在人际交往中,答谢词是传递感激之情的重要方式之一。如何写一篇感激真挚、动人至深的答谢词,是需要一些技巧和方法的。以下是小编为大家收集的答谢词范文,希望可以给大家一些启发和参考。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇一
二、患者住院期间的病历,在病房要加强保管,凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病区,需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。
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热门精神科门诊病历(模板16篇)篇二
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关,持有效证件复印病历的有关资料。
(三)要求复印者需出具有效证件,到病案室按章办理复印有关资料事宜。
(四)复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室证明印章方视为有效。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历,()外单位因科研、教学需要查阅病历时,需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅,且不得随意带出病案室。如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(七)为科研或教学大批量借阅病案时,须事先与病案室约定时间,由病案室按时供给,每次借阅不得超过三十份,并保留在病案室指定的柜内,一个月后归档。
(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费,并出据发票。
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热门精神科门诊病历(模板16篇)篇三
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,那么对病历有什么管理规定呢?下面小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料,希望对您有所帮助。
(一) 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录,凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历,现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法,是不符合门诊管理制度的,一旦发生医疗纠纷,有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情,凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、剪贴、颠倒,医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期,病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上,若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还,不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间,如因科室管理不当,而诱发的医疗纠纷,其造成的损失由科室承担,并追究相关人员的责任。
病历档案简称病案,又称病历,是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,是维护医患权益的重要依据。近年来,重庆市涪陵区紧紧围绕服务民生这一主线,强化病历档案的收集、整理和指导、监督,极大地提高了病历档案整理质量,方便了医患的利用。
一、病历档案的内容
病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类,而将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。
(一)门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、x光检查报告单、b超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方,同时包括门诊中西处方的存根。
(二)一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、x光片、心电图、脑电图、b超、ct等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
(三)医疗事故档案主要包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录,以及事故发生后,事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书,有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的`尸体勘验笔录。
(四)死亡档案主要包括抢救病人的全部记录,以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
二、病历的建立与整理
(一)凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊,也是形成病历档案最多的地方,门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回,并查对姓名、编号及各种报告单,如遇姓名、编号,不符时应及时查对更正,将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐,装入病历袋内,按序号排列上架保存。
(二)凡住院病人均应建立完整的住院病历。住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片,将门诊病历、住院病历一起协同病人送至病房。病人出院或死亡时,其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录,由护士送到入出院管理处,由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。
住院病历材料排序为:住院病历首页-出院总结、死亡记录及尸体解剖记录、死亡通知单-住院病史-入院记录-病程记录(包括转科交接记录,按日期顺序排列)-护理记录-麻醉记录-手术记录-会诊记录-各种检查、化验报告单(按时间及类别粘贴整齐)-长期医嘱-临时医嘱-特殊记录(包括理疗、放射治疗、中医、针灸等治疗记录)-体温表(即体温、脉搏、呼吸记录单)等。医疗事故病历,还应附加事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书、尸体解剖形成的尸体勘验笔录等材料。
(三)整理要求:在整理病历档案时,应检查病历是否完整,有无涂改不清,病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后,将左边及上边取齐装订,放置在各科病历架上,代上级医师审核签字后,根据病历编号按序上架保存。
三、病历档案的编号
病人就诊之始,医院就要给病人编号,以便建立病历档案。医院给病人分配的号码是独立的,该病人在就诊过程中产生的所有材料都记载了这一编号。目前较常用的病历档案编号主要有:
(一)统一编号法:门诊病历、住院病历(含医疗事故及死亡病历)统一拉通编号。此法优点是每个病例只有一个编号,一个医院只有一套病人姓名索引,避免因门诊病历号与住院病历混淆不清而造成的查找和归档的困难。
(二)两号集中制:门诊病历与住院病历分别按两个系统编号,当病人住院后原门诊病历并入住院病历内,病人出院后由原门诊复查或再住院时,均以住院号为准查找病历,原门诊号即行作废或暂留空号,给其他门诊病人使用。
(三)两号分开制:即门诊病历与住院病历分别编号,分别管理。适合于门诊部、住院部举例较远的医院。
四、病历档案保管期限
根据卫生部《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定:“住院病案原则上永久保存”。因此,大多数医院对病历档案保管期限的划分原则是:住院病案确定为保存,门诊病历确定为30年。满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理,有价值的继续保存,无价值的登记后予以销毁。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇四
一、住院病历应由护士长进行管理,护士长不在时由值班护士负责,医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历,在病房要加锁保管、严格交接,凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。
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热门精神科门诊病历(模板16篇)篇五
每个应届毕业生在学校毕业前都需要进行毕业实习,以下是由中国人才网提供一篇实习心得范文,提供给应届毕业生写心得时参考所用。更多实习材料尽在shixi/。
二门诊的一周很快就过去了,这七天里,我对社区医院的环境有了一个粗略的印象,也让我有了一些思考。
大概是受小的时候家属区里的医务室的温馨环境的影响,我一直在心中保留着做一个社区医生的小愿望。因为我觉得社区医生有更多的时间和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基础,这在中国这一特定的环境下,非常有助于提高患者的就医依从性。门诊的患者每天来来去去,其中有很多患者,不过是走马观花的看医生,并没有好的依从性,这一点对于中国广大的慢性病患者是非常不好的;还有一些患者对于医生有着强烈的不信任感,这与现在的医疗大环境不无关系,但也与医生因为自身工作繁忙,没有时间和精力与患者进行良好的沟通有关。对于这两点问题,我一直认为,有责任感和医术高超的社区医生是一种解决问题的方法。
在社区门诊的这些天,让我对这一点有了更多的信心,因为我在这里收获了很多知识和感动。
二门诊的老师们,学识都很渊博,很受患者尊重。这也是我很喜欢全科医生的一点,他们看上去都亲切而低调,但他们却是有着大医院专科医生不能小觑的广博的知识,看似信手拈来的功夫,却是患者就诊的第一道守护者。虽然看每个病人的时间还是有限,但是他们还是比专科医生多了一份热情和亲切,对患者的教育和指导也要多一些。尤其是很多患者已经在大医院就过医,他们在二门诊开药的同时,医生们也不错过任何宣教的机会,这一点,使我更加坚信,也许大医院的医生对于最新的知识有着更深入的了解,用药更有把握,但是社区医生在患者教育这方面所起的作用是绝不亚于他们的。
很遗憾,给我安排入户的那天并没有入户,所以我失去了一次很好的深入了解社区医生工作的机会。但是那天在儿童保健的智力筛查门诊,我还是更加深刻的感受到了社区医生在患者的基础保健工作中的不可替代的重要作用,也让我回忆起了小时候在家属区里医务室里疫苗接种或是看病的温馨经历。可以想见,入户这种更加体贴周到的医疗行为,对于很多医疗观念比较淡薄的患者的母婴健康保障是非常有必要的。
当然二门诊有很多好处,我还是感受到了一些不得不面对的问题。总体上,二门诊还是北医三院的一部分,所以综合水平是很好的,这带来了很多除了一万五千人的社区居民以外的临近的社区患者。虽然很多患者在家门口就能看上病,十分方便,但是如此庞大的患者群体,每个诊室还是门庭若市,患者还是要等待,医生们也是很忙碌,每个病人获得的时间并没有比大医院多上多少,医生们与患者也并不是特别熟悉,对患者的宣教也不是特别有效,这一点让我觉得还是有点小遗憾的。但是这个也许是国内现在医疗条件不均衡下的必然产物,所有好的医院都是人山人海,二门诊也不除外。依托着三院的强大的支持,二门诊的医生们有了较好的再教育的条件,但是相对于大医院的专科医生,他们还是少了许多参加高水平研讨会和国际会议等高水平的学习机会。所以在治疗上,很可能会有一些与专科医生不同的治疗意见,这点不仅会不利于患者的治疗,也不利于全科医生自己的成长。与此相应的,在这个化验检查对高精医疗检验仪器高度依赖的时代,社区医院与大医院也有一定差距,这个也是限制社区医院的诊疗范围的一个因素吧。
新的医疗改革正在进行,我这短短一周的实习感受使我相信,社区医院作为医改的重要环节,会越来越受到重视,获得越来越多的医疗资源,发挥越来越大的作用。
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热门精神科门诊病历(模板16篇)篇六
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等。
4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历。
初诊记录。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
医师签名:xxx。
复诊记录。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。
处理:
14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇七
门诊病历和处方的书写规范(需完善)。
(1)主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
(2)现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。(3)望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。
(4)实验室检查及特殊检查结果。
(5)辩证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。(6)诊断:含中医病(症)名、证名及西医病名。(7)治法:根据辨证写出指导用药的立法。
(8)方药:运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎服法,右下角写剂量“g”或“克”。
(9)医师签全名(右下方)。
记录前一次诊疗后四诊变化情况,如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定。
处方标准由卫生部统一规定,处方格式由省级卫生行政部门统一制定,处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则:
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称,无中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具,但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药,每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号(和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号)。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外,应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名,普通处方用药不超过7日量,急诊处方不超过3日量,慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求:急诊处方-淡黄色,普通处方-白色,麻醉处方-淡红色,一类精神药品处方-淡红色,二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇八
姓名:
性别:
年龄:
科别:
_年_月_日。
(一般信息按门诊通用病历要求填写)。
主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查:(包括望、闻、切诊内容)。
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。
舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。
脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分。
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但。
门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。
1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名。
或标示“自拟方”字样。
药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。
等。
医师签名(盖章):×××初诊记录。
中医门诊复诊病历规范。
复诊日期:
主观症状的变化情况描述:
客观体征的变化情况记录:包含望、闻、切诊内容。检查结果:必要的检查结果,没有可不填辩证分析:对病情变化的简要病机分析:
诊断或更正诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。
1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟。
方名或标示“自拟方”字样。
药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱:
医师签名(盖章):×××复诊记录。
范例。
姓名:刘××性别:女年龄:29岁。
科别:内科时间:1994年2月5日(初诊)。
主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史:患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛,伴少腹胀、腰痛,公司医务室给予氟呱酸0.2克,每日三次,效果不佳,遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹胀,下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊:神志清楚,精神不振,面色红。语言清晰,呼吸均匀。舌体大小适中,活动灵活,舌质红,舌苔薄黄而腻,舌底脉络未见迂曲,脉滑数。
既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。
体格检查:t36.5°c,bp16/10kpa,心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常规:glu+pro+wbc0~5个/hprbc0~4个/hp。
辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天,双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿,舌质红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得,本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱,病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。
诊断:中医诊断:淋证(湿热下注)。
西医诊断:急性肾盂肾炎。
治法:清热利湿通淋。
方:八正散加减:
药:木通10g车前仁20g(包煎)扁蓄10g滑石20g(包煎)。
栀子10g。
瞿麦10g。
茯苓10g。
黄柏10g凤尾草30g甘草5g。
4剂,头煎加水400ml,水煎20分钟,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎混合,日一剂,分二次口服。
医嘱:
1.避风寒,慎起居,饮食宜清淡。
2.按时服药,忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇九
项目。
基本要求。
一般项目处方内容及用法合理用药其它考核内容及方法。
扣分标准。
处方书写要求由具有处方资格的医师书写,字迹清晰,药品易辨认。麻醉处方。
书写由有麻醉处方资格医师书写。处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方:姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断住院处方:
缺一项扣0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断麻醉处方要求填写身份证分。麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
处方内容包括:药物名称(不得用两种文字,分子式,自编缩写,错别字)、剂型、数。
未按规定书写扣2分。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分,不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。少一项扣1分,签名不清、不全扣1分。
项目。
一般项目10分。
首次记录分。
复诊记录5分。
疑难病例考核内容及方法扣分标准。
一般项目齐。
分;未填写药物过敏史扣。
5钟;分;诊疗过程中新发现有药物过敏史应写明具体药物名称,无药物过敏史则填写“无”;诊疗过程药物过敏时,未按要求增补过敏药物名称等扣5分。中发现药物过敏时,应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记。
录
主诉;症状、部位、时间完整,简明扼不完整一项扣5分;不能反映主要疾病发展经过及。
要。现病史;简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分;无重要鉴别资料扣5诊疗过程,及重要的鉴别诊断资料,涉及其它医疗机构的,应记录其他医疗机构名分;叙述层次不清扣3称。应叙述层次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史;与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分;超过20个字扣。
3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及。
录
叙述层次不清扣3分。
疑难病。
属疑难病例,而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例同。
5分。
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者,必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查征;
复诊体检:重点记录阳分;缺漏影响诊断的重20分。
辅助检查0分。
初步诊断10分。
诊疗意见15分。
签名分。
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书60分。
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的,缺记一处扣。
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(ct、病理检查)及结果,有无报分;缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分,未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序,诊断用语规。
范;诊断难确定的,应在诊断名称后诊断不确切,依据不充分扣5分;主次排列颠倒扣1分;诊断加“?”。
用语不规范扣2分;在难以确定的诊断名称后未加“?”的,扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治。
疗。处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣。
必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。复诊要求。
5清晰可辨认,签全名。
签名无法辨认的扣3分;不签全名扣3分不签名扣5分。
门、急诊手术,特殊检查(治疗)前,须履行知情同意谈话制度,要求患者(或。
无相关资料的科室扣30。
代理人)在知情同意书或记录上签。
分;相关资料项目不全一字。特殊检查、治处扣1分;缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分;特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
无留观记录扣10分;无签名扣5分;签名不全或上级医师无。
名。急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣。
2况,包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分;的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的,应在抢救后即时据实补记(不未及时记录抢救记录扣10分,记录不完整一项扣2分,无医得超过6小时),并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容,且师签名扣5分,签名不全扣3分。要求病人家属签字。记录医师签全名,如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题:
1、保证书写的时效性;
3、保证记录的完整性;
4、保护患者的隐私权;
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
(四)、检查申请单评分标准。
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写,字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全,无缺项(姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期)。
3、医师书写检查申请单,要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇十
目前,电脑对人们的重要性那是不言而喻的,但是同时也会给人们的生理和心理方面都有影响的,为此科学使用电脑,减少电脑和网络的危害是十分必要的。电脑族久坐电脑前的保健注意项:
1.增强自我保健意识。
工作间隙注意适当休息,一般来说,电脑操作人员在连续工作1小时后应该休息10分钟左右。并且最好到操作室之外活动活动手脚与躯干。平时要加强体育锻炼,增强体能,要定期进行身体检查和自我心理测定。
2.注意工作环境。
电脑室内光线要适宜,不可过亮或过暗,避免光线直接照射在荧光屏上而产生干扰光线,工作室要保持通风干爽,能使那些有害气体尽快排出,尽量用非击打式打印机减少噪音。
3.注意正确的.操作姿势。
应将电脑屏幕中心位置安装在与操作者胸部同一水平线上,最好使用可以调节高低的椅子。坐着时应有足够的空间伸放双脚,不要交叉双脚,以免影响血液循环。
4.注意保护视力。
要避免长时间连续操作电脑,注意中间休息。要保持一个最适当的姿势,眼睛与屏幕的距离应在40-50厘米,使双眼平视或轻度向下注视荧光屏,这样可使颈部肌肉轻松。
5.注意补充营养。
电脑操作者在荧光屏前工作时间过长,视网膜上的视紫红质会被消耗掉,而视紫红质主要由维生素a合成。因此,电脑操作者应多吃些胡萝卜、白菜、豆芽、豆腐、红枣、橘子以及牛奶、鸡蛋、动物肝脏、瘦肉等食物,以补充人体内维生素a和蛋白质。
6.注意保持皮肤清洁。
电脑荧光屏表面存在着大量静电,其集聚的灰尘可转射到脸部和手的皮肤裸露处,
7.电脑族可多喝。
绿茶、菊花茶。长期使用电脑者,易患眼病。专家认为,平时多喝绿茶可起到一定的抗辐射作用。此外,菊花对治疗眼睛疲劳、视力模糊有很好的疗效。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇十一
尊敬的领导:
您好!我是xxx。从20xx年3月进入中医医院工作至今已有四年,目前在中医医院南关分部门诊药房工作。
本人20xx年7月毕业于甘肃省中医学校中西医结合专业(中医专业化方向)毕业后聘到兰州德生堂药店从事营业员,并于20xx年1月取得了《成都中医药大学中西医结合专业大专毕业证》。
20xx年3月我进入xx县中医医院东门分部,相继在门诊药房、住院部药房、煎药室、门诊药房从事处方调配,发药工作。于20xx年10月调入南关分部门诊药房工作至今,并于20xx年底取得了《中医职业助理医师资格证》。20xx年4月我参加并通过了医院同工同酬考试。
在加入xx县中医医院这四年的工作当中,本人尊敬领导,团结同事。工作当中吃苦耐劳,爱岗敬业,热情对待病人,从未和病人发生口角;思想上力求上进,遵守各项规章制度,积极践行群众路线。
因本人是中西医结合临床专业,希望能够在临床工作实践中,学习和提升专业知识技能,提高自己并更好地为患者服务。现申请调入中医医院临床内科工作,望院领导批准为盼!
申请人:xxx。
20xx年4月29日星期二。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇十二
--中医内科诊所,又称为昱仁堂,一年来,诊所在上级主管部门的领导下,认真做到依法执业,为群众提供优良的医疗服务。认真学习贯彻“--”精神,高举“理论旗帜”,坚持以“--”重要思想为指导,紧紧围绕为人民服务的精神,扎实做好诊所的各项工作,积极参加xxx门的各种岗位培训,努力发扬中医的特长,为地区的卫生事业作出了贡献,现将诊所年度工作总结如下:
一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科,在开展诊疗活动中,能够严格按照核准的诊疗科目执业,没有超范围行医,没有违法开展静脉用药。
二、诊所现有执业医师2人,已经办理执业注册手续,取得相应的执业证书。
三、诊所各项管理规章制度完善,并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责,制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务,关心病人疾苦,耐心细致询问病情,认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书,配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记,书写门诊病历,用药开具有处方。
六、加强自身药品采购和保管工作,使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进,购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品,不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品,确保临床医疗用药安全。
七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动,结合日常诊疗工作,向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料,能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动,平时做到经常打扫诊所内外环境卫生,保持诊所环境整洁。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇十三
第一章基本要求。
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写要求及内容。
第十二条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
门诊处方书写制度:
1、医师处方权科主任提出,主管院长批准,医务科备案,并将本人签字或印模留样于有关科室。
2.药剂科不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚者,药剂科有权拒绝配发。
3.有关毒、麻、限剧药处方,遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药,调剂室可拒绝调配,如属特殊配伍,医师需在处方上签双名。4.饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写,饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名,饮片剂量单位用国家规定的“克”制。中西药都要标明剂型,数量一律用阿拉伯数字书写。5.一般处方以3-5日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效,超过期限需经医师更改日期,并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。
6.处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。
7.处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚,不得涂改,如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8.药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。
9.一般处方须保存2年,到期登记后经院长、副院长批准销毁。
10.对违反规定乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。
11.对于国家规定的自费药,应另立处方或做出标志以便区别。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇十四
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主,必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则,认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁,要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医,应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师,作为助手,继承并整理其学术经验,积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作,认真带好进修、实习人员,定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方,进行整理、筛选、验*,对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长,如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等,设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方,原则上不转抄,只能供参考。医师未见患者,一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间,医师要向患者交代清楚,并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者,是否需要随诊,由会诊医师确定,并认真做好记录,定期随诊。各科中医随诊的患者,出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*,以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时,有选择地吸收和应用西医的成功经验,不断探索中西。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇十五
三年以上工作经验|女|27岁(1983年7月1日)。
居住地:北京。
电话:139********(手机)。
e-mail:585858@。
最近工作[1年]。
公司:北京xx医院。
行业:医疗/护理/保健/卫生。
职位:中医科医生。
最高学历。
学历:硕士。
专业:临床医学与医学技术。
学校:上海中医药大学。
自我评价。
开朗、热情、有团队精神。
求职意向。
到岗时间:三个月后。
工作性质:全职。
工作经验。
2009/6--2010/6:上海xx医院(500人以上)[1年]。
所属行业:医疗/护理/保健/卫生。
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”,穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法,对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
教育经历。
2007/9--2010/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。
2008/12医师资格证书。
语言能力。
英语(熟练)听说(熟练),读写(熟练)。
英语等级:英语六级。
热门精神科门诊病历(模板16篇)篇十六
姓名:年龄:岁性别:民族:族职业:科别:就诊时间:年月日主诉:
既往史:药物过敏史:现病史:体格检查:辅助检查:诊断:1.中医诊断:
2.西医诊断:
处理:
1.治疗原则:
2.治疗处方:
3.煎法:
4.注意事项:
5.调护。
医生签名: