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火灾事故调查报告的前言篇一
20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
（一）起火原因
（二）火灾扩大的原因
1.火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。
1．据查，**室当班工作人员***部测试组——****的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。
2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由**机至平台，一路过火迹象明显。
基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因（纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火）进行了认真的调查。
1．排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。
2．排除烟头起火
据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3．排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4．电器短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
一）事故认定：
1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。
2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。
3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。
（二）处理意见：
1.对现场工作人员**给予1000元经济处罚。
2.对**管理部根据**企（20xx）**号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元。）。
3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
****办公室
**年**月**日
附件说明：
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火灾事故调查报告的前言篇二
上海静安火灾是20**年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的'意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
火灾事故调查报告的前言篇三
上海静安火灾是xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的`警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场。
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势。
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人。
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面。
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生。
3、有人从楼上跳下去。
4、跑到楼顶呼救。
5、在原地等待救援。
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
火灾事故调查报告的前言篇四
上海静安火灾是_年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
火灾事故调查报告的前言篇五
1.日期：20xx年6月日
2.时间：上午6时30分
3.地点：深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与hvc(4)进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至关的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的。其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装detex锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
火灾事故调查报告的前言篇六
20xx年xx月xx日14时许，xx市xx乡境内（在建双江口水电站枢纽工程封闭管理标内）发生一起森林火灾。火灾发生后，省、州主要领导相继作出重要批示。州公安局、州应急局、州林草局、州经信局、州森林消防救援支队等有关部门负责人第一时间赶赴现场，指挥火灾扑救工作，主持召开现场紧急会，要求在确保人员安全的前提下，全力以赴科学组织火灾扑救。州委、州政府主要领导及相关领导相继赶赴火灾现场，指导督促火灾扑救相关工作。
依据相关法律法规，州政府成立了由州公安局、州经信局、州林草局、州应急局、州气象局、州森林消防救援支队、州电力公司等单位组成的xx市“1·18”火灾调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了火灾发生经过、原因、火灾扑救和经济损失等情况，认定了火灾性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对火灾原因及暴露的问题，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
14:10，值班人员电话报告火警“119”；
14:11，110kv飞水岩变电站914开关10kv反滤料i线故障跳闸；
14:35，火势迅速蔓延；
15:50分，火场处置工作结束，火场实现“三无”，扑火力量撤离归建，人员全部安全返回驻地，实现安全扑救，无人员伤亡。
（一）现场输配电线路基本情况
本次发生故障的电力线路为110kv飞水岩变电站914开关10kv反滤料i线，该线路于20xx年7月建设完成。线路产权属四川大渡河双江口水电开发有限公司，线路设计单位为中国电建集团成都勘测设计院有限公司，承建单位、运维单位均为中国葛洲坝集团电力有限公司双江口项目部，外包劳务单位为四川省华宇天成建设有限公司，监理单位为中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心。根据线路故障当日和历史最高运行负载数据，可判断该线路长期处于轻载运行。
（二）故障电缆终端头检测分析情况
1月22日，调查组委托四川省电力科学研究院对故障电缆终端头制作工艺质量进行鉴定、分析。通过解剖分析得出结论：“按照产品安装工艺标准要求，安装电缆终端头应力锥应搭接在电缆终端头分支半导电层的断口上，由于电缆头分支半导电和铜屏蔽层剥切太多，应力锥屏蔽电场作用失效，导致半导电层断口位置电场发生畸变，造成局部放电。经过一年的运行，绝缘劣化从量变到质变，进而引发绝缘击穿。因此，电缆终端接头安装工艺不规范是造成电缆终端头故障的直接原因”。
（三）火灾灾损评估情况
1.森林草原资源直接损失。xx市委托四川省林业和草原调查规划院对xx乡“1·18”森林火灾损失进行复核，该院按照相关技术规程、规范和标准，认定本次火灾林草资源具体损失情况如下：
（1）火场过火面积：本次森林火灾过火总面积298.622公顷，其中林地面积173.4248公顷，非林地面积125.1972公顷，经计算得出火灾受害森林面积为40.1792公顷。
（2）林木资源受害情况：本次火灾受害林木蓄积372.2立方米，受害林木8438株。
（3）林草资源直接经济损失：本次火灾林草资源直接经济损失246.0741万元，其中：有林地林木资源直接经济损失88.8322万元，疏林地林木资源直接经济损失1.248万元，灌木林地资源直接经济损失153.2192万元，牧草地资源直接经济损失2.7747万元。
2.电力电量通信设施损失。
（1）电力受损情况：经州、市经信部门统计核实，此次火灾造成直接电力经济损失30万元。其中：110kv石乌线金川每小时负荷损失15000kw约25.2万元；35kv广阿线党坝乡（10kv阿尕线200kw、10kv阿地线300kw）500kw电量损失0.84万元；投入巡视人员、无人机、车辆等费用约3.96万元。
（2）通信受损情况：经州、市经信部门统计核实，造成直接通信经济损失42.76万元（其中：电信28.5万元、移动4.4万元、联通9.86万元），主要包括基站退服，光缆受损，通信杆路受损，基站交流线缆损毁，造成多处通信中断；造成间接经济损失45.938万元（其中：电信14.4万元、移动19.21万元、联通0.998万元、铁塔8.63万元）。
3.森林火灾直接扑救费用。经州、市林草部门统计核实，此次火灾直接扑救费用为135.3467万元。一是扑火机具损失23.7万元（其中：州森林消防支队扑火机具损失15.0万元，市林业和草原局扑火机具损失4.3万元，xx国有林保护局扑火机具损失4.4万元）；二是误工补贴和生活补助8.55万元（出动义务扑火队员475人次，产生误工补助7.125万元，生活补助1.425万元）；三是扑火人员机具投入，参与扑救人员2722人次，出动各种车辆264台次，投入扑救火机具1200件（套），产生费用合计22.1717万元（含食品干粮、夜间火场值守费、燃油费、租车费、车辆使用费等）；四是直升机扑救费80.925万元。
火灾调查组依法通过询问了解、资料查阅、现场勘查、视频调阅、专家论证、取样分析、技术鉴定、模拟试验等工作，查明了火灾原因，认定了火灾性质。
（一）直接原因
1.双江口临时变电站10kv914线路6#电杆户外冷缩电缆终端接头安装工艺不规范，经过一年的运行，绝缘劣化从量变到质变，进而引发绝缘击穿产弧，绝缘层燃烧形成融化带火焰体掉落地面引发灌木杂草燃烧形成火灾。
2.双江口临时变电站10kv914线路6#电杆下方防火控制半径内存在干燥的灌木杂草，电杆上融化带火焰体掉落地面后，引起干燥的灌木杂草燃烧，并在风的。作用下，造成火势迅速蔓延。
（二）间接原因
1.中国葛洲坝集团电力有限公司双江口项目部：一是在双江口临时变电站10kv914线路工程实施中，未对分包承接10kv914线路电缆冷缩头施工的四川省华宇天成建设有限公司施工质量实施有效监管，致使10kv914线路6#电杆电缆冷缩头施工未严格按照中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心于20xx年10月22日批复的施工方案施工；二是组织清理10kv914线路6#电杆下方防火控制半径内易燃物（灌木杂草）工作不到位（杂草未清理，砍伐的树枝堆积塔下未清理）。
2.四川省华宇天成建设有限公司：在承接10kv914线路6#电杆电缆冷缩头施工中，未按照中国水利水电建设工程咨询西北有限公司四川大渡河双江口水电站大坝工程施工监理中心于20xx年10月22日批复的施工方案施工。
火灾事故调查报告的前言篇七
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是xx市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。xx公司作为xx市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营xx市场。xx公司在xx市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。xx公司安全管理部门及安全管理人员不明确；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。xx公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致xx市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施；整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设；电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕；电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换；插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置；保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。xx公司从未组织xx市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将xx市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
(2)存在“三合一”问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。
(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。
根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给xx公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对xx公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(1)xx年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现xx市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除xx市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。
(2)xx年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含xx市场)消防监督检查工作，在发现xx市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。
(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。
(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。
(1)公明街道办事处执法队对xx市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对xx市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。
(2)光明新区规划土地监察队未认真履行辖区内规划地违法行为的。日常督查职责，对xx市场内长期存在的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。
(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为xx市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。
光明新区城市建设局为xx市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对xx公司擅自变更登记事项监管不力。
深圳市市场监督管理局光明分局对于xx公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位；未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任；个别干部涉嫌严重违纪违法，收受xx公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现xx市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；xx年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和xx年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除xx市场存在的重大消防安全隐患问题；违规为xx市场出具相关用地证明材料，并为xx市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。
(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署；对xx市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对xx市场彻底整治；协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在xx年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；xx年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区xx农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治；在xx年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治xx市场长期存在的消防安全隐患。
火灾事故调查报告的前言篇八
_年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。