优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)

时间:2024-09-15 作者:文锋

分手信是在结束恋爱关系时以书面形式表达离别和分手的决定。小编整理了一些经典的分手信范文,希望能够帮助大家用正确的方式结束一段感情。

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇一

依据《xxx民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历________年____月____日发生的人身意外伤害事件,在经过____医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币__________元,大写:)痊愈的基础上,双方自愿达成如下协议:

一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后x日内,乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元(大写:),甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签之日起生效。

甲方(签):__x乙方(签)::__x。

证明人:__________________。

(村级以上)村民调解委员会(公章):调解委员签:

______年x月x日。

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇二

甲方:乙方:

性别:性别:

民族:民族:

出生日期:出生日期:

身份证号:身份证号:

甲方与乙方于年月至年月同居,于年月日生育一女儿,名,因双方感情破裂,已无和好可能,现经友好协商同意解除同居关系,双方在平等、自愿的基础上,经协商达成一致意见,订立分手协议如下:

一、甲、乙双方自愿分手。

二、女儿抚养、抚养费及探望权:

女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方负责,男方一次性支付人民币元给女方作为女儿的各类费用以及由分手而产生的所有费用。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子,并可带孩子出外游玩,但应提前通知女方。

三、双方共同财产的处理:

同居前双方各自的财产归各自所有,同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债务的处理:

双方确认在同居关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

五、协议生效时间的约定:

本协议一式两份,甲乙双方即男女双方各执一份,本协议自双方签字时生效。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向当地人民法院起诉。

甲方(签名):乙方(签名):

年月日年月日。

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇三

甲方:张某身份证号:

乙方:李某身份证号:

甲乙双方于xxxx年自由恋爱,又于xxxx年因感情破裂协议分手。现甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,协议解除双方于xxxx年4月15日签订的协议,并重新达成如下协议:

1、乙方承认,甲方已向乙方支付了其xxxx年住院期间全部的住院和医疗费用,并于xxxx年至xxxx年期间分多次共给予乙方人民币10.9万元(壹拾万玖仟元整),乙方均已收悉;此外,在本协议签字之日,甲方再次给予乙方人民币5万元整(五万元整)。即,甲方共计给予乙方15.9万元(拾五万玖仟元整)。

2、解除甲乙双方原于xxxx年签订的“分手协议”和“承诺”,其相关内容全部无效。

3、签署本协议后,甲乙双方不存在任何关系,乙方不得以任何形式、任何理由向甲方主张任何费用或要求甲方承担任何责任,也不得以任何形式、任何行为影响甲方的生活和工作。

4、自本协议签订之日起,若乙方或其相关人员以任何理由给甲方的名誉、生活或工作造成影响,乙方将承担以下违约责任:(1)退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用(即人民币15.9万元);(2)承担因违约而给甲方造成的全部损失;(3)向甲方支付一次性赔偿人民币共计50万元(五拾万元整)。

5、自本协议签订之日起,若甲方或其相关人员以任何理由给乙方的名誉、生活或工作造成影响,甲方将承担以下违约责任:(1)承担因违约而给乙方造成的全部损失;(2)向乙方支付一次性赔偿人民币共计50万元(五拾万元整)。

6、本协议为最终处理协议,甲乙双方以此为断,双方应全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题,均与甲方无关。

7、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且所有条款对双方均公平、合理。

8、对于本协议的内容,甲乙双方均已全文阅读并理解无误,双方均明白本协议的法律后果,完全认可本协议对于双方权利义务的处置。

9、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字:乙方签字:

时间:时间:

协议签订地点:

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇四

民族:______民族:______。

出生日期:______出生日期:______

身份证号:______身份证号:______。

甲方与乙方于______年______月至______年______月同居,于______年______月______日生育一女儿,名______,因双方感情破裂,已无和好可能,现经友好协商同意解除同居关系,双方在平等、自愿的基础上,经协商达成一致意见,订立分手协议如下:

一、甲、乙双方自愿分手。

二、女儿抚养、抚养费及探望权:女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方负责,男方一次性支付人民币______元给女方作为女儿的各类费用以及由分手而产生的所有费用。在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子,并可带孩子出外游玩,但应提前通知女方。

三、双方共同财产的处理:同居前双方各自的财产归各自所有,同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债务的处理:双方确认在同居关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

五、协议生效时间的约定:本协议一式两份,甲乙双方即男女双方各执一份,本协议自双方签字时生效。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向当地人民法院起诉。

甲方(签名):______乙方(签名):______。

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇五

为妥善处理__乙双方该等事项,根据我国有关法律法规之规定,__乙双方在平等、自愿的基础上,经友好协商达成如下条款:

第一条:本协议签署之日,__乙双方分手,恋爱关系终结。此后互不干涉对方工作和生活。

第二条:本协议签署之日,__方一次__支付乙方现金______元(______元整)分手费。该分手费作为__方对乙方就恋爱期间该等事项的全部补偿,包括乙方在此期间的所受精神创伤、人工流产所受身体上的痛苦、身体康复的必要营养费用及其他与此有关费用。

第三条:__方付清分手费后,__乙双方再无任何纠纷,并一致同意放弃因该等事项向对方提出索赔的权利。

第四条:本协议签署之日,__方己将分手费一次__付清,乙方已全额收悉。

第五条:__乙双方己充分阅读并理解本协议条款之含义,不存在欺诈、胁迫、显失公平、重大误解等情形。

第六条:如果乙方未遵守本协议约定履行义务的,应付违约金______(____元整)元给__方。

第七条:本协议自__乙双方签字之日起生效,具有不可诉求撤销、变更、无效之法律效力。

__方(签字):

乙方(签字):

签订日期:年月

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇六

分手赔偿协议书怎么写?分手了,你的赔偿协议书怎么写?请看下面分手赔偿协议书范本哦!

甲方: 乙方:

性别: 男 性别: 女

民族: 民族:

出生日期: 出生日期:

身份证号: 身份证号:

甲方与乙方于 认识,于 至 同居,于 年 月 日生育一儿子,名 ,经亲子鉴定,此子确系双方亲生,双方均无异议。

因乙方发现甲方为已婚男士,致使双方感情破裂,已无和好可能,现乙方提出解除同居关系,双方在平等、自愿的基础上,经协商达成一致意见,订立分手协议如下:

一、甲乙双方自愿分手。

二、子女抚养、抚养费及探望权: 儿子 由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方于 年 月 日前一次性支付人民币 元给女方作为儿子的抚养费。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子,并可带孩子出外游玩,但应提前通知女方。

三、双方共同财产的处理: 2 同居前双方各自的财产归各自所有,同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理: 双方确认在同居关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

五、精神赔偿: 因男方隐瞒已婚事实,男方同意一次性支付精神赔偿金人民币 元给女方,于 年 月日前支付完毕。

六、违约责任的约定: 任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金 元给对方。

七、协议生效时间的约定: 本协议一式两份,甲乙双方即男女双方各执一份,本协议自双方签字时生效。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向 人民法院起诉。

甲方(签名): 乙方(签名):

年 月 日 年 月 日

协议人:姓名,性别,××年×月×日出生,汉族,住××市×××路×××号。

协议人:姓名,性别,××年×月×日出生,汉族,住××市×××路×××号

协议人双方于××年 月 日在××区人民政府办理结婚登记手续。

因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、××与××自愿离婚。

二、夫妻有座落在××路××号的××楼房一套,价值人民币××元,现协商归××方所有,由××方一次性给付××方现金××元。

房内的家用电器及家俱等等(见清单),双方同意作价××万元,归××方所有,××方向××方支付××万元。

三、因男方有家庭暴力(重婚的/有配偶者与他人同居的/实施家庭暴力的./虐待、遗弃家庭成员的),因此,男方一次性赔偿女方×万元人民币。

四、男方必须在20××年××月××日之前,将赔偿金交给女方。

五、男方未在约定时间交付约定赔偿金的,需要向女方缴纳赔偿金两倍的违约金。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人:

协议人:

年 月 日

一、离婚赔偿协议书怎么写?

离婚赔偿协议书是指夫妻一方有过错致使婚姻家庭关系破裂,离婚时对无过错的一方所受的精神伤害,有过错的一方同意承担赔偿无过错方精神损害赔偿的责任,经过双方协商签订的协议书。

离婚赔偿协议书需要包括以下内容:

2、 其次,必须有双方同意离婚的表示,不离婚的,离婚赔偿协议无效。

3、 离婚赔偿的数额及支付方式;

4、 离婚赔偿的时间要求;

5、 违反协议的责任。

因此,解决离婚赔偿协议书怎么写的问题,您只需要参考上文给出的信息,结合您自己的情况进行详细陈述即可。

二、离婚赔偿协议书需要公证吗?

离婚赔偿协议书是双方就离婚赔偿的数额、赔偿方式、赔偿原因达成一致意见签订的协议书。

根据我国合同法的规定,双方意思表示真实,没有欺诈胁迫情况的,协议属于有效协议。

不需要去公证处公证。

因此,合理有效的离婚赔偿协议书不需要去公证即可有效。

不过为了避免以后出现不必要的麻烦,去公证处将离婚赔偿协议书进行公证也是不错的选择。

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇七

甲方:

乙方:

注明:

本协议是经甲方与乙方友好协商同意签章后立即生效,天地为证。双方不得反悔,或以任何法律途径追究责任。

原因:

性格不合,导致在一起的日子里不是吵架就是心情不好,无缘一起生活,只得无奈分手。为规范原恋爱人的分手行为及程序,保障失恋当事人的合法权益,租房协议书范本。维护“恋爱自由,分手自由”的恋爱法则;并保证当事双方在分手之后继续“和平共处,友好交际,互相尊重,互不干涉内政”,此协议纯属自愿,不的与外人直接/间接干涉。签订以下条款方便以后生活。

条款如下:

一、双方从年月日开始分手,分手后两人没任何瓜葛,不能再以情侣身份自居。

二、分手后双方互不侵犯对方的自由,互不干涉对方感情与性的自由,任何一方不得纠缠对方,不得干涉对方任何活动和行为。

三、分手后双方不得以任何理由复合。一经分手,永不复合。

四、一经分手双方不得经常见面,只有有事时才可以见面。

五、任何一方都不能破坏对方的感情或婚姻生活,不能以任何手段来威胁双方感情或家庭。

六、分手后允许双方有些许联系,但仅限于普通朋友的关系,不得做任何超越普通朋友关系的行为。

七、分手后即使想念对方也不能让对方知道,最多只可以打打电话。

八、双方不得对自己以后的男/女朋友或老婆/老公提对方的名和关系。

九、分手后不能做最熟悉的陌生人,至少见到面要打招呼,qq里见到要聊,最好不要把对方的qq拉到黑名单,实在恨得不得了的话也允许。

十、换了电话号码后得告诉对方,保持联系,但对方有权利不记下来。

十一、以后只能跟别人说对方的好话,不能讲对方的坏话。

十二、分手后男方要经常在心里想女方,但不能告诉其他人。女方则有她的自由,要想就想,不想也可原谅。

十三、分手后男方要时时关注女方的生活过得好不好,永远不能忘记女方。

十四、男方对女方的思念只能有增无减。

十五、分手后要是有人问起是谁飞谁的,就只能说是男方不好。

此协议从签名后即时生效请在以下签画押:

甲方:乙方:

日期:日期:

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇八

甲方:

乙方:

甲乙双方自年月日建立起恋爱关系。在交往过程中,发现双方性格不合等原因,导致恋爱关系难以维系。现特立此分手协议,双方应共同遵守。

条款如下:

一、双方从年月日开始正式分手,分手后两人不能再以情侣身份自居,也不得再向亲戚、朋友、陌生人冒认是对方的男女朋友。

二、分手后,给予补偿人民币元或者双方没有任何经济纠纷。

三、分手后双方不得侵犯对方的自由,任何一方不得纠缠或者骚扰对方或者对方家人,不得有干涉对方任何活动和行为。

四、分手后双方不得向双方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播对对方不利或者影响对方名誉的言论。

五、交往期间如有专属于对方的物品或者涉及个人隐私的物品,经对方同意后销毁或者返还。

六、双方应履行互相保密义务。包括但不限于:信件、情书、短信、隐私、不能公开的物品等等。

七、任何一方都不能故意破坏对方新的感情或婚姻生活。

八、分手后视各自的意愿决定是否仍可以做朋友。否则一方不得强求。

甲方:乙方:

日期:日期:

分手感言范文。

情侣表白的句子。

分手道歉信范文。

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇九

为妥善处理__乙双方该等事项,根据我国有关法律法规之规定,__乙双方在平等、自愿的基础上,经友好协商达成如下条款:

第一条:本协议签署之日,__乙双方分手,恋爱关系终结。此后互不干涉对方工作和生活。

第二条:本协议签署之日,__方一次__支付乙方现金______元(______元整)分手费。该分手费作为__方对乙方就恋爱期间该等事项的全部补偿,包括乙方在此期间的所受精神创伤、人工流产所受身体上的痛苦、身体康复的必要营养费用及其他与此有关费用。

第三条:__方付清分手费后,__乙双方再无任何纠纷,并一致同意放弃因该等事项向对方提出索赔的权利。

第四条:本协议签署之日,__方己将分手费一次__付清,乙方已全额收悉。

第五条:__乙双方己充分阅读并理解本协议条款之含义,不存在欺诈、胁迫、显失公平、重大误解等情形。

第六条:如果乙方未遵守本协议约定履行义务的,应付违约金______(____元整)元给__方。

第七条:本协议自__乙双方签字之日起生效,具有不可诉求撤销、变更、无效之法律效力。

__方(签字):

乙方(签字):

签订日期:年月

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇十

男女双方于_________年9月8日认识,于_________年3月8日开始同居。因女方发现男方为已婚男士,致使双方感情破裂,已无和好可能,现女方提出解除同居关系,双方在平等、自愿的基础上,经协商达成一致意见,订立分手协议如下:

一、男女双方自愿分手。

二、男女双方同居期间未共同生育过子女,女方目前也没有怀孕情况。

三、双方共同财产的处理:

1、同居期间双方未产生任何共同财产,同居前双方各自的财产归各自所有,同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

2、同居期间男方对女方赠与的财物继续归女方所有,男方不得以任何名义要求退还。

四、债务的处理:

1、双方确认在同居关系存续期间未产生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

2、男方所经营的公司与女方没有任何关系,女方无权要求分割公司财产,公司如产生任何债务亦与女方无关,由男方承担。

五、补偿及保密:

1、男方同意一次性支付女方人民币100万元给女方作为补偿,该费用男方承诺于签署本协议后5个工作日内支付完毕。

2、自双方签署本协议且男方足额支付了补偿款给女方后,双方权利义务关系就此终结,两人不能再以情侣身份自居,也不得再向亲戚、朋友、陌生人冒认是对方的男女朋友,更不得再以任何理由干扰对方或对方亲朋的感情和生活及工作。

3、双方应对在同居过程中所知悉的对方的隐私以及往来的信件、情书、短信、不能公开的物品予以保密,非经对方书面同意,不得向任何第三方透露或散布,也不得向双方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播对对方不利或者影响对方名誉的言论。

4、甲乙双方已充分阅读并理解本协议条款之含义,不存在欺诈、胁迫、显失公平、重大误解等情形。

六、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定履行义务的,应付违约金40万元给对方。

七、其他。

1、本协议一式两份,甲乙双方即男女双方各执一份,自双方签字时生效。

2、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向乙方所在地人民法院起诉。

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇十一

男方:

女方:

男女双方于20______年9月8日认识,于20______年3月8日开始同居。因女方发现男方为已婚男士,致使双方感情破裂,已无和好可能,现女方提出解除同居关系,双方在平等、自愿的基础上,经协商达成一致意见,订立分手协议如下:

一、男女双方自愿分手。

二、男女双方同居期间未共同生育过子女,女方目前也没有怀孕情况。

三、双方共同财产的处理:

1、同居期间双方未产生任何共同财产,同居前双方各自的财产归各自所有,同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

2、同居期间男方对女方赠与的'财物继续归女方所有,男方不得以任何名义要求退还。

四、债务的处理:

1、双方确认在同居关系存续期间未产生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

2、男方所经营的公司与女方没有任何关系,女方无权要求分割公司财产,公司如产生任何债务亦与女方无关,由男方承担。

五、补偿及保密:

1、男方同意一次性支付女方人民币100万元给女方作为补偿,该费用男方承诺于签署本协议后5个工作日内支付完毕。

2、自双方签署本协议且男方足额支付了补偿款给女方后,双方权利义务关系就此终结,两人不能再以情侣身份自居,也不得再向亲戚、朋友、陌生人冒认是对方的男女朋友,更不得再以任何理由干扰对方或对方亲朋的感情和生活及工作。

3、双方应对在同居过程中所知悉的对方的隐私以及往来的信件、情书、短信、不能公开的物品予以保密,非经对方书面同意,不得向任何第三方透露或散布,也不得向双方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播对对方不利或者影响对方名誉的言论。

4、甲乙双方已充分阅读并理解本协议条款之含义,不存在欺诈、胁迫、显失公平、重大误解等情形。

六、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定履行义务的,应付违约金40万元给对方。

七、其他。

1、本协议一式两份,甲乙双方即男女双方各执一份,自双方签字时生效。

2、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向乙方所在地人民法院起诉。

甲方(签名):

_____年____月____日。

乙方(签名):

_____年____月____日。

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇十二

男女双方于__________年9月8日认识,于__________年3月8日开始同居。因女方发现男方为已婚男士,致使双方感情破裂,已无和好可能,现女方提出解除同居关系,双方在平等、自愿的基础上,经协商达成一致意见,订立分手协议如下:

一、男女双方自愿分手。

二、男女双方同居期间未共同生育过子女,女方目前也没有怀孕情况。

三、双方共同财产的处理:

1、同居期间双方未产生任何共同财产,同居前双方各自的财产归各自所有,同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

2、同居期间男方对女方赠与的财物继续归女方所有,男方不得以任何名义要求退还。

四、债务的处理:

1、双方确认在同居关系存续期间未产生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

2、男方所经营的公司与女方没有任何关系,女方无权要求分割公司财产,公司如产生任何债务亦与女方无关,由男方承担。

五、补偿及保密:

1、男方同意一次性支付女方人民币100万元给女方作为补偿,该费用男方承诺于签署本协议后5个工作日内支付完毕。

2、自双方签署本协议且男方足额支付了补偿款给女方后,双方权利义务关系就此终结,两人不能再以情侣身份自居,也不得再向亲戚、朋友、陌生人冒认是对方的男女朋友,更不得再以任何理由干扰对方或对方亲朋的感情和生活及工作。

3、双方应对在同居过程中所知悉的对方的隐私以及往来的信件、情书、短信、不能公开的物品予以保密,非经对方书面同意,不得向任何第三方透露或散布,也不得向双方的朋友、家人以人品、道德以及分手原因等散播对对方不利或者影响对方名誉的言论。

4、甲乙双方已充分阅读并理解本协议条款之含义,不存在欺诈、胁迫、显失公平、重大误解等情形。

六、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定履行义务的,应付违约金40万元给对方。

七、其他

1、本协议一式两份,甲乙双方即男女双方各执一份,自双方签字时生效。

2、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向乙方所在地人民法院起诉。

甲方(签名):______________________________

乙方(签名):______________________________

优秀情侣协议分手赔偿大全(13篇)篇十三

甲方:

乙方:

甲方与乙方于_____年____月____日至_____年____月____日同居,于_____年____月____日生育一女儿,名____,因双方感情破裂,已无和好可能,现经友好协商同意解除同居关系,双方在平等、自愿的'基础上,经协商达成一致意见,订立分手协议如下:

一、甲、乙双方自愿分手。

二、女儿抚养、抚养费及探望权:女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方负责,男方一次性支付人民币元给女方作为女儿的各类费用以及由分手而产生的所有费用。在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子,并可带孩子出外游玩,但应提前通知女方。

三、双方共同财产的处理:同居前双方各自的财产归各自所有,同居后男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债务的处理:双方确认在同居关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

五、协议生效时间的约定:本协议一式两份,甲乙双方即男女双方各执一份,本协议自双方签字时生效。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向当地人民法院起诉。

甲方(签名):

_____年____月____日

乙方(签名):

_____年____月____日

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