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基金监管内容篇一
在医保局工作了一段时间，对于医保基金的监督工作也有一定了熟练度，对于这段时间的基金监督工作做了一些总结，以及对未来工作的一些计划。
今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机。加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：
为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局按照《二〇二〇年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《二〇二〇年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。
为切实维护好疫情防控期间医保运行秩序，确保医保基金安全，自疫情防控以来，组成多个检查组，对辖区内定点零售药店的经营情况、“一退两抗”药销售登记情况以及对进店人员是否扫吉祥码、是否佩戴口罩的管理情况进行高频次综合检查。对28家不按要求经营的定点零售药店进行停网整顿。
今年4月，组织了覆盖全市的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是组织24个督导小组深入到24个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。
一是精心组织、周密部署。按照省局统一部署，及时制定出台《2020年市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对3家医保经办机构、52家定点医院和105家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方6583份，慢性病手册3893份，住院病历5022份，电话回访713人次，现场查房420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知》要求，制定下发了《2020年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方100余份，病历9657份。五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。
（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设
（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
基金监管内容篇二
根据州医疗保障局《2020年州医疗保险基金专项治理工作方案》的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了《2020年县医疗保障基金专项治理工作方案》。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展2020年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下：
（1）、设置内控机构和人员。2020年调整设置了内控机构，以李青松局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。
（2）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。
（3）、建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。
（1）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据《xxx审计条例》、《审计关于内部审计工作的规定》以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。
（2）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。
（1）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了《县定点医药机构稽核检查工作方案》完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照《县定点医药机构稽核检查工作方案》及《医疗保障基金专项治理》的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。
（2）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在2018年2019年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县19家定点医疗机构、14家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。
（3）、违规处理是否按规定完结。按照《州定点医疗机构服务协议》相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在“省异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理完结。
（4）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。2018年定点医药机构违规上缴金额万元。2019年定点医药机构违规上缴金额万元，年度考核违约金缴纳万元。
（1）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。2018年以来，对县内19家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查，履约检查率100%。
（2）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。2018年以来，对县内13家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查（其中1家是2019年新纳入定点零售药店），履约检查率100%。
（1）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。
（2）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。
（1）、严格执行总额控制等付费制度情况。为加大基本医疗保险付费方式改革力度，进一步规范医疗服务行为，完善医疗保险基金结算管理，根据甘医保发〔2019〕27号及相关文件精神，经甲乙双方协商基础上签订付费总额控制服务协议。2020年县人民医院城乡居民控费在803万元，城镇职工控费在146万元。
（2）、待遇支付审批程序是否健全完善。医保基金实行收支两条线管理，专款专用。医保基金财务核算和收支与医保经办机构经费会计严格区分，分开核算，财务岗位实行分工负责制，设置负责人、会计、出纳三个岗位，相关人员相互制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程。财务负责人对待遇支出进行审核签字，出纳人员负责待遇支付的初审录入，会计人员负责待遇支付的复审授权。
（3）、按有关规定拨付定点医药机构费用(是否违规提前、多支、拖欠费用)。严格按照国家和省的法律、法规和政策规定，严格执行财务操作流程，拨付定点医疗机构费用。按照审核科室提供的汇总表在核三系统进行核对，确保支付金额正确后交由财务负责人审核签字，在每月25号前完成系统支付。
（1）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发《城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求。办理我县所有城镇用人单位，包括机关、事业、社会团体、企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、民办非企业单位及其职工，必须参加基本医疗保险，城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工的参保登记、关系变更、转移接续工作。参保单位或个人提供：1、单位名称、组织机构代码、地址及法人、经办人身份信息及联系方式。2.单位开户银行、户名及账号；3.单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费等数据；4.职工名册及职工征缴基数及应缴费等情况；由医保局经办人员分别由a岗办理，b岗复核结束。完成参保登记、关系变更、转移接续的办理工作。
（2）、对终止参保人员的个人账户和待遇支付及时作出处理情况。对参加职工基本医疗保险的个人，参保人员移民或死亡的，个人账户储存额支付给本人或其法定继承人。单位参保人员由单位经办人员在当地经办机构办理人员关系变更时一并申请个人账户支付（参保单位职工医疗、生育保险增减变动申报表、医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、单位账号户名。领取医疗账户一次返还支付通知单并签字）
灵活就业参保人员由本人或或其法定继承人在当地经办机构申报个人账户支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申请书、本人银行卡复印件b.参保人死亡的由法定继承人提交医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、死亡人员身份证复印件、办理人身份证办理人（法定继承人优先配偶、子女、父母）与当时人关系证明材料、办理人本人银行卡复印件）
(1)、定期核对个人缴费情况。暂未进行定期核对个人缴费情况，下一步将按照上级部门相关要求，定期核对个人缴费情况。
(2)、收缴部门与财务会计部门按规定定期对账。暂未进行收缴部门与财务会计部门定期对账，下一步将按照上级部门相关要求，制定相应的规章制度。
（1）、严防内部人员“监守自盗”、“内外勾结”“徇私舞弊”等行为。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权限分明，相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。对经办机构内部各项业务、各环节、各岗位进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
（2）、确保医保数据不外泄情况。严格遵守各项保密制度，确保医保数据不外泄。
通过本次医疗保障基金专项治理工作的自查自纠，充分认识到医疗保障工作是一项持续、持久的工作。增强了工作人员的责任心，通过自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，将密切配合上级部门，把我县的医疗保障工作做得更好。
基金监管内容篇三
为进一步推进我院的医保审计问题整改和规范诊疗行为，树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医保政策的管理和规范医保资金的使用，改善服务态度，提高医疗质量，确保医疗安全，重点解决群众反映强烈的热点和难点问题、检查组对我院医保基金使用情况进行现场抽查，实事求是地指出了工作中存在的主要问题和不足，对我们进一步理清工作思路，明确工作重点，全面改进和做好今后医保基金规范管理各项工作，具有十分重要的指导意义。
1、加强组织领导。成立了由院长虚拟庄甄为组长，科室主要领导为成员的整改工作领导小组，为整改工作提供强有力的组织保障和人力保障。同时成立医院医疗收费管理工作领导小组，加强和规范医疗服务收费管理工作，指导、检查和监督医院各科室医疗收费工作。
2、制定整改方案。检查组反馈意见后，按照检查组要求，制定了《医院关于落实医保基金监管专项检查整改工作的通知》，并将整改任务落实到各个科室，明确了整改措施、责任领导、责任科室，限定了整改期限。
3、推动整改进度。领导小组加强对整改工作的统筹协调和督促检查，召开专题会议对整改工作的推进情况进行协调、督促，深入推进整改工作的落实。会上，对整改措施一项一项狠抓落实，对整改的每个问题一条一条进行梳理，全力推动整改工作。
1、末梢血糖测定应对应为葡萄糖测定(血糖仪)。
2、十二导联心电图检查已包含长二导联项目,不再收取附加导联费用。
3、加强对限制性使用范围药品的管理，如注射用兰索拉唑、长春西汀注射液、注射用艾司奥美拉唑钠、马来酸桂哌齐特注射液等医保限制用药比对为非医保;对临床确实符合医保限制范围用药的，经向医务科或医保办申请同意后,方可以医保的方式支付。
4、心脏彩色多普勒超声已包含普通心脏 m 型超声检查、普通二维超声心动图，不再另行收费。
5、全身麻醉的费用项目内涵包括气管插管,不再收取气管插管术的费用。
6、心电监测费用包含心电电极片，不再另行收取心电电极片的费用。
7、停止收取无创心功能监测费用。
8、非重症监护患者不再收取一次性血氧探头，麻醉恢复室监护不再收取一次性血氧探头。
9、脑功能检查、面神经功能主观检查属于神经系统体检，已包含在住院诊查费中，不再另行收费。
10、收取全身麻醉的条件下不再收取一次性全麻包。
11、康复科医嘱开普通针刺、电针、穴位贴敷治疗、拔罐疗法等，病程记录中要明确具体穴位已整改到位。
12、化验单上列明检验方法，已整改到位。
13、超声刀辅助操作收费已包含超声刀材料费,不再收取超声刀材料费。
14、加强手术病人传染病筛查，及时出具报告，确保收费合理合规。
15、对医嘱开检查单与报告单的一致性工作再次进行强调，并列入今年医疗质量安全检查重点工作。
16、 对照《市医疗机构医疗服务价格项目及市公立医院医疗服务价格》文件，对 ct 检查计价部位收费进行逐一排查，合理规范收费标准。
在上级医保部门的正确领导下，把整改任务融入日常工作之中，立足长远，举一反三，不断巩固整改成果，善始善终把整改工作抓好做实，以实实在在的整改成效推进医保各项工作。
1、进一步抓整改到位。坚持目标不变、力度不减，对检查整改工作紧抓不放。对已基本完成的整改任务，适时组织“回头看”，巩固整改成效；对已初见成效的整改工作，要长期坚持，紧盯不放；对正在整改的工作，要按照检查组要求，积极抓紧整改。
2、进一步抓合力攻坚。严格执行整改方案，按照责任分工落实整改工作责任，加强整改工作的横向沟通和纵向协调，强化相关责任科室沟通协作，形成合力，发挥作用。涉及到全院多科室的问题，调动多科室人员积极配合，主动协调做好工作。强化整改工作的督促检查，严格落实整改工作台账，扎实推进整改工作有效完成。
3、进一步抓建章立制。坚持立足长远、举一反三，针对检查反馈的问题和意见，进一步强化权力制约和制度的规范，建立长效工作机制，坚持用制度管权、管事、管人、管物，巩固整改工作成果，从源头上防止和杜绝各类违纪违规现象发生，进一步促进医疗事业持续健康发展。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定,自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平,使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。
基金监管内容篇四
医保基金监管工作关联众多部门，涉及诸多行业，贯穿医保基金收、管、支运行管理全流程，链接医药服务各环节，因此，为保证医保基金监管工作卓有成效开展，就必须建立健全医保基金监管制度体系，按照《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，着力打造“党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”。
中国_代表最广大人民的根本利益，因此从本质上来说，党的领导就是帮助人民群众认识自己的利益，并且团结起来为自己的利益而奋斗。党的领导不是靠行_力来实现的，而是靠代表人民群众的利益，保持党同群众的密切联系，制定和执行正确的路线、方针、政策，并通过向人民群众作宣传教育工作，使人民群众自觉接受和执行自己的路线、方针、政策，靠人民群众的信任和拥护来实现的。党章规定，党的领导主要是政治领导、思想领导和组织领导。 政治领导，在具体工作中，主要是指坚持党总揽全局、协调各方，发挥领导核心作用。 思想领导，就是坚持以马列主义、_思想、_理论、“三个代表”重要思想、_新时代中国特色社会主义思想作为党和国家各项事业的指导思想，教育和武装广大党员和人民群众，向人民群众宣传党的路线、方针、政策，把党的主张变成人民群众的自觉行动。 组织领导，就是通过党的各级组织、党的干部和广大党员，组织和带领人民群众为实现党的任务和主张而奋斗。
完善医保基金监管党建工作，就是加强党对医保基金监管工作的领导。完善医保基金监管党建工作制度，就是按照《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）规定，“以_新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照_、_决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革”，“坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制， 加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线”。
主要包括如下内容：
首先，明确检查形式。即：“推行‘双随机、一公开’监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度”。为保证“双随机、一公开”真正落到实处，国家医保局在《关于做好2020年医保基金监管工作的通知》中明确规定，“建立医保基金监管执法人员名录库，制定随机抽取的原则、程序和具体方法。建立协助执法人员名录库，人员范围可涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等，健全动态维护机制”。
第三，积极借助外力。即：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。
由于医保监控链条长、环节多、范围广、场景多样、情况复杂，唯有借助现代信息技术、实现智能监控才能在医保繁杂的数据海洋中有所捕获，实现医保基金监管的高质量和高效率。为此，国家在建立健全医保智能监控制度方面不断发力。
首先，高度重视智能监控系统建设。_在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中明确提出“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用”，在《医疗保障基金使用监督管理条例》（_第735号令）中要求“实施大数据实时动态智能监控”。同时，国家医保局在《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）中对各省级医保部门建设智能监控的实施路径给出了原则性的指导意见，即：“全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。
其次，积极推进医保监管由人工向智能转变。通过“加强部门间信息交换和共享”，利用医保知识库、规则库及人工智能，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，从而“推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变”。
首先，畅通投诉举报渠道。_在《医疗保障基金使用监督管理条例》中明确规定，“医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密”，并在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中要求，“规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全”。并在医保发〔2019〕14号文中要求“制定具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度”。
其次，建立打击欺诈骗保宣传工作常态化机制。国家医保局在《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》中规定，“将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化”，明确要求“各地要采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传”（医保发〔2019〕14号）。
第三，完善举报奖励标准。_在国办发〔2020〕20号文中明确要求，“统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励……完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督”。国家医保局、财政部在《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)中给出的规定是，“统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元……欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金”。
信用管理是市场经济条件下监督管理的基础，__明确要求建立健全医疗保障信用管理制度，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制。
首先，建立健全医保信用记录评价制度。国办发〔2020〕20号文件明确规定，“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联”。
其次，不断完善医保信用管理工作。_在国办发〔2020〕20号文件明确要求，“加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒”，用黄华波的话来说，就是“完善医保领域‘黑名单’制度，将严重违规的定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保个人列入‘黑名单’，定期向社会公开发布；逐步建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力，实现‘一处违规，处处受限’”。
第三，积极推进行业自律。广泛开展医保法律法规政策培训，不断提升公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业从业人员遵纪守法履约的自觉性和主动性，按照国办发〔2020〕20号文件规定，“鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束”。
医保监管的困难程度和复杂程度彰显了实行部门配合、综合监管、全社会监督的必要性和重要性，只有实行全方位、全领域、全流程、多层次、立体化、多形式的综合监管和社会监督，才能不断提高医保监管效能，维护医保基金安全，推动医保事业健康可持续发展。
基金监管内容篇五
为提高医保定点医药机构法律意识，营造全社会医保基金监管氛围，加强医保监管震慑力。根据省、州工作安排，20xx年4月，都匀市医疗保障局在全市范围内组织开展了20xx年基金监管集中宣传月活动。通过“进医院”、“进乡村”等形式，广泛宣传医保基金监管相关法律法规，使得宣传活动取得成效。现将工作总结如下：
（一）加强组织领导
为保证宣传月活动有序开展，我局编制印发了《都匀市医疗保障局关于印发的通知》（匀医保通〔20xx〕6号）。并组织开展20xx年医保法律法规培训暨基金监管集中宣传月推进会，明确工作目标，提出工作要求，我局各科室全面参与，各级定点医药机构高效联动。
（二）组织政策培训及欺诈骗保经典案例学习
为进一步加大医保基金监管宣传力度，我局组织召开了1次医保法律法规培训暨基金监管集中宣传月推进会和1次基金监管谈话会，重点传达了《基金监管集中宣传月的实施方案》文件精神，对医保法律法规进行了宣传培训，观看了欺诈骗保经典案例宣传视频，对下一步工作提出了进一步监管要求，并组织定点医药机构代表及参保人员现场签订了《医保信用承诺书》。
（三）利用线上平台重点宣传
（四）贴近群众开展宣传
宣传月期间，我局领导班子带队组织工作人员、医药机构代表到都匀市人民医院及都匀市村寨贴近群众开展户外宣传。活动现场重点对医疗保障基金监管法律法规、打击欺诈骗保典型案例、宣传标语及举报投诉渠道进行宣传。并邀请医务人员、参保群众现场签署《医保信用承诺书》。通过户外宣传让广大参保群众充分认识到欺诈骗保给社会和参保群众带来的危害性，提高了定点医药机构遵守医保管理规定的自觉性，强化了参保人员的法治意识。
（五）形式多样，开展全面宣传
积极采用医保局及定点医药机构可利用资源，同步投放宣传视频和宣传标语。在医保经办机构服务大厅、定点医疗机构门诊大厅、户外宣传现场等公共场所宣挂标语横幅、张贴宣传海报、发放宣传折页、播放宣传片，营造了浓厚的宣传氛围。
（一）活动期间累计发放宣传折页15350份、案例宣传手册2150本、海报40张、举报投诉宣传袋2000个、宣传围裙270条。悬挂宣传横幅30余条，医保服务中心及40家定点医药机构利用led频幕播放宣传视频和标语，公开经典案例1例。开展户外宣传活动2次，接受群众咨询800余人次，现场义诊群众100余人次。组织召开现场培训会1次，谈话会1次，接受宣传教育60余人次。组织34家医疗机构、270家零售药店、600余位医务人员、3000余名参保群众签署了《医保信用承诺书》。
（二）本次活动多渠道多形式广泛开展宣传，构建全方位、多层次、多样化的宣传格局。利用线上平台对医保基金监管政策开展宣传扩大覆盖面。线下在有条件的医药机构和医保经办服务大厅电子屏滚动播放宣传视频，粘贴海报等，营造浓厚的宣传氛围。开展宣传培训会议展示打击欺诈骗保成效，解读医保法律法规，形成震慑和影响。通过“进医院”、“进乡村”以通俗易懂的方式讲解近年来医保领域查处的欺诈骗保典型案例，提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力。全面组织开展定点医药机构、医务人员、参保人信用承诺，提升自律意识、守信意识。通过多种方式告知电话等多种举报投诉渠道，宣传举报奖励办法，鼓励群众积极主动参与医保基金监管，强化社会监督。
随着医保基金监管宣传月活动的顺利开展，下一步，都匀市医疗保障局将以此为契机，继续全方位、多角度、多层次地开展宣传教育活动，不断强化经办机构、定点医疗机构、参保群众的法律意识，筑牢医保基金安全防线，筑造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。坚决打击欺诈骗保行为，同心协力维护好广大参保群众看病就医的切身权益，管好、用好老百姓的_看病钱、救命钱_。
基金监管内容篇六
为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 5 月 5 日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
1、所开口服药物与诊断不符。
2、超范围检查，超标准收费。
3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。
1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生,所开的药物必须与诊断相符，杜绝大检查；严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、建立长效控费机制，完成各项控费指标 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到 90%以上。
3.加强医务人员在病例书写方面学习，不断完善病例。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平。
我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
基金监管内容篇七
4月6日，自治区医疗保障系统在桂林市召开2021年全区医疗保障基金监管现场工作会，总结交流各地基金监管工作经验，百色市医疗保障局副局长何璇在会上作交流发言。2020年，百色市医疗保障局在市委、市政府和自治区医疗保障局的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，保持打击欺诈骗保高压态势，率先在全区范围内探索卫健、市场监督联动监管、第三方配合联查、纪委监委介入的“共管联办”机制，检查定点医药机构1085家，处理违规违约546家，拒付、追回医保基金5197.7万元，全市医保支出不合理增长有效控制。据悉，2020年百色脱贫攻坚顺利通过国检，百色市基本医疗保障无整改反馈问题，医保扶贫、基金监管工作获得自治区主管部门的肯定，百色市医疗保障局分别获得2020年全区医疗保障系统脱贫攻坚成效突出单位、全区医疗保障系统基金监管工作成效突出单位等荣誉。
本文来源：
基金监管内容篇八
一、我国社保基金的特征
随着我国社会保障体系的不断完善，我国社保基金的规模日益庞大。截至到20，我国各项社会保险基金的规模已达到18455亿元。伴随社会保障制度的进一步发展，社保基金积累的资金越来越多，从而我国社保基金便出现资金规模庞大，保值问题突出；投资收益率低，急需实现增值等特征。由于社保基金投资运作应该遵循的基本原则是：在保证基金资产安全性、流动性的前提下，实现基金资产的增值。因此，从社保基金的运作和投资来看，对风险较小的投资采取直接投资模式，对风险较大的投资运用委托投资的模式，这样既有利于分散风险，又有利于发挥专门投资机构的专业优势。
二、社保基金投资方式的借鉴及分析
根据我国社保基金的特征可以对社保基金投资的潜在市场做出以下分类，并根据各种市场对社保基金保值增值的能力及特点加以阐述。
1、安全稳定的货币市场
货币市场基金。
这是一种具有高安全性、高流动性和高稳定性的投资基金品种，完全符合社保基金入市的基本要求。货币市场基金在国外已有相当规模的发展，但是目前在我国，货币市场规模还不大、品种单一,机制还不够顺畅。尤其是现在的货币市场业务,只是债券回购、银行同业拆借和商业票据，因而货币市场基金只是低风险低收益的基金品种。
银行存款及大额可转让存单。
银行存款是社保基金入市以前基金资产的最主要形式。大额可转让存单是定期银行存款的一种金融衍生工具，性质上与货币基金相似，在美国根据其流动性还可以签发支票。投资大额存单是为了满足定期存款流动性需要，相对于短期存款所能获得的利息收益更大。但这两种投资工具都面临通胀及利率波动的影响。
银行票据及商业票据。
作为货币市场的主要投资工具，主要包括中央银行票据、银行背书的商业汇票、银行承兑汇票等。社保基金以这几种方式投资，可以获得较高于银行存款的收益，同时保持较强的流动性，是社保基金直接入市的可靠选择途径。
2、证券市场为社保基金投资提供了广阔的领域
首先，股票市场是证券市场上最重要的组成部分之一，也是融资能力最强，资本规模最大的市场。社保基金进入股市将给资本市场带来一个双赢的局面。我国证券市场正在迅速扩张，根据我国股票市场有代表性的过去五年上证指数的数据进行分析计算，股票年均收益率为11.9，扣除交易税费在10.5左右，这个平均的收益率已经包括了股市的大幅上涨和大幅下跌产生的`影响。相对于国债投资来看，我国近期发行20年期国债票面利率为3.85。按上述收益率以及40的股票和60的国债组合计算社保基金的长期收益率约为6.51，比单纯国债利率多69。从短期看，投资股市风险相对较大；但从长期看，风险是可以控制的。由于目前社保基金的大部分股票资产都配置在安全可靠的范围内，社保基金应当适当扩大股票投资比例。
其次，国债是以国家信用发行的债券，存在的风险几乎为零，是社保基金入市主要选择的投资工具之一。但是，在去年10月份央行加息以前，国债平均收益率仅为2.27和同期银行存款利率基本持平。在今年3月份再次加息以后，社保基金投资国债带来的收益就更少，加上通货膨胀的影响，持有国债的成本进一步加大，无法满足社保基金获得较高增值的要求。
另外是企业债券、金融债券及可转换债券。此类债券是债券市场上主要的投资品种，风险较大。出于安全考虑社保基金不易大规模进入，可以在投资组合中以较小的比例持有。从20全国社保基金的投资收益情况来看，持有企业债券1亿元，金融债券5亿元，除国债以外的债券收益为2371万元，投资规模比较合理。
此外还有证券投资基金，这是一种间接进入市场的模式。社保基金可以通过购买基金份额，或委托专营证券基金管理公司代为管理基金资产。社保基金入市资金委托基金管理公司进行投资管理，使受托基金公司受到来自社保基金理事会的更为严格的监督，投资过程的严格监督以及投资信息对社保基金理事会的高透明度都使得基金公司在投资运营期间必须遵循更加专业化的原则，提高对行情把握和个股选择的准确度，完善市场风险防范手段，提高应对市场突变情况的能力。更重要的是，基金管理公司拥有大量的专业投资人才，广泛的信息渠道，能及时灵敏的对市场变化做出反应，提高社保基金的运作效率。
3、海外市场
，因为海外有比较发达的资本市场，丰富多样的投资品种，健全的对冲机制，这些条件均是社保基金投资组合必要组成条件。除了海外的资本市场以外，投资不动产业是分散风险的一种选择，不过对具体目标的选择和确定有一定的难度，为此可以委托海外投资机构代为管理或是通过海外专业投资咨询机构的帮助做出选择。
4、不动产市场及产业市场
从投资组合理论及分散风险的角度分析，社保基金入市不一定要局限于资本市场，投资工具的选择也不一定要局限于金融工具。当我们都把注意力集中在资本市场的同时也许会把风险集中过来，因而根据经验设想，是否能把社保基金的投资扩展到一些未涉及却具有可行性的市场，如房地产市场、企业的大型设备的融资租赁、大型工程项目以及金融租赁等，甚至是目前觉得不可行却具有潜在可能性的市场，这样使得社保基金的巨额资金既能达到保值增值的目的又能促进另一些行业的发展。
目前，我国正处于房地产高开发时期，如能借鉴国外的成功经验，通过有效的法规及管理摒弃那些失败的做法，对于消除我国房地产的泡沫，提高房地产发展质量都大有裨益。同时也不失为社保基金投资组合的一种选择。另外，我国的经济正处于长期高速的发展时期，许多行业都需要大量的资金支持，社保基金可以将资金投入到产业领域，一方面为企业提供融资租赁或金融租赁从而实现资产增值，同时可以将这部分投资证券化以实现流动性。另一方面也促进我国资产证券化的发展。这些都是丰富社保基金投资品种的选择。
社保基金的投资不仅可以延伸到创业投资领域，还可以适时地进入教育领域。虽然我国的教育仍然是事业性质而非产业化，但是国家对教育的投资占gdp的份额极小，绝对额远远低于发达国家。我国的教育事业，特别是在高校科研、提高学生动手能力、培养学生创新能力以及支持大学生创业等方面，仅靠国家的财政拨款是无法满足众多高校、广大学生对教育资源的需求的。因此，教育资金的来源需要多领域多渠道的支持。社保基金拥有长期的资金，追求长期的保值增值，从这一点看投资教育完全符合要求。教育市场有着稳定收入来源，而且对人力资本投资的增值潜力是巨大的。从另外一个角度看，社保基金投资教育将使不同阶层、不同年龄段的人享受到社会保障的益处，使得社会保障带来的受益面覆盖更广。据此，为了保持这部分资金的流动性，可以从金融创新的角度设想，创造一种叫做“教育投资券”的金融工具，使其在二级市场上流通。这样，在证券市场既多了一种投资工具，投资者又多了一种投资选择，教育事业的发展也能得到的有力的资金支持而长足的发展。
参考文献：
[1]林义．社会保障基金管理[m]．北京：中国劳动社会保障出版社。．
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