2023年安全责任承诺书家长(实用十篇)

时间:2024-11-16 作者:储xy

范文为教学中作为模范的文章,也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考,也可以作为演讲材料编写前的参考。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢?下面我给大家整理了一些优秀范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

安全责任承诺书家长篇一

关爱幼儿的身心健康,保证幼儿的安全,是幼儿园和家长的共同责任,为达到家园一致教育的良好效果,特制定如下安全接送协议,望家长理解配合。

一、请家长每天上午到之间、下午到之间将孩子送到园内,为了孩子的安全,入园时必须将孩子送到本班或值班老师手中,并当面交接,不要让孩子自行在园内玩耍,以防意外发生。在将孩子交与老师之前,一切安全问题由家长负责。

二、为安全起见,请家长不要让孩子携带贵重物品、危险物品入园。幼儿来园前请家长注意查看幼儿的口袋,如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、小颗粒物、钉锥、弹子、碎玻璃等物品)应立即取出,并及时对孩子进行教育。

三、一般情况,不要让幼儿无故缺席、迟到。孩子因各种原因不能来园,请事先向教师递交假条做好请假工作,让老师心中有数。

四、孩子的接送:原则上由父母亲自接送,如有困难委托他人接送时,为了安全,被委托来接送幼儿的人,应具备完全行为能力(年满十八岁以上的正常人)。并请提前联络老师,将被委托者之姓名、性别、年龄、特征、衣着与孩子之间的关系告诉老师。

五、幼儿由接送人从老师手中接过后一切安全问题由接送人负责。

六、为保证孩子离园时的安全,请家长注意:离园时,因幼儿和家长过于密集,为了确保幼儿的安全,请在接孩子时能尽快离园,如需带孩子在户外场地玩耍,请做好安全防护工作,如在此期间发生意外,一切由责任自负。

七、未经许可,家长不要擅自进入幼儿教室;家长如无特殊情况不要探视孩子。

八、幼儿来园、离园路上及在园外的一切安全责任全部由家长负责。

xxx

20xx.x.x

安全责任承诺书家长篇二

1、家长或监护人应自觉遵照《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规,认真履行监护人的职责,承担相应的法律责任。

2、了解学校的教育教学制度与管理,及时掌握子女在校或在家的.思想行为动态。

3、配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水等安全教育,增强子女安全意识,加强安全管理,防止安全事故发生。

4、密切注意子女的思想行为动态,杜绝子女利用节假日私自或结伴进入不安全场所(营业性歌舞厅、录像厅、电子游戏室、网吧、江河湖海、深山沟涧等)活动,发现情况应及时进行批评教育,严防意外事故发生。

5、禁止子女携带火种、易燃、易爆、易伤人的物品及管制刀具入校,禁止子女驾驶机动车辆,防止意外事故的发生。

6、对子女早恋、旷课、逃课、吸烟、喝酒、夜不归宿等不良现象应严加管束。

7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时,应及时与学校、公安机关取得联系,共同维护其合法权益。

8、家长应教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规,尊重和服从学校的管理,不得私自离校。子女因家中有事,需中途离校的,家长或学生应向班主任或值日老师提出书面申请,经签名批准后,学生方可离校。子女不听教育,未经请假离校或私自旷课、逃课、翻墙出校而在校外引起的一切安全问题由家长或监护人负责。

9、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常保持联系,共同做好子女的安全和纪律管理工作。

承诺人:

日期:

安全责任承诺书家长篇三

很高兴您的孩子就读于龙通中学120班。每一个孩子都是国家的未来、一个家庭的明天、一个学校的未来。所以为了更好的管理好您的孩子、我们的学生。请您认真地阅读下列条款要求,并能在您的孩子求学期间很好的执行。

(一)、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》,父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

(二)、家长应了解学生遵守学校常规要求情况,做到家校联合,齐抓共管。

1、教育孩子严格遵守学校的作息时间,按时上学,按时回家,不在路上逗留。不得迟到、旷课、早退,有事、有病要写请假条向班主任请假,若学生不能到校者,家长替学生按时交请假条。不能未经批准私自离开校园。

2、教育孩子自觉遵守交通规则,教育学生不骑自行车上学、放学。过马路走人行横道线,左右看,做到无车确保安全时通过。不得乘坐无证车辆、超载超速车辆及小货车、农用车等非客运营运车辆,杜绝多人乘坐电动三轮车和摩托三轮车。

3、教育孩子不要在无家长监护下到河边洗手或洗澡。

4、教育孩子不到危险的地方玩耍,不翻院墙,不在有电的地方经过和逗留,不爬篮球架、墙壁、登楼梯扶手等。

5、教育孩子不私自带小刀、铁钉、打火机等危险物品到学校,不玩易燃易爆物品,如烟花、爆竹等。

6、教育孩子不做危险性游戏,不追逐、打闹,不打架斗殴。如发现打架斗殴一律严肃处理。

7、教育孩子注意食品卫生安全,防止食物中毒。注意个人卫生,防止流行性疾病的传染。

8、教育孩子不进电子游戏厅和网吧玩游戏,不看淫秽书籍、图片、影视等。

9、教育孩子养成好的生活习惯,不吸烟,不嚼槟榔。

10、监督孩子交友,远离不良朋友圈,以免孩子受到不良风气的影响,当发现孩子和不良少年来往,家长一定要及时阻止并妥善处理。

11、如孩子在校违背校纪校规,请家长一定配合学校和班主任老师的工作。及时来校沟通处理。家长如发现不能理解之处,请及时与老师沟通,避免不必要的误会。

亲爱的家长,请您始终相信您的孩子,不论成绩好坏,不要对自己的孩子失去信心。因为每一个孩子都是一颗种子,也许他现在还没开出美丽的花,那是因为他还没到他的花期,甚至可能他是一颗大树,不会繁花似锦,但终究会顶天立地。所以千万不要对孩子失去信心,因为您的信任,对于您的孩子来讲是世界上最珍贵的养料。

亲爱的家长,请您相信学校老师,因为所有老师都会尽信尽力去培养您的孩子。为了每一个孩子都能梦想花开,我们必定尽其所能。

1、关注孩子做作业的时间,作业前的准备工作如喝水、吃东西、上厕所,在作业之前就完成,中间不要干别的。家长在参与孩子写作业的过程中不要做聊天、看电视等容易分散孩子注意力的事情。

2、注意孩子做作业的态度,要求认真思考,对学习有一种严谨的态度。

3、做到每一天的作业家长必须检查,检查侧重作业的内容是否相符、作业的书写与数量,要求孩子完成后主动找家长签字(家校联系本)。

4、周末或假期作业一定做到认真、毫无遗漏的完成,不允许存在任何的侥幸心理,决不允许拿不会做幌子。

5、、每天作业完成后监督孩子整理好书包,课本及作业要分类整理好。

6、严格控制作息时间,按时睡觉,按时起床,早上起来后,每天一科(语文、数学、英语、地理、历史、政治、生物)对所要背诵的东西进行记忆,保证能理解、熟记、掌握。

7、周一至周四绝不上网,周六周日可以在家长的操控下每天一小时。

8、决不能让孩子带手机上学。

9、孩子阅读课外书是个好习惯,但是书的选择家长一定要把好关。

亲爱的家长,让我们共同努力,一起浇灌每一株绿苗,一起期待他们梦想花开!

承诺人:xxx

20xx年xx月xx日

安全责任承诺书家长篇四

小学家长安全责任承诺书,小学的孩子大都自我掌控能力较差,所以很多方面都需要学校和家长合作监护好,所以学校以承诺书方式提醒家长可以如何做。以下有两篇小学家长安全责任承诺书,可供参考。下面文章由资料站提供。

为促使学生健康快乐地全面发展,切实保护学生、学校的合法权益,根据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》等法律法规,结合《小学生守则》、《小学生日常行为规范》,特制定xx镇小学学生家长承诺书,希望家长能通力合作,认真履行监护人的职责,担负起教育与监护职责及相关法律责任。

一、安全教育

1、家长应按照学校有关规定按时接送孩子,上午:开校门时间7点30分,不要太早到校;放学时间10点55分。

(夏时制)下午:开校门时间14点00分,放学时间周一到周四一、二年级4点05分;三到六年级4点50分;周五全校统一4点50分放学。

(冬时制)下午:开校门时间13点30分,放学时间周一到周四一、二年级3点35分;三到六年级4点20分;周五全校统一4点20分放学。

如不需要接送,家长应向班主任老师说明,学生自行上下学,否则由此造成的一切后果由家长自己负责。学生不能骑自行车到校,同时也不能搭乘黑车到校。在学生未进校或离校时间,学生的安全责任学校不予以承担。

2、配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水等安全教育。严禁玩火玩电,携带易燃易爆、有毒、有危害等危险物品,严禁携带刀具、手机等非学习用具入校。不做任何妨害他人人身及财产安全的事情。增强子女安全意识,加强安全管理,防止安全事故发生。

3、教育孩子不从事各种冒险行动,不离家出走,不擅自外出郊游、野餐、私自到游泳池或下河玩水、游泳等。

4、不在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬建筑物或其它设施。不在公路、铁路上及其周边玩耍。

5、学生有特殊体质或疾病的(包括已经突发、偶发过的或常发的疾病)应告知班主任和老师。以求特别照顾,否则后果由本人及家长负责。

6、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时,应及时与学校、公安机关取得联系,共同维护其合法权益;同学之间发生纠纷时,家长应通过班主任有秩序地协调解决,禁止家长采取过激行为。

7、家长应教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规,尊重和服从学校的管理,不得私自离校。子女因家中有事,需中途离校的,家长或学生应向班主任提出书面申请,经签名批准后,学生方可离校。子女不听教育,未经请假离校或私自旷课、逃课出校而在校外引起的一切安全问题由家长或监护人负责。

8、为了孩子下雨天的安全,请家长为孩子在书包里准备一顶雨衣,一律不带雨伞到校。家长不要以送雨伞为由进入校园。

二、思想教育

1、教育孩子心怀感恩,尊敬师长,主动为家庭做力所能及的事,听从父母和长辈的教导:学会珍惜,不比吃穿,不乱花钱;语言文明,行为规范;诚实守信,不说谎话,知错就改;不随意拿别人的东西,借东西及时归还,考试不作弊等。

2、坚决做到:拒绝毒品,反对邪教,崇尚科学,建立正确的人生观和价值观。不进入不安全场所,如:营业性歌舞厅、录像厅、电子游戏室、网吧等。

三、学习教育

1、努力配合学校督促孩子有质量地完成老师每天布置的作业和任务,不拖拉,共同促进孩子良好学习习惯的养成。

2、指导孩子阅读、观看健康有益的图书、报刊、音像和网上信息,收听、收看内容健康的广播电视节目,让孩子形成良好的阅读习惯。低年级最好能实现亲子阅读。

3、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常保持联系,共同做好对子女的教育工作。按时参加家长会,积极参加家长学校的有关培训,不断更新育子观念;正确对待班主任和科任老师反映孩子的问题。子女对老师及学校工作有意见的,家长要调查核实,不偏听偏信,不采取过激的做法。

注:

1、本承诺书一式两份,家长或监护人签字后保留一份,学校留存一份。

2、本承诺书自家长签字当日起至学生毕业离校止期间有效。

班级:

学生名字:

家长(监护人)签名:

班主任(签名):

学校:

201x年x月xx日

尊敬的家长同志:

学生是家庭的希望,祖国的未来,与学校共同教育好您的孩子是家长应尽的责任和义务;让每一个学生都健康成长,早日成为国家栋梁,也是学校和家长共同的愿望。

安全重于泰山,是学校工作的重中之重。为切实保障广大师生的生命安全和财产安全,为青少年健康成长创造良好的环境,学校特与家长签订学生人身安全保护承诺书。

一、家长应配合学校经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育,学习有关法律法规和一些安全防范急救措施,并进行安全演练,使其具有一定的安全意识和安全防范能力,做到警钟长鸣。

二、天气渐热,家长应严禁学生不到池、塘、湖、河、江、水库等有危险的地方洗澡、或玩水,不准学生私自去参加游泳活动,以防溺水事故的发生。

三、对父母外出打工的留守儿童,家长更应妥善安排,委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。

四、家长要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育,教育学生注意防火、防触电、防煤气中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等。防食物中毒,少吃零食,不吃过期霉变腐烂食品。严禁乘坐三无车辆。确保学生的一切人身财产安全。

五、教育学生放学、上学途中不绕道,放学后要及时回家,不到网吧上网(双休日家长更应注意)、不到建筑工地或其他危险地方玩耍,不单独外出远行。

六、家长应教育学生在校期间遵守校纪,不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩.不许学生带管制刀具上学。如学生不遵守校纪校规,打架斗殴,或因违纪情况造成人身伤害的,一切经济损失由其监护人负责。

七、家长要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动,有事要请假,事毕要销假,学生不能请假的由家长代请,如果未履行请假手续学生又没到校上课,私自外出购物、上网、就餐等,所发生的一切事故,学校不负任何责任,责任由父母或监护人承担。

八、学生早上7点30分后到校,下午放学后应立即回家。中午不允许学生离校。放学和上学父母或其他监护人要负责监管或接送,保证学生路途安全,在途中发生的一切人身财产安全事故,由家长或其监护人负责。若上放学时遇恶劣天气(如暴风雨、冰雹等)或自然灾害,学生应听家长和老师的临时安排。

九、家长应做好与学校的联系和沟通,将联系电话准确无误的告诉班主任,以便和您及时取得联系。形成学校、社会、家庭三结合的教育网络。对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校,密切与学校配合,确保学生在校、在家或其它任何场所的安全。如学生在校生病或遇意外事故造成伤害,家长应在接到老师通知后及时接学生送医院治疗。

十、家长要支持学生参加人身平安保险。

安全责任承诺书家长篇五

住址:

现承诺教育子女遵守交通法规并履行监护责任(子女姓名,年龄,年级,班级,就读小学)。

告诫子女:在日常出行中严格遵守交通安全法规,在上、放学时及途中不搭乘农用车、三轮车、拖拉机及无牌无证、报废车等车辆;不搭乘超员车辆及其它具有安全隐患的车辆;不在公路上、铁路上追逐嬉戏,养成自觉遵守交通法规的习惯和意识;未满十二周岁不骑自行车和乘二轮摩托车;不在道路上扒车、追车、强行拦车或抛物砸车;不在车辆未停稳时上下车、跳车,不将身体任何部位伸出车外;横穿公路时要走人行横道,无人行横道的'须直行并确认无安全隐患后方可通行,遵循:一停、二看、三通过;不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返;并遵守其它交通法规。

理解并支持交管部门查纠违法载运学生车辆;发现车辆违法载运学生及时向交警部门举报。协助学校共同做好孩子的交通安全教育工作。

年月日

安全责任承诺书家长篇六

一、承诺本子女在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务:

1、保证申请留校住宿理由的真实,假期留校住宿一事已告知家长并家长亲笔签字同意。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。2、中途离校严格按规定向各系辅导员办理销假退宿手续。3、服从学校的统一管理和住宿安排,承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理,服从宿管部门的管理,自觉遵守作息时间。

4、自觉遵守国家法律、法规,遵守校纪校规,遵守公共秩序,维护学校声誉和大学生的自身形象。不违章用电,不使用煤炉、大功率用电器,不生火煮饭,不赌博,不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊,不留宿异性;不使用或藏留易燃易爆物品。

5、爱护公共及私人财产,造成公共和他人财产损坏或丢失的,需照价赔偿并承担一切责任。

6、在假期留校住宿期间,本子女一切行为后果均由本子女承担。

二、留校期间本子女因下列情形出现的下落不明或伤亡学校不承担任何责任。

(一) 违反学校的.规章制度造成伤亡者;

(二) 违法犯罪而逃亡或伤亡者;

(三) 自行驾驶机动车辆而伤亡者;

(四) 参与非法*销等引起的经济纠纷或人身安全事故;

(五) 参加打架斗殴而伤亡者;

(六) 自行外出郊游而伤亡者;

(七) 擅自下河游泳而伤亡者;

(八) 私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者;

(九) 不经请假离校出走,下落不明或伤亡者;

(十) 吸毒引起的伤亡者;

(十一) 本子女因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故。

(十二) 本子女在校园以外发生的其他安全事故。

三、本协议一式两份,自签字盖章之日生效。学校与家长各执一份。

家长签名: 学生签名:

联系电话: 联系电话:

年 月 日 年 月 日

安全责任承诺书家长篇七

一、承诺本子女在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务:

1、保证申请留校住宿理由的真实,假期留校住宿一事已告知家长并家长亲笔签字同意。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。2、中途离校严格按规定向各系辅导员办理销假退宿手续。3、服从学校的统一管理和住宿安排,承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理,服从宿管部门的管理,自觉遵守作息时间。

4、自觉遵守国家法律、法规,遵守校纪校规,遵守公共秩序,维护学校声誉和大学生的自身形象。不违章用电,不使用煤炉、大功率用电器,不生火煮饭,不赌博,不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊,不留宿异性;不使用或藏留易燃易爆物品。

5、爱护公共及私人财产,造成公共和他人财产损坏或丢失的,需照价赔偿并承担一切责任。

6、在假期留校住宿期间,本子女一切行为后果均由本子女承担。

二、留校期间本子女因下列情形出现的下落不明或伤亡学校不承担任何责任。

(一) 违反学校的规章制度造成伤亡者;

(二) 违法犯罪而逃亡或伤亡者;

(三) 自行驾驶机动车辆而伤亡者;

(四) 参与非法*销等引起的经济纠纷或人身安全事故;

(五) 参加打架斗殴而伤亡者;

(六) 自行外出郊游而伤亡者;

(七) 擅自下河游泳而伤亡者;

(八) 私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者;

(九) 不经请假离校出走,下落不明或伤亡者;

(十) 吸毒引起的伤亡者;

(十一) 本子女因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故。

(十二) 本子女在校园以外发生的其他安全事故。

三、本协议一式两份,自签字盖章之日生效。学校与家长各执一份。

家长签名: 学生签名:

联系电话: 联系电话:

年 月 日 年 月 日

安全责任承诺书家长篇八

1、我们承诺在幼儿园规定的时段里送孩子到幼儿园和接回孩子。(上午8:00……8:30入园,下午3:30……4:00离园)

2、我们承诺每天把孩子安全送到教室内交给老师,不在路上给孩子买零食吃。

3、我们承诺自行车、电动车、摩托车不驶入幼儿园内。

4、我们承诺驾驶摩托车、电动车、机动三轮车时带好头盔(包括家长和幼儿)。坚决不乘坐无牌无照、超载、超员、超速的任何车辆等。不让未成年人接送幼儿,不让幼儿自己回家。

5、我们承诺每天固定人员接送幼儿,若有变化,提前告知幼儿园。

6、我们承诺在送孩子时检查好孩子的物品,不将危险品、玩具等带到幼儿园。

7、我们承诺,将严格遵守以上的安全事项。如果不遵守以上安全事项,发生安全问题,自行全权负责,不让幼儿园负任何责任。

xxx

20xx.x.x

安全责任承诺书家长篇九

一、遵守学校规定,维护校园安全,建设和谐校园。

1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

2、不在校内追逐打闹,不坐在走廊栏杆上、窗户上,不从楼上往下抛掷任何物品,打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

3、不攀爬翻越围墙、建筑物,不到学校建筑施工场地玩耍活动;

4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤,用膳就餐不争先恐后。

5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸,不自行修理,及时报告学校或老师,由学校派人修理。

6、体育活动、实训课严格服从老师指挥,严守操作规程,不擅自行动,严防安全事故发生,不在体育设施上做危险动作。

7、不在上学期间骑自行车;骑摩托车上学。

二、在校期间本子女因下列情形出现的下落不明或伤亡学校不承担任何责任。

(一)违反学校的规章制度造成伤亡者;

(二)自行驾驶自行车或者机动车辆而伤亡者;

(三)参与非法传销等引起的经济纠纷或人身安全事故;

(四)参加打架斗殴而伤亡者;

(五)自行外出郊游而伤亡者;

(六)擅自下河游泳而伤亡者;

(七)私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者;

(八)不经请假离校出走,下落不明或伤亡者;

(九)吸毒引起的伤亡者;

(十)本子女因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故。

(十一)本子女在校园以外发生的其他安全事故。

(十二)本子女因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故。

(十三)本子女在校园以外发生的其他安全事故。

三、本协议一式两份,自签字盖章之日生效。学校与家长各执一份。

承诺人:

班主任签名:

家长签名:

****年**月**日

****年**月**日

****年**月**日

安全责任承诺书家长篇十

一、承诺本子女在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务:

1、保证申请留校住宿理由的真实,假期留校住宿一事已告知家长并家长亲笔签字同意。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。

2、中途离校严格按规定向各系辅导员办理销假退宿手续。

3、服从学校的统一管理和住宿安排,承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理,服从宿管部门的管理,自觉遵守作息时间。

4、自觉遵守国家法律、法规,遵守校纪校规,遵守公共秩序,维护学校声誉和大学生的自身形象。不违章用电,不使用煤炉、大功率用电器,不生火煮饭,不赌博,不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊,不留宿异性;不使用或藏留易燃易爆物品。

5、爱护公共及私人财产,造成公共和他人财产损坏或丢失的,需照价赔偿并承担一切责任。

6、在假期留校住宿期间,本子女一切行为后果均由本子女承担。

二、留校期间本子女因下列情形出现的下落不明或伤亡学校不承担任何责任。

(一)违反学校的规章制度造成伤亡者;

(二)违法犯罪而逃亡或伤亡者;

(三)自行驾驶机动车辆而伤亡者;

(四)参与非法传销等引起的经济纠纷或人身安全事故;

(五)参加打架斗殴而伤亡者;

(六)自行外出郊游而伤亡者;

(七)擅自下河游泳而伤亡者;

(八)私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者;

(九)不经请假离校出走,下落不明或伤亡者;

(十)吸毒引起的伤亡者;

(十一)本子女因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故。

(十二)本子女在校园以外发生的其他安全事故。

三、本协议一式两份,自签字盖章之日生效。学校与家长各执一份。

家长签名:学生签名:

联系电话:联系电话:

年月日年月日

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