单项工程承包协议书 单项工程合作协议五篇(汇总)

时间:2024-11-20 作者:储xy

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单项工程承包协议书 单项工程合作协议篇一

拆迁户(单位): 市(县)区(镇)街(路)号房主(代表人)〔以下简称乙方〕。

根据建筑安装工程的建设需要,经规划部门和拆迁房屋主管机关批准,拆迁乙方现有住房。为了明确甲乙双方权利义务,保证拆迁工作的顺利进行,经甲乙双方充分协商,特订立本协议,以供双方遵守执行。

第一条乙方在甲方用地范围内共有结构的住房幢间,共平方米(原住房面积的数量,私有房屋以产权证标明自住的数量为准;租住公房以承租数量为准,单位公用房屋按拆除房屋的建筑面积为准),全部交给甲方拆除(乙方自行拆除的,甲方应付给乙方拆除费)。甲方负责于年月日以前为乙方安排住房(拆除单位的公用房屋,一般由甲方拨给相应的投资、材料,由其挖掘土地潜力自行迁建,或由甲方在城市规划管理部门批准的地区内进行迁建)平方米(安置房屋原则上不超过原住房面积,乙方原住房过宽或有出租的房屋,在对其安置时应适当压缩,但对压缩面积应按房地产管理部门的规定作价补偿;乙方原住房严重拥挤不便的,应按其家庭人口情况给予适当照顾)。

第二条乙方应于年月日以前搬往甲方安置的住房或周转房(或乙方自找的周转房),甲方于乙方搬迁后日内一次付给乙方搬迁费元。

第三条甲方对乙方在临时周转期间按下列情况给予补助:

1.乙方自行找房周转,每人每月补助元;

2.由乙方所在工作单位解决乙方周转房致使其家庭人口分散居住的,每人每月补助元;

3.乙方用甲方的简易房周转的,周转期间免收房租。简易周转房没有取暖装置的,取暖季节每人每月补助元取暖费,并按规定补助增加的公共交通月票费用。

第四条甲方安置乙方的住房位于,共套间,层号,配有等装备。

第五条乙方家庭的全部成员(18岁以上者)等人一致签字同意作为乙方代表人,授权他(她)在协议文本和其他文件上签字。甲方付给乙方的各项费用,一律由乙方代表人领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的分家析产、继承纠纷等,一律不负责任。

第六条甲方如不按协议规定的日期向乙方交付各种费用,逾期一日,应按所欠款额的%向乙方偿付违约金(如不按时按量向乙方单位拨给相应的投资、材料和迁建用地,每逾期一日,应向乙方偿付元违约金);甲方如不按协议规定的地点和面积、层次给乙方安置住房,应向乙方偿付元的违约金,乙方可以向有管辖权的法院起诉,要求甲方按协议履行义务。

乙方如经甲方按协议规定安置住房后,仍拒不搬迁的,由甲方申请当地房地产管理部门对乙方限期搬出,如逾期仍不搬迁的,每逾期一日,应向甲方偿付违约金元,甲方并可向有管辖权的人民法院起诉。乙方如遇阴雨天或其他不可抗力原因不能按时搬迁,时间顺延,但必须告知甲方情况。

第七条其他:。

本协议自甲乙双方签字之日起生效,协议生效后,甲乙双方均不得擅自修改或解除协议。协议中如有未尽事宜,须经双方共同协商,作出补充规定。补充规定与本协议具有同等效力。协议执行中如发生纠纷,经双方协商仍不能解决的,可提请当地房地产管理部门调解,调解不成的,可提请协议管理机关仲裁或有管辖权的人民法院裁决。

单项工程承包协议书 单项工程合作协议篇二

甲方:_________

乙方(施工责任方):_________

甲方承建之_________,现委托乙方采取包工、料、机械、设备、安全生产及安全设施等大包干方式进行施工。为了明确工程内容及双方责任,特商定如下条款,共同遵守执行:

一、工程内容

按施工图纸设计方案各站点、区间交通设施或信号灯单项工程项目的工作内容,具体为:站、区间交通设施部分工程。

二、方式

甲方根据乙方负责施工之上述工程最终与业主、审计中心结算价对乙方进行结算,但乙方需向甲方缴纳该结算总价的10%为施工责任管理费,各类税、费均由乙方另行缴纳。

三、组织领导

1)乙方必须服从甲方的统一指挥、调配、指导及管理,遵守甲方现场的各项管理及规章制度,做到文明施工、安全施工。

2)乙方必须确保进场人员的技术素质,所有工种均持证上岗。在施工责任期内,未经甲方许可,乙方不得随意更换施工队伍和人员,以保证该项目技术力量和施工队伍的稳定性。

3)乙方必须指定专职管理人员,负责安排施工、生产、人员调配、技术安全、工程质量以及生活、计生等工作。

四、双方责任

1、甲方责任

1)负责工地现场的工程质量、安全生产、工程进度、配料用料的指挥、监督与管理。

2)负责安排乙方工作量及现场进度,审核完成工程量,申报预决算,申请拨付工程款。

3)负责与业主、设计、监理等单位及部门进行工作联系并申报有关文件资料。

2、乙方责任

1)严格按照施工图纸与设计变更通知施工,严格执行国家现行《施工技术验收规范》。尊重和服从业主、监理单位及甲方管理人员的监督与指挥,对工程质量全面负责并确保达到优良等级以上。

2)强化本施工队伍的安全生产教育,严格按操作规程施工,不乱搭乱拉电路管线,不私自安装电源插座,不强行、违章施工,严格杜绝火灾等其他安全事故的发生。否则由乙方承担由此产生之全部责任。

3)工人进入施工现场必须穿反光背心,佩带安全帽,不穿拖鞋,做到文明、安全施工、工完场清。

4)负责编制施工组织设计,由甲方负责以甲方名义上报各级部门审批。做到绝对服从甲方工程进度安排;班组长每天必须在作业现场,未经项目经理同意不得擅自离开工地。

5)必须保证充足的施工人员及技术力量,人数稳定,工作效率高,否则因此而造成的延期交工、工程质量等问题均由乙方承担。

6)具体施工作业中必须配备所需交通安全标志牌、安全围挡、指示牌和指示灯等交通安全设施,并且必须符合我市有关道路施工操作规程及相关法律规定,以确保安全、文明施工,否则由此造成之一切后果均由乙方自行负责,相关费用由乙方自承担。

7)乙方及其施工人员必须严格遵守、执行甲方制定的各项规章制度及有关条例。如有违反且情节严重、严重影响甲方及公司声誉,甲方可责令乙方清场并另行安排其他施工队伍组织施工,剩余工程之进度款将不再支付。同时乙方应对由此给甲方造成之损失予以赔偿,由此产生之一切法律后果均由乙方自行负责。

8)该工程完工并移交甲方前,乙方应保障甲方不承担任何因人身伤亡或财产损失所发生一切责任,保障甲方不承担任何属于乙方及其施工人员引起之诉讼、控告、索赔责任及可能发生之相关费用。

单项工程承包协议书 单项工程合作协议篇三

甲方:_________

乙方:_________

丙方:_________

_________综合楼设计图纸建筑部分已完成,_________层以上住宅为_________住宅由财政投资。_________层为营业间、餐厅,由_________市房产公司、_________市房产管理局、_________区房屋设备材料公司三方出资共建,三方经协商一致,达成出资共建协议,协议如下:

第一条建筑面积的划分

省_________市建筑设计院设计的_________图将营业间,餐厅分成_________部分:_________。

第二条房屋所有权的划分

第_________部分属房产公司,第_________部分属区房屋设备材料公司,第_________部分属房管局。_________个室外楼梯及_________层的厕所公用,_________层平台按上述_________部分对应划分,但必须留出通道给顾客用,不得借故阻塞。

第三条每个单位所分配的部分只能作自有物业投资建设,不准出让建设权、对外出售物业,如要,只能在局所属内部按_________出让。所拥有物业,可以自营或出租。

第四条投资按建设成本(可计_________%管理费)计算分担,各方要按_________出资。

第五条加紧建设项目的内容

省_________市建筑设计院设计的_________图施工。

第六条投资安排

经初步估算,各项费用总成本为_________元/平方米。

房产公司应出资_________元,房管局应出资_________万元,材料设备公司出资_________元。工程由市房产公司统一报建,施工管_________验收。房产公司收取_________%的管理费,最后以工程结算为准。为保证工程按期完成,出资方应按期付款交房产公司。_________总价的_________%,应在_________月_________日前交足;_________期为总价的_________应在_________月底前交足;_________期为总价的_________%,应在_________底交足。不交足投资,_________个月内的,按当时银行的贷款利率,加倍罚_________个月内的按上述利率_________倍罚息;超出_________个月的,作取消处理,退还投资本金,按银行活期存款利率计息退还。_________工程竣工后_________个月内,房产公司要将工程建设财务决算、_________及分解部分,有关报建、用地资料,整理移交给有关各方,_________办理房产证。

第七条陈述和保证

7.1甲方的陈述和保证

(1)其是一家依法设立并有效存续的房产公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

7.2乙方的陈述和保证

(1)其是一家依法设立并有效存续的房产管理局;

(2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

7.3丙方的陈述和保证

(1)其是一家依法设立并有效存续的房屋设备材料公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

第八条违约责任

8.1如果未按本协议履行义务,则违约方应承担罚款_________元给守约方。但无论如何,罚款金额不超过协议约定总价款的_________%;

8.2任何一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使守约方遭受损失,则守约方有权要求违约方予以赔偿。

第九条保密

一方对因本出资共建协议而获知的另一方的商业机密负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十条补充与变更

本协议可根据各方意见进行书面修改或补充,由此形成的补充协议,与协议具有相同法律效力。

第十一条协议附件

11.1本协议附件包括但不限于:

(1)各方签署的与履行本协议有关的修改、补充、变更协议;

(2)各方的营业执照复印件、及相关的各种法律文件;

11.2任何一方违反本协议附件的有关规定,应按照本协议的违约责任条款承担法律责任。

第十二条不可抗力

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议,应自不可抗力事件发生之日起三日内,将事件情况以书面形式通知另一方,并自事件发生之日起三十日内,向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十三条争议的解决

本协议适用中华人民共和国有关法律,受中华人民共和国法律管辖。

本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。如果经协商未达成书面协议,则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十四条权利的保留

任何一方没有行使其权利或没有就对方的违约行为采取任何行动,不应被视为对权利的放弃或对追究违约责任的放弃。任何一方放弃针对对方的任何权利或放弃追究对方的任何责任,不应视为放弃对对方任何其他权利或任何其他责任的追究。所有放弃应书面做出。

第十五条后继立法

除法律本身有明确规定外,后继立法(本协议生效后的立法)或法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更,经协商一致对本协议进行修改或补充,但应采取书面形式。

第十六条通知

16.1本协议要求或允许的通知或通讯,不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。

16.2前款中的实际收到是指通知或通讯内容到达被通讯人(在本协议中列明的住所)的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。

16.3一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起三日内,将变更后的地址通知另一方,否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

第十七条协议的解释

本协议各条款的标题仅为方便而设,不影响标题所属条款的意思。

第十八条生效条件

本协议自三方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。各方应在协议正本上加盖骑缝章。

本协议一式_________份,具有相同法律效力。各方当事人各执_________份,其他用于履行相关法律手续。

甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方(盖章):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

单项工程承包协议书 单项工程合作协议篇四

委托方: (以下简称甲方)

承包方: (以下简称乙方)

甲、乙双方经充分协商,签订本协议,以资信守。

第一条、 工程概况

1.1本工程是指:甲方 项目供水工程。

1.2 工程地点: 项目 。

第二条、承包方式及承包范围

2.1承包方式:采用固定总价大包干的形式,由乙方以包报装、包设计、包工、包料、包质量、包安全、包文明施工、包工期、包机械费、包项目措施费、包测量费、包行政规费(含办理因管道安装的路面开挖手续及其修复费用)、包验收合格、包领取水表(指一户一表用水表)、包装表通水、包保修及包税金、协助向相关政府主管部门办理报批手续等的方式承包,不增不减,自负盈亏。

2.2 承包范围: 项目供水管材的供货及安装,管道试压、消毒、冲洗、验收,生活水池清洗,安装市政水表通水使用。详见本协议附件《工程预算书》。

第三条、质量标准及乙方的质量保证

3.1 质量标准: 按广州市自来水公司现行有关规定执行,工程施工质量达到自来水公司验收合格标准。

3.2乙方必须严格按照本协议约定的质量标准及甲方确认的施工图纸和用料进行施工,保证质量。

3.3 如通水竣工前本工程有质量问题,皆由乙方无偿维修。

3.4 通水竣工后,乙方应做好牢固可靠的安全防范标识,以减少碰撞或损坏;如甲方其他专业工程造成损坏,乙方不作无偿维修。

第四条、工期

4.1工期: 天,其中施工工期为 天,乙方须在 年 月 日前完成 dn300市政管安装,通过市自来水公司试压验收、冲洗消毒,在 年 月 日前安装dn50-150市政水表通水并交付甲方使用。

4.2乙方在本工程的施工过程中必须按甲方的要求配合甲方建设工程的施工。

第五条、协议价款及结算

5.1本工程采用固定总价大包干的形式,该总价已包含乙方为完成本工程项目所需支出的直接费、间接费、利润和一切施工措施费等所有费用。预算中未列明而在实施本工程过程中需发生的项目均视为已含在本工程其他项目报价内。

5.2本工程协议总价为:

大写:人民币 元整(¥ 元)。

此总价为含税价,详见附件《工程预算书》。

第六条、签证与结算

6.1现场签证

6.1.1 因设计变更或甲方原因导致的协议清单内项目增减或发生协议清单外的签证项目时,乙方须在签证项目完成后 五 天内组织甲方和监理公司验收并提交签证申请(涉及到隐蔽项目的必须在隐蔽前通知甲方验收)。

6.1.2乙方应提交签证申请的资料包括:工程联系单(如由乙方发起的工程联系单,必须有甲方及监理的意见及签字盖章)、《施工现场签证单》(必须有工程量、有单价、有总价。工程量应附计算过程,清单计价的应有单价分析表,定额计价的应有套价书)、现场验收计量的原始单据(甲方工程部人员、乙方、监理方签字)及照片、工程设计图纸及图纸会审资料、签证的书面理由陈述、对应本签证的单项工程验收单;协议外现场签证项目还应包括《单项(或分部)工程验收证明书》。

6.1.3 以上资料由甲方签章确认有效。已签证确认的费用为含税造价,不再另外计算其它任何费用,在工程竣工后一并予以结算。

6.2 结算

6.2.1 全部工程经甲方及自来水公司验收合格后,乙方将竣工资料(包括一式四份竣工蓝图、协议复印件、《永久水表安装完毕报告表》等)及结算报告交付甲方,甲方在收到结算资料后60天内提出审核意见,结算时造价不再调整。若乙方未按上述要求报送工程竣工结算资料,则甲方有权拒收结算资料,由此造成结算工作延误概由乙方负责。

6.2.2 在工程结算时经甲方核实乙方没有按照市自来水公司图纸、施工规范和甲方的指令进行施工,或出现偷工减料的情况,则甲方有权因乙方原因造成的上述事项不予结算,视乙方违约,由此造成的一切损失概由乙方负责。

第七条、付款方式

7.1 乙方施工完毕,并在试压和验收合格后,甲方在7个工作日内向乙方支付至协议总价的 %;

7.2 工程经竣工验收合格并装表通水后,乙方向甲方提供结算资料,甲方审定结算总价后,甲方向乙方支付至结算总价的100%。

7.3 乙方必须在每次领取款项之前向甲方提交付款申请报告,甲方收到乙方付款申请报告之日起10个工作日内审核完毕,并按上述条款的约定向乙方付款。若甲方对乙方提交的付款申请报告存有异议,应在收到报告之日起10个工作日内书面通知乙方,由双方协商确定后再行付款。

7.4 甲方向乙方付款前,乙方须向甲方提供相当于甲方付款金额的符合国家财税规定的合法有效的发票,否则甲方有权拒绝付款。

7.5 若乙方未能按上述条款的约定办妥请款手续或提供发票的,则甲方有权拒绝付款,乙方承担因此而引起的一切责任。

第八条、甲方责任

8.1为乙方提供设计、报建、验收所需的相关资料,向乙方提供水准点和坐标点,指定施工水源、电源、材料堆放地点。

8.2甲方任命 为甲方代表。

8.3甲方代表对工程进度、工程质量进行监督与管理,并检查隐蔽工程。对于工程进度或质量不符合甲方要求的,有及时下发《进度通知单》或《质量整改通知单》的权利;有要求乙方加快施工进度和整改工程的权利;

8.4按协议约定的付款方式,按时向乙方支付协议规定的款项。

8.5甲方负责对乙方编制并提交的施工计划、施工组织方案、工程预决算的审定工作。

8.6负责组织工程竣工验收和办理竣工结算。

8.7负责协调乙方与土建施工单位的配合问题。

8.8甲方须在装表通水前25天完成室内生活给水系统调试,提供室内生活水池给乙方清洗和提供有关室内给水管材、配件合格证复印件及该项工程的《建设工程规划验收合格证》给乙方办理有关装表手续。

8.9 dn300市政管道工程完工后, 年 月 日之前,甲方应提交相关报装水表的证明文件及资料给乙方,如不能按期提供,装表日期则顺延,乙方不承担相关责任。如乙方未能在 年 月 日之前完工,甲方不承担提供资料的义务,双方另行协商处理。

8.10乙方与其工人之间的争议与甲方无关,甲方不承担任何责任。

第九条、乙方责任

9.1办理本分项工程施工报建、供水管道试压验收及接驳等手续,办理政府相关部门的验收合格证书。乙方需提供道路主管部门同意安装管道开挖路面的证明文件。

9.2乙方任命 为乙方代表。乙方代表按甲方代表批准的施工组织计划(或施工方案)和依据协议发出的指令、要求组织施工。在情况紧急且无法与甲方代表联系的情况下,可采取保证工程和人员生命、财产安全的紧急措施,并在采取措施后24小时内向甲方代表送交书面报告。

9.3乙方保证其具有从事本协议约定工程施工所需的施工资质,并保证其资质的真实性、合法性、有效性。

9.4乙方应在本协议签订之日起 10 个工作日内将详细施工组织方案、施工进度计划报甲方审核确认。施工期间,乙方应作好施工原始记录。

9.5按本协议约定的工程质量及验收标准进行施工,保证施工质量。按协议约定工期竣工。指定安全防火负责人,做好现场施工管理和安全管理,将施工物件堆放整齐、使道路畅通。乙方对乙方工作人员及乙方聘用的人员的人身安全负全部的责任,并应督促他们遵守工地施工安全和所在地政府的法令法规以及有关规章制度。凡施工期间的施工质量、安全事故,均由乙方负责,并且乙方须及时报告给甲方及有关部门。

9.6遵守地方政府和有关部门对施工场地交通、卫生文明施工和施工噪音等管理规定,办理有关手续,工程竣工后的场地要进行清理(包括建筑周围的余泥及其他堆积泥,临时的生产和生活设施拆除等),并将门窗、玻璃、地面、墙身清扫干净。因此产生的费用由乙方承担。如受有关部门处罚,由乙方自行承担罚款和一切损失。

9.7乙方不得未经甲方和设计方同意改变或破坏工程楼房的承重结构。

9.8完工工程未交付甲方之前,乙方负责已完工程的保护工作,如发生损坏,乙方自费予以修复。

9.9工程竣工验收完成并由甲方签发竣工验收合格证书后,由甲乙方办理正式工程移交手续。乙方施工单位人员必须在3天内撤离施工场地。

9.10 乙方在进场施工前,应与总承包单位协调确定各自的权利义务,在施工期间应服从总承包单位的统一管理,但无须向总承包单位支付施工配合费或总承包服务费。

9.11竣工验收合格后,乙方须按甲方规定提交正式的竣工结算报告,经过甲方审定后作为确定结算款的依据。

第十条、材料设备供应

10.1本工程所需的所有材料、设备均由乙方负责购买和提供。乙方购买的材料应符合本协议附件《工程预算书》及设计、规范要求和工程质量要求,相关规定如下:

10.1.1乙方所采购的材料,应符合本协议附件《工程预算书》的约定及设计、规范要求和工程质量要求,并应符合广州市自来水公司及施工图纸的要求。

10.1.2对乙方所采购的与《工程预算书》及设计、规范要求和工程质量要求不符的材料,甲方代表有权拒绝验收,由乙方按甲方代表要求的时间重新采购符合设计、规范和质量要求的材料,并承担由此发生的费用,工期不予顺延。

10.1.3乙方提供的材料应知会甲方验货,否则乙方不得擅自开工。否则,应赔偿甲方因此遭受的损失。由此造成逾期竣工的,乙方还应承担相应的责任。

10.2乙方负责所有材料的保管工程及保管费用,并在用料计划中列明所选囤放地点。

第十一条、工程验收

11.1隐蔽工程验收:工程达到施工过程中的隐蔽工程验收阶段时,乙方应在隐蔽工程自检合格后通知甲方及监理验收。验收合格,甲方及监理公司代表在验收记录上签字后,方可进行隐蔽工程施工。验收不合格,乙方应在甲方要求的时间内修改后重新通知验收并承担由此而产生的全部费用,若因此而造成本工程逾期竣工的,乙方还应承担逾期竣工的违约责任。若乙方自行隐蔽,甲方有权要求剥离或开孔,乙方应进行剥离或开孔,并在检验后重新覆盖或修复,乙方应承担有关费用,且工期不得顺延。

单项工程承包协议书 单项工程合作协议篇五

甲方:____________ 乙方:____________

甲乙双方经过友好协商,就乙方承包甲方所有的装修施工事宜达成一致,签订本合同。

一、乙方包干承包的全部施工工作,即实行包工不包料,甲方自备装修材料,乙方只负责施工,具体施工内容详见附件(施工工艺要求)。

二、包干承包费用:

1. 铺地砖:28元/㎡

2. 墙面粉刷:15元/㎡

3. 踢脚线、石膏线:6元/m

此合同为单价包死合同,合同总价以实际工程量结算,除此之外,甲方不再向乙方支付任何费用。

三、支付方式:

一、乙方完成全部装修施工后,支付总合同价80%工程款____________元(小写¥______元);

二、全部装修施工完成后20天内,甲方支付剩余20%工程款 ____________元(小写¥______元)。

四、工期:双方确定该房屋装修施工工期为天,乙方应在约定的工期内完成全部施工任务。

五、其他约定:

一、甲方按照乙方提供的清单及时自行负责采购装修材料;

二、甲方应按合同约定及时付款,否则按200元/天支付违约金;

三、乙方自行准备工具、聘请人员,自行负责施工安全,严格按照甲方提供的图纸和甲方要求施工,确保工程质量,如在施工过程中发现质量不合格行为,造成返工,因此造成的装修材料损失、人工损失概由乙方自行承担;

四、乙方不得浪费、挪用甲方的装修材料,否则按500元/次予以处罚,并需赔偿甲方损失;

五、乙方应在合同约定的工期内完成全部施工任务,每延期一天按照200元/天予以处罚。如因甲方不及时付款、装修材料延误或新增施工内容等甲方原因而延误工期,乙方不承担违约责任;

六、该房屋装修保修期为贰年,保修期内乙方应该及时负责为甲方免费维修。

六、本合同一式两份,双方各持一份,双方签字后生效。

甲方(签字):________ 乙方(签字):________

____年____月____日 ____年____月____日

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