在合同协议中，应当严格明确各项权利义务，以避免引发争议和法律纠纷。这些范文包含了常见的合同条款和表格，可以帮助大家更好地理解和制定合同协议。
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇一
甲方(购货方)： 乙方(销货方)：
地址： 地址：xx： xx：
法定代表人： 法定代表人：
经甲乙双方共同协商，在公平、公正、平等、自愿的原则下，达成如下退货事项：
第一条:货物描述货物名称 规格型号 单位 数量 单价 金额 税率 税额价税合计：(大写)(小写)
第二条:退货原因
第三条:双方责任
(一)甲方责任：约定是否需要退还货物。
(二)乙方责任：退还已付的全部或部分货款。如有未尽事宜，由双方另行商定。
第四条:协议生效、中止与结束
(一)本协议一式二份，甲乙双方各执一份，需经双方签字认可后有效，生效日期以甲乙双方中最后一方签字(或盖章)的日期为准;(二)以货款两讫之日起，结束本协议关系。
第五条:纠纷解决方式因执行本协议发生的或与本协议有关的一切争议，甲乙双方应通过友好协商解决，如双方协商仍不能达成一致意见时，则提交仲裁机构。
第六条:相关责任双方单位所提供的退货协议和附送资料内容真实、完整、准确，并对此承担相应法律责任。
第七条:退款方式乙方在x日内需将退货款打入以下帐户
甲方签字(公章)：
乙方签字(公章):
年 月 日 年 月 日
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇二
甲方：xxxxxx身份证号：
乙方：患者及家属：身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
1、乙方患者疾称名称（）。
2、甲方能保证（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（）。
4、乙方付给甲方医疗费用（）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的'50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇三
甲方：___________________________（医院）。
乙方：___________________________（患者）。
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1.甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2.此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3.乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4.甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5.乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6.在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7.乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8.甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9.康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10.如乙方不能完成规定的.疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________。
代表人（签字）：_______。
_________年____月____日_________年____月____日。
签订地点：_____________签订地点：_____________。
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇四
甲方：
乙方：身份证号码（必填）：
xx：甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。乙方自20xx年1月19日开始向甲方购买产品（附产品详单），因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着“顾客至上”的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：
1、甲方同意对乙方购买的系列产品（详见《产品清单》）进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整（玖仟陆佰贰拾肆元整）人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名：甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。
2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。
3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整）人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。
4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、xx、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。
5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元（壹万玖仟贰佰肆拾捌元整）人民币。
甲方：
乙方：
年 月 日
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇五
甲方：
乙方：
乙方于20年月日在车间因操作过失，不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
一、医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。
二、甲方一次性支付给乙方一次性补偿人民币元，于年月日付清。
三、甲乙双方一致同意：自本协议签定之日起，双方劳动关系解除。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
五、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的`一切仲裁、诉讼等权利。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇六
甲方：xxxxxx身份证号：
乙方：患者及家属：身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
1、乙方患者疾称名称（）。
2、甲方能保证（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（）。
4、乙方付给甲方医疗费用（）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的.50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇七
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就罗中立美术馆暨四川美术学院美术馆建设工程施工合同中得未尽事宜协商一致，特订立补充协议一。
一、根据承、发包人双方签订的《罗中立美术馆暨四川美术学院美术馆建设工程》施工合同中专用条款第4.2条履约担保4.2.1条“按照投标文件的规定，承包人向发包人以现金(转账支票)方式按中标金额的5%在合同签订后7日内交纳履约保证金”。
由于该条未明确履约担保金的退还具体时间，现补充明确为：按照投标文件的规定，承包人向发包人以现金(转账支票)方式按中标金额的5%在合同签订后7日内交纳履约保证金，基础工程完工，经验收合格由发包人及监理人书面确认后7日内发包人向承包人退还履约保证金总额的20%(无息退还);主体结构完工，经验收合格由发包人及监理书面确认后7日内退还履约保证金总额30%(无息退还)，承包人承包范围内的工程全部完工，经发包人及监理人书面确认后7日内退还剩余的50%(无息退还)。
二、其他本补充协议若与原施工合同不一致的按本补充协议执行。此补充合同未涉及的条款，执行发包人与承包人签订的《罗中立美术馆暨四川美术学院美术馆建设工程施工合同》。本补充协议与原施工合同具有同等法律效力。
三、本协议一式捌份，发包人、承包人各执肆份。
发包人：承包人：
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
地址：地址：
电话：电话：
20xx年月日20xx年月日
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇八
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1、医疗与技术服务；
2、甲方及时向乙方提供"股骨头坏死专利配方药"；
3、甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
4、我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。
二、乙方责任
1、及时和如实反映病情；
2、按照甲方要求用药及临床配合；
3、禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4、定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
_______年____月____日
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇九
甲方：
身份证号码：
乙方：
身份证号码：
根据甲，乙双方经平等，友好协商就双方于年月日签订的合同，达成解除协议如下：
甲方退还xx元给予乙方，双方合同终止。
本协议签订之后3个工作日内，甲方将退还费用。退还至乙方指定的账户，乙方账户如下：
开户银行：
账户名称：
银行账号：
甲方退还前述费用给乙方指定账户后，甲乙双方合同代理费即全部结清。
基于本次退款以双方自愿为原则，所以，签订协议后，双方均不能于公众场合、媒体、网络平台、杂志媒体等资讯场合谈论该此事件，如经发现，视同诽谤，侵害他人名誉权。要求在本地平面传媒刊登道歉声明。并保留追究对方法律责任的权利，互相监督。
本协议一式二份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效应。
甲方：乙方：
代表人：代表人：
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇十
甲方：
乙方：
身份证号码(必填):。
：甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。乙方自20年1月19日开始向甲方购买产品(附产品详单)，因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着“顾客至上”的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：
1、甲方同意对乙方购买的.系列产品(详见《产品清单》)进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整(玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名:甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。
2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。
3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。
4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。
5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元(壹万玖仟贰佰肆拾捌元整)人民币。
甲方：
乙方：
20xx年10月3日年月日。
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇十一
甲方：
乙方：
身份证号码（必填）：
甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。乙方自_____年1月19日开始向甲方购买产品（附产品详单），因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着“顾客至上”的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：
1、甲方同意对乙方购买的系列产品（详见《产品清单》）进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整（玖仟陆佰贰拾肆元整）人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名：甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。
2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。
3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整）人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。
4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。
5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元（壹万玖仟贰佰肆拾捌元整）人民币。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇十二
甲方：
电话：
乙方：
电话：
鉴于双方在平等自愿的基础上就_____年12月21号甲方与乙方关于杜氏癣克101产品，特订立协议如下：
一、产品：本协议中所称产品，系指重庆市老百姓保健用品有限公司出品的产品。
二、甲方兹给予乙方以商标和专名向客户经销产品的权利。
三、乙方应证明或有理由说明卖给第三者的产品是来自甲方的杜氏癣克101产品。
四、甲方给予乙方的价格和条件，应随时由甲方和乙方商定。
五、甲方的责任：在有效期内承诺并保证杜氏癣克101产品有效，承诺无效退款。
六、根据本协议所建立的甲方和乙方，在协议有效期内的关系仅属卖方和买方的关系。任何一方均无权对某一第三者代表另一方，或以另一方的名义签订合同。本协议并不产生代理权，如果任何一方以另一方的名义或以另一方代理人的名义行事，以致另一方遭受损失时，该导致损失的一方，应使受害的一方不负担由此而发生的费用。双方并未也无意建立任何代理、合伙、合营企业或雇主和雇员的关系。
七、期限、终止。
本协议自_____年12月21号起生效，有效期到产品售出，如遇下列情况和条件，本协议应终止：
1.如任何一方有违背本协议的实质行为，另一方得以书面通知该方，叙述此种违约行为，并说明除非该方对此种违约行为按本节规定加以纠正，否则另一方将按照本节规定终止本协议。
3.如遇本协议所规定的某种不可抗力事由，以致协议一方在超过30天期限后尚无法履行其义务时，则另一方可在任何时侯以书面通知立即终止本协议。
九、保证。
1、标准：甲方向乙方保证，所有产品均符合地区内的标准。可以出售，并适合销售目的。甲方并保证产品在原料和制造工艺方面均符合质量标准。
2、免受损失：凡因产品被指称质量低劣，或因侵犯专利、商标，或因在地区内销售或使用产品而引起的其他任何类似的责任事由，甲方应保护乙方，使之不受损失。
3、质量：如乙方发现任何产品质量低劣，并将此事实通知甲方，甲方应按乙方提出的要求，立即予以调换或对乙方给予补偿，其费用由甲方自行负担。
甲方：
乙方：
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇十三
甲方：
乙方：
20xx年月日甲方与乙方签订《商品房买卖合同》（编号：）约定：甲方购买乙方位于路号小区号住宅楼第幢单元层号房，总价款元，甲方支付购房款元，现因乙方要求退房并解除双方签订的《商品房买卖合同》，甲方同意，甲乙双方现就退房及解除合同的相关事宜，达成如下协议：
一、自本协议签订之日起，乙方与甲方签订的编号为：的《商品房买卖合同》双方自愿解除，本合同不再履行。
二、甲方于本协议签订之日将《商品房买卖合同》及购房税务收据等原件交给乙方，甲方所购房屋（未装修、未使用），任由乙方另行出卖，甲方不得以任何方式或理由向乙方主张任何权益。
三、甲方向贷款银行办理提前还款手续，银行同意后甲方尚未归还的按揭贷款本金共计元，由乙方在日内与银行一次性结清。甲方5日内到房产交易部门办理完所购房产的抵押登记和预告登记解除手续。
四、甲方提供退房申请、购房人、共有人身份证复印证等材料，并积极配合乙方到有关部门签署办理《商品房买卖合同》撤销合同审批备案手续、作废合同备案手续、撤销预告登记审批备案等各种手续和退款证明材料。
五、乙方在办理完房产抵押登记解除手续、《商品房买卖合同》撤销合同所需的全部审批备案手续、证明材料次日，乙方将扣除本协议第三项已代甲方归还的贷款本金后剩余的甲方已付购房款元及经济补偿金元一次性支付给甲方。
六、本次协商处理为一次性处理，本协议签订后，甲乙双方再无任何纠葛。
七、本协议经甲、乙双方签字、盖章生效。
甲方（签字）：乙方（盖章）：
签约日期：年月日
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇十四
甲方（签字）：
乙方（盖章）：
年月日甲方与乙方签订《商品房买卖合同》（编号：）约定：甲方购买乙方位于路号小区号住宅楼第幢单元层号房，总价款元，甲方支付购房款元，现因乙方要求退房并解除双方签订的《商品房买卖合同》，甲方同意，甲乙双方现就退房及解除合同的相关事宜，达成如下协议：
一、自本协议签订之日起，乙方与甲方签订的编号为：的《商品房买卖合同》双方自愿解除，本合同不再履行。
二、甲方于本协议签订之日将《商品房买卖合同》及购房税务收据等原件交给乙方，甲方所购房屋（未装修、未使用），任由乙方另行出卖，甲方不得以任何方式或理由向乙方主张任何权益。
三、甲方向贷款银行办理提前还款手续，银行同意后甲方尚未归还的按揭贷款本金共计元，由乙方在日内与银行一次性结清。甲方５日内到房产交易部门办理完所购房产的抵押登记和预告登记解除手续。
四、甲方提供退房申请、购房人、共有人身份证复印证等材料，并积极配合乙方到有关部门签署办理《商品房买卖合同》撤销合同审批备案手续、作废合同备案手续、撤销预告登记审批备案等各种手续和退款证明材料。
五、乙方在办理完房产抵押登记解除手续、《商品房买卖合同》撤销合同所需的全部审批备案手续、证明材料次日，乙方将扣除本协议第三项已代甲方归还的贷款本金后剩余的．甲方已付购房款元及经济补偿金元一次性支付给甲方。
六、本次协商处理为一次性处理，本协议签订后，甲乙双方再无任何纠葛。
七、本协议经甲、乙双方签字、盖章生效。
甲方（签字）：
乙方（盖章）：
签约日期：年月日
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇十五
(乙方子女姓名：______________ )
为减轻乙方经济负担，保证乙方子女在甲方所属_________________县职业中专学校完成学业，领到毕业证时达到不花一分钱学费送子女读书的目的，双方特签订本协议：
一、甲方的责任
(一)乙方子女在入学后系统完成第一阶段、第二阶段规定的学分后，经乙方及乙方子女本人申请后，由甲方将乙方子女安排到用人单位参加勤工俭学(即工学交替)。
(二)甲方应保证乙方子女勤工俭学期间月收入根据专业不同分别不低于__________和___________元(含吃住在内)。如低于该标准的，本人申请，甲方重新调整单位。
(三)督促用人单位按月代扣部分工资(扣满乙方向甲方交纳的学费为止，剩余部分由乙方子女自行支配)，甲方定时凭据到用人单位领取并代家长保管。在乙方子女领到毕业证时，甲方将代扣代保管的钱全部退还给乙方退款协议书范本退款协议书范本。
(四)如乙方或乙方子女要求把勤工俭学的部分工资直接寄给乙方的，甲方应督促乙方子女按期寄给乙方。
二、乙方的责任
(一)乙方子女在校读书期间，乙方应及时按甲方的规定向甲方交纳所有费用。
(二)配合甲方教育子女培养节约意识、艰苦朴素精神，督促子女按时寄钱回家。
三、如有下列情形之一时，甲方不负责向乙方退费：
(一)乙方及乙方子女不愿意参加学校组织的勤工俭学(见习、实习)者;
(二)乙方子女在勤工俭学(见习、实习)期间擅自跳槽、辞职者;
(三)乙方子女在勤工俭学(见习、实习)期间因严重违纪违法而受到开除或法律处罚者;
(四)乙方子女中途休学、退学、勒令退学、被开除者;
(五)乙方要求子女自行支配勤工俭学(见习、实习)工资的或乙方子女自己要求支配勤工俭学(见习、实习)工资的。
四、 如有下列情形之一时，由甲方用办学资金向乙方退费：
(二) 方子女在勤工俭学(见习、实习)期间，平均月收入达不到规定标准，乙方书面申请而甲方又不予以调整的。
五、其它约定
(二)乙方子女要求将勤工俭学工资直接寄回乙方时，乙方子女应向甲方出示书面申请。
(三)乙方或乙方子女不同意参加勤工俭学(见习、实习)时，应向甲方出示书面申请退款协议书范本合同范本。
(四)乙方或乙方子女要求将勤工俭学工资直接寄给乙方时，乙方子女在领取毕业证时，乙方应向甲方出示乙方子女已寄清乙方所交学费的书面证明，否则，缓发毕业证，待乙方子女完全寄清乙方所交学费后再发给毕业证。
六、本协议未尽事宜在乙方子女勤工俭学时与乙方子女协商完善。
七、本协议一式二份，甲方签章、乙方签字后生效。
甲方：_______________________
法人代表：___________________
邮政编码：___________________
电话号码：___________________
乙方：_______________________
家庭住址：___________________
邮政编码：___________________
电话号码：___________________
2023年医患退款协议书版（通用16篇）篇十六
法定代表人：_____________法定代表人：_____________。
甲乙双方经平等自愿协商，达成本协议。
一、原合同情况：
1、甲乙双方于年月日签订《合同》（下称“原合同”）。
2、截至年月日，方向方付款人民币_________元。
二、因原因，双方同意解除原合同。
三、方应在年月日前向退款人民币_________元。
方指定收款账号：
开户行：
户名：
四、双方按本合同履行后，就原合同的履行与解除不再有其它争议，不得再向对方要求其它费用、赔偿。
五、本协议经双方签署后生效。
甲方（盖章）：_____________。
乙方（盖章）________________。
授权代理人（签字）：_______。
授权代理人（签字）：________。
住址：_____________________。
住址：______________________。
联系电话：_________________。
联系电话：__________________。
开户银行：_________________。
开户银行：__________________。
账号：_____________________。
账号：______________________。
_________年____月____日_________。
_________年______月____日。
签订地点：_________________。
签订地点：__________________。