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2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇一
甲方：杨(系受害人杨父亲)，男，汉族，1968年9月21日出生，住址河南省xx市xx镇xx村。
甲方：张(系受害人杨母亲)，女，汉族，1967年8月16日出生，住址河南省xx市xx镇xx村。
乙方：石(系被告人石父亲)，男，汉族，住址河北省xx县xx镇xx村，电话1861xx8719。
鉴于被告人石犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：
一、石就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。
二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向石及其家属主张。
三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。
四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人石及其父母的道歉和赔偿，对石犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究石刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人石予以轻判。
五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。
甲方：乙方：
年月日年月日。
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇二
甲方：
乙方：
20xx年x月x日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元大写：肆万伍仟元整，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元大写：壹万捌仟元整。
二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇三
甲方：
乙方： 年 月 日， 未经甲方许可擅自进入甲方位于 项目工地，发生意外事故，经抢救无效于 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲乙双方经过平等协商，本着人道主义的原则，在法律规定的范围之内，达成协议如下：
1、死亡人： ，住 身份证号： （身份证原件及复印件）
2、各方确认因意外事故，经抢救无效死亡。
3、乙方签字代表承诺已经得到所有近亲属的授权及认可，保证具有代表死者所有赔偿权利主体（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的资格签订本协议。
4、甲方向乙方支付人民币 元，除以上费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
5、乙方自行负责甲方所付款项在供养亲属间依法合理分配，如因此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
6、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，本次意外事故处理一次性了断，乙方保证死者近亲属及赔偿权利主体不得再以该意外事故向甲方提出任何形式的赔偿要求，不得阻碍甲方正常营业。
7、本协议一式六份，效力相同，甲乙双方各执两份，见证人各执一份，协议双方经过充分协商，完全理解并同意该协议的全部内容后，签字或盖章并生效。
协议各方签字或盖章：
甲方：
见证人：
乙方： 见证人： 年 月日
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇四
乙方：兰州××大酒楼，地址兰州市××路××号。
负责人：张××，该酒楼经理。
丙方：兰州××物业管理有限公司，地址兰州市××路××号。
法定代表人：刘××，该公司董事长。
二0**年×月××日凌晨，兰州××酒楼雇员肖××、曾××、王××、曹××与人斗殴误将在酒楼就餐的邹××打伤，造成邹××右眼永久性失明。事件发生后，肖××等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹××伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金×万元，其中五天内先付×万元（含以前已交付部分），余下×万元六月底前付清。七月×日前付×万元，八月×日前付×万元，九月×日前付完最后×万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：
乙方（盖章）：
丙方（盖章）：
调解员（签字）：
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇五
甲方：
乙方：xxx、女、身份证号码：
现因乙方xxx于 年 月受伤，甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就其受伤一事，达成如下协议：
1、(x万x仟x佰元)人民币，乙方对此项无异议，且不会再向甲方主张任何费用。
支付方式：甲方向乙方一次性支付现金xxxxx(x万x仟x佰元)人民币。
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。
3、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。
甲方： 乙方：
代表人： 见证人：
年 月 日 年 月 日
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇六
对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的2019.00元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇七
甲方：
乙方：
现因乙方xxx于年月受伤，甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就其受伤一事，达成如下协议：
1、甲方一次性向乙方支付补偿款共计xxxxx人民币，乙方对此项无异议，且不会再向甲方主张任何费用。
支付方式：甲方向乙方一次性支付现金xxxxx（x万x仟x佰元）人民币。
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。
3、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。
甲方：乙方：
代表人：见证人：
年月日年月日。
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇八
甲方：
乙方：xxx、女、身份证号码：
现因乙方xxx于 年 月受伤，甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就其受伤一事，达成如下协议：
1、(x万x仟x佰元)人民币，乙方对此项无异议，且不会再向甲方主张任何费用。
支付方式：甲方向乙方一次性支付现金xxxxx(x万x仟x佰元)人民币。
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。
3、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。
甲方： 乙方：
代表人： 见证人：
年 月 日 年 月 日
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇九
20____年____月____日____时____分，甲方________驾驶________牌号二轮摩托车行驶至梅____________路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方____不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录(未作出《交通事故认定书》)。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
____一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币，(大写：____________圆整)。
二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。
三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。
四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。
五、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。
甲方：___________乙方：____。
____年____月____日____年____月____日。
附：甲乙双方身份证复印件各一份。
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇十
甲方：
代理人：
乙方：
20xx年xx月xx日6时，李少飞驾驶悬挂“粤o88888”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶，在贵港市304省道209km+700m处，因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的桂o12345号二轮摩托车尾部左后侧，造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。
现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林晓雨作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：
1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：中国农业银行贵港分行，户名：张华达，账号：)。
2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。
5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民存档一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
年月日年月日。
注：以上交通事故和解协议书一般用于交通事故刑事附带民事赔偿纠纷，如果仅限于民事赔偿，则对相应条款进行调整。
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇十一
赔偿人：
被赔偿人：
20 年 月 日，汪 在公路上骑摩托车正常行驶的过程中， 由于骑着自行车看牛导致岔道，不小心和汪 驾驶的`摩托车相撞，致使 受伤。 被撞伤后立即被汪 送到 医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院 天后于20 年 月 日好转出院。
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：（签名）_____
被赔偿人：（签名）_____
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇十二
协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签定的书面材料。下面是小编收集整理的交通事故和解协议书，希望对你有所帮助！
_方：杨__（系受害人杨__父亲），男，汉族，1968年9月21日出生，住址河南省__市__镇__村__。
_方：张__（系受害人杨__母亲），女，汉族，1967年8月16日出生，住址河南省__市__镇__村__。
乙方：石__（系被告人石__父亲），男，汉族，住址河北省__县__镇__村，电话：______。
鉴于被告人石__犯交通肇事罪一案给_方造成了经济损失。目前一审庭审结束，_、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：
一、石__就其交通肇事行为给_方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求_方予以谅解。
二、乙方作为被告人的父亲，代其一次_向_方支付死亡赔偿金__31万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，_方不再向石__及其家属主张。
三、乙方在本协议签订之日起一次_付清上述赔偿款项；赔偿款项付清之日起，_乙双方不再存在任何经济纠纷，_方不再追究被告_事责任。
四、_方自愿向_市大兴区_法院表达如下观点：_方作为本案被害人父母，自愿接受被告人石__及其父母的道歉和赔偿，对石__的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究石__的刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人石__予以轻判。
五、本协议一式叁份，_乙双方各执一份，呈交_市大兴区_法院一份。
_方：
乙方：
年月日年月日。
_方：_____号：_______车牌号：________。
乙方：_____号：_______车牌号：________。
_、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，_、乙车辆中无人受伤。
经保险公司定损处理_方车定损金额为710元，考虑到_方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担_方车辆由于修车所造成的损失（车份钱）。经_乙双方协商同意赔偿1300元（含定损的.710元）。_方保_今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向_方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由_方自行处理和承担此事处理即告终结，_乙双方之间不再存在任何权利义务。
此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
_方在收取乙方一次_损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用_、其他费用_、各相关_件等全部交付给乙方，并保__材料的真实_，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，_方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，_方有义务协助乙方提供相关_件、_等资料。
此协议一式两份，经_乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金__10000元。
_方：____乙方：____。
日期：________日期：________
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇十三
甲方：杨xx（系受害人杨xx父亲），男，汉族，1968年9月21日出生，住址河南省xx市xx镇xx村xx。
甲方：张xx（系受害人杨xx母亲），女，汉族，1967年8月16日出生，住址河南省xx市xx镇xx村xx。
乙方：石xx（系被告人石xx父亲），男，汉族，住址河北省xx县xx镇xx村，电话：******。
鉴于被告人石xx犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：
一、石xx就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。
二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向石xx及其家属主张。
三、
乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项；赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。
四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和赔偿，对石xx的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究石xx的刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人石xx予以轻判。
五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。
甲方：乙方：
年月日年月日。
甲方：谢士x（谢宝x），男，36岁，xxxxxx村人。
乙方：秦浩x（秦x），男，22岁，xxxxxx学校，学员（原籍红花乡xx村）。
交通事故基本事实及双方责任：
20**年2月25日18时30分，甲方谢士x驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦x驾驶的苏cxa350两轮摩托车在红花乡房溜村北100m路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦xx受伤，摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方谢士x自愿赔偿给乙方秦xx各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人：
甲方：
乙方：
甲方：____身份证号：_______车牌号：________。
乙方：____身份证号：_______车牌号：________。
甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤。
经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元，考虑到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失（车份钱）。经甲乙双方协商同意赔偿1300元（含定损的710元）。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务。
此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。
甲方：____乙方：____。
日期：________，希望能帮助您！
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇十四
甲方：______________，年龄：____________，住址：_______________，身份证号码：_________________________。
乙方：______________，年龄：____________，住址：_______________，身份证号码：_________________________。
丙方：______________，年龄：____________，住址：_______________，身份证号码：_________________________。
丁方：______________，年龄：____________，住址：_______________，身份证号码：_________________________。
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就_______年_________月____________日发生在________方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
四、_______方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币______元整（大写：______万元）；_______方支付__________方垫付甲方的各种费用_______元（大写：_______万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式_______份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）：_________________。
乙方（签字）：_________________。
丙方：___________________________。
丁方：___________________________。
见证人（签字）：________________。
签约日期：_____年____月_____日
签约地点：_______________________。
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇十五
对于2017年6月8日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计2500.00元人民币（已经支付）。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字）。
乙方（签字）。
2023年安全事故和解协议书大全（16篇）篇十六
甲方：
乙方：xxx、女、身份证号码：
现因乙方xxx于年月受伤，甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就其受伤一事，达成如下协议：
1、(x万x仟x佰元)人民币，乙方对此项无异议，且不会再向甲方主张任何费用。
支付方式：甲方向乙方一次性支付现金xxxxx(x万x仟x佰元)人民币。
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。
3、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。
甲方：乙方：代表人：见证人：
年月日年月日。