最新领取出生医学证明委托书(24篇)

时间:2024-11-15 作者:储xy
简介:百分文库小编为你整理了这篇《最新领取出生医学证明委托书(24篇)》及扩展资料,但愿对你工作学习有帮助,当然你在百分文库还可以找到更多《最新领取出生医学证明委托书(24篇)》。

在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写?下面是小编为大家收集的优秀范文,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

领取出生医学证明委托书篇一

有效身份证件号码:xxxxxxx

联系电话:xxxxxx

受托人姓名:xxx

有效身份证件号码:xxxxxx

联系电话:xxxxxx

与委托人关系:xxx

委托人于20xx年xx月xx日在xxxxxx医院分娩,特授权委托xxx(受委托人姓名)办理xxx(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名按手印: 受托人签名按手印:

年 月 日 年 月 日

领取出生医学证明委托书篇二

委托人:_____性别:_____出生年月:_____年_____月_____日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:_______________

联系电话:_______________

受托人:_____性别:_____出生年月:_____年_____月_____日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:_______________

联系电话:_______________

与委托人关系:_______________

委托人因不能亲自来妇幼办理出生医学证明领取事宜,特委托受托人———代理本人领取婴儿姓名为xxx的出生医学证明。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

委托人签名:__________

受托人签名:__________

_____年_____月_____日

领取出生医学证明委托书篇三

委托人姓名(新生儿母亲): xxx

有效身份证件号码:xxxxxxx

联系电话:xxxxxx

受托人姓名:xxx

有效身份证件号码:xxxxxx

联系电话:xxxxxx

与委托人关系:xxx

委托人于20xx年xx月xx日在xxxxxx医院分娩,特授权委托xxx(受委托人姓名)办理xxx(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名按手印: 受托人签名按手印:

年 月 日 年 月 日

领取出生医学证明委托书篇四

委托人姓名(新生儿母亲):有效身份证件类别:有效身份证件号码:联系电话:

受委托人姓名:有效身份证件类别:有效身份证件号码:联系电话:

委托人于20xx年xx月xx日,在(新生儿出生地点)分娩,特授权委委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限从20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止。

委托人签字:

受委托人签字:

20xx年xx月xx日

20xx年xx月xx日

领取出生医学证明委托书篇五

委托人:_____性别:_____出生年月:_____年_____月_____日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:_______________

联系电话:_______________

受托人:_____性别:_____出生年月:_____年_____月_____日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:_______________

联系电话:_______________

与委托人关系:_______________

委托人因不能亲自来妇幼办理出生医学证明领取事宜,特委托受托人———代理本人领取婴儿姓名为xxx的出生医学证明。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

委托人签名:__________

受托人签名:__________

_____年_____月_____日

领取出生医学证明委托书篇六

亲爱的新爸爸,新妈妈们,

你们好!

恭喜你们添了一位新宝宝,《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的,证明婴儿出生时状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明,也是每个新生儿的第一份人生档案。当你们在为宝宝准备一切生活必备品时,请别忘了为宝宝做好《出生医学证明》的信息填报准备。

一、申领《出生医学证明》前必须给新生儿起名,填写要字迹工整,婴儿可以随父姓或母姓,姓名用字必须准确,如需用冷僻字,须事先去申报户口的派出所咨询。《出生医学证明》一经签发,即产生法律效力,非因法定事由,《出生医学证明》及其记载的内容不予更换或变更。

二、《出生医学证明》必须在一个月内可产妇自行领取或者委托他人办理;因特殊原因,超出一个月需产妇本人领取, 三、当收到《出生医学证明》后,请认真核对,如发现有打印错误,应及时向医院申请换发。《出生医学证明》严禁擅自涂改,一旦涂改,视为无效。

四、《出生医学证明》是证明新生儿出生地和申报户籍的有效法律凭证,请妥善保管。按照国家和本市户籍管理的有关规定,应凭《出生医学证明》到新生儿父母一方户籍所在地派出所为新生儿办理户籍登记手续。

五、领证时需提交材料:

(一)新生儿母亲领取《出生医学证明》应提交新生儿父母双方有效身份证明(身份证、军官证、护照)、并准备复印件,即可办理。

(二)其他人领取《出生医学证明》应提交材料:

1、新生儿母亲签名的授权委托书;

2、办理出生证所需证件:带新生儿父母双方有效身份证(身份证、军官证、护照)、结婚证或准生证原件,并准备复印件,即可办理。

3、授权委托领出生医学证明人的有效身份证原件及复印件。

六、办理时间及地点:

办理时间:每周一下午,周三、四、五 早上9 : 30 ~ 11 : 10,下午2 : 00~ 4 : 30 办理地址:门诊大楼6楼624室。

联系电话:88070361

温州市中心医院出生证

20xx.10.16

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类别: 有效身份证件号码:

联系电话:

授委托人姓名:

有效身份证件类别: 有效身份证件号码:

联系电话:

委托人于 年 月 日在温州市中心医院分娩。特授权委托 (授委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由授委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,受委托人均予以承认。

委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人签字: 授委托人签字:

领取出生医学证明委托书篇七

委托人姓名(新生儿母亲):有效身份证件类别:有效身份证件号码:联系电话:

受委托人姓名:有效身份证件类别:有效身份证件号码:联系电话:

委托人于20xx年xx月xx日,在(新生儿出生地点)分娩,特授权委委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限从20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止。

委托人签字:

受委托人签字:

20xx年xx月xx日

20xx年xx月xx日

领取出生医学证明委托书篇八

委托人:-性别:女 出生年月:20xx年xx月xx日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:------------

联系电话:-----------

受托人:--- 性别:男 出生年月:20xx年xx月xx日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:-----

联系电话:-------

与委托人关系:----

委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜,特委

托受托人---代理本人领取婴儿姓名为***的 出生医学证明 。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。

委托人签名: 受托人签名:

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

领取出生医学证明委托书篇九

亲爱的新爸爸,新妈妈们,

你们好!

恭喜你们添了一位新宝宝,《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的,证明婴儿出生时状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明,也是每个新生儿的第一份人生档案。当你们在为宝宝准备一切生活必备品时,请别忘了为宝宝做好《出生医学证明》的信息填报准备。

一、申领《出生医学证明》前必须给新生儿起名,填写要字迹工整,婴儿可以随父姓或母姓,姓名用字必须准确,如需用冷僻字,须事先去申报户口的派出所咨询。《出生医学证明》一经签发,即产生法律效力,非因法定事由,《出生医学证明》及其记载的内容不予更换或变更。

二、《出生医学证明》必须在一个月内可产妇自行领取或者委托他人办理;因特殊原因,超出一个月需产妇本人领取, 三、当收到《出生医学证明》后,请认真核对,如发现有打印错误,应及时向医院申请换发。《出生医学证明》严禁擅自涂改,一旦涂改,视为无效。

四、《出生医学证明》是证明新生儿出生地和申报户籍的有效法律凭证,请妥善保管。按照国家和本市户籍管理的有关规定,应凭《出生医学证明》到新生儿父母一方户籍所在地派出所为新生儿办理户籍登记手续。

五、领证时需提交材料:

(一)新生儿母亲领取《出生医学证明》应提交新生儿父母双方有效身份证明(身份证、军官证、护照)、并准备复印件,即可办理。

(二)其他人领取《出生医学证明》应提交材料:

1、新生儿母亲签名的授权委托书;

2、办理出生证所需证件:带新生儿父母双方有效身份证(身份证、军官证、护照)、结婚证或准生证原件,并准备复印件,即可办理。

3、授权委托领出生医学证明人的有效身份证原件及复印件。

六、办理时间及地点:

办理时间:每周一下午,周三、四、五 早上9 : 30 ~ 11 : 10,下午2 : 00~ 4 : 30 办理地址:门诊大楼6楼624室。

联系电话:88070361

温州市中心医院出生证

20xx.10.16

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类别: 有效身份证件号码:

联系电话:

授委托人姓名:

有效身份证件类别: 有效身份证件号码:

联系电话:

委托人于 年 月 日在温州市中心医院分娩。特授权委托 (授委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由授委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,受委托人均予以承认。

委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人签字: 授委托人签字:

领取出生医学证明委托书篇十

____妇幼保健院:

本人由于特殊原因,不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名:_______的《出生医学证明》,现委托________到你处代理领取《出生医学证明》。

被委托人姓名:_____________

身份证号码:_____________

委托人:(签名)_________

委托日期:___年___月___日

领取出生医学证明委托书篇十一

委托人:-性别:女 出生年月:20xx年xx月xx日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:------------

联系电话:-----------

受托人:--- 性别:男 出生年月:20xx年xx月xx日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:-----

联系电话:-------

与委托人关系:----

委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜,特委

托受托人---代理本人领取婴儿姓名为***的 出生医学证明 。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。

委托人签名: 受托人签名:

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

领取出生医学证明委托书篇十二

xxx公司

兹授权(身份证号码:xxx)为我单位药品采购代表,负责与贵公司之间的药品业务洽谈及签订合同等相关事宜。如该购销人员发生变动,我单位将及时通知贵公司并提供变更后的人员委托书,否则由此而引发的问题由我单位负责。

授权采购品种:许可范围内的所有品种。

受委托人员联系电话:(公司固话)

授权期限:自xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日止。

xxx

20xx年xx月xx日

领取出生医学证明委托书篇十三

亲爱的新爸爸,新妈妈们:

你们好!<

恭喜你们添了一位新宝宝,《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的,证明婴儿出生时状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明,也是每个新生儿的'第一份人生档案。当你们在为宝宝准备一切生活必备品时,请别忘了为宝宝做好《出生医学证明》的信息填报准备。

一、申领《出生医学证明》前必须给新生儿起名,填写要字迹工整,婴儿可以随父姓或母姓,姓名用字必须准确,如需用冷僻字,须事先去申报户口的派出所咨询。《出生医学证明》一经签发,即产生法律效力,非因法定事由,《出生医学证明》及其记载的内容不予更换或变更。

二、《出生医学证明》必须在一个月内可产妇自行领取或者委托他人办理;因特殊原因,超出一个月需产妇本人领取, 三、当收到《出生医学证明》后,请认真核对,如发现有打印错误,应及时向医院申请换发。《出生医学证明》严禁擅自涂改,一旦涂改,视为无效。

四、《出生医学证明》是证明新生儿出生地和申报户籍的有效法律凭证,请妥善保管。按照国家和本市户籍管理的有关规定,应凭《出生医学证明》到新生儿父母一方户籍所在地派出所为新生儿办理户籍登记手续。

五、领证时需提交材料:

(一)新生儿母亲领取《出生医学证明》应提交新生儿父母双方有效身份证明(身份证、军官证、护照)、并准备复印件,即可办理。

(二)其他人领取《出生医学证明》应提交材料:

1、新生儿母亲签名的授权委托书;

2、办理出生证所需证件:带新生儿父母双方有效身份证(身份证、军官证、护照)、结婚证或准生证原件,并准备复印件,即可办理。

3、授权委托领出生医学证明人的有效身份证原件及复印件。

六、办理时间及地点:

办理时间:每周一下午,周三、四、五 早上9 : 30 ~ 11 : 10,下午2 : 00~ 4 : 30 办理地址:门诊大楼6楼624室。

联系电话:88070361

温州市中心医院出生证

办理出生医学证明授权委托书篇1

委托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别:

有效身份证件号码:

联系电话:

受托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别:

有效身份证件号码:

联系电话:

与委托人关系:

委托人因不能亲自来_____________________医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人______________代理本人领取婴儿姓名为__________的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名:

年 月 日 年 月 日

领取出生医学证明委托书篇十四

委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:受委托人姓名:

有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:

委托人于 年 月 日,在(新生儿出生地点) 分娩,特授权委委托人姓名)办理 (新生儿姓名) 的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。 委托人签字: 受委托人签字:

年 月 日 年 月 日

领取出生医学证明委托书篇十五

亲爱的新爸爸,新妈妈们:

你们好!<

恭喜你们添了一位新宝宝,《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的,证明婴儿出生时状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明,也是每个新生儿的'第一份人生档案。当你们在为宝宝准备一切生活必备品时,请别忘了为宝宝做好《出生医学证明》的信息填报准备。

一、申领《出生医学证明》前必须给新生儿起名,填写要字迹工整,婴儿可以随父姓或母姓,姓名用字必须准确,如需用冷僻字,须事先去申报户口的派出所咨询。《出生医学证明》一经签发,即产生法律效力,非因法定事由,《出生医学证明》及其记载的内容不予更换或变更。

二、《出生医学证明》必须在一个月内可产妇自行领取或者委托他人办理;因特殊原因,超出一个月需产妇本人领取, 三、当收到《出生医学证明》后,请认真核对,如发现有打印错误,应及时向医院申请换发。《出生医学证明》严禁擅自涂改,一旦涂改,视为无效。

四、《出生医学证明》是证明新生儿出生地和申报户籍的有效法律凭证,请妥善保管。按照国家和本市户籍管理的有关规定,应凭《出生医学证明》到新生儿父母一方户籍所在地派出所为新生儿办理户籍登记手续。

五、领证时需提交材料:

(一)新生儿母亲领取《出生医学证明》应提交新生儿父母双方有效身份证明(身份证、军官证、护照)、并准备复印件,即可办理。

(二)其他人领取《出生医学证明》应提交材料:

1、新生儿母亲签名的授权委托书;

2、办理出生证所需证件:带新生儿父母双方有效身份证(身份证、军官证、护照)、结婚证或准生证原件,并准备复印件,即可办理。

3、授权委托领出生医学证明人的有效身份证原件及复印件。

六、办理时间及地点:

办理时间:每周一下午,周三、四、五 早上9 : 30 ~ 11 : 10,下午2 : 00~ 4 : 30 办理地址:门诊大楼6楼624室。

联系电话:88070361

温州市中心医院出生证

办理出生医学证明授权委托书篇1

委托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别:

有效身份证件号码:

联系电话:

受托人: 性别: 出生年月: 有效身份证件类别:

有效身份证件号码:

联系电话:

与委托人关系:

委托人因不能亲自来_____________________医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人______________代理本人领取婴儿姓名为__________的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名:

年 月 日 年 月 日

领取出生医学证明委托书篇十六

委托人:_____ 性别:___ 出生年月:____________

有效身份证件类别: ________________________________

有效身份证件号码: ________________________________

联系电话:________________________

受托人:_____ 性别:___ 出生年月:________

有效身份证件类别:_________________________________

有效身份证件号码:_________________________________

联系电话:______________

与委托人关系:________________

委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_______的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名:_______ 受托人签名:_________

____年____月____日 ____年____月____日

领取出生医学证明委托书篇十七

委托人: 性别: 女 出生年月: 身份证号码:联系电话:

受托人: 性别: 男 出生年月: 身份证号码:联系电话:与委托人关系:夫妻

委托人因不能亲自前往医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为xxx的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名: 受托人签名:

20xx年x月x日 20xx年x月x日

领取出生医学证明委托书篇十八

委托人:_____ 性别:___ 出生年月:____________

有效身份证件类别: ________________________________

有效身份证件号码: ________________________________

联系电话:________________________

受托人:_____ 性别:___ 出生年月:________

有效身份证件类别:_________________________________

有效身份证件号码:_________________________________

联系电话:______________

与委托人关系:________________

委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_______的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名:_______ 受托人签名:_________

____年____月____日 ____年____月____日

领取出生医学证明委托书篇十九

委托人:性别:女 出生年月:有效身份证件类别: 身份证

有效身份证件号码: 联系电话:

委托人:性别:男 出生年月: 有效身份证件类别:

有效身份证件号码:联系电话: 与委托人关系:夫妻

委托人因不能亲自来上地医院办理出生医学证明领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为xx的出生医学证明。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

委托人签名:

受托人签名:

20xx年x月x日 20xx年x月x日

领取出生医学证明委托书篇二十

委托人:妈妈的名字 性别:女 出生年月:20xx年xx月xx日 有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:妈妈的身份证号码

联系电话:

受托人:爸爸名字 性别:男 出生年月:20xx年xx月xx日 有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:爸爸的身份证号码 联系电话:

与委托人关系:夫妻

委托人因不能亲自来上地医院办理 出生医学证明 领取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的 出生医学证明 。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。

委托人签名:妈妈的名字 受托人签名:爸爸的名字

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

领取出生医学证明委托书篇二十一

委托人:—性别:女 出生年月:年月日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:————————————

联系电话:———————————

受托人:——— 性别:男 出生年月:———月——日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:—————

联系电话:———————

与委托人关系:————

委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜,特委

托受托人———代理本人领取婴儿姓名为xxx的 出生医学证明 。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。

委托人签名: 受托人签名:

年 月 日 年 月 日

领取出生医学证明委托书篇二十二

委托人:性别:女 出生年月:有效身份证件类别: 身份证

有效身份证件号码: 联系电话:

委托人:性别:男 出生年月: 有效身份证件类别:

有效身份证件号码:联系电话: 与委托人关系:夫妻

委托人因不能亲自来上地医院办理出生医学证明领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为xx的出生医学证明。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

委托人签名:

受托人签名:

20xx年x月x日 20xx年x月x日

领取出生医学证明委托书篇二十三

委托人:—性别:女 出生年月:年月日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:————————————

联系电话:———————————

受托人:——— 性别:男 出生年月:———月——日

有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:—————

联系电话:———————

与委托人关系:————

委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜,特委

托受托人———代理本人领取婴儿姓名为xxx的 出生医学证明 。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。

委托人签名: 受托人签名:

年 月 日 年 月 日

领取出生医学证明委托书篇二十四

委托人:妈妈的名字 性别:女 出生年月:20xx年xx月xx日 有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:妈妈的身份证号码

联系电话:

受托人:爸爸名字 性别:男 出生年月:20xx年xx月xx日 有效身份证件类别:身份证

有效身份证件号码:爸爸的身份证号码 联系电话:

与委托人关系:夫妻

委托人因不能亲自来上地医院办理 出生医学证明 领取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的 出生医学证明 。

凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。

委托人签名:妈妈的名字 受托人签名:爸爸的名字

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

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