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申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇一
赔偿要求：
1、请求赔偿因错误判决二造成申请人被剥夺人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的损失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工资_________________元。
事实与理由：
申请人原系__________市__________县__________镇__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意杀邻居__________一案被判处故意杀人罪，处有期徒刑15年。后被害人自动出现，证明了其没有死亡，申请人也没有进行故意杀人。__________年__________月__________日__________法院经审判监督程序撤销了原判决，申请人被无罪释放。
错误判决不仅让申请人蒙受了巨大的冤屈，也使法律权威受到了打击。为了维护申请人的合法权益和法律权威，根据《中华人民共和国国家赔偿法》，向__________市中级人民法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
____________________人民法院
申请人：_________________
__________年__________月__________日
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇二
申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________县__________上村_____组，身份证号码：______________，联系电话：______________。
被申请人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，职务：_________________总经理，住所地：_________________县__________镇解放路__________巷_____号，联系电话：______________。
申请请求：
一、请求依法执行__________县劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案【____】_____号仲裁裁决书，由被申请人支付申请人一次性伤残补助金__________元，医疗费__________，合计人民币__________元。
二、依法由被申请人承担本案全部执行费用。
事实与理由：
。但是被申请人_____________建筑工程有限公司不愿意支付医疗费和工伤赔偿，申请人无奈之下申请劳动仲裁，__________县劳动人事争议仲裁委员会于__________年_____月_____日作出_____劳人仲案【_____】_____号仲裁裁决书，裁决被申请人一次性支付申请人医疗费__________元以及一次性伤残补助金__________元，合计人民币__________元。被申请人在收到仲裁裁决书以后，未在法定时间内向人民法院提起诉讼，现该裁决书已发生效力，但被申请人至今仍未履行该生效裁决所规定的义务。为维护申请人的合法权益和生效法律文书的权威性，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。
此致
敬礼
__________县人民法院
申请人：_________________
_____年_____月_____日
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇三
申请人：_________________，性别_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份证上的地址_________________、身份证号_________________。
被申请人：_________________
法人代表：_______________
联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）
案由：劳动争议纠纷
仲裁请求：
分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，
1、先要解除劳动关系；
2、一次性伤残补助金；
3、一次性就业补助金；
4、一次性医疗补助金；
5、工伤期间的待遇；
6、垫付的医疗费等等。
事实与理由：
（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）
最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
_________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________________
申请日期：_________________
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇四
请求因__________区人民法院(以下简称法院)违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失____________元。
___________________________________
赔偿请求人：___________________
________年____月____日
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇五
xx有限公司：
本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的.身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。
贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。
现金赔偿方案：
1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元
2、工伤期间的基本工资元
3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元
4、营养费元
5、精神损失费元
请贵公司7天内给我一个合理的答复。
此致
敬礼！
申请人：
申请时间
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇六
申请人：李_______，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。
委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。
被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。
赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。
申请事项：
请求宣武分局赔偿：
1．已发生的医药费元、今后治疗费10万元；
2．护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费元；
3．误工损失费元；
4．残疾赔偿金元；
5．精神损失费10万元。
申请理由：
______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过ct检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。
此致
_____市公安局____分局
申请人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______医科大学_______医院门诊病历手册、ct检查报告单；
2．______医院脑电图报告单；
3．____省____市中心医院医疗手册；
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇七
平罗县卫生局：
本人魏光华20xx年6月26日不慎将"右肱骨内髁斯脱性骨折"，住平罗县中医院外二科手术治疗期间，平罗县中医院对患者极不负责，错误引导患者，致患者生命健康而不顾，不按《职业医师法》行医、治疗。
患者主治大夫司红兵剥夺患者选择权、知情权，外请县医院已被平罗县卫生局停止在平罗县医院手术大夫丁跃华为其做手术，司红兵大夫在患者不知情的情况下请丁跃华大夫给患者手术已属违法。
一小块骨头五次手术导致患者伤残
一、受平罗县卫生局委托，由石嘴山市医学会做出的医疗鉴定结论："根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条："本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。"
二、受平罗县鑫源律师事务所委托，由石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定结论："魏光华之伤残评定为玖级伤残。"
申请人请求平罗县卫生局以《民事办案简明手册》第五章医疗事故的赔偿第四十七条之规定："双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的应当制作协议书。
协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级及协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签名。"
请求事项：
1、患者即申请人请求平罗县中医院的上级主管部门平罗县卫生局制作赔偿协议书，并陈述医疗事故的原因。
2、请求平罗县卫生局对平罗县中医院医疗事故的赔偿金额计算标准拿出法律依据。
3、请求平罗县中医院法定代表在协议书上签名盖章。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇八
赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。
法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。
_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的`事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。
此致
_______________人民法院。
赔偿请求人_______________(签名或盖章)。
_____________年__________月__________日。
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇九
xx物业管理公司:。
您好！
我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。
xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水：
的时间为9:00左右；
（4）物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。
因而酿成此时事件的责任在于物业公司，现说明我家的装修情况如下。
我家房子销售面积为xx平米xx室xx厅一厨两卫。
定制家具：一部分定制家具来自全国连锁的大品牌xxxx（书房。
实木家具；全实木家具一套（四把椅子和一个茶桌）；
床垫：放在主卧的床一套；
木门和门套：实木木门以及门套，实木烤漆木门；
灯具：灯具到货，已经安装了客厅的水晶灯，其他灯具在地上，纸箱被泡。
本计划下个周末进餐桌、电视柜和其他两张床，安装其他灯具，进而完成全部装修，随时可以入住了，预计一个月以后搬过来住。
现将此次泄水事件影响到的室内财产说明如下。
3.1我家的情况。
[1]厨房：泄水的源头，整个橱柜地柜被水冲、被泡；厨房的实木门套底部受潮严重；
[9]多处壁纸被不同程度的溅水、弄脏、甚至有破损；
[10]厨房的房门和门套、北阳台的门套、书房门套和房门、主卧的房门和门套、儿童房的房门和门套在排除积水的过程中不同程度的溅水和弄脏（弄脏好说，关键是被溅了大量的水）。
3.2楼下的情况。
因为发现的还算及时，截止到xx年x月x日11:30楼下住户和物业人员发现厨房吊顶有积水，其他部分房顶和墙体未现异常。其房子的装修工xx师傅建议48小时之后再做观测。
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇十
一、申请强制执行(20__________)_____民初字第__________号民事判决书所确交的被申请人支付申请人_______________元。
二、费用由被申请人承担。
事实与理由：
__________年申请人起诉被申请人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________号判决书判决被申请人还款_______________元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。
申请人：_________________。
_______________年_____月_____日。
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇十一
住所：**市站前路炮湾山。
法定代表人：宋**职务：总经理。
被请求赔偿义务机关：**市国土局。
住所：**市岳阳大道。
法定代表人**职务：局长。
申请赔偿的事实经过：
上访维权，造成赔偿请求人人身和财产巨大损害，特依法申请国家赔偿。
1、赔偿赔偿请求人因十年房、地分离导致应收200多万的款项不能收回而借贷还债产生的利息131万元。
2、赔偿赔偿请求人因长期上访维权而产生的误工、交通的等费用10万元。
申请赔偿的理由和根据：
赔偿请求人于1996年与岳阳市劳动局锅检所签订了一份土地转让合同，
以110万元购买锅检所位于岳阳市站前西路炮湾山5.12亩土地，在合同义务履行完之后湘柳公司对该地进行房地产开发，建成了建筑面积8000多平方米的三栋住宅楼。1998年12月，已从湘柳公司退股的岳阳市构筑建设总公司状告岳阳市政府及开发区国土处，湘柳公司作为第三人土地行政侵权，要求重新确权给构建公司，并要求赔偿十万元。案件经过岳阳市中级人民法院、湖南省高级人民法院两级法院四次审理，20xx年十一月十二日湖南省高院（20xx）湘法行再字第3号终审判决确认岳阳市人民政府委托国土管理处于1997年向湘柳公司填发的“岳市国用（1997）字第k057号《国有土地使用权证》程序违法，予以撤销。并且判决国土管理处、岳阳市人民政府依照法律、法规和规章规定，重新办理争议地国有土地使用权证。然而，岳阳市经济开发区国土分局在省高院再审尚未结案的情况下于20xx年元月将该宗土地使用权证违法发给了对该宗土地没有实体权利的岳阳市构筑建设总公司，导致湘柳公司房、地长期分离。从20xx到20xx年的十年时间里，国土局罔顾该宗土地使用权属于赔偿申请人的事实，不听市委、市政府多位领导发证给湘柳公司的批示，提出增加土地出让金、发放土地使用权证后赔偿申请人不得再向国土局提出其他要求的承诺等非法要求，既不撤销构建公司该宗土地的使用权证也不发证给湘柳公司。因湘柳公司没有土地证，产权不能到户，股东住户都赖账，导致200多万的债务无法了结。我作为公司法人代表，只能借贷还债。同时坚持维权，申请国土局发证。
《中华人民共和国国家赔偿法》第四条、第六条、第七条、第九条、第十二条、第三十六条第（八）项。依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。
此致
岳阳市国土资源局经济技术开发区分局。
附：1、土地使用权证。
贷款、借款文件。
上访的花费。
《国家赔偿法》相关法条。
第四条行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：
（一）违法实施罚款、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚的；
（二）违法对财产采取查封、扣押、冻结等行政强制措施的；
（三）违法征收、征用财产的；
（四）造成财产损害的其他违法行为。
第六条受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。
受害的公民死亡，其继承人和其他有扶养关系的亲属有权要求赔偿。
受害的法人或者其他组织终止的，其权利承受人有权要求赔偿。
第七条行政机关及其工作人员行使行政职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，该行政机关为赔偿义务机关。
两个以上行政机关共同行使行政职权时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，共同行使行政职权的行政机关为共同赔偿义务机关。
法律、法规授权的组织在行使授予的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，被授权的组织为赔偿义务机关。
受行政机关委托的组织或者个人在行使受委托的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，委托的行政机关为赔偿义务机关。
赔偿义务机关被撤销的，继续行使其职权的行政机关为赔偿义务机关；没有继续行使其职权的行政机关的，撤销该赔偿义务机关的行政机关为赔偿义务机关。
第九条赔偿义务机关有本法第三条、第四条规定情形之一的，应当给予赔偿。
赔偿请求人要求赔偿，应当先向赔偿义务机关提出，也可以在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出。
第十二条要求赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：
（二）具体的要求、事实根据和理由；
（三）申请的年、月、日。
赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。
赔偿请求人不是受害人本人的，应当说明与受害人的关系，并提供相应证明。赔偿请求人当面递交申请书的，赔偿义务机关应当当场出具加盖本行政机关专用印章并注明收讫日期的书面凭证。申请材料不齐全的，赔偿义务机关应当当场或者在五日内一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。
赔偿的项目的法条：
第三十二条国家赔偿以支付赔偿金为主要方式。
能够返还财产或者恢复原状的，予以返还财产或者恢复原状。
第三十三条侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。
第三十四条侵犯公民生命健康权的，赔偿金按照下列规定计算：
（三）造成死亡的，应当支付死亡赔偿金、丧葬费，总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。对死者生前扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费。
前款第二项、第三项规定的生活费的发放标准，参照当地最低生活保障标准执行。被扶养的人是未成年人的，生活费给付至十八周岁止；其他无劳动能力的人，生活费给付至死亡时止。
第三十五条有本法第三条或者第十七条规定情形之一，致人精神损害的，应当在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉；造成严重后果的.，应当支付相应的精神损害抚慰金。
第三十六条侵犯公民、法人和其他组织的财产权造成损害的，按照下列规定处理：
（一）处罚款、罚金、追缴、没收财产或者违法征收、征用财产的，返还财产；
（四）应当返还的财产灭失的，给付相应的赔偿金；
（八）对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇十二
法定代表人：_________________。
复议机关：_________________。
法定代表人：_________________。
_______________因_________________申请_______________。
事实与理由：
此致
_______________人民法院赔偿委员会。
赔偿请求人_______________(签名或盖章)。
_____________年__________月__________日。
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇十三
申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。
20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的'病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
日期：xx年xx月xx日
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇十四
申请人：________________、______岁、______族、住_________________。
被申请人：_______________、生于______年______月______日,住_______________。
申请人__________不服_______________市_______________区人民法院(_____________)_____________刑初字第_____________号刑事判决书，特提出抗诉。
事实与理由：
_____________年_____________月期间，我与好友__________在武侯祠中波台附近合租一套三室一厅房子居住;其妻______________之弟______________以来玩为由在合租房内居住。趁原告人外出之机采用撞坏房门等手段，盗窃走手提电脑一台、数码像机一台及现金近__________________元，价值超过_________万元。被告人姚恒及其父母以电脑及像机又被盗为由不予任何退赔，且在申请人未收到人民检察院、人民法院提起附带民事诉讼的通知书之下，便开庭并做出(_________)_________刑初字第_________号《刑事判决书》，现特提出抗诉。
理由一：被告人______________于_________年_________月_________号被抓获;_________年_________月_________号原告人得到案件已经被卧龙区人民法院判决的消息(以盗窃罪判处_______________有期徒刑二年，并处罚金__________元)。案件在检察院期间，卧龙区检查院未及时通知原告人，在原告不知情的情况下将案件移送卧龙区人民法院进行直接审理，使原告人没有机会提起附带民事诉讼，严重不符合法定程序!
理由二：被告人系成年人，入室盗窃严重影响社会治安秩序和原告人的'生活秩序，给原告人造成了严重的精神、经济损失，至今未有任何退赔或赔偿，应依法严惩!
总之，按照刑事诉讼法及《最高人民法院关于刑事附带民事诉讼范围问题的规定》第五条之规定，特提出本抗诉申请书，请依法予以支持。
此致
__________人民检察院。
申请人：_______________。
_________年_________月_________日。
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇十五
尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）。
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇十六
请求事项：
1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
__________人民法院。
具状人：______________。
_____年_____月_____日。
申请受灾赔偿申请书（模板17篇）篇十七
_______：
________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。
案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。
因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的'刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的机会，免于追究________的刑事责任。
此致
________________。
受害人：________________。
________年________月________日。