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医防融合工作方案篇一
为推动我省紧密型县域医疗卫生共同体及慢性病医防融合新模式（以下简称“医共体”）建设试点工作有序实施，特制订本方案。
一、基本原则
（一）明确政府主导。坚持县级政府主导，强化政府办医和疾病防治责任，统筹规划县域医疗、公共卫生资源，保障公立医院、公共卫生机构公益性及基层防治结合功能定位。
（二）明确权责分工。医共体牵头单位统筹管理内部疾病预防诊治工作，会同其他县级医疗机构重点承担分级诊疗病种医疗救治、急危重症急救转诊及县域常见病、多发病、慢性病规范诊疗等
工作。县级疾控机构负责慢性病全程管理、技术指导、人员培训及绩效评价。基层成员单位负责常见病诊疗服务，重点为慢性病患者和重大疾病康复期患者提供连续性医疗服务，落实基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。
（三）推动资源下沉。改革完善县域医疗卫生与公共卫生服务体系，在实施乡村一体化管理基础上，推进县乡一体化管理，推动优质医疗卫生资源下沉基层。
（四）创新工作机制。发挥基本医疗、基本公共卫生、基层医疗机构的联动作用，推动医防融合，切实实现医疗质量有人盯，慢性病防控有人管，基本医疗、基本公共卫生及慢性病管理有人做。发挥基层首创精神，加强 “三医”联动，健全维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制，为群众提供优质、便捷、经济的医疗卫生服务和基本公共卫生服务。
二、工作目标
建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的县域医疗卫生管理新机制，健全慢性病“防、治、管、教”四位一体的防治模式，县域医疗服务能力和慢性病防控管理能力整体提升，医保基金安全有效利用，有序就医格局基本形成。力争 2020 年底县域就诊率达到 90%，基层就诊率达到 65%，重点慢性病患者规范管理率达到 60%。牵头单位和规模较大的基层成员单位达到国家县、乡（社区）级医疗机构服务能力推荐标准，其他成员单位达到基本标准。
三、工作内容
（一）建立组织管理机构。试点县（市、区）根据现有医疗机构设置、布局、服务人口等条件，组建 1-3 个以县级综合医院（或中医医院）为牵头单位，其他若干个县、乡级医疗机构（含社区卫生服务中心）及县级疾控机构为成员单位的医共体，领导班子按照干部管理权限管理，实行任期目标责任制。牵头单位原则上为二级以上医疗机构，达到二级医院水平的基层医疗机构也可牵头组建，鼓励社会办医疗机构、康复院及护理院加入。医共体要成立由县级党委、政府牵头，卫生健康、编制、人社、财政、医保等部门及成员单位组成的管理委员会，负责统筹医共体建设规划、人
事安排、投入保障、考核监管等重大事项。牵头单位与成员单位要建立共同参与、定期协商的议事决策制度，明确权责清单，坚持科学、民主、依法决策。探索实施“依托乡镇卫生院设 二甲医院分院”改革，即：上级 二甲医院可将医共体基层成员单位作为分院，为其加挂分院牌子（如“xx 县 xx医院（医共体）分院”），全方位深度实施能力提升帮扶。
（二）完善人员管理使用。医共体以成员单位法人不变、职能不变、人员隶属关系不变为基础，按县级医疗机构、县级疾控机构及基层医疗机构三种类型分类核定人员编制，探索编制统筹使用制度。按照“按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪”原则，落实医共体人员管理、岗位管理、绩效考核、收入分配等自主权。医疗机构在空编范围内引进高层次人才和急需紧缺人才，不受 10%预留空编要求和自然减员数限制。引进高层次人才，在单位有空编情况下可先办理人事调动手续、后办理入编手续。单位满编情况下需引进个别急需紧缺人才，可经同级编办统筹调剂后，先调入并办理入编手续，待腾出空编后再收回调剂编制。优先保障基层用人需求，适当提高基层中、高级专业技术岗位比例，严禁借轮岗管理、流动使用等名义“虹吸”基层人才。农村订单定向医学生等从业人员来源，应根据安置政策优先配置医共体，可探索实施乡村医生“县招、乡管、村用”制度。
（三）落实基层首诊、双向转诊制度。医共体执行基层首诊、双向转诊制度，统一内部转诊流程和县外转诊办法。所辖居民应在基层成员单位接受首诊服务（65 岁以上老人、5 岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急危重症除外），并为常住县城的农村参保居民指定首诊单位。基层成员单位规范提供诊疗服务，需转诊的患者应上转县级成员单位，县级成员单位可将转归良好且仍需住院患者转至基层医疗机构继续治疗。县外转诊工作由县级成员单位按规定实施，基层不得直接外转。自行外出就医人员按照参保地基本医保政策规定办理。
（四）建立完善慢性病医防融合新模式。医共体要以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，以医疗技术水平和管控服务能力为保障，整合机构职能、建立联动机制，实现慢性病“防、治、管、教”四位一体：基层成员单位（包括村卫生室和社区卫生服务站）负责做实慢病科普宣讲、健康养成推广、常住人群体检、高危人群筛查等早期预防工作，提升早期干预能力，并靠实定期回访、用药管理、病情监测、并发症预防等关键环节职责；县级疾控机构要将工作重心前移，在医共体统一部署下，与县级医疗机构共同组建专家团队，协同对基层医疗机构慢性病防控工作进行业务指导、技术支持和绩效评价。充分利用甘肃省慢性病管理信息系统，加强对慢性病管理的质量
医防融合工作方案篇二
2021年启动试点，到2023年年底，基本建立县域“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复、减少复发。
（一）构建“三高共管”协同服务与指导体系
综合考虑我县医疗资源情况，计划建设“三高中心”1处，由县人民医院承担，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊者医防融合服务；建设“三高公共卫生指导中心”1处，由县疾控中心承担，负责协同技术指导和质量控制工作；建设“三高基地”9处，由7家乡镇卫生院和2家街道社区卫生服务中心承担，负责首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制定和线下、线上协诊服务；建设“三高之家”310处（农村306处，社区4处），由家庭医生工作室、社区家庭医生团队承担，负责稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。其中，“三高之家”建设按照年度分批次阶段推进，2021年、2022年、2023年分别计划建设94处、157处、310处（附件1）。
（二）建立符合实情的“三高”精准服务清单
参照上级指导清单，结合县镇村三级医疗服务能力现状，制定高青县三高共管医防协同分级服务清单（附件2），在此基础上，鼓励各基层医疗卫生单位积极设计个性化签约服务包，向服务对象提供全过程、一体化、协同诊疗服务。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者，以及近两年在各镇卫生院、街道社区卫生服务中心多次就诊、满意度较高的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。在“三高之家”的选取上，要优先将基本公共卫生服务项目考核位次靠前、医疗服务能力较强的村卫生室纳入首批试点范围。
（三）强化“三高”“六病”专科服务能力建设
（四）统筹推进信息化建设与应用
积极与众阳公司对接，确保众阳公司最新开发的“三高共管”信息化模块在我县首批安装并投入应用，实现基层和牵头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，规范“三高共管”数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据全部实现智慧采集。加快推进基层医疗卫生机构健康驿站建设，广泛普及血压、血糖智能化随访设备配置，实现电子健康档案的自我管理和更新。
（五）促进高血压、糖尿病用药保障与健康管理有机结合
严格落实深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，积极配合医保部门，将基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者整体纳入保障范围，提高“两病”门诊用药保障水平，拓宽门诊用药服务范围，并将“两病”患者用药管理纳入家庭医生签约服务内容。结合最近一次基本公共卫生服务随访，全面掌握辖区管理“两病”患者用药、待遇保障和管理效果情况。
医防融合工作方案篇三
主要内容一、基本情况二、背景资料一、基本情况二、背景资料、 管 三 、 管理模式四、成效五、体会六、工作展望四、成效五、体会六、工作展望
1、“^v^社区适宜技术试点”监测单位2008年观澜人民医院牛湖社康中心成为“^v^社区适宜技术试点 ” 监测单位 ， 需按 “ 社区适宜二、背景资料部社区适宜技术试点 ” 监测单位 ， 需按 “ 社区适宜技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。
2、2008年以前的慢病管理模式— 单人兼职管理 一名全科医师兼职管理 管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民 不能按适宜技术要求完成试点任务
3、2008-2009年慢病管理模式— 专科团队管理模式 专科团队 专科医师、全科医师、社区护士各1名不参与全科门诊专科医师、全科医师、社区护士各1名不参与全科门诊 二楼健康管理室 慢性病患者健康管理 其他全科医师 慢病门诊筛查登记，不管理 其他社区护士 不参与管理工作
建立专科管理团队的原因 管理工作量大，单人不能完成 全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1， 难 小时以上 ， 难以在全科门诊完成 对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验 不影响全科门诊工作及收入 工作熟悉后，对其他医护人员轮训
专科团队管理模式的缺点 筛查与管理脱节 筛查病例数量少 管理患者数有限 慢病管理与全科诊疗分离 慢病医师与全科医师互不认同
三、慢病管理新模式—— 全科医师 团 队责任制服务
1、团队组成及服务内容 人员组成 ：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与 全科团队 ：
由1 1 名全科医师和1 1 名社区护士组成 ， 共6 6 个(一)、团队建设 全科团队 ：
由1 1 名全科医师和1 1 名社区护士组成 ， 共6 6 个 服务内容：基本医疗服务慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。：基本医疗服务慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。
2、团队人员职责 : 全科医师: 全程负责 社区护士: : 协助全科医师 ， 预约 、 随访 、 整理资料等(一)、团队建设 社区护士: : 协助全科医师 ， 预约 、 随访 、 整理资料等 团 队 长：
全面负责慢性病患者健康管理工作 公卫医师：
负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈 中心主任：
督导各团队协调工作
(一)团队建设3、培 训：转变服务理念，提高实操能力 理论培训 ：师资培训、师资人员对内部人员的培训 ：
团 、 人 实操培训 ：
团队长技术指导 、 人员岗位轮换 轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课并对有关问题进行交流与讨论：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课并对有关问题进行交流与讨论 考试考核：
结果与当月绩效工资挂钩
牛湖社康中心全科医师服务团队牛湖社康中心全科医师服务团队
全科医师首诊负责制：在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检(二)、管理制度查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。（谁发现、谁管理、谁负责）
(三)筛查方式 慢性病患者筛查方式选择： 社区卫生调查 ：
数量有限 ：
， 效 健康体检 ：
成本高 ， 效率（2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例） 双向转诊：
2010年全年下转慢性病人8人 宣传日活动：
数量有限 首诊测血压测血糖 ：
效率高、成本小(2010年平均筛查慢性病患者60例/月)
(四)工作流程 慢病患者健康管理工作流程整合全科门诊：慢病患者健康管理工作流程整合全科门诊：
基本医疗、门诊筛查健康管理室：
新建专案、随访、整理资料轮班制度：
团队医师护士5天全科门诊，1天健康管理室
轮换
反 反 指 指
馈 馈 导 导
全科门全科门诊基本医疗慢病随访全科医师全科医师健康管理健康管理建立专案 取年检单电话随访
首诊医师负责动员纳入管理 慢性病患者健康管理工作流程图 诊 诊 门诊筛查社区护士社区护士资料整理 电话预约 上门随访 室建 建 档 确 确 诊
1、制度设计 医疗安全重点环节管理制度 全科医师首诊负责制(五)支撑体系全科医师首诊负责制 首诊测血压血糖制度 首诊建档制度 晨会制度 团队协作制度
晨会制度 日交班（周一至周五）
汇报前一天的慢病筛查管 、 随 ， 对 、 管理 、 随访等情况 ， 对特殊患者进行讨论 月交班（月初）
汇报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开集体讨论汇报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开集体讨论
2、绩效管理 适量减少医疗收入所占比重 将基本公共卫生服务纳入业务收入 健康档案：
原有活动档案每人每月元；新建档案每人次1元（1）医院与社康中心的一级分配方案 预防接种：
按市区cdc要求，每接种1针次下拨5元 高血压、糖尿病管理：
每例每月30元 孕妇建册管理：
每人每月30元 0～3岁儿童系统管理：
每人每月10元 精神病管理：
每例每月10元 结核病管理：
每例每月10元
筛选建立绩效考核评估指标体系，通过 时间成本法计算出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核计算出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核（2）社康中心二次分配方案2、绩效管理 按团队绩效考核 绩效考核与分配比例： 基本医疗 ：数量占40%，质量占10%； 公共卫生 ：数量占20%，质量占10%； 基本管理：
20%
(六)服务特点 全科门诊：
主要服务场所，为落实“两大任务”的起始点 管理制度：
全科医师首诊负责制 ：
人 、 团 医护人员 ：
人人参与 、 团队服务 有效融合：
社区基本医疗与社区基本公共卫生服务 服务特征：体现全科医学服务特色（体现全科医学服务特色（ 主动、预约、连续、融合、可及 ）
四、成效
表 1
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病筛查情况 时间 新发现高血压病人数 新发现糖尿病人数 合计表 1
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病筛查情况 时间 新发现高血压病人数 新发现糖尿病人数 合计1、慢性病筛查情况2007 年 25 10 35 2008 年 53 17 70 2009 年 2008 年 53 17 70 2009 年 221
2862010 年 658 124
7822011 年 256 95 351说明：2009 年之前为实施前，2010 年为实施后。
表 2
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理数量 年份 表 2
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理数量 年份 病种7 2007 年 8
2008 年 9 2009 年 0 2010 年 1 2011 年2、慢性病管理情况病种
年 年 年 年 年高血压 35 59 241 632 798 糖尿病 9 19 66 162 223 说明：2009 年之前为实施前，2010 年为实施后。
表 3
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理效果比较 组别
管理人数规范治疗率（%）控制满意率（%）
档案资料完整率（%）
表 3
牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理效果比较 组别
管理人数规范治疗率（%）控制满意率（%）
档案资料完整率（%）
2008 年 59 2009 年 241 高血压2010 年 632 高血压 2011 年 798 2008 年 19
2011 年 798 2008 年 19 2009 年 66 2010 年 162 糖尿病 2011 年 223 2009 年 66 2010 年 162 糖尿病 2011 年 223
表 4 观澜社康推行牛湖社康中心管理模式前后重点人群管理数据比较 推广项目 推广时间 推广开始 2010 年 12 月 2011 年 12 月表 4 观澜社康推行牛湖社康中心管理模式前后重点人群管理数据比较 推广项目 推广时间 推广开始 2010 年 12 月 2011 年 12 月高血压管理 0 2010 年 1 1 月 737 3509 47123、观澜社康推广情况高血压管理
0 2010 年 1 1 月 737 3509
4712糖尿病管理 2010 年 1 月 217 654 888
五、体会 落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法 全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区两 ” 有 ， 是 “ 两大任务 ” 有效融合的服务体现了防治结合 ， 是落实慢性病健康管理工作的关键 绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障 慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽
六、工作展望1、 进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与质量。2、 不断优化完善绩效管理方案。3、在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。4、 在本地区积极推广相关工作经验。
医防融合工作方案篇四
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虚拟县推进医防融合深化公共卫生服务新机制实施方案
为推动医改工作向公共卫生机构拓展，建立专业公共卫生机构、综合医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的健康管理工作机制，充分发挥专业公共卫生机构在健康管理与服务中的重要作用，坚持系统治理、依法治理、综合治理和源头治理，实现深度医防融合，根据省市疾控机构综合改革方案等有关文件精神，并结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体要求 发挥公共卫生专业机构和医疗机构的技术优势，建立专业公共卫生机构融入县域医共体内协同推进公共卫生服务的工作机制，形成“供给足”“上下联”“信息通”“医防融”的新型公共卫生服务体系，促进卫生健康工作从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。
二、工作目标 （一）实现疾病预防、治疗、管理的有效融合，建立“共同管理、分级指导、协同服务、责任同担、效益共享”的专业
公共卫生机构融入医疗机构的公共卫生服务模式。
（二）全县公共卫生人才队伍建设持续加强、基本公共卫生服务工作能力持续提高、医防融合持续拓展，公共卫生服务供给更加充足，为居民提供全方位、全周期、精细化、特色化的健康管理与服务。
（三）居民健康素养水平明显提升。
（四）重点传染病和慢性病得到有效控制，通过“医防融合”服务模式，实现高危人群村（居）、单位筛查覆盖率 100%，人群筛查率≥80%，高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者健康管理率 100%，规范管理率≥80%。高血压、糖尿病患者服药依从性≥60%，目标人群血压、血糖控制率≥60%。严重精神障碍患者服药依从性≥70%（精神分裂症患者服药依从性≥80%）。慢性病并发症发病率和住院率逐年下降。基层首诊率≥56%，县域内就诊率≥90%。
三、工作机制 构建医疗机构与专业公共卫生机构在人员队伍、资源配置、健康服务等方面的有效融合，建立预防、医疗、慢性病管理、康复为一体的服务链条。着力推进“六个融合”：
（一）队伍融合。县总医院牵头设立医防融合办公室，由县总医院院长担任主任，总医院分管副院长、疾控中心主任、
妇幼保健院院长担任副主任。医防融合办公室挂靠在总医院全民健康管理部，疾控中心及妇幼保健院各安排一名专业技术人员加入县总医院慢性病管理中心，医防融合办公室主要职责是：一是负责对总医院、基层分院和疾控中心相关公共卫生人员、工作进行统一调度安排。二是定期召集疾控中心、妇幼保健院和总医院相关专业人员围绕公共卫生重点工作，共同研究制定切实可行的举措，促进总医院及分院更好地完成公共卫生工作任务。三是对基层分院公共卫生服务工作进行业务指导，通过驻点服务、重点帮扶、培训带教、督导考核等多层次、多方式指导模式，促进公共卫生服务质量稳步提升。
（二）业务融合。由县总医院、县疾控中心牵头研究制定医防融合具体实施项目、工作内容和工作目标。县总医院、疾控中心、妇幼保健院建立协调配合机制，围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等公共卫生重点工作，共同推进相关公共卫生工作落实，有效降低重点传染病和慢性病发病率。
（三）信息融合。依托县总医院全民健康数据信息平台，积极推动健康大数据在公共卫生管理中的挖掘利用，完善医防协同信息共享工作机制，县疾控中心将开展社区诊断、肿瘤发病报告、传染病发病报告、死因监测、慢性病和严重精神障碍
患者管理分析报告等数据分析，分析结果及时与县总医院共享，为县总医院开展疾病防治相关措施，探索部分疾病早期预警与干预提供参考依据;积极衔接做好基本医疗、基本公共卫生服务、居民等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多部门吸收利用，切实降低各团队工作人员工作量，提高服务质量和效率；建立医院与疾控融合信息平台，方便患者从一个端口访问并获取信息。实现慢性病一体化信息平台、基公卫系统和健康管理平台互通，在疾控中心设立一个展示中心，共同定期分析慢性病管理数据，指导基层医疗卫生机构科学规范开展相关工作。
（四）资源融合。县疾控中心实验室为医疗机构提供传染病病原体检测，根据患者病情开通检测绿色通道，保障传染病患者早诊断早治疗。加强与县总医院 pcr 实验室互相协作，实现检查结果互认。
（五）评价融合。制定医防融合专项考核方案，在考核形式上与公共卫生服务项目考评、医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与县总医院、疾控中心、妇幼保健院绩效工资总量核拨挂钩。
（六）分配融合。按照专业公共卫生机构在医防融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据疾控机构改革方案
精神测算出绩效工资增量总量予以发放。
四、重点工作 （一）健康教育与健康促进 1．组建医防融合健康教育宣讲团。组建成立由临床、护士、公共卫生等多学科共同组成的健康教育宣讲团。打造一支优秀健康教育讲师团队和健康教育精品课件库，深入机关、企业事业单位、学校、社区（村）等，培育健康生活方式指导员、家庭保健员，倡导健康生活方式，开展家庭急救基本知识和基本技能宣传教育。
2．推进健康示范场所建设。深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂、酒店、主题公园、步道、自助式健康等支持性环境，逐步提高覆盖率。
3．开展家庭保健员培训工作。通过聘请省、市、县级专家集中授课方式，对具有一定文化水平，愿意并对有能力承担家人健康的人员（家庭保健员优先重点考虑慢性病的患者的家属）进行家庭健康教育、健康生活指导和相关知识与技能的培训，将慢性病防治知识继续引导家人、邻里和亲朋好友，逐步建立正确的健康理念及生活方式，不断提高群众的防病意识和健康水平。医疗机构要对住院、出院的高血压、糖尿病等慢性病患者（可通过住院登记、随访问询等方式记录名单）分批、
分类进行健康教育和干预指导，打通慢性病防控最后一公里。建立壮大家庭保健队伍，让每一个家庭都有一个懂健康的保健员，为逐步实现将慢性病防治关口前移到家庭、推进慢性病防治进程、提升全县人民健康水平的目标打好基础。
4．开展居民健康素养监测与调查。
（二）智慧化规范化预防接种 1．推进数字化信息化预防接种门诊建设。建成具有引领示范作用的、标准的、规范的数字化、信息化预防接种门诊，建立预防接种电子核签系统，逐步实现智慧化预防接种全覆盖，各预防接种门诊预防接种信息系统实现电子化签核，实行“一苗一剂次一告知一签核”的电子告知单形式进行接种前告知，减少差错，提高工作效率。逐步实现免疫规范规范化、数字化、电子化、透明化，提高免疫规范接种率和接种质量，解决群众顾虑。
2．建立疫苗全程电子追溯系统，实现与全国疫苗电子追溯协调平台的对接。为落实《疫苗管理法》和国家卫健委有关规定要求，建立疫苗全程电子追溯系统，实现疫苗流通、接种信息的智能化采集和全程可追溯。
3．建立免疫规划实践教学基地。教学基地配备相应教材、设备、制定具体实施方案与管理，对新上岗和在岗预防接种人
员以及相关临床医生施行规范化培训，提高预防接种人员专业知识水平。
4．推广使用非免疫规划疫苗。针对本县传染病发病率较高的病种，建立非免疫规划疫苗接种激励机制，加强非免疫规划疫苗宣传引导，提高流感、水痘、ev71、轮状病毒、23 价肺炎、宫颈癌等疫苗的接种率，降低相关传染病发病率。
5．加强疫苗接种安全管理。加强疫苗储存、配送、使用等各环节管理，保障疫苗质量和接种安全。
6．做好辖区 aefi 报告、诊断、事件处置和病例调查。
7．做好麻疹、afp 主动监测和处置。
（三）慢性病一体化管理 1．强化培训。医防融合办公室负责对全县慢性病患者管理工作提供技术指导，同时，组织各分院开展慢性病防治知识培训工作，培训内容包括《国家基层高血压防治管理指南（2021）》、《国家基层糖尿病防治管理指南》、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。
2．开展筛查。一是各医疗机构严格落实首诊测血压制度；二是每年度对辖区重点人群开展慢性病筛查一遍。三是县总医院内部建立慢性病确诊信息共享机制，新确诊的高血压、2 型糖尿病患者信息及时共享给各基层分院，由各基层分院建立慢
性病患者健康档案并开展定期随访。
3．规范管理。深入推进高血压、2 型糖尿病一体化管理工作，依托县总医院慢性病管理平台，对高血压、糖尿病患者实施分类、分级、分片、分标管理，提高慢性病患者健康管理的有效性和针对性。
4．资源下沉。根据县总医院下发的《虚拟县总医院关于开展医疗资源下沉“六个一”驻乡帮扶机制的通知》（泰总医院〔2020〕10 号）文件精神，通过“六个一”帮扶机制，有效地将县级优质医疗资源下沉基层，构建和强化县、乡、村三级医疗机构在慢性病防治工作中的上下联动机制。
5．双向转诊。基层医疗机构通过系统平台实现电子传送患者诊疗信息，总医院急诊科医生负责接收基层上转患者，并分配到相应的科室，优先为患者开通预约转诊“绿色通道”。同时，县总医院将治疗后病情稳定的慢性病患者下转至基层医疗机构继续治疗或列入健康管理。
6．追踪调查。按照《虚拟县总医院关于建立慢性病出院患者三项追踪调查工作机制的通知》（泰总医院〔2020〕35 号）文件，总医院（含中医院）内科每月底将高血压、糖尿病出院患者的基本信息推送至医防融合办公室，由医防融合办公室安排专人对上述患者进行健康管理情况调查，并按照《国家基本
公共卫生服务规范》及“慢性病一体化管理实施方案”要求，通过“基层卫生信息系统”及“慢性病信息管理系统”，核实入院前是否列入健康管理，以及健康管理情况，包括健康随访、年度体检、健康评估、用药干预、转诊转院、健康指导等。
7．督导考核。医防融合结合基层卫生综合督导工作及基本公共卫生服务项目督导，安排各科室专业技术人员进行技术指导，通过调取数据及现场查看相结合的方式，及时指出存在的问题，并督促落实整改。
（四）青少年近视、肥胖、龋齿常见病防治 1．开展学生健康体检、常见病防治工作，做好学生体检资料汇总统计，掌握全县中小学生健康状况。针对筛查出来的近视、肥胖、龋齿等常见病进行分类建档。
2．针对青少年近视、肥胖、龋齿等常见病开展广泛的健康教育宣传和监测。
3．针对筛查出来肥胖与龋齿的青少年和青少年的家长实施分类干预、健康指导，制定个性化、动态化预防方案或干预措施，并持续追踪、评估干预效果。
（五）家庭急救公益培训 在总医院设立家庭急救公益培训中心。依托培训中心，面向公安交通武警消防、司乘、行业安全员、公共场所安全员等
重点领域人员，开展心肺复苏技能专项培训，逐步提高培训覆盖率。总医院和各基层分院通过健康讲座、现场咨询等形式，深入机关、企业事业单位、学校、社区（村）等，开展家庭急救基本知识和基本技能宣传教育。
（六）中医药保健服务 以创建全国基层中医药先进县为契机，进一步加强乡镇卫生院中医科的建设，积极推广适宜农村的中医新技术、新项目，采取接受进修、巡回医疗、轮流下派、技术培训等多种形式，对基层医疗卫生机构开展中医药业务指导，使城乡居民能够享受到安全、有效、经济、便捷的中医药服务，为广大群众提供质优价廉的中医医疗预防保健服务。
进一步加强基层卫生院中医妇科和中医儿科人才培训，使基层卫生院能提供妇女和儿童常见病、多发病以及健康问题保健指导和干预的中医药诊疗服务。
五、保障措施 （一）加强组织领导。成立虚拟县医防融合工作领导小组，由县政府分管副县长甄庄谢李任组长，县政府办公室分管副主任、县卫健局局长、总医院院长任副组长，编办、教育局、工信局、财政局、人社局、医保局、疾控中心、妇幼保健院等单位负责人为成员。
（二）考核结果应用。医改领导小组按年度对医防融合工作开展全面绩效考核，制定考核评价体系，从社会效益、服务体系、综合管理、可持续发展等进行评价，重点考核疾病预防控制成效、政府指令性任务工作等开展情况，完成核定医防融合项目工作并经考核合格的，在扣除必要的成本后，可提取一定比例用于增加县疾控中心、妇幼保健院绩效工资总量。医防融合工作纳入到总医院院长目标责任制考核等重要内容，与总医院工资总额挂钩。
医防融合工作方案篇五
（一）试点筹备阶段（2021年6月下旬－7月中旬）
制定全县实施方案，成立试点工作领导小组（附件3），完成“三高中心”“三高基地”“三高之家”的规划设置，确定纳入首批试点的单位与服务对象范围，明确各单位工作职责、责任人与联系人，做好开展试点所需的房屋调配、设备购置、标识设计与信息化模块安装，以及承办全市试点启动仪式等各项准备工作。
1、“三高中心”（县人民医院）
（2）确定1名业务副院长负责“三高共管”工作，明确承担“三高中心”内部运行及对外协调的职能科室和负责人，相关业务科室要明确负责人及工作联络员；
（3）牵头成立高青县高血压、高血糖和高血脂医防融合协同诊疗专家组，专家组要以心血管科、内分泌科医生团队为核心团队，以脑血管科、肾内科、眼科、血管科、中医科为协作团队，并配备相关专业医生及相关亚专科和相应的高级专科技术人员。
（5）受县卫生健康局委托，做好全县三高共管相关业务性工作的协调与管理，制定实施“三高中心”“三高基地”“三高之家”统一工作标准、诊治规范和质量控制，建立诊疗管理制度、质控制度、例会制度、培训制度、周调度会议制度、绩效考核制度和信息上报制度。组织专家对“三高基地”“三高之家”进行业务培训。
2、“三高基地”（各镇卫生院、街道社区卫生服务中心）
（1）严格按照上级标准，加快建设健康驿站，配齐配全相关信息化设备；
（2）在“三高之家”设备设施基础上，设置符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室，具备糖化血红蛋白测定仪、心电图机、心血管超声、生化检验，要求配备128hz音叉、10g 尼龙单丝、叩诊锤、基于人工智能的免散瞳眼底相机、尿微量白蛋白检测仪等设备，或者在第三方支持下，能开展所需的检验检测及影像检查项目。
医防融合工作方案篇六
一、指导思想 以^v^新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，以“健康中国”为理念，以人民健康为中心，以落实医疗卫生机构功能定位、提升基层医疗服务能力为重点，按照“保基本、强基层、建机制”的医改基本原则，加快推进紧密型医联体建设，构建优质、合理、贯通、便捷的医疗资源新格局，推进分级诊疗，实现“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变，切实提升群众对卫生健康服务的满意度和获得感。
二、政策依据 本方案依据^v^办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（国发表〔2017〕32 号），国家卫健委、国家中医药管理局《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13 号），省政府《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政
〔2015〕16 号 ），省政府办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，省卫健委、省财政厅、省医保局《关于推进紧密型城市医疗联合体建设试点的指导意见》，省医改办《关于同意***等市开展紧密型城市医疗联合体建设试点的通知》，省卫健委《关于印发安徽省医疗联合体综合绩效考核工作实施方案（试行）的通知》，市卫健委、市财政局、市医保局《关于推进紧密型城市医疗联合体建设试点的实施意见》等文件精神制定。
三、工作目标 1.促提基层服务能力。充分发挥市一院的专业技术优势，全面加强基层单位全科、专科、护理、医技、后勤、信息化等同质化管理和服务，提升***社区卫生综合服务能力。
3.完善服务协同机制。构建医联体内“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的城市分级诊疗新秩序。
4.探索医保支付改革。试行医联体内一体化管理、连续性服务模式，探索医联体内医保总额预算包干和差别化支付改革试点。
5.提高应急保障能力。建立医联体内卫生应急保障处置机制，提高卫生应急保障联动能力。
6.健全利益共享机制。探索建立双向投入、成本管理、集中核算、统筹运营的利益共享机制。
7.探索一体化合作模式。按照“试点运行、分步实施、有序推广、逐步统一”的原则，逐步建立人财物事相结合、管理分配于一体的紧密型合作模式。
四、组建形式 （一）明确实施单位。按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的基本原则，***紧密型医联体以***市第一人民医院（以下简称“市一院”）为牵头医院，成员机构由区属社区卫生服务中心（卫生院）组成。
（二）探索管理模式。在保持各成员机构事业法人地位和干部任免权限不变、政府财政保障不变、基层医疗卫生机构公益性和功能定位不变前提下，实行医联体领导小组和理事会领导下的成员机构法人负责制，构建市一院与其成员机构之间在医疗业务运行管理、专业技术人员培养、财务核算绩效分配、信息建设和后勤保障等“责、权、利”相结合的一体化管理模式。
五、试点范围 ***市第一人民医院和***部分社区卫生服务中心（卫生院）。首批试点基层单位拟定为***大杨镇社区卫生服务中心。
六、管理组织
（一）领导小组。坚持党的统一领导，成立***紧密型医联体建设试点领导小组。组长由市一院法人担任，副组长由市一院分管院长、区政府分管领导担任，成员由市一院相关部门、区卫健委相关科室和区属各社区卫生服务中心（卫生院）负责人组成。领导小组是***紧密型医联体建设的专门管理组织，统筹医联体规划发展、投入运行、项目实施、业务管理、医保改革和考核监管等重大事项决策。
（二）理事会。按照现代医院管理模式，市一院分别与***各基层机构“一对一”组建医疗联合体理事会。市一院法人代表担任名誉理事长，市一院分管院长、区属基层党政主要负责人担任副理事长，成员由市一院相关部门、科室和成员机构党政副职、各类人员代表组成。医联体理事会在领导小组领导下，依照国家卫健委《医疗联合体管理办法（试行）》，制定理事会章程，按照管理权限和职责，行使该医联体内部决策和管理职能，负责本医联体内成员机构重大业务相关事项的管理部署统筹医联体内绩效考核和利益分配等。
（三）监事会。设立***紧密型医联体理事会监事会，由领导小组、理事会人员和双方代表、纪检监察人员组成，工作重点主要是在领导小组领导下，对理事会和医联体成员机构政策执行、业务运行、管理效果、实施进展等进行监督管理、指导督导，按照上级考核要求对业务开展、能力提升、
管理运行、实施效果、公益性落实、群众满意度等进行全面评价。
（四）成员机构。实行区卫健委和领导小组、理事会双重领导下的成员机构法人负责制。区卫健委按照现行党政管理体制，依法依规全面管理，落实财政保障措施，确保基层公益性质；领导小组和理事会按照各自管理职能，重点落实以提高基层单位服务能力为主的业务发展和运行管理，逐步建立完善责权利相结合的利益共享机制。
医防融合工作方案篇七
组 长：吕 凯 县卫生健康局党组书记、局长
副组长：孔翠英 县卫生健康局党组成员、副局长、疾控中心主任
李树慧 县卫生健康局党组成员、副科级干部
王绍奎 县人民医院院长
成 员：张仁光 县人民医院副院长
刘玉光 县疾病预防控制中心副主任
刘 喆 县卫生健康局医政科科长
秘娟娟 县卫生健康局基妇科科长
刘宪海 县卫生健康局中医科科长
领导小组下设办公室，张仁光、秘娟娟兼任办公室主任，牵头负责试点筹备及具体实施工作，并协调相关单位和局相关科室，按照各自职责分工抓好任务落实。
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医防融合工作方案篇八
河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》 的通知 各设区市卫生局， 华北石油管理局卫生处， 中国石油天然气管道局卫生处， 省疾病预防控制中心：
为尽快组织落实国家基本公共卫生服务规范， 完善对高血压、 糖尿病的预防、 治疗与管理机制， 根据《国家基本公共卫生服务规范（ 2009 年版）
》 及省卫生厅、 省财政厅和省人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》 （ 冀卫疾控〔2009〕 63 号）
等文件要求， 我们组织制定了《河北省基本公共卫生服务项目 慢性病管理实施方案》 ，现印发给你们， 请遵照执行。
附件：
河北省基本公共卫生服务项目 慢性病管理实施方案
二 o 一 o 年六月 八日
(信息公开形式：
主动公开)
主题词：
基本公共卫生服务慢性病通知河北省卫生厅办公室
2010 年 6 月 8 日印
（ 共印 20 份）
附件：
河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案
为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 （ 卫妇社〔2009〕 70 号）
、 《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》 （ 冀卫疾控 〔2009〕 63 号 ）
、《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》 （ 冀卫农基〔2009〕 41 号）
等文件要求， 结合我省实际， 制定本实施方案。
一、 工作目标 （ 一）