通过报告范文，我们可以了解某个领域的最新研究成果和发展趋势。以下是一些经典的报告范文，它们的写作风格和结构值得我们学习和借鉴。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇一
法定代表人：______________。
被申报人：______________公司(破产企业)。
申报债权数额：_________________人民币__________万元。
申报的事实和理由：
__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。
申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。
申报人计息公式是：________________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报。
此致
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇二
8.获奖证书复印件等。
北京大学法学院学生可仅提交上述1、2、3、4、5、6、8项材料，外校及本校其他院系申请人须按上述要求提交全部申请材料。
经审核进入复试名单的申请人，在参加面试时还可携带体现自身学术水平的代表性学术论文、出版物或原创性工作成果供面试老师参阅。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇三
时间过得真快，转眼一个月的实习就结束了。回想这一个月里做过的和见过的事情终归是学到了些东西的吧，尽管说在机关单位确实学不到太多东西，何况时间又是那么紧。当然在收获之余也发现了不足，需要在以后的学习和生活中注意改善。
记得刚去实习的第一天，是班上十多个同学一齐过去财经大厦的，在人事处小黄学长的安排下，每个人分到了局里各个不同的处室，我被安插在基建处，实习正式进入轨道。
第一周是熟悉熟悉自然和人文环境，经历了几次跑腿送文件之后，差不多对与自己处衣业务相关的处室有了印象，以后再做类似的工作理所当然就不需要他们详说地理位置了，这也是我的收获之一：要用心去做事，工作不就应像一只无头苍蝇，理不出头绪，尤其是新手，就应懂得快速地适应新环境，那就得靠自己平时的细心积累。至于人文环境嘛，当然是要与同事们融洽相处了。我是个多虑的人，或者能够说是胆小，个性是应对长辈，总觉得不明白该怎样与其开怀相处。这次实习最大的遗憾就是这个了，我都没来得及亲切地叫他们叔叔阿姨，都称他们为师。做人真的是门很高深的学问，这只是称呼上的一个小小例子罢了，尊师的称法让我们之间有了距离感，没能快速融入同事的生活。()这是以后需要多加修行的地方，也让我领悟到了工作人跟学生真的不是同一回事，工作中社交圈子明显扩大，是男女老少各种性情的人都有，在短时间内受到大家的认可和肯定，是很不容易的一件事，但却是一门必修课程。
有件小事不得不提，那就是泡茶，这貌似跟实质性工作没什么牵连，但也是工作所需，个性在厦门，在机关单位，办公室里都有茶几，是用来招呼客人的.茶文化是闽南文化里很重要的一种，那里的人对喝茶很有考究，像我们内地喝茶就十分简单，抓几根茶叶放进茶杯，开水一冲即成。而在那里，除了要用过滤杯过滤外，第一杯茶是不用来喝的，算是长了见识吧。果然一方水土养育一方人。
经过一个星期的适应，跟同事们差不多熟络起来，虽然还未曾找到归属感。办公室里的人也开始习惯叫我做事了，这是我一向期盼的，因为要亲手处理事务才能真正学到东西。我很清楚地明白基建处这些关系民生的大型项目是不可能交给一个实习生去做的，只好逮着同事们叫我帮他们制表的机会，用心地做好每一张表格，看看各个项目的支出和预算等等，从这些细微处寻找新的知识发现，我对基建处具体负责什么工作大部分是从制表的过程中得知的。再有一大收获就是：我的excel水平大有长进，相信以后必须有用武之地。
在那里，我不得不认清一个事实，公务员并不像传说中的那么简单自在。每个工作人的肩上都有着自己的担子，只有自己才明白这担子究竟有多重。我不否认自己在实习期间是有些悠闲，但办公室里的同事可不是这样，尤其是年末，几乎天天都加班。他们让我深刻体会到工作的简单与否跟自己对本身职责的认识是分不开的，一个真正热爱自己工作的人或者对自己工作负责的人来说，不管是在什么单位什么岗位都不会是悠闲的。因为他们肩上挑起了重担。在这一点上，我是十分钦佩的，今后也会以他们为榜样。
我还领会到了学习东西关键是要靠自己的主动。我在整理资料的过程中碰到不懂的就会去问身边的同事，也会想出一些办法提高效率。有时候资料太多，要整理出来真的很难度，我就会把这些项目分成几类，社会发展，交通设施，教育医疗等等，这样再在每一个小类里面去对应整理，明显提高了工作效率。在没事的时候，我会翻翻处室里的一些资料和书籍，像公务员手册、预算指南、公文写作指导等等，也学到了一些知识。比如明白公文分为十几种啊，每种大概都有个具体的定式，很规范。
在实习期间，我有很多感触。曾在师兄的电脑上看到了福建省各个市的财政收入和**产量，厦门市财政收入是位居榜首，但是**排行全省第一的却是泉州。这让我想起书本上说的财政收入与**成正比，但是此刻却刚好相反。脑海中自然也就有了疑团。之后上网去查阅原因，明白**只是影响财政收入的一大因素而已，还有很多其它因素也会影响着它。诸如各个地方不同的主要税收收入，各个地方的征税潜力，执行潜力等等。这也让我认识到了调研的重要性，只有实践才能出真知，书上的知识是不能生搬硬套的。另外一个感触比较深的就是厦门财政局的财政力量，真的很雄厚，也较大程度地实现了取之于民用之于民。看看厦门的公交系统就不得而知，近年新建的***工程更是为改善交通做了不少贡献。所以，大政府、国有化也未必就必须低效率。本次金融危机不也正好说明了这一点但是政府机关也有政府机关的缺点，直接体现为办理事务的繁琐。经常能够看到同一个人天天往财政局里跑，所以简化办事程序，提高办事效率的问题有待改善。其次就是政务网外网需要及时跟进。做了一次调查，老百姓普遍对会计之窗这一块反映满意，就在于它实用，真正给市民带给了有用的信息。诸如政府采购等部门的外网都就应继续改善，增加政府处理事务的透明度，创造一个良好的信誉环境，让老百姓放心地把自己的税收收入交给国家来处置。
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工伤报告书和申请表大全（18篇）篇四
法定代表人：_________________。
职务，董事长。
电话：_________________。
邮编：_________________。
申请事项和理由。
申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于___________年________月________日已审理完结，下达了[_________________]_______法民初字第_________号民事判决书，并于___________年________月________日发生了法律效力。该判决书规定，被告_____________市______________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计__________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于___________年________月________日以前归还的___________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
______________人民法院。
申请人：__________________。
__________年________月________日。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇五
申请事项和理由：
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市____区人民法院。
申请人：____________。
________年____月____日。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇六
以前妈妈的鼻炎，我还以为是过敏了，所以并没有去关心。但最近妈妈的鼻炎愈加严重，为了搞清状况，我做了一次调查。
1.查阅有关鼻炎的书籍，阅读报刊，了解鼻炎的起因和危害。
2.通过访问，了解如何预防鼻炎。
3.通过上网浏览，了解全鼻炎患者的`人数。
三．调查情况和资料整理。
信息渠道。
涉及方面。
具体内容。
书籍，报刊。
鼻炎的起因。
过敏性鼻炎患者的过敏症很大一部分是家中螨虫引起的。还有植物花粉，动物皮毛，羽毛，灰尘，都有可能引起鼻炎。
课外书籍。
鼻炎的危害。
引发呼吸障碍，血浓度降低，出现头痛头晕，胸闷，精神萎靡。。。。。。
鼻炎大夫。
如何预防。
注意工作，生活的空气环境；加强营养，增强正气；加强锻炼；减少冷空气对鼻黏膜的刺激；戒烟戒酒。
上网浏览。
患者人数。
统计显示，全球大约有六亿人患有鼻炎，54%都患有哮喘。
四．结论。
大家必需要注意预防鼻炎，不然会让自己非常难受。如果一不小心得了鼻炎，一定每天都要用盐水洗鼻子，长时间洗，才能缓解病情，让病情渐渐恢复。
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工伤报告书和申请表大全（18篇）篇七
各基层工会：
为进一步深化送温暖工程，体现学校党政对困难教职工的.关心。为做好20xx年元旦、春节期间的送温暖活动，现将有关事项通知如下：
凡我校在编在岗教职工(含经校人事处批准的人事代理人员和合同制工人)，且符合下列条件之一者，可申请特殊生活困难补助。
1、患大病、重病，且医疗费自付部分过重的教职工;。
2、遭受意外灾害的困难教职工。
1、明确对象，突出重点。各基层工会根据平时掌握的情况，摸排拟报特困对象，向所属基层党组织汇报后确定上报名单。
2、个人申请。各基层工会确定对象后通知其本人填写《安徽建筑大学教职工困难补助申请表》。特殊情况下，基层工会可代为填写《申请表》，“申请理由”要据实填写，医疗费自付部分过重的患病教职工要附“住院病历”和医保办出具的自付金额的证明，遭受意外灾害的困难教职工要附遭受灾害证明。
3、单位审核。基层工会主席应在《申请表》的相应栏内签署意见，并经所属基层党组织审核签章，汇总后报送校工会。
4、截止时间：20xx年x月x日。
通知人：
日期：
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇八
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就________年________月________日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____________元整(大写：________________万元);方支付方垫付甲方的各种费用____________元(大写：________________万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：________________。
乙方(签字)：________________。
丙方(签字)：________________。
丁方(签字)：________________。
________年________月________日。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇九
一、概念与特点。
调查报告是对某项工作、某个事件、某个问题，经过深入细致的调查后，将调查中收集到的材料加以系统整理，分析研究，以书面形式向组织和领导汇报调查情况的一种文书。调查报告有以下几个特点：
（一）写实性。调查报告是在占有大量现实和历史资料的基础上，用叙述性的语言实事求是地反映某一客观事物。充分了解实情和全面掌握真实可靠的素材是写好调查报告的基础。
（二）针对性。调查报告一般有比较明确的意向，相关的调查取证都是针对和围绕某一综合性或是专题性问题展开的。所以，调查报告反映的问题集中而有深度。
（三）逻辑性。调查报告离不开确凿的事实，但又不是材料的机械堆砌，而是对核实无误的数据和事实进行严密的逻辑论证，探明事物发展变化的原因，预测事物发展变化的趋势，提示本质性和规律性的东西，得出科学的结论。
二、分类。
调查报告的种类主要有以下几种：
（一）情况调查报告。是比较系统地反映本地区、本单位基本情况的一种调查报告。这种调查报告平方根是为了弄清情况，供决策者使用。
（二）典型经验调查报告。是通过分析典型事例，总结工作中出现的新经验，从而指导和推动某方面工作的一种调查报告。
依据，也为其他有关方面提供参考和借鉴的一种调查报告。
三、写法。
调查报告一般由标题和正文两部分组成。
设实践思考》等。作为公文，最好用规范化的标题格式或自由式中正副题结合式标题。
（二）正文。正文一般分前言、主体、结尾三部分。
1．前言。有几种写法：第一种是写明调查的起因或目的、时间和地点、对象或范围、经过与方法，以及人员组成等调查本身的情况，从中引出中心问题或基本结论来；第二种是写明调查对象的历史背景、大致发展经过、现实状况、主要成绩、突出问题等基本情况，进而提出中心问题或主要观点来；第三种是开门见山，直接概括出调查的结果，如肯定做法、指出问题、提示影响、说明中心内容等。前言起到画龙点睛的作用，要精练概括，直切主题。
2．主体。这是调查报告最主要的部分，这部分详述调查研究的基本情况、做法、经验，以及分析调查研究所得材料中得出的各种具体认识、观点和基本结论。
3．结尾。结尾的写法也比较多，可以提出解决问题的方法、对策或下一步改进工作的建议；或总结全文的主要观点，进一步深化主题；或提出问题，引发人们的进一步思考；或展望前景，发出鼓舞和号召。
近年来，随着地区经济的迅猛发展，环境污染问题也越来越严重，防止环境污染，保护环境，维持生态平衡，已成为社会发展的一项重要举措，也是每个公民应尽的义务。以下是实地调查出来的报告：
造成环境污染的污染源是：1、公共厕所排出的粪便散发出难闻的气味，让人恶心。2、工厂排出的废水又黑又臭，还浮着一些秽物。3、工厂排出的废气很刺鼻，会散发到小镇的各个角落。4、化肥厂排出的气体中含有粉尘、铅、煤灰等对人体有害的物质。5、公园的草坪上常有游人丢弃的垃圾，既不卫生，又影响市容。
造成环境污染的污染物是：废水、废气、粪便、腐肉、塑料袋、木筷，垃圾等。污染物对环境和生物有很大的危害：使空气变得浑浊，对人的肺部有很大危害；生活垃圾处理不好会滋生细菌，严重影响人的健康；污水会影响生活水，直接侵害人体。
看了这么多，你是不是对目前的环境有些忧虑呢？对，环境与我们的生活密切相关，保护环境卫生从我做起，从现在做起：不随地吐痰；不乱扔垃圾；拒绝使用一次性木筷；废弃电池和塑料袋要处理好；多植树造林，不践踏草坪；不污染水源。保护环境，我们责无旁贷！
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十
__________市劳动和社会保障局__________站：_______________本人__________，男/女，身份证号：____________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____（身体部位）烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。
特此报告（注：上班时间为8：00—12：00;14：00—17：00）。
报告人：_______________。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十一
2014年12月27日下午14:00时余，员工潘胜和协助恒洁保洁有限公司的蒋先生前往东站磅房进行废品过磅称重，车辆停在过磅处，员工潘胜和从车辆副驾驶座下车时，未站稳右脚不慎踏空，掉进小坑处，摔倒时左腿不慎被铬铁划伤。返回公司后，左下肢肿胀，及时送往医院，医生诊断为左下肢软组织损伤。
加强对外出协作工作人员的安全教育宣导工作，提高其安全意识;。
2014年12月20日7点余时，员工赵光勤在二车间女更衣室更换工作鞋完毕抬头起身时，头部撞上左上侧第三个更衣柜即七组正在更衣的陈小娟打开的更衣柜。适时头部疼痛，时有呕吐，下午14：50分，前往医院检查治疗。医生诊断为闭合性颅脑损伤(头皮血肿)，建议休息二周，不适随诊。
后勤服务部门加强对可能存在的危险点的提醒，同时员工在生产、生活中也要有一定的自身安全意识和对他人安全危害的防范意识。
ppt模板下载粤icp备13028522号。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十二
申请人：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年月日
职工姓名。
性别。
出生日期
身份证号码。
联系电话。
家庭地址。
邮政编码。
工作单位。
联系电话。
单位地址。
邮政编码。
职业、工种或工作岗位。
参加工作时间。
事故时间、地点及主要原因。
诊断时间。
职业病名称。
接触职业病。
危害岗位。
接触职业病。
危害时间。
受伤害经过简述（可附页）。
申请事项：
申请人签字：
用人单位意见：
经办人签字。
（公章）。
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
负责人签字：
（公章）。
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十三
法定代表人：______________，联系电话：________________。
请求事项：
请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
__________人民法院。
申请人：________________。
_____年_____月_____日。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十四
甲方：
乙方：
身份证码号码：
甲、乙双方于。
****年**月**日签订。
年固定期限劳动合同，现乙方向甲方提出申请，提前解除双方之间的劳动合同，甲方同意与乙方解除劳动合同。经双方友好协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议。
双方一致同意于。
****年**月**日。
二、甲方为乙方缴纳社会保险费至。
****年**月**日止。
三、甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬（含加班工资、奖金、补贴等）已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
四、乙方应在本协议签字当日内与甲方有关部门办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务、借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单（或欠款证明）交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿。
元。乙方在解除劳动合同之前如与甲方签订了《保密协议》、《竞业限制协议》的，仍应遵守原协议的约定。
六、乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险、党团关系、计划生育关系转移等手续，逾期不办责任自负。如乙方需要，甲方向乙方提供解除劳动关系证明。
七、甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。
八、本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式二份，甲、乙双方各一份。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
****年**月**日。
****年**月**日。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十五
__________市劳动和社会保障局__________站：_______________本人__________，男/女，身份证号：____________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____（身体部位）烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。
特此报告（注：上班时间为8：)○(00—12：00;14：00—17：00）。
报告人：_______________。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十六
甲方：（单位）连云港正大天晴医药有限公司乙方：（劳动者）周慧娟甲乙双方于2010年7月18日签订了为期叁年的劳动合同，合同期限为2010年7月18日至2013年月双方于年日终止劳动关系。
甲方（单位签章）：乙方（签章）：
法定代表人（签章）：
（单位负责人）。
年月日年月日。
甲方：（单位）连云港正大天晴医药有限公司乙方：（劳动者）刘晓凤甲乙双方于2011年7月18日签订了为期叁年的劳动合同，合同期限为2011年7月18日至2014年月双方于年日终止劳动关系。
甲方（单位签章）：乙方（签章）：
法定代表人（签章）：
（单位负责人）。
年月日年月日。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十七
尊敬的领导：
您好！
首先感谢您数年来对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的调岗申请！
我系在市场部工作的_______________，在领导的关怀下我非常热爱本职工作，在工作中学到了很多策划、渠道推扩等知识；我服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同事和睦相处，并且积极参加各类活动，自身也得到了较好的发展。
因此，请求领导考虑到我的上述善意的出发点，同意我的工作调动。谢谢！
此致
敬礼！
申请人：______________。
_____________年_____月_____日。
工伤报告书和申请表大全（18篇）篇十八
籍贯_____民族____婚姻状况______。
文化程度_____政治面貌_________。
单位和职务_________________________。
住址(户口所在地)_____________________。
本人简历__________________________。
出境后前往__________出境事由___________。
自费留学就读学校留学类别(大学或研究生)。
______________________________。
所读专业_____所读学位______学生______开学日期______
在境外期间的经济担保和经济担保人的情况。
_____________________________。
_______________________________。
偕行不满16岁的儿童：
称谓姓名外文译名(汉语拼音)出生年月出生地。
_______________________________。
_______________________________。
国内外主要亲友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
称谓姓名年龄国籍单位和职务(无单位填写住址)。
_______________________________。
_______________________________。
备注(注明持有何种外国人境证件或者经济担保证明)。
_______________________________。
_______________________________。
申请人签名。
填表日期年月日
联系电话。
_______________________________。
(以下发证机关填写)。
发证机关发证日期年月日
证件名称证件号码。
说明：1.申请出国或者前往香港、澳门的，填写本表;。
2.必须如实填写本表，否则责任自负;。
3.出境后不得有危害祖国安全、荣誉和利益的行为;。
4.出境后应当遵守所在国家和地区的法律和规定。