步诊断、开出辅检单的全过程。

医嘱：定义、种类、注意事项。

长期医嘱内容：一般项目、护理常规与级别（重症检测、特护、一级护理、二级护理、三级护理）、饮食（基本饮食：普通、半流、流质。治疗饮食：高蛋白、低蛋白、无盐、低盐、高热量低脂肪饮食及脾胃疾病饮食、消渴饮食等中医对饮食的认识：辛辣类、生冷类、肥甘厚腻类、海腥类、发物类及饮食宜忌理论）、治疗措施（以中药为主。各种静滴、静注、肌注、皮下注射、口服、针灸等一例）。 临时医嘱内容：化验、器械检查、临时治疗措施（举头痛、高热、腹痛等临时处理各一例）。 中药处方：内容、格式、时间要求等。

住院病历、入院病历、病程记录的内容和要求。（体温表医嘱的使用。病案内顺序（住院时顺序、出院时顺序）。

要求学生逐步建议中医诊治疾病的正确临床思路方法。

病案

巩固和加深课堂理论知识，在教师指导下对内科常见病和多发病能进行正确的辨证论治。

每次选择2·4个典型病例。

带领学生见习时，一例由教师作详细分析讲解。一例由教师组织和引导学生作病理讨论，其余可作一般的诊察。

为以后临床学习和工作打下基础。

（附后）

最后让学生到病房询问病史，收集四诊资料后下课利用自习课完成中医病例书写，叫组长收齐交带习老师修改后留教研室存档。以后见习课均应如上进行。病历书写采用分段进行，每次书写文政病例中的一部分，上学期期末前完成中西结合病历1份，下学期完成5份，全学年结束后每个学生应有6份完整病历归档（带习老师修改计分）

旨在规范临床见习规则，培养良好的临床实践技能学习习惯。

病历书写格式指导

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。篇4：中医学专业毕业实习报告范文

中医学专业

姓 名： 杜宗飞 学 号： 2011090118 专 业： 中医学

班 级： 中医学01班

指导教师： 赵建明 实习时间： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日

目录 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3

...................................................................................................3 实习目的...........................................................................................................3 实习任务要求...................................................................................................4

...........................................................................................4 实习单位简介...................................................................................................4 实习岗位简介（概况）...................................................................................5

...............................................................................................5 举行计算科学与技术专业岗位上岗培训。...................................................5 适应中医学专业岗位工作。...........................................................................5 学习岗位所需的知识。...................................................................................6

.......................................................................................................6 人生角色的转变...............................................................................................6 虚心请教，不断学习。...................................................................................6 摆着心态，快乐工作.......................................................................................7

随着社会的快速发展，用人单位对大学生的要求越来越高，对于即将毕业的中医学专业在校生而言，为了能更好的适应严峻的就业形势，毕业后能够尽快的融入到社会，同时能够为自己步入社会打下坚实的基础，毕业实习是必不可少的阶段。毕业实习能够使我们在实践中了解社会，让我们学到了很多在中医学专业课堂上根本就学不到的知识，受益匪浅，也打开了视野，增长了见识，使我认识到将所学的知识具体应用到工作中去，为以后进一步走向社会打下坚实的基础，只有在实习期间尽快调整好自己的学习方式，适应社会，才能被这个社会所接纳，进而生存发展。

刚进入实习单位的时候我有些担心，在大学学习中医学专业知识与实习岗位所需的知识有些脱节，但在经历了几天的适应过程之后，我慢慢调整观念，正确认识了实习单位和个人的岗位以及发展方向。我相信只要我们立足于现实，改变和调整看问题的角度，锐意进取，在成才的道路上不断攀登，有朝一日，那些成才的机遇就会纷至沓来，促使我们成为中医学专业公认的人才。我坚信“实践是检验真理的唯一标准”，只有把从书本上学到的中医学专业理论知识应用于实践中，才能真正掌握这门知识。因此，我作为一名中医学专业的学生，有幸参加了为期近三个月的毕业实习。

经过了大学四年中医学专业的理论进修，使我们中医学专业的基础知识有了根本掌握。我们即将离开大学校园，作为大学毕业生，心中想得更多的是如何去做好自己专业发展、如何更好的去完成以后工作中每一个任务。本次实习的目的及任务要求： 实习目的

①为了将自己所学中医学专业知识运用在社会实践中，在实践中巩固自己的理论知识，将学习的理论知识运用于实践当中，反过来检验书本上理论的正确性，锻炼自己的动手能力，培养实际工作能力和分析能力，以达到学以致用的目的。通过中医学的专业实习，深化已经学过的理论知识，提高综合运用所学过的知识，并且培养自己发现问题、解决问题的能力

②通过中医学专业岗位实习，更广泛的直接接触社会，了解社会需要，加深对社会的认识，增强自身对社会的适应性，将自己融合到社会中去，培养自己的实践能力，缩短我们从

一名大学生到一名工作人员之间的观念与业务距离。为以后进一步走向社会打下坚实的基础；

③通过实习，了解中医学专业岗位工作流程，从而确立自己在最擅长的工作岗位。为自己未来的职业生涯规划起到关键的指导作用。通过实习过程，获得更多与自己专业相关的知识，扩宽知识面，增加社会阅历。接触更多的人，在实践中锻炼胆量，提升自己的沟通能力和其他社交能力。培养更好的职业道德，树立好正确的职业道德观。 实习任务要求

①在中医学岗位实习期间，严格遵守实习单位的规章制度，服从毕业实习专业指导老师的安排，做好实习笔记，注重理论与实践相结合，善于发现问题 ②在实习过程，有严格的时间观念，不迟到不早退，虚心向有经验的同事请教，积极主动完成实习单位分配的任务，与单位同事和谐相处；

③每天都认真总结当天的实习工作所遇到的问题和收获体会，做好工作反思，并按照学校毕业实习要求及时撰写毕业实习日记。

实习单位简介 浙江xxxx系统工程有限公司成立于****年，是一家专注于xx产品和xxx产品研究、开发、生产及销售的高科技企业，总部及研发基地设立于****科技创业园，并在全国各地设有分支机构。公司技术和研发实力雄厚，是国家863项目的参与者，并被政府认定为“高新技术企业”。

浙江xxxx系统工程有限公司自成立以来，始终坚持以人才为本、诚信立业的经营原则，荟萃业界精英，将国外先进的信息技术、管理方法及企业经验与国内企业的具体实际相结合，为企业提供全方位的解决方案，帮助企业提高管理水平和生产能力，使企业在激烈的市场竞争中始终保持竞争力，实现企业快速、稳定地发展。 实习岗位简介（概况） a.参与中医学岗位的日常工作，参与组织制定单位中医学岗位发展规划和年度工作计划（包括年度经费使用计划，仪器设备申购计划等），并协助同事组织实施和检查执行情况。 b.协助主管领导科学管理，贯彻、实施有关规章制度。确定自己在中医学专业岗位的工作职责与任务，定期进修和业务相关的知识，不断提高业务水平和工作能力。 c.在工作过程，跟同事一起通过与客户的洽谈，现场勘察，尽可能多地了解客户从事的职业、喜好、业主要求的使用功能和追求的风格等。努力提高客户建立良好关系能力，给客户量身打造设计方案。

我很荣幸进入浙江xxxx系统工程有限公司开展毕业实习。为了更好地适应从学生到一个具备完善职业技能的工作人员，实习单位主管领导首先给我们分发中医学专业岗位从业相关知识材料进行一些基础知识的自主学习，并安排专门的老同事对岗位所涉及的相关知识进行专项培训。

为期两个多月的毕业实习是我人生的一个重要转折点。校园与职场、学习与工作、学生与员工之间存在着思想观念、做人处事等各方面的巨大差异。从象牙塔走向社会，在这个转换的过程中，人的观点、行为方式、心理等方面都要做适当的调整和适应。我在中医学专业岗位慢慢的熟悉工作环境和工作同事后，逐渐进入工作状态，每天按照分配的任务按时按量的完成。在逐渐适应岗位工作的过程中，我理解了工作的艰辛与独立自主生活的不易。在工作和同事相处过程中，即使是一件很平常的琐碎小事也不能有丝毫的大意，也让我明白一个道理：细节决定成败。篇5：暑假医院中医科见习报告 暑假医院中医科见习报告 2012年7月20日至2012年8月18日，我在医院中医科针灸室见习。下面将对这近一个月的见习进行总结。 在这一个月里，我深刻的认识到身为一个医者所应有的担当。在此期间，不停有人在质疑医生，不停地向我讲述他们及他们身边所经历的被庸医所误的故事。并且希望我给他们一个解释，一副向我讨说法的架势。 之前的理论课上，老师们经常会提到当前医疗环境不好，要学会保护自己。当时听着像是玩笑，现在才深刻的体会到老师们的无奈。实习期间，也经常遇到一些比较难“对付”的患者。老师对待这类患者的方法很简单——不治!看似不太合理，对患者不够负责，但仔细想来，这也不无道理。首先，这是对自己的一个保护；其次，这也是对其它患者的一种负责。需要补充一下背景，每日来针灸室就诊的患者有一百多人，外加病房的约二十个病人，而且所有病人都要亲自处理，因此老师每天忙的不可开交。如果在一个无理取闹的病人身上花费大量时间和精力，无疑是对医疗资源的一种浪费。

作为新时代的医务人员，我们必须清楚的认识到我们所处的环境。我们要治病救人，但更应该学会保佑自己。老师治的病都是自己有把握的，对于能力范围之外的，老师不会轻易治疗。尽管老师已经对患者说过能治了，但经常会遇到一些病人，要求医生保证治疗有效，并且反复质疑医生的能力。对于这样的患者，老师一概不治。以前在《心术》中看到过与之类似的情节，没想到如今就发生在身边，而且如此真切，频率如此之高。有一个病人曾先后来咨询过四次，都因为这个原因被老师拒绝了。仔细想想，当医生实在不容易。十几年熬下来，终于有了自己的一席之地，此时若遇上一个找茬的病人，或出一次故事，整个职业生涯可能就此终结。

有一个患者曾对我过这样一句话：医生一定要有仁心。我当时就反问：如果一个医生满是仁心，医术很差劲，这个行吗？当各行各业素质都在下滑的时代，你凭什么要求医生永远崇高？

作为医生，我们凭良心治病救人，为了更好的救助伤者，我们有义务提高自己的业务水平。我只是觉得，一个卖注水肉的无良商人没有资格要求别人恪守道德。当

然，我并不是说,这个患者就是卖注水肉的无良商人，我只想说，人与人是平等的。如果你自己都不恪守道德底线，又凭什么这样去要求别人？我也不是在为医生开脱，我只是想说，社会是大家的，只要每个人都做好自己的本职工作就行了。每个都恪守道德，也就不会有无良庸医。社会是一个整体，你们无权将医生孤立起来。客观上讲，我同意每个医生必须有一颗仁心。但反过来，如果一个道德低下的人要求我必须有仁心时，至少我觉得是不畅快的。

见习期间，遇到过几个比较典型的病例，让我对中医针灸疗效刮目相看。 第一例是一个19岁的姑娘，左侧面部疼痛1年伴严重面肌萎缩，在为期一个月的治疗中，面肌逐渐恢复。因开学原因，其终止治疗，左侧面部已基本恢复正常。而对此，西医是束手无策的。作为一个西医临床的医学生，这是极为诱惑的，简简单几根针就有如此神奇之疗效。

第二例一个脑瘫后遗症的小孩。从9个月开始扎针治疗，到现在1岁半，已经基本恢复正常，目前仍在继续治疗。同时慕名而来，治疗小儿脑瘫的患者，每天不下十余例。 对于继发性肌力下降的患者，一次治疗，就有相当显著的疗效，同时，对颈椎，腰椎问题所出现的症状，有显著的改善作用„„

有一个急腹症的患者，痛的满地打滚，xxx上也毫无作用，于是请中医科会诊。我和师兄同去的，见患者痛苦难忍，于是先取四关穴加人中，患者痛苦立马减轻，可以平静地躺在床上，接受进一步的治疗。 有一个26岁的姑娘，精神分裂。因此不能工作，不能继续读研。整日向其母提出各种各样的问题，非要其回答，回答错误或者不回答，都会对其母拳脚相加，其母不堪折磨，带其四处求医。心身科所开的病因副作用太大，拒绝服用。而所有费用均来自其母可怜的退休金。同时，该患者有疑病症，经常怀疑自己有各种各样的疾病。因为多地求医无效，而轻信一家私人诊所的承诺，数天花掉1万余元积蓄，结果可想而知，毫无疗效，且家财散尽。老人是哭着给我讲完这段血泪史的。我建议她们去找一位老师做个心理治疗。经过一番波折，终于见到了那位老师，两个小 时的心理治疗，有一定的帮助。至少自己对自己的认识更清晰的。她对我说，以前扎针是不会有痛觉的，现在已经有了，以前脑袋整个都痛，现在疼痛有范围已经缩小了。目前她仍在针灸治疗中，但情况已经好多了。在此也祝愿她早日康复，尽早施展自己的才华。

从医院回来的这几天里，我已经用自己所学的针灸知识，帮忙亲戚朋友减轻痛苦，并且都取得了不错的疗效。同时，大家对我的认可度也提的很高。因为在医院经常给患者贴耳针，所以对耳诊也有了一定的了解。通过看耳朵，大概判断出对方有哪方面的问题，并且准确率比较高。也因此获得了大家的认可。同时，也体会到作为一名医生的乐趣。在临床中，更容易发现问题，同时也更乐于对解决这些问题。因此，在这短短的一个月里，我学到了我过去几个月里也学不到，也学不完的东西。在与病人的接触当中，也充分体会到患者的无助与医生的无奈。在医院，我们是医患关系。而出了院门，大多数患者还是愿意和我们成为朋友的。因为信任，也因为情之所至。在行医中，我们不能单纯地把患者当做一个出了故障的机器，哪不好修哪，其他的一概不管不问。患者都有自己的感情，有自己的思想，我们要尽可能去体谅他们。这样才能更好地取得患者的配合，更好的治疗疾病。同时也给彼此一个好心情。

与我同在针灸室的一位师兄是正统的中医学校出身，有这深厚的中医情节，对中医刻苦钻研。也因此，从他那学到了好多。

2023年门诊病历书写格式及内容要求范文简短三

门诊病历书写范文

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月xx8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊b型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

14d 2.胃复安lomgtidx 14d

3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d