最后，申请者需要在撰写完成后进行仔细的检查和校对，确保没有语法、拼写或用词错误。以下是一些成功申请者的申请书范文，供大家参考和借鉴。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇一
_____________人民法院：
(_____________)_____民特___号。
申请人：______________。
申请人：______________。
申请人_______________与_______________申请司法确认调解协议一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申请。
本院认为，申请人_______________、_______________在确认调解协议的裁定作出前，向本院撤回其申请，不违反法律规定，依法予以准许。
准许申请人_______________、_______________撤回申请。
审判员_______________。
_____________年__________月__________日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇二
请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
__________年_________月__________日，申请人到被申请人位于_____________项目部，从事木工的`工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友__________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。
出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。
此致
_________________区劳动仲裁委。
申请人：_________________。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇三
________农业社：
申请人因_______原因，自愿把自己在________村社家庭承包经营的农用地(经营权证书号为_______号，户主为_______;共有人为_______，共_______亩进行农村土地经营权流转，其中耕地_______亩(其中田_______亩，土_______亩)，流转期限为自___年___月___日至___年___月___日，共计_______年，流转价格为_______元/年;非耕地亩，流转期限为___年___月___日至___年___月___日，共计_______年，流转价格为_______元/年。特申请办理农村土地承包经营权流转备案。
申请人：_______(签章)。
___年___月___日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇四
申请人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份证号码：____________________________。
联系方式：____________。
依法申请鉴定：________年____月____日从申请人的____银行____支行的帐号________________中取出____________元的储蓄取款凭条上的签名，是由被告________所代签，不是申请人本人所签。
事实与理由。
申请人与被告________因返还财物纠纷一案已诉于人民法院。申请人申请法庭从银行调取的________年____月____日取款凭条上的________三个字，不是申请人自己所签，而是由被告________代签的当时申请人与被告之间是男女朋友(恋爱关系)，被告为了完成其业务任务并同时能够炒外汇，于是从申请人的帐号中取出了________元，并存进了其自己的帐户，________三个字是由被告________代签的.
另根据银行的外汇管理规定，当日提取外汇不得超过________元。只有内部员工才有机会能够提取.
现为了便于法庭查清本案的事实，确认是被告从申请人帐户中取出了________元的事实，故申请人特依法申请笔迹鉴定.
此致
人民法院。
申请人。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇五
申请人：
申请事项。
一、对申请人的伤残状况作出伤残等级鉴定;。
二、对申请人误工期限、护理期限进行鉴定;(部分地区不给鉴定，南方有的地区有鉴定的)。
事实与理由。
诉一案，经住院治疗被确诊为右胫骨外髁粉碎性骨折，伤情比较严重。申请人至今活动很困难。从20xx年x月xx日事故发生以来，申请人至今持续误工。申请人需要休养、需要护理。故申请贵院委托鉴定机构对请求事项给予鉴定，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市xx区人民法院。
申请人：王。
20xx年6月15日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇六
通信地址或联系方法：
申请事项：通知（证人、鉴定人）出庭作证。
申请理由：
系被告人被控。
一案的（证人、鉴定人）。申请人作为人委托的（辩护人、诉讼代理人），对（证人证言、鉴定意见）有异议，且该证据对本案定罪、量刑有重大影响。为查明案件事实，对被告人进行公正判决，申请人根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十一条、第一百八十二条、第一百八十七条、第一百九十二条、第一百九十八条之规定，特提出申请。
此致
***人民法院。
申请人签名：
附：证人、鉴定人名单、地址、联系方式。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇七
请求对双方申请人达成的《人民调解协议书》进行确认。
申请人因劳动争议纠纷，于______年__月__日经______________人民调解委员会主持调解，达成了《人民调解协议书》（见附件1附后）.现请求______________人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的'自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
____年__月__日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇八
依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
___。
年
___。
月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。
____年__月__日。
__。
时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的`合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
___。
20__年__月__日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇九
镇村农业社：
申请人因_________________原因，自愿把自己在荣县双古镇村社家庭承包经营的农用地(经营权证书号为_________________号，户主为_________________;共有人为_________________，共_________________亩进行农村土地经营权流转，其中耕地_________________亩(其中田_________________亩，土_________________亩)，流转期限为自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共计_________________年，流转价格为_________________元/年;非耕地亩，流转期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共计_________________年，流转价格为_________________元/年。特申请办理农村土地承包经营权流转备案。
申请人：_________________(签章)。
_____年_____月_____日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十
法定代表人：______职务：______。
申请将强制执行款转入申请人银行账户。
事实与理由：
申请人__________________公司与被申请人________强制执行一案，业经贵院立案处理。现特向贵院申请将该案执行款______元转入申请人以下账户：
单位名称：______________________公司。
开户行：徽商银行________________支行。
账号：____________________________。
此致
____________________人民法院。
______。
年
______。
月
______。
日
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十一
在申请人与××因离婚纠纷一案的审理中，申请人申请对双方的子女进行亲子鉴定。
事实与理由。
在申请人与××因离婚纠纷一案的审理中，案号因需要查清案件事实等事由，依据我国法律的相关规定，申请人申请进行亲子鉴定。
当事人状况：
父亲：姓名，性别，出生年月日，民族，住址，工作单位及职务，邮编，联系电话。
母亲：姓名，性别，出生年月日，民族，住址，工作单位及职务，邮编，联系电话。
儿子：姓名，性别，出生年月日。
此致
xx市××区人民法院。
申请人：
xx年xx月xx日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十二
______________。
月
______________。
日经人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议：
现请求渝北区人民法院依法对上述协议予以司法确认。
申请人承诺：申请人出于解决纠纷的目的`自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
______________。
人民法院
______________。
______________。
月
______________。
日
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十三
地址：________________联系电话：________________。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由。
________________年________________月________________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________________年________________月________________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________________年________________月________________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________________年________________月________________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，________________年________________月________________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，________________年________________月________________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
________________人民法院。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十四
申请人之间因法定继承纠纷，于xxxx年xx月xx日，经大肚川镇人民调解委员会主持调解，达成了如下调解协议：
一、
二、依据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条之规定，双方当事人一致同意,此协议自生效之日起30日内，共同向东宁县人民法院申请司法确认，经确认后的调解协议，一方当事人拒绝履行或未完全履行的，对方当事人可以向东宁县人民法院申请强制执行。
三、本协议是双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，具有民事合同之效力，当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务，不得擅自反悔、变更或者解除本协议。
四、本协议一式六份，申请人、被申请人各执一份，大肚川镇人民调解委员会留存一份，报请东宁县人民法院一份。（附xx人调字第号人民调解协议），现请求东宁县人民法院依法对上述协议予以确认。
1
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通。规避法律行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，双方当事人愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
xx县人民法院。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十五
被申请人(赔偿义务人)：
被申请人(赔偿义务人)：
确认请求：
2、确认新安县人民法院、洛阳市中级人民法院对确认申请人所造成的直接经济损失1934590元，共同承担赔偿责任。
损害事实及要求赔偿的理由：
一、确认申请人因追索劳务报酬，早已依法取得执行人主体资格。
新安县人民法院在[2010]新经初字第83号案，是因为11月13日，申请人作为湖南岳阳双猫植物油有限公司(简称双猫公司)的采购员，在经手办理煤碳采购业务时，造成了11万元押金无法追回而引发的诉讼。案发后至底止，双猫公司为追回押金花费了诉讼费、差旅费等数万元。此后，双猫公司无理追究申请人的个人责任(当初双猫公司在起诉书中为了强调陈碧波的个人责任，亦将其列为“当事人”，详见诉讼卷p1)，将全部债务均转嫁给申请人，自此扣发了申请人此前应得的业务提成款18万余元，并停发了工资，只是授权申请人(作为全权代理人)以公司名义将款项追回后抵付劳务报酬。双猫公司的营业执照被吊销、进入清算程序，双猫公司出具了书面承诺由申请人享有该案中双猫公司的权利。即申请人已依法取代了双猫公司成为申请执行人(相关证据材料均已提交法院)。在确认申请人208月6日明确以当事人的名义向洛阳中院提交《请求追加段丽霞为被执行人，变更执行主体的申请报告》后，法院没有对执行主体变更等依法作出裁定，可能也正是由于确认申请人“难缠”，宁可继续违法，也不愿意赋予申请人一个有利于主张权利的身份。
由于83号案的申请执行人，自20起实际上就已由双猫公司变成了确认申请人，83号案执行错误的受害主体是确认申请人个人，并非已经消亡的法人单位双猫公司，因此确认申请人具有赔偿请求人的主体资格。两级法院未依法变更申请执行人的主体资格本身就是违法的。
1、该案在审理、执行过程中法院不依法采取保全措施、而且使黄金凤、段丽霞在该案审理期间通过离婚方式分别转走的、可用于还债的夫妻共同财产在90万元以上(段证实黄借机转走了47万余元财产后才协议约定夫妻共同财产全部归段所有)。该案本可以得到足额执行，但从一开始就由审理法院造成了对判决难以执行的局面。
2、该案经向新安县法院申请强制执行后，该院在长达五年的时间内，无专人执行、没有执行笔录，即没有实际的执行行动。特别是当黄金凤于7月在商丘涉嫌诈骗被关押在监时，确认申请人多次请求并经新安县人大多次催促新安县法院去提审黄金凤，以便查清财产状况和采取执行措施，但有关执行人员却在长达一年半的时间内没有作出任何反应，并以各种不成立的理由进行搪塞。此后黄金凤又已神出鬼没，找不到人了。再次丧失了执行良机。
对于以上违法行为，经洛阳中院纪检部门根据中央纪委、河南省高法的有关指示精神进行了调查、核实，并于6月11日印发了[]90号通报。
3、2010年洛阳中院将该案提级执行后，3月14日的12.6万元徐州王酒抵债问题，该院执行局有关人员违法拒绝确认申请人“三证齐全、评估拍卖”的主张，认为确认申请人应无条件接受，而且认为该案不能按照法律的规定全额执行，只能以总额16万元了结。因确认申请人坚持依法评估拍卖和全额执行，造成有关人员“了难”不成，该案被再次撂到了一边，不但一直没有对继续对黄金凤(其在商丘市梁园区京广小区4栋4楼的有住房)采取强制执行措施，而且已扣押的12.6万元徐州王酒也不知去向，从而导致了月17日送达的(2010)洛执字第366号裁定所称的“被执行人一直下落不明，又无财产可供执行”的后果。
其实，该案最终到了无法执行的地步，并非裁定书所称原因，完全是法院违法执法所造成的后果。不说黄金凤在商丘的其他可供执行财产，12.6万元徐州王酒就说明了一切。
显然(2010)洛执字第366号裁定所称的原因是臆造的、是与事实不符的欺上瞒下的说法，同时也是试图回避已给确认申请人造成损害的赔偿责任的违法裁定。但法院违法解除了已经扣押的12.6万元徐州王酒、且与被执行人串通一气继续坑骗确认申请人的事实已无法否认。
洛阳中院此等作法不仅违反了最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》(法释〔〕15号)第46条、第47条、第48条等规定，而且显属徇私舞弊和继而作出枉法裁判的行为。
4、洛阳中院对确认申请人关于《请求追加段丽霞为被执行人，变更执行主体的申请报告》(2012年8月6日)置之不理，没有将段丽霞追加为被执行人，违反了最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》(法释〔1998〕15号)第77条的规定。因为生效判决已认定黄金凤是合伙企业的合伙人，且当年其妻段丽霞任该合伙企业会计，即黄金凤、段丽霞以夫妻共同财产入伙、又共同参与经营，且诉讼卷中的工商登记资料表明：该企业“为集体所有制”、“由全体成员集资”(p20)、“从业人数合计8人”(p31)，无疑段丽霞是该企业必然的合伙人，况且该案诉讼期间黄与段离婚由段拿走了全部夫妻共同财产(显然价值在47万元以上)。
5、新安县法院[]新民再字第2号民事裁定，是两级法院的相关人员在玩弄对付确认申请人的违法手段时所作的枉法裁定，但却再次证明了其必然要承担赔责任。
该裁定虽然是法院试图找出某些法律上不能执行的托词，但适得其反的是，这恰恰进一步证明了法院的违法行为给确认申请人造成了无法挽回的损失。旨在玩弄法律推卸责任的枉法裁判，难免陷入两难逻辑境地：
假定该裁定合法有效，不仅该院应依法承担赔偿责任，而且应追究有关办案人员的刑事责任，该案在以前，新安县人民法院已作为经济纠纷案件受理，使犯罪嫌疑人进了“法律保护箱”，对此案不会也不能追究刑事责任，11年以后的——在10年的刑事追诉期超过了一年后作出了驳回起诉的裁定，这意味着新安县人民法院可以既让11年前就已进入了执行程序的民事案件不了了之，又保证了已无法对黄金凤等人再追究刑事责任(更谈不上刑事附带民事诉讼)，法院使得权利人两头落空，造成了无法挽回的损失，如及时移送，被铁碗追脏后，就不会有今天的损失(财产不会被非法转移)。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十六
法定代表人：___________________，职务：________________院长。
申请事项。
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由。
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院。
申请人：_________________。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十七
申请人:姜某某，女，汉族，xx年xx月x日出生，住址：江西省上饶市鄱阳县xxx。
申请事项：申请司法救助。
事实与理由：
20xx年3月25日，被告xx驾驶的浙axxx号轿车，在东文路由东向西行驶到东新路口，向南左转弯逆向驶入非机动车道，与非机动车道内由南向北正常行驶的原告的电动自行车发生碰撞，造成原告身体严重伤害的交通事故，事故被告xx负全部责任，其他人员无责。
事故发生后，申请人被送往一一七医院紧急救治，前后总共产生医药费二十多万元，肇事车辆未参加机动第三章责任强制险，未按规定进行安全技术检验，肇事司机又是醉酒驾驶，因犯交通肇事罪被贵院依法判处有期徒刑，但对申请人的医疗费赔偿却始终未予以落实，该案经贵院（20xx）杭下民初字第xxx号民事判决，判决被告xx赔偿申请人医药费205614.83元。
判决生效后，被告xx未予以履行，申请人向贵院申请了强制执行立案，案号为（20xx）杭下执民字第xxx号，但由于被告xx因此事正在执行刑罚，迟迟未能执行，但是，申请人因此次事故，为了救治保命，家庭四处借债，现在申请人病情虽有稳定，但还需后续治疗，并且失去了劳动能力，家庭经济情况非常困难，无奈之下，只能向贵院申请司法救助人民币5万元，以度治病救困之需。恳请贵院领导予以怜悯批准。
此致
杭州市下城区人民法院。
申请人：
xxxx年x月x日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十八
在推行依法治国的当今社会,作为查清案件事实的一种客观公正的科学手段,司法鉴定在诉讼活动中的作用越来越重要。那么司法鉴定。
申请书。
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申请人：
被申请人：
请求目的：
依法对某医学中心对被申请人作出法医临床司法鉴定书进行重新鉴定。
事实与理由：
一、某医学司法鉴定中心并没有严格按照《司法通则(试行)》对被申请人进行鉴定，存在严重违法行为。
第一，某医学司法鉴定中心接受被申请人委托作出司法鉴定书违法。
《司法鉴定程序通则(试行)》第十四条规定司法接受司法机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所进行。某医学司法鉴定中心没有接受司法机关的指定，在被申请人还没有提起诉讼的情况下为其进行鉴定违法。
第二，某医学司法鉴定中心并没有要求被申请人重新拍片确认伤情，依据没有注明拍片时间和片子编号的x片作出鉴定结论违法。
被申请人受伤经过康复治疗后，伤势可以有所好转，青岛九鼎医学司法鉴定中心应当要求被申请人重新拍片，根据恢复情况作出鉴定结论。另外，被申请人提供的x片没有拍片时间和片子编号，无法证实是针对被申请人伤情所拍的，某医学司法鉴定中心却据此认定被申请人伤情，依据何在!!
二、法院对法医临床司法鉴定书予以采纳，程序违法。
申请人在对司法鉴定书进行质证时，仅表示对真实性没有异议，对内容是否有异议并没有明确表态司法鉴定书内容部分并没有经过当事人质证程序，根据《中华人民共和国民事诉讼法》规定，未经质证的证据不能作为定案的依据，法院采纳程序违法。
三、申请人对被申请人单方委托鉴定机构作出的鉴定结论有权申请重新鉴定。
第二十八条规定，申请人有权申请重新鉴定。
综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，特申请重新鉴定，望批准。
此致
某中级人民法院。
申请人：
医疗纠纷推荐律师：郭明飞律师。
合同。
纠纷、劳动纠纷、房地产案伯、知识产权纠纷，有丰富的法律实践经验。为人诚实守信。现为中国船舶重工集团七o三研究所、哈尔滨工业大学下属多家高科技公司、远达药业集团、哈尔滨水务投资有限公司等30余单位和大型企业集团的法律顾问。
申请人：某某省某某市第十建筑工程有限公司济南分公司。
负责人：何某某，职务：经理。
地址：济南市经十西路宋园新区。
申请事项。
请求法院依法委托相关司法鉴定机构，依法对本案所涉两张。
借条。
的真伪进行鉴定;依法对两张借条上公章、私人章的加盖时间进行鉴定;依法对两张借条打印文字的时间及与加盖印章的时间先后顺序进行鉴定。
申请理由。
原告彭某某诉申请人民间借贷纠纷一案，已经贵院立案审理，本案原告彭某某用于起诉的证据是两张借条，但是，申请人从未向彭某某借过款，该两张借条存在明显的瑕疵，是彭某某利用掌握公司印章的便利条件伪造的，该两张借条不能作为法院认定案件事实的证据。所以，申请人特依法提出鉴定申请，请求贵院依法委托相关司法鉴定机构对本案所涉两张借条的真实性进行鉴定，以便于法院查清案件事实，作出公正的判决。
此致
济南市槐荫区人民法院。
申请人。
请求事项：
请求法院依法委托鉴定机构对杨某某进行精神疾病司法鉴定。
事实和理由：
申请人因谢某某、西安某某客运责任有限公司道路交通事故致损病危，20xx年12月4日在西安市交大一附院做了颅骨缺损修补手术(具体见住院病历)。
术后因昏迷、休克等症，又被该院确诊为外伤性癫痫。至今，有确切见证人见证和送医院就诊记录的癫痫病发作已有三次。发病时，口吐白沫，眼睛上翻，随后休克昏迷。不发病时，亦经常精神呆滞，头疼头晕，恶心抑郁。现因申请人的精神健康状况直接关系到本案的审理，所以申请法院依法指定司法鉴定机构对申请人进行司法精神病鉴定，并进行伤残等级鉴定，以便查清本案事实，确定赔偿依据。
请予批准。
此致
西安市雁塔区人民法院。
申请人：某某。
20xx年7月15日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇十九
申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)。
请求事项：
确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。
事实和理由：
××××年××月××日，申请人×××与×××经……(写明调解组织名称)主持调解，达成了如下调解协议：……(写明调解协议内容)。
申请人出于解决纠纷的'目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
××××人民法院。
附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料。
申请人(签名或者盖章)。
××××年××月××日。
优秀司法确认申请书格式（案例20篇）篇二十
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
___________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：一、20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致_____________人民法院
申请人：__________。
____年__________月__________日。