事故案例反思报告（汇总18篇）

安全生产只有进行时，没有完成时。古矿针对高温雨季井下作业环境差、生产衔接紧张、气候炎热影响人员休息的实际，号召党员干部把身子沉下去，深入生产现场集中精力解决安全生产实际问题，团结带领员工守住安全红线。截至目前，古矿已实现安全生产1200多天。

古矿综采一队在154302工作面遇到了机头机尾落差大的困难，生产过程中，工作面输送机出现前串现象，严重制约了煤炭生产的顺利进行。就在此时，矿上的包队领导来到了该队的安全会上，和职工们一起讨论遇到的生产难题，探讨解决方案，身先士卒深入井下工作面实地查看，帮助综采一队协调解决现场问题。在矿领导的带动下，综采一队取消了干部的休假时间，和员工一起同上同下同劳动，带领各班组员工团结一心，克服环境差，工作量大等不利因素，在保证安全的前提下积极组织生产。经过全队干部职工共同努力，安全完成了生产计划任务。

现场管理和隐患处理是基层管理工作的重点。古矿安委会各专业组的管理干部每周按分管专业、系统从制度、规程措施、现场等方面进行全面检查，并将检查结果于检查当天报矿安全管理部，安全管理部负责问题的整改落实。同时，不定期组织覆盖井上下所有作业地点的安全大检查，对现场隐患多，可能危及安全生产的头面、地点坚决进行停产整顿。

古矿基层党支部积极开展“党员一对一结对帮建”活动，组织党员进行安全隐患排查，并和安全不放心人、一般“三违”人员、严重“三违”人员结成对子，实行“一对一”、“多对一”的帮扶共建，使“三违”人员尽快转化为安全生产的.放心人和带头人。该矿综掘二队一名员工因家庭矛盾，引发思想情绪不稳定，在井下违章操作，受到处罚后，一度工作消极。综掘二队党员宁扩虎了解情况后，主动与其谈心交流，教育引导，帮助其认识违章的危害性和严重后果。利用空闲时间深入其家中调解夫妻间矛盾，动员家属进行对其进行安全劝导与感化。在宁扩虎的悉心帮助下，违章员工的思想情绪逐步稳定，对违章的危害认识有了进一步的提高，对于处理好工作与家庭的关系有了新的理解，自此再也没有发生违章。

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有鲜活的生命，才能在阔远的宇宙空间施展才华、实现抱负；只有健康的生命才能承担起所有的责任、为社会造福。然而，天有不测风云，生命之舟时常会遇到暴风骤雨和滔天巨浪的摧残和颠覆，使无以计数的生命之魂不得不面对一次次生离死别的严峻考验。安全――这沉重的话题，带给我们的思考确实太沉重了！据有关资料证明，在我国的各种安全事故中，煤炭生产伤亡人数占的比重远远大于其它行业。我生在煤矿，长在矿山，那高耸的井架，猎猎的红旗，如同煤矿工人刚直的性格和坚韧的信念，给了我无限的憧憬和向往，赋予了我热爱矿山的精神；那暴怒的黑泉、断裂的岩壁狞笑着用肮脏的黑手扼杀父老兄弟魂魄，制造的呻吟和痛苦，也使我尝尽了人生太多艰涩的悲伤。矿山，这生命的故园—让我热恋，使我悲寒。难道我们为之奋斗的这方圣土的兴衰，必然伴有兄弟肢体的残破、亲人无辜的丧失吗？我不愿意。我想，在座的每一位也不会愿意。让我们认真地思考吧！

愿望与现实是一对孪生亲姊妹，同样美好但相差万里。愿望可以不付出就得到，那是海市蜃楼般的虚无的美。现实的美却需要某种努力才能收获，这就需要有拼搏和奉献精神，正所谓“天上不会掉馅饼”。翻开中国煤矿前进的辙印，却总有人在做“天上不会掉馅饼”的梦，并为此付出惨痛的代价：一页页翻去，满篇都是带血的文字，隐隐透出妻儿寡母嘤嘤的抽泣。那排列的竖起的鲜红的文字，向一座座人生浮雕，展现的悲壮不亚于第一次世界大战的惨烈，不逊于“三大战役”的苍痍，我们看到，那隐于黄泉路中的魂魄，用怎样的哀怨诉说满心的不甘，给我们警示。那是谁用“三违”作颜料，构涂的人间悲剧，我们也许无从考证，但那让人久久不能忘怀的凄惨景象却总也抛之不去，教人心寒。

关心中国煤炭建设的人，常读《中国煤炭报》的同志，应该记得这样一个现实：每年开采百万吨煤炭，中国平均死亡人数约10人，俄罗斯约0.66人，美国约0.038人。可见，我国煤炭生产的安全形势是多么严峻。我们应该经常地，很好的反思自己，牢记前车之鉴，莫待“亡羊”后才想到“补牢”。近年来，集团公司把维护职工的切身利益放在首位，出台了强制性的“现场工人六项权力”及一系列规章制度，矿党政和各级组织也以坚决贯彻党的安全第一生产方针为己任，采取了切实的办法落实“安全第一方针”及“现场工人六项权力”，并使之成为条文化的管理体制。不可否认，“六项权力”在一定程度上对维护安全生产良好局面产生了积极作用，但好精念歪的`现象也时有发生，并造成严重的后果，翻开公司矿井事故的档案，当不难发现其中的根由。来自集团公司的统计表明，今年三季度，公司发生5起伤亡事故，死亡5人。5起事故，都是忽视安全生产造成的，北宿矿“7.27”盲巷窒息事故和“8.8”带电检修触电事故，均因专业人员在自己的专业内发生；兴隆庄矿的“9.1”单体柱伤人事故和我矿的“9.14”运输事故如出一辙。我并不想用这些压抑的数字再伤自己的感情，也无意使在座的同行们情感沮丧，我只想用这些带血的事实告戒今天的煤炭人和我自己，生命只有一次，不能自欺欺人的地在铺满火药的鲜花草坪上过那侥幸的生活。如要避免“亡羊”之痛，应该怎么办？我想大家一定会告诉我，“坚持安全第一，预防为主，切不可大意麻痹，掉以轻心”。是的，意识很重要，这是一切安全工作的基础，要不断加大对安全生产方针的宣传教育力度，强化安全第一的思想意识。仅仅局限这种意识还不够，还要有科学规范的运作体系。因此，要在健全完善各项安全责任制度的基础上，注重发挥安监机构和群监网员、民兵哨兵、青年监督岗等群众组织的积极作用，强化安全管理和监督，形成纵横交织的群众安全网络，消灭安全死角。

不管是领导干部还是职工群众，在安全问题上，都应该负有相同的责任，共同承担应有的义务。让我们在不同的岗位上，扮演好各自的角色，努力实践科学化的安全之路，减少事故，减少伤亡。善待生命，对你、对我，都是对党和国家及亲人的负责。愿矿山的生命之花常艳不逊。

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尊敬的领导：

7月19日，在工作中，由于我的工作态度不认真，导致发生一起交通事故。几天来，我认真反思，深刻自剖，为自己的行为感到了深深地愧疚和不安，在此，我谨向各位领导做出深刻检讨，并将我几天来的思想反思结果向领导汇报如下：

通过这件事，我感到这虽然是一件偶然发生的事情，但同时也是长期以来对自己放松要求，工作作风涣散的必然结果。经过几天的反思，我对自己这几个月的工作经历进行了详细回忆和分析。记得刚上班的时候，我对自己的要求还是比较高的，时时处处也都能遵守相关规章制度，从而努力完成工作。但近几个星期来，由于工作逐渐走上了轨道，尤其是领导对我的关怀和帮助使我感到温暖的同时，也慢慢开始放松了对自己的要求，反而认为自己已经做得很好了。因此，这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心。

同时，在这件事中，我还感到，自己在工作责任心上仍就非常欠缺。这充分说明，我从思想上没有把工作重视起来，这也说明，我对自己的工作没有足够的责任心，也没有把自己的工作做得更好，也没给自己注入走上新台阶的思想动力。在自己的`思想中，仍就存在得过且过，混日子的应付思想。现在，我深深感到，这是一个非常危险的倾向，也是一个极其不好的苗头，要是我继续这么放纵和发展，那么，后果是极其严重的，甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此，通过这件事，在深感痛心的同时，我也感到了幸运，感到了自己觉醒的及时，这在我今后的人生成长道路上，无疑是一次关键的转折。所以，在此，我在向领导做出深刻的检讨。

此外，我也看到了这件事的恶劣影响，如果在工作中，大家都像我一样自由散漫，漫不经心，那怎么能及时把工作落实好.做好呢。同时，如果在我们这个集体中形成了这种目无组织纪律观念，不良风气不文明表现，我们工作的提高将无从谈起。因此，这件事的后果是严重的，影响是恶劣的。

发生这件事后，我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错。因此，无论领导怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见。同时，我请求领导再给我一次机会，使我可以通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍努力的工作来为我单位的工作做出积极的贡献，请领导相信我。

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愿望与现实是一对孪生亲姊妹，同样美好但相差万里。愿望可以不付出就得到，那是海市蜃楼般的虚无的美。现实的美却需要某种努力才能收获，这就需要有拼搏和奉献精神，正所谓“天上不会掉馅饼”。翻开中国煤矿前进的辙印，却总有人在做“天上不会掉馅饼”的梦，并为此付出惨痛的代价：一页页翻去，满篇都是带血的文字，隐隐透出妻儿寡母嘤嘤的抽泣。那排列的竖起的鲜红的文字，向一座座人生浮雕，展现的悲壮不亚于第一次世界大战的惨烈，不逊于“三大战役”的苍痍，我们看到，那隐于黄泉路中的魂魄，用怎样的哀怨诉说满心的不甘，给我们警示。那是谁用“三违”作颜料，构涂的人间悲剧，我们也许无从考证，但那让人久久不能忘怀的凄惨景象却总也抛之不去，教人心寒。

关心中国煤炭建设的人，常读《中国煤炭报》的同志，应该记得这样一个现实：每年开采百万吨煤炭，中国平均死亡人数约10人，俄罗斯约0.66人，美国约0.038人。可见，我国煤炭生产的安全形势是多么严峻。我们应该经常地，很好的反思自己，牢记前车之鉴，莫待“亡羊”后才想到“补牢”。近年来，集团公司把维护职工的切身利益放在首位，出台了强制性的“现场工人六项权力”及一系列规章制度，矿党政和各级组织也以坚决贯彻党的安全第一生产方针为己任，采取了切实的办法落实“安全第一方针”及“现场工人六项权力”，并使之成为条文化的管理体制。不可否认，“六项权力”在一定程度上对维护安全生产良好局面产生了积极作用，但好精念歪的现象也时有发生，并造成严重的后果，翻开公司矿井事故的'档案，当不难发现其中的根由。来自集团公司的统计表明，今年三季度，公司发生5起伤亡事故，死亡5人。5起事故，都是忽视安全生产造成的，北宿矿“7.27”盲巷窒息事故和“8.8”带电检修触电事故，均因专业人员在自己的专业内发生；兴隆庄矿的“9.1”单体柱伤人事故和我矿的“9.14”运输事故如出一辙。我并不想用这些压抑的数字再伤自己的感情，也无意使在座的同行们情感沮丧，我只想用这些带血的事实告戒今天的煤炭人和我自己，生命只有一次，不能自欺欺人的地在铺满火药的鲜花草坪上过那侥幸的生活。如要避免“亡羊”之痛，应该怎么办？我想大家一定会告诉我，“坚持安全第一，预防为主，切不可大意麻痹，掉以轻心”。是的，意识很重要，这是一切安全工作的基础，要不断加大对安全生产方针的宣传教育力度，强化安全第一的思想意识。仅仅局限这种意识还不够，还要有科学规范的运作体系。因此，要在健全完善各项安全责任制度的基础上，注重发挥安监机构和群监网员、民兵哨兵、青年监督岗等群众组织的积极作用，强化安全管理和监督，形成纵横交织的群众安全网络，消灭安全死角。

不管是领导干部还是职工群众，在安全问题上，都应该负有相同的责任，共同承担应有的义务。让我们在不同的岗位上，扮演好各自的角色，努力实践科学化的安全之路，减少事故，减少伤亡。善待生命，对你、对我，都是对党和国家及亲人的负责。愿矿山的生命之花常艳不逊。

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由于停机机会难得，上午安排停2#炉3#机处理缺陷，3#汽轮机的主要工作任务是高压调门漏汽修复和凝汽器清洗，处理好后开启3#机，和1#机并列后再停下1#机，对1#机凝汽器进行彻底清洗。清洗处理好后再开1#机，将1#机和3#机并列运行。5月2日凌晨4：00 2#炉进行水压试验，试验合格后立即点火，要求上午7：00必须准时和3#、4#炉并列运行。

同时公司水塘在进行高压电以及变压器安装，由于各种原因，热电厂必须协助工程部进行配合和监护。停电事故是在对1#机并网时发生的，当时热电厂相关人员在水塘高压柜旁对电柜的安装质量进行试验和送高压电前的验收工作。

停电事故发生前，热电厂3#、4#锅炉，3#发电机与一台柴油发电机运行。

二、     事故后果：

公司全部停电，停汽，热电厂恢复正常供电时间超过5分钟。织厂部分电子设备烧坏，需送日本返修,染厂部分大容量变频器,损失巨大。

三、事故过程：

07年5月1日，晚20：20分，3#、4#锅炉、3#发电机及1台柴油发电机运行，运行乙值当班，由于染部、染纱厂放假，发电机负荷较低，汽轮发电机负荷5200 kw，低压蒸汽流量约13吨/小时。频率50.0hz。设备在正常、平稳运行状态。1#发电机在检修好以后进行并网操作，电气运行班长刘培富在对1#机并网的过程中，3#发电机保护动作停机。厂用电中断，运行人员立即启动柴油发电机，20：25分恢复照明供电，20：35分恢复部分生产用电，21：00恢复正常运行。

四、事故原因：

3#发电机的跳闸是由于发电机复合电压闭锁过流保护动作引起。运行人员立即在第一时间内对3#发电机本体进行了详细测量、检查，检查正常后重新对1#、3#机立即开机，发现电压无法升起。停止开机后再一次后对3#发电机励磁变压器、励磁装置、一次回路、二次回路仔细检查发现，励磁装置组件部分松动，1yh二次熔断器两相熔断。而1#机则正常并列。

经向操作人员刘培富和尹海飞了解，刘培富班长在对1#机并网时，一投入同期开关，厂用电立即中断。分析认为：3#机是5月1日14：35分甲值开启，当时由电气班长朱晓军指挥、监护，电气操作工李立新操作，将3#机和1#机并列正常。（当时上午处理停3#机处理设备缺陷，处理好后开启3#发电机，再停下1#机处理设备缺陷），并网后，朱晓军口头命令李立新退出1#发电机的'同期开关，但李并没有执行，朱晓军也没有进行仔细检查。导致3#发电机的同期开关仍在投入位置。16：00交接-班，乙值进行接-班检查时也没有检查出来。

20：20分，1#机缺陷处理好后试开机（考虑到发电机启动时的风险，并且检修后不知道还有没有故障，因此决定1#机提前开启，万一还有故障时，也有时间停下来抢修），汽轮机已经达到3000转/分，乙值准备并列。在电气班长刘培富进行1#发电机并网操作时，3#机的同期开关依然在投入位置，此时同期小母线长期带约100v交流电，该电压反映为系统（工厂高压侧）正常电压，刘培富投入1#机的同期开关，此时同期开关靠ct互感器侧，反映的是1#发电机的电能质量的电压，未经过仔细调整，该电压大小、频率、波形均与系统存在较大差别。该同期开关一投入，立即造成1yh二次侧非同期反并列，将熔断器熔断，由于1yh的电压还参与励磁装置的自动调节，熔断器熔断后，则进入励磁机参与励磁自动调节的电压为0，励磁装置则认为发电机的输出电压为0（实际上发电机输出还是正常电压），因此励磁自动调节装置立即实行保护，自动强励。由于该电压为误报，自动强励的结果是增大了无功，造成发电机保护跳闸。全厂停电。

该事故的发生，有操作上的原因，也有设计上的原因。操作上如两个同期开关不同时投入，则不会发生这起事故，设计上如考虑参与同期的互感器和参与自动励磁调节的互感器分开布置，则该起停电事故也不会发生。

五、预防措施：

1、 所有同期开关都回收，只留一把在控制盘上，避免同时投入两个同期开关（现在还有部分开关拔不出来，等春节停机时再处理）。

2、 尽快完成操作规程和操作票的编写。操作票尽可能详细，开停机操作按票进行。

3、 事故发生后，通讯非常难联络，对讲机电池由于使用日期过长，老化严重，很快用完。对对讲机电池进行补充更换。

4、 事故发生时，汽轮机和电气操作人员严重缺少，请人事部抓紧时间补充熟练的操作人员（如电气运行和汽轮机运行目前只有4人，其中还包括不熟练的工人，再减去1人休息，经常情况下只有3人甚至2人上班，3#机发电机开机操作时：1人去了开柴油机、1人去了开励磁机，1人在开发电机，很难保障安全；汽轮机也一样，故障发生后，由于人员未招聘到位，想在第一时间内，同时迅速启动2台或3台机几乎不可能）。

六、考核处理

1、电气领班熊国负有领导责任，罚款50元。

2、甲值值长周景秀负有间接领导责任，罚款50元

3、甲值电气班长朱晓军未仔细实行监督职能，负间接责任，罚款100元。

4、甲值电气操作工李立新负有间接责任，且该员工还在试用期之内，罚款100元，延长一个月试用期，以观后效。

5、乙值值长黄海负有直接领导责任，罚款80元。

6、乙值电气班长刘培富、电气主操尹海飞开机前未仔细检查或未检查到位，负有直接责任，但该两位员工在事故发生处理好后，能够积极、认真、诚实地报告实际操作情况，为处理该事故的发生，缩短了宝贵的时间，从轻处理，罚款150元。

（附：5月3日参与事故分析人员：

地点：公司5号会议室

时间：   5月3日 10：20~~11：30

人员：   主持：http://

热电厂                   2015-5-3

火灾事故之后的反思回顾我矿6.25发生的那起火灾事故，真是令人惊骇，瞬息之间大火弥漫，浓烟四起。我现在想起来还有些胆战心惊……虽然没有人身事故，但我们也必须把这次事故教训当做血的教训去面对。

从这起事故中不难看出：我们的安全隐患排查工作做得还不够到位，事故发生后，我们应该怎么想？出了事故我们应该如何应对？从这起事故的发生我们可以看出，事故之所以发生，它与隐患排查、工作责任、工作人员安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系；我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子煤矿、谨慎一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；总之，我们要接受这次事故教训，我们煤矿不能出事故，也出不起事故，我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。

的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、料、法、环”五种隐患的排查，打击不安全的行为。

三是一定要做好各种隐患的.排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，才能解决“不得病、无隐患”的问题。

四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

五是要重点工程重点抓。矿属各专业、区队、班组、现场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点工程管控到位。每一个工作细节都要牢牢掌控。

总之，我们要以这次火灾事故作为血的教训唤起每名员工的良知、责任心、安全意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

最后建议：井口各建筑物不易连贯，井口候罐室应有多通道，有利于人员的疏散。特别是井口食堂更不易与井口连接，食堂一般都使用明火或烤箱、微波炉、电磁炉等一些电器加温设备，一旦检修反风，井下回流的一些气体一旦与其接触也是一种隐患。

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随着广东湛江钢铁基地项目、广西防城港钢铁基地项目和首钢迁钢项目三大钢铁工程陆续开工，钢企的安全生产又被提上了日程。众所周知，安全生产是保证企业不断发展的必然要求。据君略产业商业计划书专家表示：在企业的生产过程中，安全永远是一项艰巨、复杂、细致而又长期的重要工作。对于一个企业来说，安全就是信誉，安全就是效益，安全就是成功。

钢铁事故年年有，而且影响也逐渐增大。华夏模具网编辑整理了到目前为止今年所发生的重大钢铁生产事故，除了对逝者的缅怀，更多的是给出一份安全生产的警示！

1、2012年1月16日21时30分左右，西林钢铁集团阿城钢铁有限公司发生一氧化碳集体中毒事故。事故造成1人死亡，31人中毒。事故调查是由于该公司在组织1号高炉停产维修炉顶设备时，因高炉蓬料，一氧化碳（助燃剂）自炉顶引孔泄露，致使在高炉上、下平台作业人员中毒。

2、2012年2月20日23时30分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂铸造车间发生喷爆事故。事故造成10人死亡、3人失踪、17人受伤。国-家-安-全生产监督管理总局调查事故原因是：由于型腔内部或者底部残余水份过高，钢水进入型腔后，残余水份受热，短时间内迅速膨胀，造成砂型型腔喷爆。

3、2012年2月23日上午11时40分左右，南京宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司发生煤气中毒事故，造成6人死亡、7人受伤。事故发生的原因是：施工人员在不了解回流管道内存在煤气的情况下，将加压站至煤气柜回流管盲板处的法兰螺栓拆除，导致盲板下移，致使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜，造成煤气柜内作业人员煤气中毒。

4、2012年3月15日凌晨1时许，山东省济钢集团石门铁矿有限公司基建矿井副井发生坠罐事故，造成13人死亡。据调查显示，该矿副井罐笼在运送人员下井过程中因钢丝绳断裂，导致罐笼坠落至270米深的副井井底，造成罐笼（核载21人）内乘坐的13人全部死亡。

5、2012年3月20日凌晨，酒钢公司炼铁厂发生一起安全事故，事故造成死亡3人。调查原因是：3名检修人员在酒钢公司炼铁厂2号高炉地沟进行除尘器检修时，由于管道撕裂，一只巨大的除尘箱被拉倒，砸压掩埋3名检修人员，其中2人当场死亡，1人失踪。

6、2012年4月26日21时30分左右，河北普阳钢铁有限公司4号高炉在检修过程中发生煤气泄漏事故，3死5伤。

7、2012年5月14日下午3时48分左右，五冶集团上海有限公司在宝钢集团韶关钢铁有限公司下属宝钢集团广东韶钢松山股份有限公司合金钢优质钢棒材轧机建设工程施工现场地面安装桥式起重机过程中，起重机箱体梁（大梁）突然发生爆炸，造成9名工人死亡、6名工人受伤。

然而，这些钢铁事故提醒了我们，我国钢铁企业安全生产的现状仍不容乐观。虽然，随着我国钢铁企业生产中科技含量的不断增加，自动化程度的`逐渐深化，企业的规模也相应地扩大了。然而，我国钢铁企业中仍然存在较多的安全隐患。说起这种的原因，华夏模具网知名分析师总结道：企业及其员工缺乏起码的安全保护知识和自我保护经验，违反安全操作规程的现象普遍存在，侥幸心理盛行；厂房年久失修、机器设备严重老化也是引起安全事故的原因之一；此外，技术上的缺陷、安全设施和个人安全防护用品的缺乏以及面对重大突发事故时缺少应急预案等都构成了我国钢铁企业中存在安全隐患的原因。

年关将近，又到了铺天盖地写总结的时候，为济世救人，笔者特将访遍名师学来的年终总结秘笈奉献出来，希望能给各位同仁以启迪。

要点一:篇幅要够长

要想做到篇幅长，除了下苦工夫狠写一通外，还有一个捷径可走——字大行稀。即把字号定位在“三号”以上，尽量拉大行间距，但不可太过，否则会给人一种“注水肉”的感觉。

要点二:套话不可少

如开头必是“时光荏苒，2004年很快就要过去了，回首过去的一年，内心不禁感慨万千……”结尾必是“新的一年意味着新的起点新的机遇新的挑战”、“决心再接再厉，更上一层楼”或是“一定努力打开一个工作新局面”。

要点三:数据要直观

如今是数字时代，故数据是多多益善，如“业务增长率”、“顾客投诉减少率”、“接待了多少来访者”、“节约了多少开支”、“义务加班多少次”、“平均每天接电话多少个”、“平均每年有多少天在外出差”、“累计写材料多少页”等等。

要点四:用好序列号

序列号的最大好处是可以一句话拆成好几句说，还能几个字或半句当一句，在纸面上大量留白，拉长篇幅的同时，使总结显得很有条理。需要注意的是，一定要层层排序，严格按照隶属关系，不要给领导留下思路不清晰的印象。

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2014年11月22日，位于青岛市黄岛区的一条输油管道原油泄漏流入市政管网，由于处置不当在7小时后引发大爆炸，造成62人死亡，130多人受伤。爆炸引发的大火和原油泄漏对当地环境造成严重污染，爆炸现场的情景令人触目惊心！这是我国油气管道史上最惨烈的一次事故。

这次事故给我国城市安全敲响了警钟，也给油气管道运输安全敲响了警钟，值得我们认真反思，总结经验教训。

近年来，随着经济建设的快速发展，我国对石油天然气的需求迅速增长，油气管道运输业也出现快速发展的趋势。然而快速发展的背后却隐藏着越来越大的安全隐患，随着时间的推移，这些隐患将会逐渐地暴露出来，近几年来“两桶油”的火灾和爆炸事故接二连三地发生就是例证。

解决油气管道运输安全问题必须加强政府监管。这种监管不能仅是事后监督，而应当加强事前监管。见多了这种事后监管的案例，几乎同样的程序，组成一个调查组，开几次例会，发一个文件，启动安全生产大检查，处理几个负责人，然后不了了之。

我国过去曾有石油部管道局对管道建设运营进行全面管理，后来石油部撤消了，成立了中石油、中石化、中海油三大石油国企。油气管道运输的`政府监管也下放了，中石油、中石化两家各管一段，形成某种程度的垄断。由于政府安全监管的缺位，企业与企业、政府与企业之间的信息不对称，造成油气管道运输的安全隐患逐渐积累扩大。

此次事故就是中石化原油管线与青岛市政管网的规划建设冲突问题长期得不到解决的后果，由于城市化的发展，居民区逐渐覆盖了原油管线周围，出现原油泄漏后，企业应急处置不当，地方政府也未能及时封闭道路、疏散居民，最终酿成死伤惨重的人祸。

如何加强政府监管、避免此类事故发生？实行综合运输的大部制监管才是上策。众所周知，综合运输包括铁路、公路、水运、民航和管道五种运输方式。在前两次大部制改革中，民航和铁路相继并入交通运输部监管，管道是目前唯一没有纳入大部制监管的运输方式。

管道与铁路、公路等运输线具有相似的特征，同属网络型基础产业，长距离、跨区域、跨省市的互联互通线网结构，只有由中央政府统一规划、统一协调，才能克服现有“两桶油”架构下各自为战、与地方政府沟通不良等弊端，消除信息不对称、权限不匹配造成的安全隐患。

11.22事故的一声巨响，或将改变我国油气管道运输的监管格局，带来将油气管网监管纳入综合运输统一管理的契机。建议有关部门顺应交通运输大部制改革的趋势，将缺位的管道运输安全监管纳入综合运输统一监管的政府系列。

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2002年7月31日15时45分，在青海省格尔木市某给水管网改造工程管沟土方施工时，由于违章指挥，发生沟壁土方坍塌，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。直接经济损失40余万元。

二、事故发生经过

青海省格尔木市某给水管网改造工程，系市政建设工程。由该市自来水公司负责实施建设，青海某建筑公司得到该工程建设信息后，于2002年5月29日以“青众信建安字[2002]116号便函”形式，委托非本单位员工贺××以该单位项目部经理身份前往市自来水公司联系承揽该项工程。该项工程于2002年6月7日开标，青海某建筑公司未能中标。但是由于中标单位缺少垫资资金，市自来水公司与中标单位协商后，未报市招标办同意，擅自将该工程部分工程改由青海某建筑公司承包建设，并通知贺××将此决定转告该公司。

2002年6月15日，市自来水公司与青海某建筑公司签订了该城市给水管网改造建设工程施工合同，2002年7月2日青海某建筑公司生产管理部将该工程转包给无任何施工资质的非本公司人员贺××，双方签订了“青海某建筑公司内部项目工程承包合同书”。

贺××在组织施工中发现，已开挖的管沟中心线位置略向北偏置，不符合施工要求，需重新修整。2002年7月31日，工程承包人(无资质包工头)临时雇佣来格尔木市的流散人员8人承包该部分管沟清理修整工程。31日早8时，8人开始清理管沟并按照工程承包人的要求，将深已达1.9m的管沟南侧底部向内掏挖0.6m，并在1.9m的基础上深挖0.3m。约15时45分管沟清理修整基本完成，承担清理修整工程的8人中，5人在管沟内休息，由于管沟南侧壁底部已被掏空，加之施工段为三类土质(土质疏松)，管沟南侧顶端堆积土较厚，造成管沟南侧24m长的侧壁坍塌，使坐在管沟内休息的5人被突然坍塌的土方埋在管沟内，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。

三、事故原因分析

1．技术方面

管沟直壁开挖，无任何护壁支撑加固措施；管沟底南侧土质疏松，沟壁土方已接近不稳定状态，人为还将其底脚部几十米掏空0.6m，并将土方堆在管沟顶边缘，使其不稳定状态加剧。管沟清理完成后人员未立即撤离，仍坐在管沟底危险区域休息，被塌方土体掩埋。是此次事故的技术原因。

2．管理方面

施工承包、指挥人员无施工安全管理基本知识，违章指挥，施工作业人员不懂施工安全与自我保护常识，冒险作业。工程承包人不懂施工安全基本知识，未制定安全技术措施，对管沟直壁开挖及沟底土质松疏未有任何支撑、加固措施。指挥工人挖空管沟壁底脚，不制止工人在沟顶边缘堆土，冒险蛮干。该工程的监理单位未认真履行职责，未能及时发现和消除安全隐患，及时制止施工中的违章指挥与冒险作业，是此次事故的管理原因。

四、事故结论与教训

这是一起工程管理中典型的承建单位非法转包，以包代管，施工现场违章指挥，冒险蛮干，监理工作严重不到位的三级重大责任事故。责任主体为施工单位、监理单位、建设单位，主要责任人为该工程承包人。

五、感想

管沟土方开挖是一种传统、简单的施工工艺，且该案例的开挖深度仅有1.9m，若是施工遵循了最基本(常识性)施工安全规定：开挖中在沟壁两侧设水平挡土板，用撑杆顶紧；不要掏空沟壁底脚，不在沟壁顶边较厚堆土，管沟修理完成后人员立即撤离，不在危险区域内休息，事故是可以避免的'。

造成此次事故，关键是施工单位和建设单位选择了一个不懂工程施工与安全管理的工程承包人，违章指挥与冒险蛮干，且工程安全监理不到位。另外，在市场经济下，建筑市场中存在的严重的不规范行为，在经济利益的驱使下，非法转包，同时又缺少有效的法律监督机制。

六、事故的预防对策

施工承建单位，对本公司以任何形式承建的工程项目都必须委派具备相应施工管理资质的项目管理人员，建立健全安全与质量保证体系，严格劳动用工管理与上岗培训制度，并认真落实到施工中的每一道工序，每一个环节。强化事故预控，杜绝违章指挥与冒险作业。

监理单位应切实履行旁站监理责任，重视事故危险的预测与监督控制，及时纠正和制止施工中的冒险指挥与冒险作业。

建设单位工程发包要依法进行，必须将工程切实发包给具备相应施工资质与能力的施工单位及其项目管理部，并进行有效监管。

核电是最安全、清洁、经济的发电方式,通过对典型事故和身边事故案例进行剖析,分析原因、总结教训、探索规律,组织反思大讨论、隐患排查等活动,增强企业自我防范意识和自主保安能力。 由分局领导带队分成3个小组,会同市级煤监部门赴各县区,召开煤矿安全事故分析会,总共召开了11次煤矿事故分析会议。

煤矿发生事故 一律停产整顿 发生较大事故,停产90天以上 ,浙江各地均有不同程度囤盐案例。核危机解除后,“退盐潮”涌现。 再如国家安监总局日前公布的系列煤矿瞒报事故,去年9月以来,云南省连续发生8起煤矿事故瞒报;山西贾家堡煤矿36人死亡瓦斯爆炸事故,矿主将17名矿工尸体转移到内蒙古火化;今年4月,黑龙江桂发煤矿瓦斯爆炸,多人死亡。

为四川煤矿发生事故一律停产整顿叫好!,“以美国三里岛事故为例,基本没有死亡案例,只有一些伤病报告。听说校园安全事故案例。而国际上对切尔诺贝利事故的调查数据差别很大——国际原子能机构公布的死亡人数是58人,也有环保组织声称有9万人,甚至几十万人。在中国已经严格控制煤矿安全的前提下,我国煤矿事故年均死亡人数依然达到了3000多人。“此外,每年的矽肺病还有上千。

安全工程师:安全生产事故案例分析(5.25),“以美国三里岛事故为例,基本没有死亡案例,只有一些伤病报告。而国际上对切尔诺贝利事故的调查数据差别很大国际原子能机构公布的死亡人数是58人,也有环保组织声称有9万人,甚至几十万人。在中国已经严格控制煤矿安全的前提下,我国煤矿事故年均死亡人数依然达到了3000多人。

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总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

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在矿领导的正确领导下，我相信，经过维运队全体人员的共同努力，一定会做好以上工作，从根本上预防各类事故发生，扭转当前安全工作不利局面，牢固树立安全第一的思想和工作作风，保证广大职工的生命安全。

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一、 事故经过：

2014年5月20日上午，xx矿选煤厂装运工段技术员安排化验员张xx及王xx配制清洗测硫仪电解池熔板洗液。

10点50分左右，技术员将所用器皿及化学药品交给张xx，张xx按照洗液的配制方法，用天平称取5克重铬酸钾，用量筒量取10毫升水，放入300毫升烧杯内，搅拌后放在电炉上加热溶解，用量筒量取100毫升浓硫酸，直接倒入正在加热的烧杯中，浓硫酸遇热后飞溅到赵xx身上，造成面部及胳膊烧伤。

二、 事故原因：

（一）直接原因

张xx为图省事，没有将烧杯从电炉上取下，待冷却后再将硫酸倒入烧杯内，而致使皮肤烧伤，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、张xx工作时间短，经验少，化学基本知识缺乏，常用化学药品的性质了解不多，不知其化学危害的严重性。

2、张xx执行规程不严格，未按药品的配置方法进行配置。

3、技术员没有交待清药品配制应注意的安全事项，安全管理有漏洞。

（三）间接原因

1、职工王xx互保联保意识差，没有提醒张xx注意安全并及时制止其违章行为。

2、装运工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。

三、 防范措施：

1、选煤厂各工段立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。

2、选煤厂各工段要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

3、选煤厂各工段要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

案例125： 火车装车工岗位事故案例分析

一、 事故经过：

xx矿选煤厂装运车间职工钱xx工种是装车工，主要职责是通过给煤机、装车皮带和放仓溜槽将煤炭装入车皮内，装车完毕后清理放仓室、铁牛、减速机及电机卫生。

2004年7月12日晚11点20分左右，装完精煤车后钱xx按照惯例清理放仓室内卫生后打扫铁牛卫生，他看到铁牛表面并不太脏，感觉用拖把简单一拖就可以了，不需要停下铁牛惊醒清理。于是钱xx在没有停止铁牛电源，在设备运行的情况下站在铁牛南侧，面向东，左脚踩在道轨上用拖把清理卫生。当铁牛行进至精煤仓下放仓室楼梯处时，钱xx的左脚被铁牛行走轮碾伤，造成左脚小趾、无名趾及中趾骨折并切除。

二、 事故原因：

（一）直接原因

钱xx在没有停止铁牛电源、在设备行走的情况下清理卫生，图省事怕麻烦违章操作，造成铁牛行走轮伤人，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、钱xx看到别人干完活后已回家，心情急躁、情绪不稳、行为失控，是造成此次事故的'主要原因。

2、班长王xx、副班长张xx不能有效的监管每名职工的违章行为，安排工作时，没有布置相应的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。

（三）间接原因

1、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。

2、铁牛行走轮没有采取有效的防护措施，防护标准没有达到本质安全型。

三、防范措施：

1、各单位要立即开展此次事故的大讨论活动，不深入者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。

2、各单位要组织职工重新学习安全技术操作规程及岗位责任制，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。严格遵守设备停电挂牌而后清理卫生，并有专人监护。

3、铁牛周围及行走轮实行有效的防护，使其达到本质安全的标准。有针对性的组织全方位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。

案例：126 机修工岗位事故案例分析

一、事故经过

2002年10月29日，xx煤矿机电车间职工周xx、张xx、孙xx三人在进行斗式提升机机头轮组更换检修项目施工。下午4：40分左右，新机头轮组安装完毕，解除了千不拉的钩头和钢丝绳头，周xx和孙xx竖起铝合金梯子，靠放在工字钢梁旁边的水泥柱上，3吨千不拉挂在顶板的工字钢梁上，距离地面约有3米。周xx和孙xx在下面扶着梯子，张xx爬上梯子摘除千不拉，张xx一手扶着工字钢梁，一手去托千不拉没能摘掉，接着他用一只手托着千不拉，一只手打开千不拉钩头的防脱装置，千不拉被摘掉了，他的身体随着千不拉也从梯子上端掉了下来，造成踝骨骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

王xx在检修更换斗提机机头轮组过程中，高空作业未系安全带，没采取防护设施，造成高空坠落、坠物伤人，是此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、张xx作为项目负责人对施工过程中的困难预想不足，对千不拉的重量和摘除不当造成的后果没有预想到、不采取妥当的方法，只图赶紧收工，马虎大意，自保意识差。

2、因检修中午加班，身体疲劳体能下降，临近收工时有急躁心理。

3、周xx和孙xx没能及时提醒张xx，互保联保意识淡薄，没尽到现场安全管理责任和监护责任。

（三）间接原因

1、三名职工对协同工作互保联保意识差，对困难和后果不去想，对自身安全马虎大意。

2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。

三、防范措施

1、本单位要立即开展“我要安全，安全为我”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。

2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，举一反三，深刻反思，开展好安全警示教育，加大现场安全管理力度，加强特殊作业人员的安全培训和管理。

3、各级管理人员要接受教训，强化现场规程措施的落实，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井安全生产。

案例：127 商品煤采制样岗位事故案例分析

一、事故经过

郑xx是选煤厂装运车间的一名商品煤采制样工，负责在火车顶部采取煤样并制备成分析煤样送化验室。2002年3月25日凌晨2点46分精煤车装完，郑xx采取车皮的最后一个子样后运送煤样的过程中，没有走旁边的安全过桥而是直接沿车帮行走，脚蹬滑后和煤样一起跌落车下，造成右脚脚踝骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

郑xx在运送煤样的过程中不按规定走安全过桥，而是图省事、走近路，违章沿车帮行走，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、当班班长周xx工作中巡回检查不力，不能及时发现郑xx的违章行为而不能及时制止，造成此次事故的发生。

2、平车器操作工谢xx没有及时的发现和制止其违章行为的发生，协作配合性不强没有起到互保联保的作用。

3、车间值班人员刘xx安排工作时，没有布置相应的安全措施，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。

（三）间接原因

1、职工郑xx自保意识差，不能深刻认识到自己违章行为的错误性。

2、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。

三、防范措施

1、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。

2、重新系统学习各岗安全技术操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平和相关安全措施。

3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯”活动，加大现场安全管理力度，强化安全第一的意识。

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“十一五”期间，在党中央、国务院的正确领导下，全国煤矿安全监察监管、行业管理部门和煤矿企业，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立安全发展的科学理念，实现了煤矿安全状况持续稳定好转。煤矿事故总量连年下降，由2014年的2945起减少到2014年1403起，下降52.4%，死亡人数由4746人减少到2433人，下降48.7%；煤炭百万吨死亡率由2.04下降到0.749，下降了63.3%。在加强瓦斯治理、整顿关闭工作的同时，不断加强煤矿防治水工作，水害防治取得了新成效。

。国家安监总局、国家煤矿安监局在2014年出台了《关于加强煤矿水害防治工作的指导意见》，2014年出台了《关于预防暴雨洪水引发煤矿事故灾难的指导意见》和《关于进一步加强煤矿水害防治工作的意见》，2014年以国务院安委会办公室名义下发了《关于防范煤矿水害事故的紧急通知》。2014年正式颁布实施《煤矿防治水规定》（安监总局第28号局长令），2011年颁布实施新修改的《煤矿安全规程》（防治水部分）。

国-家-安-全监管总局、国家煤矿安监局组织编写了《全国煤矿典型水害案例与防治技术》、《华北地区奥灰水综合防治技术》、《煤矿防治水工作指南》、《煤矿防治水规定释义》和《煤矿安全规程释义防治水部分》等，为监管监察和煤矿企业做好煤矿防治水工作提供了技术支持。国家煤矿安监局组织了3期《煤矿防治水规定》宣贯学习班。

据统计，2014年到2014年共发生4起特别重大水害事故，死亡162人，共有166人受到处分，其中刑事处分65人，党政纪处分101人，涉及处级干部44人，厅局级干部23人，对四个事故矿井共处罚1.49亿元。通过严格的事故查处，促进了防治水工作。

经过各有关方面的共同努力，水害事故大幅度下降，2014年与2014年相比，全国煤矿水害事故起数由104起下降到38起，下降了63.5%，死亡人数由593人下降到224人，下降了62.2%。

经过各有关方面的努力，水害事故持续下降，但重特大水害事故仍时有发生，老空水害仍是防治水工作的重点。

十一五”期间（2014年-2014年，下同）全国共发生水害事故306起、死亡1325人，分别占同期煤矿事故3%和7.9%；事故起数从2014年的104起下降到2014年的38起，死亡人数由593人下降到224人，分别下降63.5%和62.2%；较大事故（3-9人）由2014年33起下降到2014年13起，死亡人数由158人下降到60人，分别下降60.6%和62.0%。见表1。

。“十一五”期间发生10人以上重特大水害事故26起，死亡506人，占同期全国煤矿重特大事故17.4%和16.5%。平均每年发生5起左右，没有得到明显改善。见表1。

。“十一五”期间，国有重点煤矿发生28起事故、死亡182人，占总数的9.1%和13.7%；国有地方煤矿发生40起、死亡180人，占总数的13.1%和13.6%；乡镇煤矿发生238起、死亡963人，占总数的77.8%和72.7%，乡镇煤矿仍是水害事故的多发区。见表2。

。据统计，“十一五”期间，全国发生3人以上水害事故140起、死亡1083人，主要有老空水、地表水、岩溶水、冲积层水和其他水害，其中老空水害发生129起、死亡971人，占较大以上水害事故92.1%和89.7%，地表水害发生7起、死亡55人，占较大以上水害事故5%和5.1%。见表3。

。“十一五”期间，全国发生了4起特别重大透水事故，死亡162人，其中国有煤矿发生3起，特别是中央企业发生了两起特别重大透水事故，损失严重，社会影响巨大。2014年7月21日，广西壮族自治区右江矿务局那读煤矿（国有地方）发生老空透水，造成36人死亡；2014年3月1日，神华集团乌海能源有限公司骆驼山煤矿（中央企业）发生陷落柱底板奥陶系灰岩突水事故，造成32人死亡；2014年3月28日，山西华晋焦煤公司王家岭煤矿（中央企业）发生老空透水事故，造成153人被困，经全力抢救，115人获救，38人死亡。

十一五期间，共有10个地区发生重特大透水事故，其中，山西发生5起、死亡142人，黑龙江发生5起、死亡75人，贵州发生5起、死亡68人，河南发生4起、死亡64人，四省发生的重特大透水事故占全国73.1%和69%。见表4。

2014年12月16日，河北省金能集团井陉矿务局临城煤矿；2014年1月8日，河北省峰峰集团公司九龙煤矿；2014年7月25日，河南省焦煤集团宝雨山公司何庄煤矿；2014年10月15日，山西省大远煤业等矿井都发生过底板突水，造成矿井被淹。

2014年3月25日，中煤平朔煤炭公司三号井工矿发生老空透水事故，矿井局部被淹；2014年4月18日，国投新集能源股份公司板集矿井筒发生透水涌砂事故，矿井被淹，当班入井622人，621人安全升井，1人死亡；2014年2月6日，江苏省徐州矿务集团旗山矿因邻近关闭破产矿井的老空水溃入矿井，部分巷道被淹，灾害还波及旗山矿周边六个矿井。

2014年，山西孝义庆平煤矿有限公司（原招携煤矿）“7·26”透水事故（被困9人）、江西省丰城矿务局上塘镇榨一煤矿“8·16”透水事故（被困14人）和2014年四川内江市威远县八田煤矿“11·21”透水事故(被困29人)经奋力抢救，被困人员全部成功获救。2014年，河南平顶山郏县高门垌煤矿“11·17”透水事故涉险35人，在国-家-安-全监管总局、国家煤矿安监局和地方党委、政府正确领导下，科学决策，成功救出33人。

。2014年7月2日，河南省平煤集团新峰一矿发生水库溃堤倒灌井下的事故，造成部分大巷被淹；2014年7月14日至16日，湖南省受第4号强热带风暴的影响，衡阳、郴州等地发生特大洪涝灾害，致使113对矿井被淹和138对矿井开采水平被淹，造成地面6人死亡、井下8人失踪。2014年7月22日，山西吕梁市兴县魏家滩镇马圐圙煤矿，因山洪暴发，造成河槽下采空区发生塌陷，沉陷面积约800平方米，洪水经采空区进入矿井，导致11人死亡。2014年7月29日，河南省三门峡市陕县支建煤矿由于洪水倒灌井下，造成69人被困，经全力抢救，全部获救。2014年8月17日，山东华源矿业有限公司因突降暴雨，山洪暴发，河水猛涨，河堤决口，溃水淹井引发事故灾难，致使172人死亡；与其相邻的新泰市名公煤矿也因洪水淹井，造成9名矿工遇难。

通过对“十一五”时期水害事故进行分析，反映出一些煤矿企业防治水工作不重视、责任不落实、措施不到位、管理不严格、安全投入不足，部门监管、监察和管理方面有漏洞，突出表现在以下几个方面：

主要表现在防治水机构、防治水技术人员和探放水设备及队伍不到位；制度不健全、责任不明确；安全投入不足；应急预案不落实等。在小煤矿普遍存在防治水工作无人管、不会管的状态。

矿井防治水必备的地质报告、图纸、台帐等基础资料不健全；矿井及周边水文地质资料不清，制定的防治水措施针对性不强；水害预测预报和水患排查治理制度不落实，水害隐患心中无数。防治水工作处于盲目状态之中。

一些矿井超层越界、非法违法违规开采，破坏防隔水煤（岩）柱，井下防水密闭设施不符合有关规定要求；在地质构造薄弱地带（如断层、裂隙、陷落柱等）开拓掘进或回采前没有进行注浆加固等措施；探放水措施不落实，用煤电钻代替探水钻机，达不到探水距离；对开采煤层底板高承压水的情况下没有进行疏水降压；矿井排水系统不健全、不配套；雨季防洪截流措施不到位，灾害性天气预警预防机制不健全，对影响矿井安全的废弃老窑、地面塌陷坑、堤防工程等巡视检查不够；一些矿井虽然制定了防治水措施，但根本不落实，只是为了应付检查。

。一些矿井根本没有水害应急预案，发生透水后，束手无策；一些矿井虽有水害应急预案，但从未进行应急演练；一些矿井水害应急预案内容不全，没有应急设备，不具操作性。

据统计，90%以上的透水事故都有透水征兆，但由于职工素质不适应，在透水征兆十分明显的情况下，仍违规组织生产或进行探放水，导致探水作业人员伤亡或整个矿井被淹；一些矿井执行防治水措施不到位，虽然进行了探放水，但未将水害彻底根治；在暴雨洪水期间不执行有关部门停产撤人制度，未及时撤出井下所有受水威胁的作业人员，导致人员被困伤亡。

一些地区对防治水工作不重视，监管监察和行业管理存在薄弱环节。发生事故后，没有认真吸取教训，导致同一地区的透水事故接二连三发生。事故教训极为深刻。

按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》要求，认真贯彻落实《煤矿防治水规定》和新修改的《煤矿安全规程》（防治水部分），坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的水害防治原则，落实“防、堵、疏、排、截”五项综合治理措施。进一步强化企业水害防治主体责任，加强防治水基础工作，加大隐患排查和治理力度，健全水害应急预案，有效遏制重特大水害事故。

煤矿企业、矿井的主要负责人要承担本单位防治水工作的第一责任，在人力、物力和资金等方面要给予大力支持。总工程师（技术负责人）具体负责防治水的技术管理工作，组织对矿井水文地质类型划分，制定防治水各项规章制度，组织编写防治水规划、专门防治水设计、措施等。定期组织开展水患排查活动，研究制定治理措施。煤矿企业（矿井）分管领导要按照职责分工，作好相应的防治水工作。

煤矿企业、矿井应当按照本单位的水害情况，配备满足工作需要的防治水专业技术人员，配齐专用探放水设备，建立专门的探放水作业队伍。水文地质条件复杂、极复杂的煤矿企业、矿井，还应当设立专门的防治水机构。专业技术人员要受过正规院校地质、水文地质专业教育的技术人员。

煤矿企业、矿井要建立健全防治水岗位责任制和有关防治水技术制度。特别要建立水害防治岗位责任制、水害防治技术管理制度、水害预测预报制度、水害隐患排查治理制度和水害应急救援援制度。水文地质条件复杂或极复杂的矿井还要建立探放水制度、重大水患停产撤人制度等。制定的各项制度都要组织宣传学习。

煤矿企业、矿井有责任和义务对煤矿职工进行防治水知识的教育和培训，使职工了解做好防治水工作的基本知识，掌握井下透水征兆的有关知识，组织井下职工开展水害应急救援演练，提高职工防治水工作的技能和抵御水灾的能力。特别是要让职工牢记：当发现井下有突水征兆时，必须停止作业，立即撤到安全地点，并及时报告调度室，采取切实有效安全措施，组织专家分析查找透水原因。

水文地质基础工作是做好防治水工作的前提，为此，要全力做好以下几项基础工作。

编制矿井水文地质类型划分报告。煤矿企业应当根据井田内受采掘破坏或者影响的含水层及水体、矿井及周边老空水分布状况，矿井涌水量或者突水量分布规律，井工开采受水害影响程度以及防治水工作难易程度，编制矿井水文地质类型划分报告，确定矿井水文地质类型，并依此类型制定防治水措施。

建立健全防治水基础地质资料。煤矿企业应当组织编制井田地质报告、建井设计和建井地质报告，并有相应的防治水内容。编制矿井充水性图、矿井涌水量与各种相关因素动态曲线图、矿井综合水文地质图、矿井综合水文地质柱状图、矿井水文地质剖面图等有关图件，图件内容要真实可靠并实现数字化。建立矿井涌水量观测成果、气象资料等有关基础台账，为防治水决策提供科学依据。

要加强对古井老窑和周边矿井的调查研究。调查古井老窑的位置及开采、充水、排水的资料及老窑停采原因等情况。调查周边矿井的位置、范围、开采层位、充水情况、地质构造、采煤方法、采出煤量、隔离煤柱以及与相邻矿井的空间关系，以往发生水害的观测研究资料，并收集系统完整的采掘工程平面图及有关资料，为防治老空水害提供详实的资料。

废弃关闭矿井要编写闭坑报告。大量关闭的废弃矿井是煤矿安全生产的重大隐患，特别是废弃积水矿井，已构成对煤矿安全生产的严重威胁，发生了多起重特大水害事故。防治水规定要求所有矿井在关闭前必须编写闭坑报告，对闭坑前的矿井采掘空间分布情况，可能存在的充水水源、通道、积水量和水位等情况进行分析评价；以及闭坑对邻近生产矿井安全的影响和采取的防治水措施。

开展水文地质调查与勘探。当矿区（矿井）现有水文地质资料不能满足生产建设的需要时，应当针对存在的问题进行专项水文地质补充调查与勘探。矿区（矿井）未进行过水文地质调查或者水文地质工作程度较低的，应当进行补充水文地质调查与勘探。勘探方法可采用物探、钻探、化探等多种方法相互结合。物探成果必须经钻探方法验证后，方可作为矿井设计、施工的依据。

加强基建矿井防治水工作。新建井筒开凿到底后，必须优先施工永久排水系统，在进入采区施工前应当建好永久排水系统。基本建设矿井的施工队伍也要配备防治水专业技术人员，配置专用探放水钻机，加强井下探放水工作。当矿井水文地质条件比地质报告复杂的，必须针对揭露的水文地质情况，开展水文地质补充勘探，查明水害隐患，采取可靠的安全防范措施。

相邻矿井的分界处，应当留设防隔水煤（岩）柱。矿井以断层分界的，应当在断层两侧留有防隔水煤（岩）柱。矿井防隔水煤（岩）柱一经确定，不得随意变动。严禁在各类防隔水煤（岩）柱中进行采掘活动，严禁超层越界或超深开采。

矿井应当配备与矿井涌水量相匹配的水泵、排水管路、配电设备和水仓等，确保矿井能够正常排水。不得将矿井水在井下向老空区排放。每年全矿井要进行一次联合排水试验，检修设备，清挖水仓，确保雨季有充足的排水能力。

水文地质条件复杂、极复杂的矿井，应当在井底车场周围设置防水闸门，或者在正常排水系统基础上安装配备排水能力不小于最大涌水量的潜水电泵排水系统。

井下需要构筑水闸墙的，要按照设计进行施工，并按照规定进行竣工验收后，方可投入使用。报废巷道封闭时，在报废的暗井和倾斜巷道下口的密闭水闸墙应当留泄水孔，每月定期进行观测，雨季加密观测。

煤层（组）顶板导水裂缝带范围内分布有富水性强的含水层，应当进行疏干开采。当开采煤层底板高承压含水层时（如华北地区奥灰水），应当进行疏水降压、注浆加固等措施，以防突水淹井。

有突水历史或带压开采的矿井，应当分水平或分采区实行隔离开采。在分区之前，应当留设防隔水煤（岩）柱并建立防水闸门，以便在发生突水时，能够控制水势、减少灾情、保障矿井安全。

开展水害预测预报。对于采掘工作面受水害影响的矿井，应当坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，进行充水条件分析，落实“防、堵、疏、排、截”综合治理措施。每年初，要根据采掘接续计划，结合矿井水文地质资料，全面分析水害隐患，提出水害分析预测表及水害预测图。在采掘过程中，对预测图、表逐月进行检查，不断补充和修正防范措施，消除水患。

矿井掘进、回采前要查明水害并进行治理。采用钻探方法为主，配合物探、化探等方法，查清掘进巷道或回采工作面内断层、陷落柱和含水层（体）富水性等情况，提出水文地质情况分析报告和水害防范措施。发现断层、裂隙和陷落柱等构造充水的，应当采取注浆加固或者留设防隔水煤（岩）柱等安全措施。否则，不得掘进、回采。基建矿井掘进巷道、首采工作面回采前，必须先物探后钻探验证再进行掘进、回采。

确定探水警戒线。矿井接近水淹或者可能积水的`井巷、老空、含水层、导水断层、暗河、溶洞和导水陷落柱时要进行探放水。探水前，应当确定探水线并绘制在采掘工程平面图上。

编制探放水设计。采掘工作面探水前，应当编制探放水设计，并采取防止瓦斯和其他有害气体危害等安全措施。探放水钻孔的布置和超前距离，应当根据水头高低、煤（岩）层厚度和硬度等确定。一般情况下，其超前距不得小于30米。

做好探放水过程中的安全措施。在探水钻孔钻进时，发现煤岩松软、片帮、来压或者钻眼中水压、水量突然增大和顶钻等透水征兆时，应当立即停止钻进，监测水情。如发现情况危急，应当立即组织所有受水害威胁区域的人员撤到安全地点，然后采取安全措施进行处理。

在地面无法查明矿井全部水文地质条件和充水因素时，应当采用井下钻探方法，按照有掘必探的原则开展探放水工作，并确保探放水的效果。

严禁在水体下、采空区水淹区域下开采急倾斜煤层。

在水体下采煤，其防隔水煤（岩）柱的留设，应当根据矿井水文地质及工程地质条件、开采方法、开采高度和顶板控制方法等，按照《建筑物、水体、铁路及主要井巷煤柱留设与压煤开采规程》中有关水体下开采的规定，由具有乙级及以上资质的煤炭设计单位编制可行性方案和开采设计，报省级煤炭行业管理部门审查批准后实施。采煤过程中，应当严格按照批准的设计要求，控制开采范围、开采高度和防隔水煤（岩）柱尺寸。

临近水体下的采掘工作时，要采用有效控制采高和开采范围的采煤方法，防止急倾斜煤层抽冒。在工作面范围内存在高角度断层时，采取有效措施，防止断层导水或者沿断层带抽冒破坏。

在水体下开采缓倾斜及倾斜煤层时，宜采用倾斜分层长壁开采方法，并尽量减少第一、第二分层的采厚；上下分层同一位置的采煤间歇时间不小于4-6个月，岩性坚硬顶板间歇时间应适当延长。

煤矿要主动与气象、水利、防汛等部门联系，建立灾害性天气预警和预防机制。掌握可能危及煤矿安全生产的暴雨洪水灾害信息，密切关注灾害性天气的预报预警信息；及时掌握汛情水情，主动采取措施。并与周边相邻矿井沟通信息，当矿井出现异常情况时，立即向周边相邻矿井进行预警。

煤矿要安排专人负责对本井田范围内及可能波及的周边废弃老窑、地面塌陷坑、采动裂隙及可能影响矿井安全生产的水库、湖泊、河流、涵闸、堤防工程等重点部位进行巡视检查，特别是接到暴雨灾害预警信息和警报后，要实施24h不间断巡查。

煤矿要建立暴雨洪水可能引发淹井等事故灾害紧急情况下及时撤出井下人员的制度，明确启动标准、撤人的指挥部门和人员及撤人程序等;发现暴雨洪水灾害严重、可能引发淹井时，必须立即撤人，只有在确认隐患已彻底消除后方可恢复生产。

所有煤矿在雨季前要开展一次隐患排查治理行动。隐患排查治理的重点是：位于地表河流、湖泊、水库、山洪部位等附近矿井的防洪设施和防范措施是否到位；与矿井连通的采煤塌陷坑是否填平压实；井口标高低于当地历年最高洪水位的矿井是否采取防范措施；违法违规开采防水保护煤柱的矿井是否采取了加固和阻隔工程措施；井田范围内及周边已关闭的废弃煤矿是否充满填实；矿井防排水系统是否完善等。对排查出的隐患，要落实责任，限定在汛期前完成；不能完成的，要落实安全防范措施。

煤矿企业应当根据矿井主要水害类型和可能发生的水害事故，制定水害应急救援预案和现场处置方案。应急预案内容应当具有针对性、科学性和可操作性，处置方案应当包括发生水害事故时人员安全撤离的具体措施；每年都应当对应急预案进行修订完善，并组织1次救灾演练。

发现矿井有透水征兆时，应当立即停止受水害威胁区域内的采掘作业，撤出作业人员到安全地点，采取有效安全措施，分析查找透水原因。

煤矿企业应当装备必要的矿井防治水抢险救灾设备。主要设备要包括适合矿井救灾的排水泵、排水管路、配套的电缆以及定向钻机等。大中型企业要储备足够的抢险排水设备和材料。

水害事故发生后，矿井应当依照有关规定报告政府有关部门，不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。力争在救援黄金时间内，救出井下被困人员。

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5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的.，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。

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降低或减少一般事故的发生。

随着社会的进步，科技飞速的发展，高新技术在煤矿生产中的应用，以及人们对安全管理工作高度重视，煤矿安全生产形势有了根本性的好转，重特大安全事故明显减少，安全管理工作进入了良性发展的轨道。但我们还应清醒地看到，安全事故还时有发生，煤矿安全工作是一项复杂而艰难的工作，特别是顶板事故，它涉及不安全因素较多，发生频率较高，所占煤矿事故的比重较大，尽管如此，顶板伤害事故也并不是无法控制的，这要看基础工作是否扎实，管理工作能否到位。

从以往所发生的各类顶板事故来看，煤矿顶板事故与世界上一切事物一样是可以被认识的，是有其共性原因的，也是有基本规律可循的，在进行全面分析的基础上，实行综合治理，采取各种针对性的防范措施，就能有效地控制重大冒顶事故的发生，把一般事故大幅度降下来。随着安全技术装备现代化及安全管理科学化的发展，将会使顶板事故减少到最低限度。

发生顶板事故的原因和影响因素较为复杂，如自然地质条件，技术装备水平，井下作业环境、职工的安全意识和技术素质以及管理水平。但从理论上分析，主要原因是支护体的支撑力与顶板作用在支护体上的力不能保持相对的平衡，达不到合理控制矿压的要求，从目前生产技术管理工作出发，其主要原因大致表现在以下几个方面:

1.1、管理人员对顶板管理工作认识不足，重视不够

一是没有把顶板管理工作列入重要议事日程，对有关安全规定作业规程及操作规程等执行不严肃、不认真。二是没有形成完整的顶板和工程质量管理体系，职责不明。三是对职工的安全技术培训缺乏计划性、针对性，抓的不紧不实。四是对发生的事故追查分析不够，接受教训不深刻，防范措施不到位。

1.2、现场管理工作失误，严重违章指挥，违章作业

一是没严格执行规程措施，如支架架设不规格，修护改棚大拉大换等。二是现场应变能力差，不能正确掌握围岩来压规律、及时发现顶板事故预兆，采取果断措施预防事故发生。如对顶板严重掉碴，片帮现象，裂隙增大，支架变形，掘进迎头有浮矸等预兆时都不能及时采取应变措施。三是对断层处，三叉门、四角门等关键地点，未进行重点管理，缺乏特殊支护。四是区队长、班组长在现场违章指挥，工人违章作业，突出表现在空顶作业，不执行敲帮问顶制度。五是对现场各项管理制度执行不严。如到工作地点先检查后工作、交接-班、质量检查验收、掘进迎头使用前探梁等制度，都未能做到严肃认真，一丝不苟地贯彻执行。六是有关安全监察及专职跟班人员在现场监督和把关不严，工作不细，对违章指挥及违章作业的行为制止不力。

1.3、工程质量低劣

主要是支架的.规格、架设的质量，棚距的大小、倾角，锚杆的角度、锚固长度、锚固剂强度，喷射混凝土的厚度、强度等不符合规程要求。据统计，由于工程质量低劣直接导致冒顶事故发生而造成的死亡人员占顶板事故总死亡人数的18%。

1.4、技术管理工作不力

一是规程措施的编制、审批程序违反煤矿安全规程的规定，缺乏针对性，传达贯彻考核不认真，现场监督执行不严肃，往往因无规程措施和套用规程措施造成盲目施工，导致顶板事故。二是巷道掘进过程中留下后患。如掘错层位，任意破坏顶底板，巷道重迭等都留下重大不安全隐患。三是地质资料提供不准确、不及时，特别是对顶底板岩性及断层、构造的判断等往往不准确。四是对一些重大技术问题和安全生产关键环节重视不够，研究分析不透。如掘进开窝和透窝以及巷修维护等，对围岩性质及其变化规律与支护强度，没有应用技术手段进行观测研究，这是造成技术管理工作失误的主要原因之一。

1.5、支护材料规格质量不符合要求

支护材料包括水泥、黄沙、石子、锚杆、锚固剂和各类支架等，往往由于不规格和质量差，达不到应有的抗拉或抗剪切强度，造成支护体产生变形或折断，而导致顶板事故发生，可见支护材料规格质量不符合要求也是造成顶板事故的一个重要原因。

1.6、支护装备和技术手段比较落后

掘进机械化程度不高，支护装备水平低和支护技术落后，是造成顶板事故的一个根本原因。

1.7、职工的技术素质差

近年来，由于新工人（临时工，农民季节工等）成份不断增加，安全技术培训工作跟不上，现场工人普遍缺乏顶板管理的基础知识，对如何管好顶板和防止冒顶事故处于无知的被动状态，据顶板事故死亡人员的分类统计，新工人伤亡较多，仅工龄在2年以下的占顶板死亡人数的44%，事故在很大程度上是由于不懂顶板管理基础知识和 “三大规程 ”而造成的。

    煤矿就总的顶板事故发生的机率而言。回采高于掘进，掘进又高于巷修，机械化程度越高，顶板事故则越少。根据巷道顶板事故及重大顶板灾害统计分析一般具有以下几点基本规律。

2.1、对于煤巷掘进，多发生在不稳定顶板的煤层，其中，局部冒顶尤为突出。

2.2、多发生在掘进迎头的无支护区。无支护应包括空棚、空顶、空锚、空喷及空临时支护等，据统计事故发生在掘进迎头（碹头）空顶而死亡的人数占掘进巷道顶板事故死亡总人数的71%。

2.3、多发生在掘进支护和改棚操作工序中，据统计巷道顶板事故掘进有70%以上是发生在支护和打眼放炮操作工序上，巷修有60%以上是发生在修护改棚工序上。

2.4、多发生在构造变化区及关键地点，其中断层处三叉门、四角门及透窝等地点尤为突出，据统计有70%以上的顶板事故均发生断层处及上述关键地点。

   鉴于发生顶板事故的原因和规律，今后顶板工作的重点仍然要以掘进工程质量为中心，加强全面质量管理，努力实现质量标准化，贯彻煤矿“三大规程 ”和各项制度，落实顶板管理的各项规定，及实施细则，强化安全监察机构，健全各级领导干部安全承包责任制，明确顶板专人管理和兼管人员。首先从设计入手，狠抓源头管理，尽量将巷道布置在稳定岩层中，并根据岩石性质合理确定支护方式及支护方法。在巷道掘进方面，要消灭空顶作业，严格执行光面爆破、锚喷支护和采用新型锚杆等支护新技术，认真开展矿压观测和研究工作，进一步完善顶板监测和预报手段，杜绝重大顶板事故，并把一般事故大幅度地降下来，其具体预防措施如下：

3.1、加强支护管理，采用金属支架、砌碹等支护方式，搞好断层处等关键地点、特殊地质条件的巷道维护工作。

3.2、对发现有冒顶预兆等情况时，要及时采取应变维护措施和撤人。

3.3、在任何情况下，所有人员都不准进入无支护区进行打眼放炮和其它作业。

3.4、要严肃认真地编制审批和贯彻规程措施。

3.4.1、编制规程措施必须有针对性，当现场支护条件发生变化时，要及时预以补充修订。

3.4.2、审批的规程措施必须符合规定，无规程、无措施的工程一律不准施工，严禁使用“套用”和“通用”的规程措施，要将审批后的规程措施向施工单位的全体人员进行贯彻，特别要把安全技术措施当作重点学习，并组织考试，凡不参加考试或考试不合格者不准上岗。

3.4.3、掘进工作面过陷落柱、断层破碎带、揭露煤层、含水层、掘进软岩巷道、巷道透窝和修护都必须制定有针对性的安全技术措施，经审批后，严格贯彻执行。

3.5、要努力抓好现场管理，切实做到遵章指挥和按章作业 。

3.5.1、进入工作地点必须先检查后工作，并严格执行敲帮问顶、工程质量检查验收和现场交接-班等制度。

3.5.2、在任何情况下，都必须做到遵章指挥和按章作业，对“三违”现象要认真追查处理，把事故隐患消失在萌芽状态。

3.5.3、掘进迎头应做到不在空棚空顶处作业，放炮后不找掉活矸危石不进入迎头，不加固好支架不放炮，放炮倒棚不扶好不继续工作。

3.5.4、掘进工作面必须使用前探梁或安全支柱。

3.6、加强安全技术培训，提高职工技术素质 。

3.6.1、加强安全技术培训，提高职工队伍素质，是防患于未然的根本措施之一。因此要编制安全技术培训计划，确定年、季培训的人数、工种、内容和培训时间，并要有一个培训机构，切实组织实施。

3.6.2、要对班组长和掘进专业工种及新工人，采取脱产培训为主的方法，分期分批地进行轮训，经考试合格方可上岗，并定期进行考试和复训。

3.6.3、广泛开展业余培训，充分利用班前、班后和业余时间，有计划地上安全教育课，并要结合顶板事故案例进行座谈分析，从中吸取教训，搞好顶板管理。

3.6.4、培训教材应以顶板管理基础知识、“三大规程”、矿压基本理论及有关安全规定为主要内容，以提高职工的自我保安能力和在不同情况下处理事故的应变能力，从而避免或减少顶板事故的发生。

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总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

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