我在这段时间里明白了一个道理，就是只有对自己有高要求，才能真正发掘出自己的潜力。那么，就让我们一起来阅读一些精心整理的心得体会范文，共同学习和进步吧。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇一
第一段：引言（100字）。
在医疗行业中，书写完整病历是至关重要的一环。病历不仅是医生和护士的工作工具，也是医疗信息的重要载体。书写完整病历能够确保医疗质量，提高患者就诊体验，减少医疗纠纷的发生。在我长期的医务工作中，我深切感受到了书写完整病历的重要性，并积累了一些心得和体会，希望能与大家分享。
第二段：正确记录病情（200字）。
书写病历前，我们首先要准确全面地了解患者的病情。只有对症下药，才能更好地治疗疾病。因此，在记录病情时必须准确无误。要重点记录患者的主诉、病史、体征和实验室检查结果等。同时，还要记录病程的变化，方便监测患者的病情进展和疗效评估。正确记录病情有助于医生更好地了解患者的病情，为后续的治疗和护理提供有效的依据。
第三段：文笔清晰简洁（200字）。
在书写完整病历时，我们应该尽量简洁明了。不使用太过专业的词汇，让患者和家属能够轻松理解。另外，要注重用词准确。语句要简练清晰，不拖泥带水，避免语句容易产生歧义。同时，要注意描写的连贯性，让读者能够清晰地理解病情的变化和医生的治疗思路。文笔清晰简洁的病历能提高医疗效率，减少患者误解和医疗纠纷的发生。
第四段：细节记录和注意事项（300字）。
在书写病历时，我们需要注意一些细小但重要的细节。首先，要详尽地记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、住址等。其次，要注意记录医患沟通的内容，如告知患者治疗效果、不良反应和注意事项等。还要准确记录用药情况，包括药物名称、剂量、频率等。此外，还要注意保护患者的隐私，避免在病历中写下一些不必要的信息。在书写病历时，我们还应该遵守医疗伦理和法律规定，严禁篡改病历。只有细节记录和注意事项都被关注到，才能保障患者的利益和医患双方的权益。
第五段：总结和个人体会（400字）。
通过长期的书写完整病历的实践，我深刻认识到书写完整病历的重要性。完整的病历不仅是医生和护士的工作工具，更是医疗信息的重要载体。书写完整病历可以确保医患之间的有效沟通，提高医生的工作效率，降低医疗事故的发生概率，减少医疗纠纷的发生。因此，我们每一个医务工作者都应该时刻保持对书写完整病历的高度重视。在写完整病历的过程中，我们要坚持记录病情的准确全面，注意用词的简洁清晰，注重细节的记录和注意事项，同时遵守伦理和法律规定。通过规范的书写完整病历，我们能够更好地为患者的健康服务，实现“患者至上，医者仁心”的宗旨。
（总字数：1200字）。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇二
医学是一门严谨的科学，准确的诊断和合理的治疗不仅需要医生丰富的临床经验，更需要有一份完整、准确的病历作为依据。作为医生，我深知书写完整病历的重要性。在长期的临床实践中，我逐渐领悟到一些心得和体会。
第二段：准确记录患者信息。
书写完整病历首先要准确记录患者的基本信息。包括姓名、年龄、性别、职业、住址等，这些信息对于医生来说至关重要。而且，对于一些特殊患者，如孕妇、儿童、老年人等，还要特殊关注他们的生理特点和需求，以便进行有针对性的治疗和护理。
第三段：详细描写主诉和病史。
书写完整的病历还需要详细描写患者的主诉和病史。患者主诉是疾病的首发症状，详细描述主诉有助于医生找到病因。同时，患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、个人病史、家庭病史等。医生应该耐心听取患者的讲述，并详细记录在病历中，以便于后续的诊断和治疗计划的制定。
第四段：系统详细体格检查。
书写完整病历还需要进行系统详细的体格检查，包括查体、实验室检查、影像学检查等，这些检查结果直接影响医生的诊断和治疗方案的制定。因此，在进行体格检查时，医生需要认真细致地操作，记录相关检查结果，并对异常结果进行解读和分析。
第五段：结语。
书写完整病历是医生的基本功，对于提高医疗质量有着至关重要的意义。通过准确记录患者信息、详细描写主诉和病史、系统详细体格检查，能够在一定程度上减少医疗纠纷，提高医疗效率，为患者提供更好的医疗护理服务。作为一名医生，我将一直秉承着书写完整病历的原则，不断提高自己的业务水平，做好每一份病历，为患者的健康贡献自己的力量。同时，我也希望所有从事医疗行业的人员都能够重视书写完整病历的重要性，保持良好的职业素养，为患者提供更优质的医疗服务。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇三
第一段：引言（150字）。
心得体会是对个人经历和感悟的总结，是对学习、工作和生活的反思与领悟。然而，有时候我们往往忽视了书写规范这一重要的环节。本文将围绕着“心得体会书写规范”展开探讨，分析书写规范的重要性以及如何提升写作水平，从而更好地表达我们的心得体会。
第二段：重要性（250字）。
书写规范对心得体会的表达起到关键的作用。首先，书写规范能够提高文档的逻辑性和整体结构，使读者更容易理解其核心观点。其次，规范的书写方式能够增加文章的可读性，使得读者愿意停留并深入阅读。此外，规范书写还能凸显撰写者的专业形象，树立自身的学术品质。因此，良好的书写规范是有效传达心得体会的前提。
第三段：书写规范的要点（300字）。
书写规范具体包括以下几个方面。首先是语言的准确性和精炼性。心得体会应该用简练、准确的语言表达自己的思想。其次是段落的合理划分与过渡。文章正文应该根据逻辑顺序进行段落划分，每段应有主题句和扩展句，同时要注意过渡的自然性，使文章衔接流畅。此外，规范的标点符号和拼写也是不可忽视的要点，对于不确定的用法或拼写，可以查询字典或参考书籍，以确保文章的准确性。
第四段：提升写作水平的方法（300字）。
提升写作水平是培养规范书写的重要途径。首先，要积极阅读优秀的文学作品和学术著作，拓宽自己的词汇量和语言表达能力。其次，多进行写作实践，通过写作的不断摸索和总结，提高自己的写作能力。再次，定期进行语法和标点符号的学习，了解常见错误并加以纠正。此外，也可以参加写作培训班或请教专业写作人士，从他们的经验中获取启发和建议。
第五段：结尾（200字）。
通过学习和实践书写规范，我们可以更好地表达自己的心得体会。书写规范不仅有助于让读者更好地理解我们想传递的观点，还彰显了我们的专业形象和学术素养。因此，我们应该时刻注意书写规范，从语言准确性、段落划分与过渡以及标点符号等方面做到规范。同时，通过积累词汇量、不断实践和学习语法知识，提升自己的写作水平。只有做到这些，我们才能更好地展示自己的心得体会，并与读者有效地进行交流。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇四
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的'反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇五
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求。
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章打印病历内容及要求。
第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章其他。
第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔20__〕286号)的规定书写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自20__年3月1日起施行。我部于20__年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔20__〕190号)同时废止。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇六
随着信息技术的迅猛发展，我们的生活已经离不开各种电子设备。相比起过去，我们更多地与键盘和触摸屏打交道，书写已经渐渐成为一项被遗忘的技能。然而，无论是在学习还是工作中，规范的书写都是必不可少的。在这里，我将分享我在规范书写方面的一些心得体会。
首先，要注意字迹的清晰和工整。一篇规范的书写作品不仅内容要有条理，字迹也要美观。清晰的字迹可以让读者更容易理解和阅读，工整的字迹则能给人一种整洁、严谨的印象。为了达到这个要求，每个字母都要用正确的笔画顺序写出来，并且字母之间要有适当的间距。此外，写字时要保持笔触稳定，用力均匀，不可出现字迹涂抹、潦草等现象。
其次，要注重字体的选择和搭配。在书写中，合适的字体能够增加文章的美感和可读性。对于手写字体，我们可以选择工整、清秀的宋体或楷书。当需要强调某个词句时，可以使用粗体或斜体进行标注。此外，为了保持一致性，不同部分的字体大小和风格要搭配得当，使整篇作品看起来有层次感。在电子书写中，选择合适的字体和字号也很重要，尽量避免使用过小或过大的字体。
再次，正确使用标点符号。标点符号是书写的重要组成部分，能够帮助读者理解句子的含义和结构。因此，正确使用标点符号对于书写的规范性至关重要。一般来说，句子的结尾使用句号、问号或感叹号来标示。在句子中间，我们可以使用逗号来分隔长句，使用分号来连接同类短句，使用冒号来引出解释或例证，使用引号来标示引用的内容等等。在使用标点符号时，要注意符号的位置、形状和间距，以确保表达清晰、准确。
最后，要养成规范书写的良好习惯。书写是一种需要长期坚持的技能，而养成良好的书写习惯对于提高书写质量至关重要。首先，我们应该选择合适的书写工具，比如字迹清楚的钢笔或中性笔。其次，要保持正确的坐姿和手持笔的姿势，以减少书写时的不适感。再次，要注意用力的掌握，既不可过轻，也不可过重。最后，通过大量的练习来提升书写水平，可以选择抄写优美的句子、段落或篇章，并及时检查和修改自己的错误。
综上所述，规范书写是一项重要的技能，无论在学习还是工作中，都需要我们不断地提高和完善。通过注意字迹的清晰和工整、字体的选择和搭配、标点符号的正确使用，以及养成规范书写的良好习惯，我们可以提高书写质量，使自己的书写更加规范美观。希望我的心得体会能够给大家在规范书写方面带来一些启发和帮助。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇七
规范书写是一种重要的学习技能，不仅能够让文字更加整齐工整，还能提高写作的效果和质量。在我多年的学习和工作中，我体会到了一些关于规范书写的心得体会。首先，规范书写需要注意字迹工整，其次，要注重段落结构和标点符号的正确使用，最后，要勤于用字典查阅生字生词。这些心得体会在我的学习和工作中都起到了积极的作用，不断提升着我的书写水平和表达能力。
首先，字迹工整是规范书写的基础。一个整洁、工整的字迹给人以良好的视觉体验，也能让读者更加清晰地读懂我们的文字。要想拥有字迹工整的书写，首先要掌握正确的写字姿势，保持手腕放松，笔握稳且轻柔。其次，在书写过程中保持均匀的字间距和字形大小。最后，要提高对笔画的控制力，避免出现笔画断断续续的情况。通过不断的练习和反复操练，我逐渐提高了我的字迹工整度，这也让我在书写中更加自信。
其次，重视段落结构和标点符号的正确使用。合理的段落结构能够使文章更加清晰明了，让读者能够迅速理解文意。在段落结构的运用上，我逐渐掌握了逻辑层次的衔接，确保每个段落只表达一个主题。同时，标点符号在书写中也起到了非常重要的作用，它们像是一个个纽扣，将一串文字串联起来，构成一个完整的句子。正确使用标点符号不仅能增加文章的可读性，还能避免因标点错误而产生的歧义。通过不断的练习和查阅相关资料，我学会了正确运用标点符号，让我的文章更有条理和逻辑性。
最后，勤于用字典查阅生字生词。准确的词汇选择是书写中的关键。有时候我们会遇到一些陌生的生字生词，如果不去查阅字典，就很难选择到准确的字词进行表达。而且，通过查阅字典，我们还能够了解到更多有关这些字词的信息，拓宽我们的知识面。在我的学习中，我遇到了许多生字生词，每当我遇到不熟悉的词汇时，我都会立刻查阅字典，尽可能地选择到最准确的词汇进行书写。通过这样的习惯，我不断丰富了自己的词汇量，提升了自己的表达能力。
综上所述，规范书写是一门重要的学习技能，通过字迹工整、段落结构和标点符号的正确使用以及勤于用字典查阅生字生词，我们能够提高自己的书写水平和表达能力。在我多年的学习和工作中，这些心得体会都给予了我很大的帮助，让我在书写方面更加得心应手。我相信，只要持之以恒地练习和改进，我们的书写水平一定会不断提高，为我们的学习和工作带来更多的便利和成功。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇八
书写病历是医生每天工作的重要一环，良好的病历书写能够提高工作效率，减少医疗事故的发生。在我长期从事医疗工作的过程中，我深感病历书写的重要性，并从中获得了许多心得体会。在以下的文章中，我将分享我在书写病历中的心得，以期对医疗工作者们有所启发和帮助。
二、主体段落一。
首先，书写病历需要事无巨细地记录患者的病情信息。在记录病史和体检结果时，除了患者的最新信息外，还应该注意之前的相关历史。一个详细而准确的病历，可以为医生提供更多信息，有助于诊断和治疗决策。此外，在书写过程中，使用规范的医学术语和符号也是十分重要的，这有助于加快医生之间的交流并避免信息误传。
三、主体段落二。
其次，病历书写需要注重客观性与客户需求之间的平衡。客观性是书写病历的基础原则，医生应尽量避免主观臆断和评价，而是尽可能准确地描述患者的症状和体征。然而，这并不意味着完全忽视患者的主观感受和需求。合理的病历记录应该充分尊重患者的意见和关注点，让患者能够通过阅读病历理解自己的病情，增加对医生治疗方案的信任感。
四、主体段落三。
此外，病历书写还需要注意语言表达的简明和准确。由于医学术语的晦涩难懂，患者和其他非医疗专业人士可能无法理解，因此，医生在书写病历时应采用通俗易懂的语言，避免使用过多的专业术语。此外，书写时还需要遵循逻辑结构，按照一定的顺序展开，以便读者能够理解病历内容的主线和重点，提高阅读效率。
五、结尾总结。
综上所述，良好的病历书写对医疗工作至关重要。在书写病历时，医生应当注重事无巨细地记录信息，同时要保持客观与患者需求之间的平衡，尊重患者意见。此外，医生在书写过程中需要注意语言表达的简明准确，以使读者能够更好地理解。我相信，只有做到这些方面，我们才能为患者提供更好的医疗服务，并提高医疗工作的效率和质量。希望我的心得体会能够对广大医疗工作者有所启发和帮助，让我们共同努力为人们的健康保驾护航。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇九
书写病历在医学教育中占有重要地位，它是医学生在临床实习期间必须掌握的一项重要技能。经过一段时间的实践和总结，我深刻体会到了书写病历的重要性以及其中的技巧和要求。本文将就我的心得体会进行总结。
第二段：规范与准确。
书写病历要求规范与准确，这是因为病历是医生与患者间的桥梁，通过病历信息医生能够了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更好的医疗服务。因此，书写病历时要注意遵守相应的规范，包括姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息的准确填写，同时还要注意病史描述的客观准确性，避免主观臆断、带有个人情感色彩或夸大其词的情况发生。
第三段：条理清晰。
书写病历的另一个重要要求是条理清晰，这是为了方便医生日后查看和使用。在书写病历时，我通常按照患者的一般情况、现病史、既往史、诊治经过等逐层次进行叙述，并在每个层次中做好分段与标注。此外，我还会在每个层次中注明自己的诊断依据，以便于医生交流与讨论。条理清晰的病历不仅提高了医生的工作效率，也让患者的病情更容易被其他医生理解和诊治。
第四段：客观中立。
书写病历需要保持客观中立的态度。作为未来的医生，我明白书写病历时不能夹杂个人情感或偏见，应该以一种客观事实的态度进行叙述。我会尽量去除主观评价，只陈述事实，避免对患者上一代，宗教信仰或社会背景等个人信息的过度关注和记录。只有保持客观中立，才能真实地反映患者的病情和治疗情况，为医生做出更准确的诊断和治疗提供依据。
第五段：审阅与改进。
书写病历后，我通常会进行审阅与改进。审阅是为了检查病历的准确性与完整性，尤其是对于诊断、用药和疗效的描述要认真核对，避免错误和遗漏。改进则是为了不断提高自己的书写能力，我会根据医生的反馈和建议，虚心接受批评，积极改正问题。同时，我还会不断学习和研究相关的书写技巧和要求，提高自己的专业水平。
结尾。
通过对书写病历的实践与总结，我深切体会到书写病历的重要性，正确认识到规范与准确、条理清晰、客观中立以及审阅与改进等方面的要求。只有不断努力学习和实践，才能真正成为一名优秀的医学专业人士，为患者的健康贡献力量。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十
病历是医生在患者就诊期间所做的记录。它记录了患者的症状、体征、疾病诊断和治疗方案等重要信息。对于医生而言，书写病历是一项非常重要的工作。通过书写病历，医生可以更好地了解患者的病情，为患者提供合理的治疗方案。在我的学习和实践中，我深深地意识到了书写病历的重要性，并积累了一些心得体会。
第二段：准确与全面。
书写病历的首要目标是准确记录信息。医生需要仔细地观察患者的症状和体征，并将其记录下来。信息的准确性对于正确的诊断和治疗至关重要。此外，病历也应该尽可能地全面。除了基本的患者信息外，还要记录患者的病史、既往史和家族史等。这些信息可以帮助医生判断患者疾病的病因和发展趋势，为患者提供更全面和个性化的治疗方案。
第三段：系统与逻辑。
书写病历需要有一定的系统性和逻辑性。医生需要按照一定的顺序将信息进行组织和分类。一般来说，病历可以分成四个部分：主诉、现病史、体格检查和辅助检查。主诉应该详细记录患者的主要症状和不适感，现病史应该详细描述患者的病情发展过程，体格检查应该准确记录患者的体征，辅助检查应该记录各种实验室检查和影像学检查结果。通过按照系统和逻辑的方式记录信息，可以更好地展现患者的病情，方便医生与其他医护人员进行交流和协作。
第四段：规范与语言。
书写病历需要符合一定的规范和要求。医生需要遵循统一的病历书写格式，如统一的标题、字体和间距等。此外，医生还需要使用专业术语和规范的语言。医学领域有许多专业术语和缩写词，医生应该熟悉并正确使用它们，以确保信息的准确性和可读性。规范和准确的语言也可以展示医生的专业水平和认真态度。
第五段：隐私与保密。
书写病历涉及到患者的隐私和个人信息，医生应该保持高度的责任和保密意识。医生在书写病历时，必须尊重患者的隐私权，并遵守相关法律法规。医生应该注意不泄露患者的个人信息，如姓名、年龄、住址等。另外，医生应该将患者的病历妥善保管，确保它们只能被授权的医护人员查阅。只有在合法和必要的情况下，才能将患者的病历提供给其他医疗机构或相关部门。
结尾段：总结。
通过书写病历，医生可以更好地记录和传递信息，为患者提供个性化的治疗方案。准确、全面、系统、规范和保密是书写病历的重要原则，医生需要严格遵守。在今后的学习和实践中，我将进一步提高书写病历的能力，并努力为患者提供更优质的医疗服务。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十一
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求。
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章打印病历内容及要求。
第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章其他。
第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十二
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求。
第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十三
姓名：
性别：
年龄：
科别：
＿年＿月＿日。
（一般信息按门诊通用病历要求填写）。
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）。
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分。
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但。
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名。
或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。
等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录。
中医门诊复诊病历规范。
复诊日期：
主观症状的变化情况描述：
客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：
诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟。
方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱：
医师签名（盖章）：×××复诊记录。
范例。
姓名：刘××性别：女年龄：29岁。
科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）。
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp。
辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）。
西医诊断：急性肾盂肾炎。
治法：清热利湿通淋。
方：八正散加减：
药：木通10g车前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
栀子10g。
瞿麦10g。
茯苓10g。
黄柏10g凤尾草30g甘草5g。
4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
医嘱：
1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
2.按时服药，忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十四
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在。
原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。
8、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。
9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。
系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。
11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时，住院病案装订要求采用如下顺序：
（1）病历封面：（2）住院病案首页：（3）出院记录（死亡记录）；
（18）临时医嘱单；（19）长期医嘱单；（20）护理记录单；
（21）体温单。
一、手术科室和非手术科室住院志说明：
1、本住院志格式分手术科室和非手术科室住院志，系根据《病历书定基本规范》规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可根据具体情况予以调整，如创伤外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理产科、妇科（肿瘤）、神经内科、小儿科、新生儿科等可根据其专科特点另加专科体检情况。
2、眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。
3、方诉：应以专业术语，不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。
4、现病史包括：
起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。
主要症状：性质、部位、程度、演变情况。
伴随症状：时间、部位、性质及其主要症状的关系，应说明有：全断意义的阴性症状。
诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。
5、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。
6、住院志的项目和内容要求完整无缺，格式可根据学科情况进行调整。
24小时出院记录：
同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。
2．24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
3．“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。
4．“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。
二、门急诊病历书写基本要求及说明。
门急诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门（急）诊病历的管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供，部分门诊病人资料（如x片、病理片等）保存在医院的不得少于15年（省卫生厅2002.12.3通知规定）。
（一）为了便于病历书家，根据《病历书写基本规范》制定首。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十五
随着医疗技术的不断发展，病历已经成为医生诊治和护理的重要记录和依据。但由于种种原因，病历会存在一定的错误或不准确的情况，因此，对于医生来说病历的修改显得尤为重要。本文将以“医生病历修改规范心得体会”为主题，谈谈自己在实践中的理解和心得收获。
第二段：对医生修改病历的规范要求的理解。
病历作为医生诊治病人的依据之一，为确保病历的真实准确，医生修改病历需要遵循一定的规范。首先，必须在病历上明确记录修改的时间、修改原因和修改内容，以及修改人的姓名和签字。其次，修改前必须标注“错误”或“作废”等字样，避免医生对误诊或治疗偏差负责。
第三段：对规范修改的重要性的认识。
规范修改病历对于医生诊疗工作具有重要的意义。首先，可以有效地避免病历的错误和不准确性，更好地保证病人的权益。其次，有助于医生间的交流和协作，便于不同医生对同一病例的交流和共享。最后，对于医生本人而言，规范修改病历也是提高自身医疗水平和专业形象的体现。
第四段：在实践中的体验和感悟。
在实践中，我深刻地认识到规范修改病历的重要性。我们的医院较早就建立了病历修改管理制度，以确保病历上的信息真实准确。我在遵循规范修改病历的过程中，深切体会到了工作效率的提高和医患关系的改善。而且，规范的修改方式也让我在日常的工作中更加注重细节和准确性。
第五段：总结与展望。
病历作为医生诊治的重要依据，必须确保其准确性和真实性。为此，规范修改病历显得尤为重要。在日常工作中，我们要加强对规范修改的认识，自觉遵守相关规定，注重记录修改过程和内容。未来，随着医疗技术的进步和医疗服务的深入推广，规范修改病历将会越来越重要，如何提高医护人员的义务意识和专业素养，也将是我们需要思考和努力的方向。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十六
病历是医学生每天工作中必不可少的一部分，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的医疗方案。准确、清晰地书写病历对于患者的诊疗质量和医疗流程的顺利进行至关重要。在我的医学学习中，我积累了一些关于病历书写的心得体会。
首先，准确是书写病历的基本要求。在书写病历时，医学生应该尽量避免使用模糊不清的词汇和描述。比如，不要用“差不多”、“可能”、“应该”等词汇，而是要用准确的量化指标和描述来描绘患者的病情。此外，还要注意一些常见的拼写错误和专业术语的使用。只有准确的书写，才能确保医疗团队对患者的病情有一个统一的认识，更好地进行诊断和治疗。
其次，病历应该包含全面的信息。包括患者的个人信息、过敏史、病史、症状、体征、检查结果、诊断和治疗计划等方面。在书写病历时，医学生要全面地搜集和整理这些信息，并清晰地呈现出来。这有助于医生更好地了解病情，为患者提供科学有效的诊疗方案。同时，患者在后续的就诊中，也可以更方便地了解自己的病情和治疗进展。
第三，病历的书写应该符合规范。医学生要掌握病历书写的格式和内容要求。通常病历包括主述、现病史、既往史、个人史、家族史、专科检查、辅助检查、诊断和治疗方案等部分。在每个部分中，医学生要按照规定的条目和顺序进行书写，并尽量使用专业的术语和通用的缩写。这有助于标准化病历的书写，提高病历的整体质量。
第四，病历的书写应该具有逻辑性。在书写病历时，医学生应按照时间顺序将各项信息串联起来，形成一个清晰、连贯的病程。从患者的主述开始，到病史、症状、体征、检查结果，再到诊断和治疗方案，每一项内容应该有明确的联系和关联。这样可以帮助医生更好地理解病因、病程和治疗效果，也有利于后续医疗工作的开展。
最后，病历的书写应该注重细节。医学生在书写病历时要注重记录一些细节和特殊情况，比如患者的特殊症状、药物过敏反应、不良反应等。这些细节可以提供更全面的信息，有助于医生更好地判断和处理特殊情况。此外，医学生还应该注意诊断和治疗方案的讲解，尽可能为患者提供详细的解释和建议。
病历书写是医学生不可或缺的一项技能，它关系到医疗质量和患者的健康。通过不断地学习和实践，我深刻认识到病历书写的重要性，并总结了上述心得体会。准确、全面、规范、逻辑和细致是我在书写病历中一直努力追求的目标。希望在今后的学习和工作中，我能够不断提高病历书写的水平，为患者提供更好的医疗服务。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十七
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］。
2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。
4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。
8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）
2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（）。
3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）。
4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）。
5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）。
6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）。
7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）。
8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）。
9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）。
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）。
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）。
a。医嘱离院b。医嘱转院c。医嘱转社区d。非医嘱离院e。其它。
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）。
a。提示疾病主要属何系统b。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症的可能。
d。指出疾病发生、发展及预后e。。文字精练、术语准确。
3、病程记录书写下列哪项不正确（）。
a。症状及体征的变化b。体检结果及分析c。每一天均应记录一次。
d。各级医师查房及会诊意见e。临床操作及治疗措施。
a。首次病程由经管的住院医师书写b。病程记录一般可2-3天记录一次。
c。危重病人需每一天或随时记录d。会诊意见应记录在病历中。
e。应记录各项检查结果及分析意见。
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。
d。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名。
6、问诊正确的是（）。
a。您心前区痛放射到左肩区吗b。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里急后重吗。
d。你觉得主要是哪里不适e。腰痛反射到大腿内侧痛吗。
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）。
a。科主任b。经管主治医师c。副主任医师d。主任医师e。住院医师。
8、首次病程记录的时光要精确到（）。
a。小时b。分钟c。秒钟d。不必记录时刻。
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小时。
a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）。
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）。
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。
14、患者子女健康状况应记录于（）。
a。即刻b。6小时内c。8小时内d。24小时内e。72小时内。
15、首次病程记录完成时限（）。
16、转入记录完成时限（）。
17、抢救记录完成时限（）。
18、有创诊疗操作记录完成时限（）。
19、普通科间会诊完成时限（）。
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）。
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）。
a。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征。
b。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断。
c。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况。
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）。
a。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（）。
b。新入院患者应有连续3天的病程记录。
c。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
d。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
e。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（）。
a。病危病重的告知b。各种手术、有创操作的告知。
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。
a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人。
d。当天术后的病人e。医院内感染的病人。
5、下列哪些资料应另立专页书写（）。
a。会诊记录b。麻醉记录c。有创诊疗操作记录d。术前讨论记录e。出院记录。
6、现病史资料包括（）。
a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况b。伴随症状c。诊疗经过及结果。
d。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业。
7、住院志的书写形式包括（）。
a。入院记录b。死亡病例讨论记录c。24小时内入出院记录。
d。24小时内入院死亡记录e。再次或多次入院记录。
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。
a。死亡时光b。疾病的治疗c。死亡原因d。疾病的诊断e。死亡诊断。
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）。
a。住院病历号b。诊断c。输血指征。
d。输血前有关检查e。医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（）。
a。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。
b。严重的疾病在前，较轻的疾病在后。
c。本科疾病在前，他科疾病在后。
d。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
e。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案。
填空题1。客观真实准确及时完整规范。
2。手术操作3。24即刻手术者第一助手术者。
4。手术医师麻醉医师巡回护士5。10分钟即刻。
6。近亲属7。口头书面8。21。
11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。
多选：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。
6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征t、p、r、bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
文档为doc格式。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十八
作为一名医学生，病历书写是我每天都要面对的任务之一。准确、系统地记录病人信息是医疗工作的基础，对于病情分析、诊断治疗及医患沟通都起着至关重要的作用。在这一过程中，我不断积累经验，总结了一些心得和体会。
第二段：病历的重要性。
病历是医学生处理病人信息的主要工具，也是医患之间交流的纽带。良好的病历书写能够有效提高病人的诊疗质量，保证医疗工作的顺利进行。准确、详细地记录病情、病史以及各项检查结果能够为医生提供更多的诊断依据，减少漏诊误诊的可能性。此外，完善的病历可以让医患之间更好地沟通交流，增加双方的信任与理解。
第三段：书写技巧与规范。
病历书写要求准确、规范，因此需要掌握一些基本的书写技巧和规则。首先，要注意书写的清楚和整洁，避免模糊不清的字迹给医生造成困扰。其次，要学会概括性地描述病情，用简洁明了的语言记录病人的病史、症状和体征变化等重要信息。此外，还应该注意时间顺序和语法结构的规范，使病历更易于阅读和理解。另外，书写过程中应该尽量避免使用缩写词，确保病历的准确性与完整性。
第四段：病历书写中的挑战与应对。
病历书写虽然重要，但也充满了一些挑战，需要我们积极应对。首先，医学术语的掌握是书写中的关键。我们应该不断学习和积累专业知识，使自己能够熟练运用术语，为病历提供准确的描述。其次，时间的紧迫性也是一个挑战。在忙碌的医疗环境中，我们要学会合理安排时间，确保病历的质量和效率。此外，病人信息的保密性是我们必须重视的问题。我们应该遵守医疗伦理，保护病人隐私，确保病历的机密性。
第五段：结语。
病历书写是我们作为医学生必须掌握的基本技能之一。它不仅是我们学术能力的体现，也是我们医疗工作质量的保证。通过不断实践和经验的积累，我们应该努力提高书写的质量和效率。只有这样，我们才能更好地为病人服务，为医疗事业做出贡献。通过病历的准确记录，我相信我们能够为病人提供更好的医疗服务，提升医疗质量，推进医学进步。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇十九
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日。
最新病历书写规范心得体会（优质20篇）篇二十
作为医学生，病历书写是我们日常工作中一项重要的任务。正确、准确地记录病情与治疗过程，不仅是为患者提供最好的医疗服务，更是对我们自身专业能力的一种体现。在实践中，我深感病历书写的重要性，并积累了一些心得体会。
第二段：认真收集完整资料。
患者就诊时，我们首先需要认真收集完整的资料。这包括患者的个人信息、主诉以及病史等重要内容。通过与患者的交谈，我们能获取到病情的初步了解。此外，还需结合查体和必要的实验室检查结果，进一步了解患者的病情，以便正确地进行诊断和治疗。因此，只有搞清楚了患者的基本情况，才能系统地记录病历，为后续的医疗工作打好基础。
第三段：准确描述病情和治疗过程。
在书写病历的过程中，准确描述患者的病情和治疗过程是非常重要的。病历的每一项内容都应该客观、明确，并且要遵循一定的格式和规范。例如，对于患者的疾病诊断，我们需要列举出与病情相关的具体表现，如症状、体征和实验室检查结果等。对于治疗过程，务必详细记录患者的使用药物、剂量和用法等信息，以及治疗效果的观察和评价。只有准确描述病情和治疗过程，才能使后续的医疗团队明确了解患者的情况，并作出正确的医疗决策。
第四段：简洁明了，注意书写规范。
病历的书写应该简洁明了，避免冗长而复杂的语句和描述。我们要学会用简洁直接的文字来记录病情，使整个病历更易读懂。此外，注意书写规范也是我们应该具备的基本素质之一。正确使用医学术语、规范的缩写和符号，排版整齐工整，能够提高病历的可读性，减少误解和歧义。此外，遵循统一的书写格式和要求，也有助于与其他医疗人员进行有效的沟通和交流。
第五段：保护患者隐私，平衡信息披露。
在书写病历的过程中，我们必须高度重视患者的隐私权，并严格遵守相关法律法规和道德规范。在记录患者信息时，我们应该尽量避免泄露患者的个人隐私，尤其是涉及到患者的姓名、家庭地址和联系方式等敏感信息。然而，在保护患者隐私的同时，我们也需要平衡信息披露的需求。书写合适的病历资料，有助于其他医疗人员提供更好的医疗服务，并为病案管理和医学研究提供数据。
总结：通过以上几点心得体会，我意识到病历书写不仅仅是一项技术活，更是对我们专业素养和职业道德的一种要求。只有准确、完整地记录患者的病情和治疗过程，并且遵循规范和保护患者隐私的原则，我们才能将病历书写这项任务做到更好，为患者提供更优质的医疗服务。