托育机构申请书（汇总21篇）

范文范本可以帮助我们更好地理解和掌握文体的特点和规律。10.以下是小编为大家准备的范文范本，希望能为大家提供一些写作的思路和方法，使我们的文章更加精彩和与众不同。

托育机构申请书（汇总21篇）篇一

xx社会工作协会机构养老服务项目策划书策划人:。

王瑶策划时间:20**年5月21日1xx社工协会机构养老项目建议书。

申请日期:2011年6月

机构名称:xx社会工作协会机构负责人:。

项目负责人:。

联系电话:。

邮箱:。

机构简介:xx社会工作协会是刚刚成立，本机构致力用专业的方法和技巧为有关单位、社区、家庭或个人提公共服务。

帮助解决个人、群体和社区问题，恢复、改善和发展其功能，促进社会变迁和人民生活质量。

项目名称:xx机构养老服务项目。

项目地点:xx某城镇管辖范围内部分养老机构。

项目预期时间:。

一、项目背景:我国是世界上老年人口最多的国家，截止20**年11月1日，全国60岁以上的的人口为14408万人，占总人口的11.03%，老年人口约占全球老年人口的1/5。

随着人口老龄化、高龄化和“空巢老人”比例的加大，家庭结构的日益变化，经济的飞速发展，城市化加快，家庭规模缩小，家庭的养老的弱化，传统的家庭养老模式已经不能满足“空巢老人”照料需要。

现在养老机构的兴起，确实给老人的养老提供了一定的保障，但是机构养老的发展还不够成熟，主要的工作内容是提供老人的基本生活需要，专业性还不够强，没有切实考虑到老人的基本情况，制定并作出与老人切身利益相关的工作，因此，我们这个项目主要针对养老机构服务方向，用专业的方法和理念介入机构养老的工作，真正实现“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”这一宗旨，为养老服务开阔新的领域。

xx某镇管辖内的养老机构共有(总计)个，其中有发展较好的养老机构有()个，通过我机构对这些较好养老机构的老年人调查发现，其中(人数)2名老年对目前晚年生活不满意，其中晚年危机感、家庭关系、社会人际沟通困难等问题成为此地区老年人的几大首要问题。

根据我暑假在老年机构的社会实践的了解，老人的身体衰老，会伴随着老年人的心脑血管、呼吸、神经、运动、消化、内分泌等系统的生理功能的全面衰退，对环境的适应能力和对疾病的抵抗力下降，致使疾病易于发生。

这些给老人生活带来不便，使老人深感苦恼和焦虑。

老年人常见的心理问题包括以下几种:。

1、离退休后的适应问题。

第三、离退休打破了老年人在工作时养成的特定的生活方式和生活习惯，使老人不知所措。

2、自我评价的下降。

老年人在身心健康、经济独立、社会地位、人际关系等方面都有不同程度的丧失，导致老年人自尊心受损，自信心下降，很容易陷入抑郁、悲观、绝望之中，从而对自身的评价也会进一步降低。

3、对身心功能减退的不安。

很多老人担心自己的关节是否出现问题、听力上影响与人沟通交流、记忆力的减退等带来的影响与不变。

4、对疾病的不安和对死亡的恐惧。

老年疾病不仅影响老人的正常生活，还影响老人的心理健康。

5、生活事件引发的心理问题。

家庭结构、家庭成员关系、家庭地位、家庭成员的死亡等都是生活中的事件，会严重危害身心健康。

因此，我们决定开展机构养老服务项目，针对以上老人可能出现的问题，从精神层面和生活层面来满足老人的需要，妥善解决老龄化社会带来的各种老年人问题，帮助老人们实现一个美好、快乐、幸福的晚年与生活。

一线社工:xxxxxxxxx职责:主要介入专业工作和项目的推行及实施;。

专业心理咨询人员:xxx职责:主要对老人的心理问题进行干预和辅导;。

2、志愿者员工为了使得项目能够贴近社会并且使得项目顺利开展，届时机构将向社会和高校按照项目内活动情况招收相关志愿者，计划招募志愿者30名。

注:在招募志愿者，要充分考虑到志愿者的特点，不以盈利为目的，而是基于利他动机，自愿贡献知识、体力、技能以及时间，来增进他人的福利。

而我们在选拔志愿者的时候，一定要考虑到自愿者的发展，不一定只是纯粹的社会一般成员，还要考虑到高校学生和政府部门的领导人员以及基层工作人员等等，多方面的不同领域的招募志愿者，不仅能提高我们机构的知名度，同时能够带动更多的群体参与到关注老人这一话题。

4三、项目内容、活动和时间安排前期准备:1、2011年7月——2011年8月中旬，xx社会工作协会在xx某镇成立机构养老服务项目办公室，与政府相关部门协调，并联系该镇下属的养老机构，其中包括:招募项目人员，志愿者，办公室设备采购，办公室、活动室、接待室的布置等。

2、2011年8月中旬——2011年9月中旬，对所招募的志愿者和项目人员进行相关培训，其中不仅包括xx社会工作协会的心理专家和社工实务专家对以上人员培训，还将邀请到成都市高校教授专家进行专业理论和技能上的培训，并将作为项目执行的督导。

3、2011年9月中旬——2011年10月中旬，xx社会工作协会机构养老服务项目办公室将对所受助目标人群进行材料搜集并且统一对受助老年人进行情况分析说明，立档归案。

项目执行期1、2011年10月下旬进行科普知识的宣传和发放一些老年保健图画手册。

根据当地老年人的特点，机构将为此区域内的(数量)个机构内开展“和谐养老院，健康晚年”科普知识宣传活动，届时项目工作人员、相关医务工作者和志愿者将联合当地民政为此机构老人发放老年人保健图画手册。

主要工作人员是30名志愿者和3名工作人员进入xx某镇下属的各个养老机构之一发放;。

养老机构内的老年人通过手册学会老年人最基本的日常生活保健。

活动现场，我们会邀请到很多知名的医生，给老人提供现场咨询。

在此，我们还邀请当地电视台和当地报社现场做一个新闻报道，对老人、医生、工作人员进行采访，加大对我们机构和项目的宣传，提高公信度，同时呼吁更多的人关注老年这一群体。

2、个案管理。

通过xx社工协会机构养老服务项目办公室前期对所有老人的机构老人的资料收集和管理，我们评估出需要个案辅导帮助机构老人。

然后派出两名社工分工合作，进行个案帮助的情况下，了解和发现老人遇到的问题和困难，然后再配备一名专业的心理咨询师，协助社工及时对老人进行心理干预和辅导。

有可能老人的家庭关系紧张、子女关系疏远，情感方面的缺失，因此我们就可能5会让家庭社工介入，运用结构式家庭治疗方法和萨提亚家庭治疗方法来对老人进行帮助。

比如说我们通过养老机构内的工作人员了解到，有一名老人和子女关系相对紧张，从进养老院到现在都没有来看过老人。

这时我们的专业社工和心理咨询人员就得用到到个案来对老人进行帮助:我们把这个个案分为四次面谈，一个月一次，运用到结构家庭治疗模式对案主及其案主的家庭进行个案帮助，在个案帮助过程中，如果发现老人或者家庭成员有其他的需要，不是我们能力范围内的，我们就要转介到与其相应的机构。

个案周期:(1)、接案:老人找我们面谈或者是养老机构的工作人员介绍;。

(3)、制定目标:根据评估的内容，作出合理的工作计划;。

(5)、结案:对老人问题解决情况和工作人员以及服务项目实施进行总结和评估;。

3、小组辅导。

根据项目的工作人员对养老机构的调查发现，根据老人面临的普遍问题，征求老人的意见，体现自愿性原则，我们要开展不同的小组，让老人采取自愿报名的形式参与他们感兴趣的小组，我们的小组有以下几个类型:a、“夕阳红”——转型期老年适应性小组。

根据实际中发现和文献资料收集，人在处于老年期这一阶段，很多是从岗位上退下来，心理上不适应这种突然悠闲自得的生活，退休后，整个人都闲下来，有时显得不知所措，会给老人带来空虚寂寞感。

同时生理上心理上和生活环境的变化，会影响老人的'认知，智力以及生活的适应。

使转型期的老人更好了解老年生活可能遇到的生理、心理方面以及社会生活方面出现的问题。

尽快适应转型后的生活，减缓失落感和孤独感。

“夕阳红”——转型期老年适应性小组实施的内容:具体目标:(1)、使老人找到除了工作外自己另外感兴趣的事物，培养老人的兴趣爱好，6使老人生活的更有意义。

(2)、对可能出现的生理问题进行预测和评估，并设想适当的解决方法。

(3)、对可能出现的心理问题、社会生活方面进行预测和评估，并设想适当的解决办法。

4、制定小组契约(10分钟):例如:守时、保密、相互尊重和配合等;。

2、回顾上一次活动(10分钟);。

3、社工邀请老人讲述自己的故事(工作岗位、人生经历)(20分钟);。

4、小组内的分享(15分钟);。

5、总结与反馈(5分钟);。

3、小组成员的分享(10分钟);。

4、社工总结与反馈(5分钟);。

2、热身游戏(10分钟);。

4、社工引导组员展开分享交流(10分钟);。

5、社工总结与反馈(5分钟);。

4、组员分享，社工告知小组的结束时间，并做好离别情绪处理工作(10分钟);。

5、社工总结与反馈(5分钟);。

3、社工对整个小组过程的小结(10分钟);。

4、社工向组员赠送小礼物(5分钟);。

5、齐唱歌曲《南院情》(5分钟);。

6、拍照留念(5分钟);。

9b、“幸福晚年”小组。

根据老年社会学知识，了解到大部分老人都患有老年人常见的疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、慢性支气管炎等，甚至有些老人是多种病症并存，为老人的生活带来了不方便，而其中又以患高血压老人居多。

但是，由于年龄或其他的原因，老人们对它的了解程度还可以进一步加深，针对这一实际情况，我们认为良好的防治应该从全面的了解开始，所以成立了“高血压病友”小组，使老人们从真正、全面的对高血压的了解开始树立正确的防治观念，解除自身的疑虑来面对高血压的观念，并且在小组过程中让他们达到相互关爱、互帮互助，一起与疾病做抗争。

2、让组员了解小组，请组员澄清对小组的期望，引导组员正确应对高血压给自己的生活带来的不便。

周二13:00—14::001、回顾上次活动2、介绍高血压与饮食的有关知识3、小组内的分享让组员了解高血压与饮食的密切关系周三13:00—14:001、增强自信心的游戏2、介绍高血压与情绪相关的知识3、音乐治疗法舒缓高血压给组员的身心带来的压力，使他们自信地面对高血压给生活造成的不便，建立积极地健康生活模式。

周四13:00—14:001、运动小游戏2、介绍高血压与运动的相关知识让组员意识到适当的运动对于预防和控制高血压的意义。

103、数字健身操周五13:00—14:001、对整个小组的回顾2、礼物赠送3、拍照留念小组结束，鼓励老人要拥有健康快乐的晚年生活。

c、“防跌”小组。

根据老年社会学知识及老年人的实际情况，人一旦上了年纪，身体、骨骼、反应协调等等各方面机能都有一定的萎缩。

“跌倒”就成了老年的有一问题。

为了避免老人跌倒，从而导致残废或瘫痪的病症，我们开展“防跌”小组，使老人们了解到跌倒的危害，以及怎样来减少这些危害，积累一些相关的经验，并且在小组过程中让他们达到相互关爱、互帮互助，一起与“跌倒”作抗争。

4、让组员了解小组，请组员澄清对小组的期望，引导组员正确应对跌倒给自己的生活带来的不便。

周二13:00—14::001、回顾上次活动2、介绍跌倒的相关知识3、小组内的分享让组员了跌倒的知识及危害周三13:00—14:001、增强自信心的游戏2、介绍预防跌倒的方法3、注意穿鞋和行走的具体方面让组员掌握防跌的方法及措施周四13:00—14:001、运动小游戏让组员意识到适当的运动和113、数字健身操3、介绍饮食方面对骨骼的帮助饮食对骨骼的帮助，减少跌倒的发生周五13:00—14:001、对整个小组的回顾2、礼物赠送3、拍照留念小组结束，鼓励老人要拥有健康快乐的晚年生活。

d、“发展潜能”英文识字小组。

随着社会的发展，英语在我们生活中变得尤其重要，而老人们作为一个弱势群体，虽然不能再给社会创造价值了，但是他们也拥有学习和要求进步的权利，让他们学习英语并不是为了真正的让他们去跟老外交流，而是让他们有所学、有所用，满足人要“活到老，学到老”的需求，发掘他们的潜能，能够让他们有事情干，不至于闲着，丰富他们的晚年生活。

活动地点:各个养老机构的活动室社工:xxxxxx活动时间安排和程序:时间活动内容活动目的第一课1、英文数字0—10的学习附带学习电话号码2、英文a、b、c、d的学习了解学习的大致内容第二课1、对上节课所学进行复习2、英语星期的读法，以及唱歌的辅助3、英文字母e、f、g、、h小组成员的自我介绍第三课1、复习前面所学2、日常水果的学习3、英文字母ih、j、k、l第四课1、复习2、基本问候:good12morning,hello等3、英文字母m、n、o、p第五课1、复习2、交际用语:thankyou,yes,no等3、英文字母学习r、s、t、u第六课1、复习2、交通工具的学习3、英文字母v、x、y、z第七课1、宣布毕业2、颁发证书3、赠送纪念品4、拍照留念学习班结束，鼓励老人在以后的生活中尝试运用所学，祝他们幸福健康。

4、养老护理员培训班的创办。

工作人员联系专业养老护理培训机构，并邀请培训老师定期到各个养老机构内对养老机构内的工作人员作专业的培训。

培训养老护理员的技能包括以下内容:功能工作内容技能要求相关知识。

(一)清洁卫生。

1.能完成老人的晨、晚间照料。

2.能帮助老人清洁口腔。

3.能帮助老人修剪指(趾)甲。

4.能为老人洗头、洗澡，以及进行床上浴和整理仪表仪容。

5.能为老人更衣，更换床单，清洁轮椅，以及整理老人衣物、被服和鞋等个人物品。

6.能预防褥疮。

1.更换卧床老人床单的方法。

2.口腔卫生及假牙的一般养护方法。

3.洗头方法。

4.床上浴方法。

5.女性老人会阴部位的清洗方法6.褥疮预防方法。

(二)睡眠照料。

1.能帮助老人正常睡眠。

2.能分析造成非正常睡眠的一般原因并予以解决。

1.老年人生理节奏的相关知识。

2.更换卧位的方法一、生。

(三)饮食。

1.能协助老人完成正常进膳。

1.饮食种类的相关知识13照料。

2.能协助老人完成正常饮水。

3.能为吞咽困难的老人进食、给水。

2.喂食方法。

(四)排泄照料。

1.能协助老人正常如厕。

2.能采集老人的二便常规标本。

3.能对呕吐老人进行护理照料。

4.能配合护士照料二便异常的老人。

1.胃肠及排尿活动的相关知识。

2.二便标本采集方法。

3.留置导尿集尿袋和肠瘘粪袋的更换方法。

4.便器与纸尿裤使用的相关知识。

5.缓泻剂的使用及灌肠方法活照料。

(五)安全保护。

1.能协助老人正确使用轮椅、拐杖等助行器。

2.能对老人进行扶抱搬移。

3.能正确使用老人其他保护器具。

4.能预防老人走失、摔伤、烫伤、互伤、噎食、触电及火灾等意外事故。

1.轮椅、拐杖等助行器使用操作知识。

2.扶抱搬移方法。

3.相关保护器具应用操作知识4.预防意外事故的相关知识。

(一)给药。

1.能配合医护人员协助完成老人的口服给药。

2.能配合医护人员协助保管老人的口服药。

1.药物疗法的相关知识。

2.口服给药方法。

(二)观察。

1.能测量老人的液体出入量。

2.能观察老人的皮肤、头发和指(趾)甲的变化。

3.能对不舒适老人进行观察。

1.液体出入量记录方法2.常用体征观察方法。

(三)消毒。

(四)冷热应用会使用热水袋、冰袋热水袋、冰袋的使用方法。

(五)护理记录。

1.能读懂一般的护理文件。

2.能进行简单的护理记录护理文件的相关知识。

二、技术护理。

(六)临终护理。

1.能协助解决老人临终的身体需求。

2.能完成尸体料理及终末消毒临终关怀护理的相关知识我们开办培训班，主要的学员是养老机构的工作人员，因为现目前的养老服务还不够专业化，而且现目前的养老机构的工作人员的都不具有专业的技能和专14业的知识，所以我们的学员主要针对养老机构的工作人员，我们将邀请到高校的老师和专家到养老机构内对工作人员进行集体培训，为养老机构输出专业养老护理员，提高养老机构工作的专业性服务。

5、开展“我的故事，大家听”的活动。

工作员通过小组、个案工作后，根据对组员的了解，收集一些具有意义和价值的故事和老人，并邀请这些老人走进社区，开展一些讲座活动，活动现场需要志愿者参与维持秩序和协助工作，同时最重要的是要做好与社区的协调工作，并联系一些免费的媒体资源，加大宣传力度，把老人的故事和事迹宣传给更多人，让更多人受益。

希望能够引起爱心人士和事业单位的关注，获得一些资金捐赠的同时，还增加了项目的公信力和本机构的知名度。

根据“我的故事，大家听”的活动开展募集的资金和资源(爱心人士、居委会、事业单位)。

工作人员做好协调和促进工作，争取让他们给养老机构捐订一些与老人相关的书籍、报刊、杂志等等。

不仅节约了项目资金的开支，同时更进一步加强了与各个领域的合作。

7、加强养老机构之间的联系与发展。

二是各个养老机构的领导层的沟通，通过互相学习、增强经验交流，并建立长久的合作关系，为老年专业化服务添砖加瓦。

8、“手工作坊”的创办。

工作人员联系相关的企业“类似于残障人士的手工制作”，简单易操作。

分别在养老机构中成立“手工作坊”，作坊内的工作人员由老人采取自愿参与的形式参与作坊工作。

作坊成立后，由院长担任作坊的主要负责人，同时要让老人也要参与作坊的管理工作，担任各个分小组组长，增强老人工作的积极性。

对于产品的销售，可以选择机构自己开店销售，也可以联系其他装饰行业单位帮忙销售等等。

产品的收入可以拿出20%作为养老机构的开支，改善老人的生活和生活环境，剩余作为老人的工资和原材料的购买。

3、2011年4月——2012年8月，将用项目搜集和积累的档案等材料与合作高校教授，编写年度项目年度报表和文章。

(二)评估方法(1)、问卷问卷调查:通过问卷的设计并发放给受助者和受助者的家属;。

(2)、面谈访问:通过对受助者的面谈了解他们的变化和收获;。

(3)、召开会议:邀请相关专家和领导，通过会议的讨论，对我们的工作作出客观评价;。

2、联系的养老机构拒绝参与项目合作，觉得我们扰乱了养老机构内部的正常管理;。

3、资金的不足，我们是非盈利的组织，资金有限，不利于工作的开展;。

4、前期工作人员的不足，不能按正常计划顺利开展工作;。

5、在后期工作中，志愿者的流失，严重影响后续工作的进一步开展;。

6、媒体资源的利用不是很合理，宣传做的不够;。

7、养老机构老人的拒绝，觉得我们年轻人是骗人的或许是在故意折腾他们老人;。

3、尽量合理规划利用项目资金，同时更应该协调多方资源，减少项目资金的开支;。

附表:项目资金预算报表附件:。

文档为doc格式。

托育机构申请书（汇总21篇）篇二

上级领导：

设置单位（人）：________（章）

________年____月____日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

申请：xxx

时间:20xx年xx月xx日

托育机构申请书（汇总21篇）篇三

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大。

农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

申请人：本站。

20xx年xx月xx日。

托育机构申请书（汇总21篇）篇四

xx卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）____

上级主管部门（章）____

____年____月____日

托育机构申请书（汇总21篇）篇五

柳林县卫生局：

本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

托育机构申请书（汇总21篇）篇六

尊敬的县合医局领导：

你们好!

我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

托育机构申请书（汇总21篇）篇七

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0xx年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患

11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元

12、用房二间，面积25 m2x3间=75m2

二0xx年十月十六日

托育机构申请书（汇总21篇）篇八

(主要负责人)

登记号：xxxxxxx

(医疗机构代码)

申请日期：

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度;

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

托育机构申请书（汇总21篇）篇九

尊敬的县卫生局领导：

你们好!

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医20xx年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：

日期：年月日

托育机构申请书（汇总21篇）篇十

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请！

xxx

20xx年xx月xx日

托育机构申请书（汇总21篇）篇十一

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。

因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

托育机构申请书（汇总21篇）篇十二

托育机构申请书（汇总21篇）篇十三

尊敬的x总：

您好！

我于xx年7月14日成为公司的试用员工，到今天2个月试用期已满，根据公司的规章制度，现申请转为公司正式员工。

作为一个应届毕业生，找工作难，找到喜欢的、适合自己的工作更难。在这里我非常感谢潘总和彩虹公司。我很幸运，一毕业就能够确定自己的职业目标，并有一个奋斗的平台，让我坚定了一定要在培训这一行作出成就的信念！

初入公司，初次接触培训行业，本来的不安，在公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企业文化下，让我很快进入到了工作角色中来，实现了学生向职员角色的转变。

进入公司以后，和同事相处的非常愉快，在熟悉公司的基本业务以后，通过向潘总、熊主管的学习，各方面的技能都得到了提升。在此，我要特地感谢潘总和熊主管对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的.提醒和指正。

作为总经理助理，我努力的做好每一份工作，虽然犯了很多错误，但前事之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面。在以后的日子里，我会更认真的学习，不断提高充实自己，使自己能尽早独当一面，为公司做出更大的贡献。

经过2个月的试用期，我对公司更了解，对业务更熟悉，我认为在以后的工作中，我会更加严格要求自己，不断的学习与积累，与同事协调配合，在工作中发现问题，并积极全面的配合公司的要求展开工作，使工作能够更快、更好的完成。我相信当我把彩虹公司当作自己的事业来做，我一定会成为优秀的彩虹人，一定能与公司一起发展。

总之，在这2个月的工作中，我深深体会到有一个和谐、共进的团队是非常重要的，有一个积极向上、大气磅礴的公司和领导是员工前进的动力。彩虹公司给了我这样一个实现自己奋斗目标，体现自己人生价值的舞台，我就要珍惜这次机会，为公司的发展竭尽全力。

在此，我提出转正申请，希望自己能成为公司的正式员工，让自己能够定下心来，坚定自己与公司成长的决心，恳请潘总予以批准。

申请人：xx。

x年x月x日。

托育机构申请书（汇总21篇）篇十四

卫生局：

为发展口腔医疗事业，保证居民口腔疾病得到康复的连续性，特申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服务。

申请拟将口腔诊所变更为口腔科诊所。

服务方式：门诊服务。

地址：本人简历：

本诊所开设后，可为周围500米范围内的居民和流动人。

口提供基本口腔科医疗服务，可作为政府办医疗机构口腔疾病防治工作的必要补充。

申请人：2014年6月16日。

诊所选址报告。

卫生局：

本诊所选址在。地点：。主要功能、任务是向服务半径3—5百米内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服务机构。

据了解，设置点区域内居民口腔疾病较多，多数居民口齿处于亚健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。

报告人：

2014年6月16日。

托育机构申请书（汇总21篇）篇十五

xx年-20xx年是实现“十一五”规划的关键之年，对实现和谐社会发展、全面建设小康社会，做好我区全年的医疗工作具有重要意义。本人的个体中医诊所在市卫生局及区卫生局的正确领导和关心支持下，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“邓小平理论旗帜”，坚持以“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医中药的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现具体工作总结如下。

一、加强思想教育，提高服务质量。

在市区卫生局及有关部门的领导下，积极参加各种卫生系统政治思想教育，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“邓小平理论旗帜”，坚持以“三个代表”重要思想为指导。认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。xx年-20xx年救治患者达千人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。

二、加强中医理论学习工作，充分发挥中医服务作用。

自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合。在近40年的医疗工作中，中医强调的是要达到内部肌体功能的自身协调平衡，增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的内因，调解平衡状态，消除疾病，保持健康。本人能够很好运用中医为广大患者服务，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色，治愈患者达数百人。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。

三、加强继续教育工作，严格依法行医。

本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办发，本人定期参加呼伦贝尔市，满洲里市举办的各项培训工作。xx年-20xx年在市医院，防疫站等会议室，学习了肺结核、乙肝，非典，手足口病，爱滋病，鼠疫等传染病的防治管理办法及医药管理质量的报告。培训工作取得了良好效果，诊断治疗水平得到了提高。

xx年月9月13至xx年年9月16日，由区卫生局、区防疫站4人组成的医疗检查小组，对全区个体医疗诊所进行了全面检查，检查中发现的主要问题：一是个体医疗诊所医药处方填写不完善。二是对中医诊所的药品进行质量检查。三是中药饮片质量把关不严。通过检查，有效地促进了中药饮片的管理，和处方填写的不足，使区个体医疗诊所在管理方面及药品质量当中得到了提升。本诊所发现的问题，即时整改，杜绝一切隐患。

本诊所还存在不足，房屋布局不合理，中医和中医药知识的宣传不足，今后在工作中，大力推动传统中医的健康发展，并且为广大患者提供质量好，价低廉的医疗服务，争创合格优秀的个体诊所。

托育机构申请书（汇总21篇）篇十六

尊敬的潘总：

您好！

我于20xx年7月14日成为公司的试用员工，到今天2个月试用期已满，根据公司的规章制度，现申请转为公司正式员工。

作为一个应届毕业生，找工作难，找到喜欢的、适合自己的工作更难。在这里我非常感谢潘总和彩虹公司。我很幸运，一毕业就能够确定自己的职业目标，并有一个奋斗的平台，让我坚决了一定要在培训这一行作出成就的信念！

初入公司，初次接触培训行业，本来的不安，在公司宽松融洽的工作气氛、团结向上的企业文化下，让我很快进入到了工作角色中来，实现了学生向职员角色的转变。

进入公司以后，和同事相处的非常愉快，在熟悉公司的根本业务以后，通过向潘总、熊主管的.学习，各方面的技能都得到了提升。在此，我要特地感谢潘总和熊主管对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。

作为总经理助理，我努力的做好每一份工作，虽然犯了很多错误，但前事之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面。在以后的日子里，我会更认真的学习，不断提高充实自己，使自己能尽早独当一面，为公司做出更大的奉献。

经过2个月的试用期，我对公司更了解，对业务更熟悉，我认为在以后的工作中，我会更加严格要求自己，不断的学习与积累，与同事协调配合，在工作中发现问题，并积极全面的配合公司的要求展开工作，使工作能够更快、更好的完成。我相信当我把彩虹公司当作自己的事业来做，我一定会成为优秀的彩虹人，一定能与公司一起开展。

总之，在这2个月的工作中，我深深体会到有一个和谐、共进的团队是非常重要的，有一个积极向上、大气磅礴的公司和领导是员工前进的动力。彩虹公司给了我这样一个实现自己奋斗目标，表达自己人生价值的舞台，我就要珍惜这次时机，为公司的开展竭尽全力。

在此，我提出转正申请，希望自己能成为公司的正式员工，让自己能够定下心来，坚决自己与公司成长的决心，恳请潘总予以批准。

此致

敬礼！

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

托育机构申请书（汇总21篇）篇十七

广东省国土资源厅：

我测绘队系饶平县国土资源局下属事业单位，成立于20xx年，测绘资质为丁级。自成立以来，我队致力于服务本地区国土资源管理工作，并为饶平县进港公路、饶平县县城污水处理厂、饶平县黄冈城西工业片区、潮州市径南产业转移工业园区等地方工程建设项目承担大量的测绘任务。

经过十多年的发展，我队已发展成一支拥有一定技术实力、工作经验丰富、充满活力的测绘从业队伍，现有职工人员7名，电脑2台，测绘、制图设备2台（套），专业软件3套，汽车1部，具备了进行地形、地籍测量，工程测量、控制测量的软硬件条件，测绘作业的全过程也实现了数字化。另外，我队在日常开展测绘生产中，能够严格执行国家颁布的各项测绘规范及行业规范，能坚持按照现有测绘资格规定的业务范围承接业务，平常狠抓科学管理，有一套比较完善的质量监督体系和和档案管理保密制度，对测绘产品重视后续服务，若干年来我队向用户提交的测绘产品都有着良好的质量保证。为以后更好地开展测绘业务，服务社会，特向贵厅申请办理测绘资质复审换证事项。

特此报告！

此致

敬礼

申请单位：

二oxx年九月二十八日。

托育机构申请书（汇总21篇）篇十八

1、基本情况：

申请人姓名×××，性别×，年龄×岁，医师级别执业医师，职称医师，执业类别：口腔，专业口腔科。

身份证号码：××××××××××××××××××。

选址：××市×××街×××号。拟设机构名称×××牙科诊所，服务方式门诊服务。

2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：

从2001年5月起在×××老年医院口腔科工作，现已辞去该医院工作，自行开办牙科诊所。

3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析。

所选地点周围住宅小区居民、外人人员等1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院和社区卫生服务中心，100米内无社区卫生服务站，只有中医门诊部1家。居民口腔常见病，多发病的.诊疗半径较园。对开展口腔基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家口腔诊所是可行的。

4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响：本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的口腔医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。

5、拟设医疗机构仪器、设备配备情况：

按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备：光。

固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备、氧气瓶、开口器等急救设备等。

6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明：资金来源主要自筹，预计投入约8万元，其中固定资产（含房屋及装修）约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。

7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：

设置单位（签章）：××牙科诊所。

申请设置人：×××申请日期：年月日

×××卫生局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：×××牙科诊所；拟设置医疗机构地址：××××街××号。一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《×××医疗机构设置条件》的要求，符合×××医疗机构设置规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。

三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展口腔诊疗工作的需要。

报告单位（签章）：×××牙科诊所报告人：×××。

报告日期：2011年12月26日

托育机构申请书（汇总21篇）篇十九

___卫生局：

本人拟于___(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置__科个体诊所，自筹资金总额__万元，其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于______，占地面积__平方米，建筑面积__平方米，其中业务用房面积__平方，米，并购置了__________等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员__名，具备___专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

托育机构申请书（汇总21篇）篇二十

尊敬的县卫生局领导：

你们好!

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

托育机构申请书（汇总21篇）篇二十一

1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制，为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。

1、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。

2、拟申办医疗机构的名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中:?拟申请“诊所”“中医诊所”类的，其名称应为:霸州市×××(本人姓名或诊疗科目)诊所;如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。

拟申请“村卫生所”类的，凡承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生所;如岔河集乡李庄村李四卫生所。不承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生室;如岔河集乡李庄村王五卫生室。

申请其他类别医疗机构名称的，由市卫生局另行核准。

3、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写×××乡(镇)×××村(街);在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。

1、根据民法通则有关法人单位的规定，医院(民办医院、社会办医医院)、卫生院具有独立法人资格，院长是医疗机构的法定代表人。

2、根据民法通则有关法人单位的规定，申办的医疗机构是机关、企业、事业单位(如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院)投资兴办的(如医务室、分院、门诊部、分诊部等)，该医疗机构不具有独立的法人资格，不能独立承担民事责任，该机关、企业、事业单位的法定代表人(局长、董事长、校长、院长)是该医疗的法定代表人;3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”，不是独立法人，其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。

4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的，只需填写一份本表;不为同一人的，需分别填写本表，并在本人身份一栏中相应方框内划钩。

5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。

6、工作学习简历由小学填写至今。

7、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。

9、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。

复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。

10、本表需由本人签字(按押)，所填写内容的真实性由签字人负责。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2张，其中1张粘贴在登记表右上角贴照片处。

《医疗机构从业人员登记表》填表说明、拟在申办医疗机构的从业的人员每人填写一份。12、工作关系一栏按从业人员与医疗机构的关系在相应方框内划钩。3、工作岗位一栏按从业人员在医疗机构中所从事工作在相应方框内划钩。4、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。

5、工作学习简历由小学填写至今。

6、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。

8、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。

1、拟申办医疗机构的名称、地址按照《设置医疗机构申请书》(封面)填表说明中第2、3条规定填写。

2、所有制形式一栏应根据实际情况在相应的方框内划钩。属集体所有制形式的需由出资方出具证明，并由出资方承担相应的法律责任;属合伙的需提供合伙人的合作协议;属其他形式的需另行说明，并提供相应的证明材料。

3、建筑面积、业务用房面积、注册资金、设置床位应如实填写。

4、诊疗科目一栏中由申办人在拟申办科目前的方框内划钩，可以选一个或多个，但必须根据自身的房屋、设备、人员任职资格、业务能力等情况申请，否则即使多选也不予审批。其中:申请“预防保健科”的必须是承担防保任务、具有有效预防接种资格证书的村卫生所;村卫生所、村卫生室一般应申请“全科医疗科”，“全科医疗科”的含义是指向病人提供一般的、简单的、基础性的综合诊疗服务和家庭医疗服务，并不是可以涵盖其他所有科目;拟开展其他专业科目的必须另行明确申请。

拟申请的科目不在登记表内的，按照《医疗机构诊疗科目申报表》中的代码、名称填写在空白栏内。

针对申请科目，由市卫生局根据《医疗机构基本标准》规定的房屋、设备、人员资质等条件予以核准审批。5、医疗机构的房屋设置、面积应符合《医疗机构基本标准》中相应类别医疗机构的规定要求(最少不少于40平米，且三室分开)，并画出平面图贴在医疗机构平面图一栏。

中卫生院长需重点审核医疗机构负责人及从业人员是否为本市范围内市级医院、乡镇卫生院在职人员，对在职人员兼职开业的一律不得审核同意，否则将追究卫生院院长的责任。

2、本表的其他栏目由市卫生局填写。《医疗机构执业登记批准书》填表说明。

贴照片处出生年月文化程度毕业院校及专业。

专业技术职称获得时间执业资格获得时间联系电话家庭住址工作学习简历。

毕业证、专业技术职称证、执业资格证书复印件书依次粘贴在本栏内复印件。

家庭关系姓名性别年龄工作单位职务成员及主要社会关系身份。

证粘贴处复印件资格证。

毕业证、专业技术职称证、执业资格证书等复印件书。

依次粘贴在本栏内复印件。

01.预防保健科02.全科医疗科03.内科。

姓名性别年龄姓名性别年龄从业人员。

服务对象?面向社会?单位内部?其他诊疗科目。

床位张注册资金元批准时间:年月日有效期至年月日批准机关:霸州市卫生局(盖章)。