专业医院药品申请表（通用16篇）

留学申请是对个人学术和个人背景等方面的全面概括和陈述，旨在向目标院校展示自己的优势和魅力。以下是小编为大家收集的党员转正申请书范文，仅供参考，大家一起来学习吧。

专业医院药品申请表（通用16篇）

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专业医院药品申请表（通用16篇）篇一

乙方：_________________________________。

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________________元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________。

负责人(签字)：_______负责人(签字)：_______。

银行帐号：_____________银行帐号：_____________。

地址：_________________地址：_________________。

邮编：_________________邮编：_________________。

电话：_________________电话：_________________。

传真：_________________传真：_________________。

_________年____月____日_________年____月____日。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇二

甲方(医疗卫生机构)：

乙方(医药生产经营企业及其代理人)：

为进一步加强医疗卫生行业建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防止商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：

一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医用产品。

二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。

三、甲方严禁接收乙方以任何名义、形势给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。

四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。

五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。

六、乙方指定作为销售代表洽谈业务，销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，乙方不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。

七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》(国卫法制发[20xx]50号)相关规定处理。

八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。

九、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，甲方纪检监察部门(基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门)执一份，并从签订之日起生效。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇三

***市食品药品监督管理局：

***医院根据***市食品药品监督管理局贯彻落实《药品管理法》和《山西省实施办法》的工作要求进行了自查，现提交自查报告如下：

一、根据《药品管理法》、《山西省实施办法》的要求已制定我院各项药品管理制度并装订成册。药品管理质量程序及有关管理制度、规定也装订成册。在工作中发现问题及时整改，落实情况上会反馈，整改措施定期检查，并在检查考核中落实奖惩制度，做到奖罚分明。

二、人员学习培训，注重员工素质培养及培训，做到了持证上岗，不定期选派人员参加药品管理法律法规的学习，从基础环节上普及业务知识，从历次检查中提高药品管理水平。

三、

能够坚持从合法的药品生产、经营单位购进药品，做到购药有三证、两书、一票据。购进药品有质量检查验收记录，记录内容符合要求。制定了药品采购制度，建立进药管理程序，采购药品时有采购合同及质量保证协议。质量管理员负责对购进药品的合法性进行审核。质量验收员负责购进药品的验收工作，按规定的要求及质量标准对购进药品进行验收，并做好验收记录。记录完整、真实。

四、在药品储存、陈列、养护工作中能够做到管理有序、药品与非药品、内服药与外用药分开存放，中药饮片及易串味的药品分别存放。已配备与规模相适应的陈列药品的货架，陈列药品按照用途分类摆放，并有标示标牌，设有过期药品、不合格药品专区。防止药品过期失效，造成损失。现每月对药品合理养护一次，重点药品重点养护，发现问题，及时处理。建立药品质量档案，对药品的质量验收、信息源、养护中的问题进行记录，不合格药品进行强制性管理，严格按规定程序上报，及时制定预防性措施，对不合格药品的确定、报告、报损、销毁都要有详实记录并且做到全程监管。

五、存在问题：

1、硬件条件需改善，目前药房工作面积拥挤，未达到标准。

2、未全面开展临床药学工作，对临床治疗指导不足。

3、抗生素使用率超标，未能开展临床抗生素监测，尚未加入国家抗菌药物应用监测网。

通过自查我们认识到存在的不足，医院应尽可能创造条件进行整改。不断加强学习药品管理的有关法律法规，不断完善我院药品管理工作，促进我院药学工作进一步提高，做好卫生服务工作。

***医院。

***年**月**日。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇四

2015年度药品质量管理自查报告根据药监局领导下发的2015年医疗机构药品安全专项整治工作的通知，我院按照药监局培训的各项内容进行了自查，现将自查结果汇总如下：

一、领导重视，管理组织健全。

我院成立了医院药事管理小组，负责监督、指导本院规范管理药品和合理用药。设立了药品质量管理员具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。

二、药品的管理。

1、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格药品。

2、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。

3、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。

4、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示。报各使用科室进行促用。

5、药房、药库每日上午、下午定时对药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

三：药房的管理。

1、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。

2、按照要求药房每月对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

3、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。

4、调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。

5、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。

6、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。

7、每年对直接接触药品的人员进行了健康检查。

8、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收集和报告工作。

四、药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：

1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。

2、建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。

3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。

4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。

5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审。

6、医院药品不良反应监测和报告领导小组要加强领导，统一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。

二零一五年十二月十二日。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇五

签订地点：____________。

甲方(需方)。

乙方(供方)。

为规范我院药品采购行为，保证医院临床用药及时供应，保障人民用药安全有效，根据《民法典》、《药品管理法》等法律法规，经供需双方友好协商达成如下购销协议：

一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业，并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等，供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。

二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品，如供方超范围向需方提供药品，因此造成的一切损失由供方承担。

三、供方要对提供的药品质量负责，不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果，概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。

四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染，需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备，以防止在转运过程中损坏或变质，确保药品安全无损抵达需方。否则，为此而给需方造成的一切损失由供方承担。

五、需方要求供方遵守以下供药原则：

1、不得供应“三无”药品;。

2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品：

3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;

4、除双方另有约定外，不得供应有效期少于6个月的药品;。

5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。

六、供方提供进口药品时，须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。

甲方：____________(盖章)乙方：____________(盖章)。

甲方代表：____________(签字)乙方代表：____________(签字)。

签定日期：____________签定日期：____________

专业医院药品申请表（通用16篇）篇六

药品出售方：

身份证号码：(以下简称甲方)。

身份证号码：(以下简称乙方)。

合同总金额(币种：人民币单位：元)：贰拾陆万伍仟叁佰零陆元玖角伍分整。合同附件数量：采购清单(一份)经甲、乙双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及其它相关法令的规定，就乙方购买甲方药品事宜订立本合同，并基于诚信互惠的原则履行本合同。

第一条：授权、责任和义务。

(一)甲方同意乙方购买采购清单上的药品。

(二)乙方必须为独立法人单位，其法人须具有相应资质，诚信经营，热爱医疗事业，具有医疗机构执业许可证，遵守国家的法律、法规，合法经营。

(三)乙方向甲方购进拾万元以上的药品，享受折优惠。

(四)乙方必须具备一定经营能力和市场管理经验，具有《营业执照》和《税务登记》等相关经营手续。

(五)乙方所进药品在一周之内，可无条件申请退货;办理换货时，如药品外包装损坏，甲方将扣除5%的药款。

第二条：订购药品、付款和发送药品。

(一)乙方每次订购药品须将订购款汇入甲方指定账户，并向甲方提交订货信息，经甲方确认后，根据订购数量和种类在五个工作日内为乙方发送药品。如遇特殊情况，甲方需提前通知乙方。

(二)甲方发送药品方式为采用货运发货，乙方自提，甲方负责全部运费。

乙方如申请快递发送药品，运费由乙方自付。

(三)乙方如发现药品数量短缺，应由物流部门出示相关证明，然后及时与甲方联系，经过核实后进行妥善处理。

第三条：违约条款。

(一)乙方必须严格执行甲方制定的全国统一销售价格，不得低价位冲击市场和违反区域销售政策。乙方若违反甲方的价格与区域政策，甲方有权取消对乙方的授权，合同自动解除。甲方根据市场变化需变动价格时，甲方将以书面方式通知乙方。

(二)甲、乙双方任一方若有违反本合同规定条款者，另一方可以书面催告限期改正，若经催告仍不改正则有权解除本合同，并可依法索求损害赔偿。若双方在合同执行中产生争议，应由双方友好协商解决，如双方协商不成而诉讼，则由甲方注册所在地法院管辖，并适用中华人民共和国法律。

第四条：合同终止与变更。

本合同非经甲、乙双方书面同意，不得任意修改、增删。合同到期后自动终止，若续订应提前一个月重新签订新的经销合同。双方中有一方破产、清算、解散或被银行列为拒绝往来户者，另一方可有权解除合同。本合同未经甲、乙双方书面同意，另一方不得擅自涂改或转让。

第五条：不可抗力。

甲方因战争、叛乱、民间暴动、攻击、停工、劳资纠纷、火灾、盗窃、爆炸、地震、天灾、洪水、干旱或恶劣天气以至于无法送达、无法供给、无法生产或因征收或政府等组织所发表之类似命令，而造成本合同无法全部履行或导致部分履行，甲方不承担违约责任，但甲方必须承担举证责任，否则以违约论处。

第六条：其他事宜。

本合同未尽事宜，另订补充合约，补充合约与本合约具同等效力。本合同一式两份，由双方签字后即时生效，甲、乙双方各持一份。

第七条：合同有效期。

本合同有效期自年月日至年月日止，为期两年。

甲方：乙方：

法定代表人：电话：开户银行：账户：

法定代表人：电话：开户银行：账户：年月日。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇七

为了迎接祖国60年华诞，保障药品质量安全，加强药品管理工作，根据有关领导部门文件精神和相关法律法规要求，我院认真组织开展医疗和自检自查工作。现将有关情况报告如下：

一、强化宣传动员，精心安排部署。

根据《京药监【2009】58号》文件精神，我院召开了由院长主持，院委会成员、各相关科室全体人员参加的专项自查题专题会议，具体安排部署本次自查的相关工作。会上，一是由院长带领全体参会人员学习了上级有关文件、通知精神，深刻分析了假药、劣药给患者带来的影响和危害，要求各相关部门积极参与本次自检自查和整改落实工作;二是成立了由院长任组长、主管业务院长任副组长、各个相关部门科主任为成员的自查查小组，全面此次自检自查相关工做。

二、认真指导开展，深入贯彻落实。

我院此次开展自查工作坚持以三个代表重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实卫生部安全生产工作电视电话会议精神，坚决贯彻市委、市政府关于国庆平安行动工作部署。以深入开展平安北京建设为契机，紧密结合以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，积极推进药品和医疗器械，特别是毒麻精放等特殊药品的安全使用管理，针对在药品和医疗器械使用容易出现突出问题或薄弱环节，进行认真细致的自查。目的是通过本次自查活动提高我院的医疗器械管理水平，确保广大人民群众的用药安全。

此次检查的重点药品种类以生物制品和避孕药品等高风险品种为主。本次自查工作重点检查了药品购进企业的资质是否齐全，验收情况是否及时准确，批号、有效期与票据是否相符，有无近效期或过期药品。对于生物类药品严格检查储存环境的温度、湿度。

三、此次自查过程中自查小组再次组织学习了与药品各相关制度，并进行了制度学习考核。

自查小组还明确了各个岗位职责，做到责任到人。自查小组还经过仔细研究，制订了详细的药品质量应急处理预案，严把进货关、发现不合法的药品要做到及时上报有关单位。

通过开展上述一系列工作安排。我院药品自查工作已初见成效，但为了更好的保障患者的健康，做到对患者负责我院还要求。

总结。

本次自查工作的经验、方法，努力探索建立长效机制，进一步提升医院药品管理水平。保障广大患者的用药安全。

范文二。

根据《威远县药品安全专项整治工作方案》，本卫生站积极地开展了相关工作，自查报告如下：

1、严格按照相关规定，合理安全用药。

2、制定了药品质量管理制度,严格执行规章制度,并定期检查。

3、从业人员每年都进行了健康体检。

4、药房宽敞明亮,清洁卫生,药品的陈列,整齐有序。

5、与医药公司签订了有明确质量保障条款的协议书,购进发票完整。

6、购进的药品严格按照规定逐一验收,并建立了真实,完整的药品购进验收记录。

7、药品储存按要求分类陈列和存放,处方药和非处方药,内用药和外用药,药品和非药品,都已分开存放。

8、卫生站内没有违法药品广告和宣传资料。

9、做到文明,热情,周到的服务。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇八

甲方：

负责人：

电话：

乙方：

负责人：

电话：

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于____日内电话落实乙方是否受到药品。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期______化验单和______化验单(有条件的应提供dna检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

总价款______元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：

负责人(签字)：

______年____月____日。

乙方(盖章)：

负责人(签字)：

______年____月____日。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇九

根据县局领导下发的2017年医疗机构药品质量安全专项整治工作的通知，医院按照文件的各项内容逐条、逐项进行了自查，现将自查结果汇报如下：

一、药品质量管理制度的执行情况。

医院成立了医院药事管理与药物治疗学委员会及药品、医疗器械质量安全管理领导小组，负责监督、指导单位科学管理药品和合理用药。药剂科设立了药品质量管理员具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。

二、接受药品监督管理部门的监督检查及整改落实情况。

1、医院积极参加河南省公共资源交易网站医药招标网上集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过，由药剂科按照目录进行网上采购。

2、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格药品。

3、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。

4、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。

5、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示。报各使用科室进行促用。

6、药房、药库每日上午、下午定时对药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

三、医疗器械的管理。

1、医院从合法的医疗器械企业供货单位购进医疗器械，建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格医疗器械。

2、建立建全了医疗器械购进验收记录。

3、按照医疗器械的相关要求管理在库医用耗材，按要求进行养护和储存。每日上午、下午定时对在库医疗器械进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

4、加强医院高值耗材及检验试剂使用管理，积极参加河南省医用耗材集中招标采购，规范各项操作，实施集中配送。

四、药房的管理。

1、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。

2、按照要求药房每月对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

3、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。

4、调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。

5、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。

6、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。

7、每年对直接接触药品的人员进行了健康检查。

8、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收3集和报告工作。

五、对药品监督管理部门的意见和建议。

总之，药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：

1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。

2、建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。

3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。

4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。

5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审、医院药品不良反应监测和报告领小组要加强领导，统一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。

2017年12月28日。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇十

甲方：(供方)。

乙方：(需方)签订日：

一、甲、乙双方本着真诚合作，诚信经营的原则，经协商达成药品购销合同书。双方承诺共同遵守。如因一方违反本合同书有关条款，给对方造成损失，违约方有责任赔偿对方损失。

二、甲方向乙方提供书面购销、电话购销等购销方式。甲方在规定药品范围内供应的药品，其质量应保证符合国家法定标准和有关质量要求，提供的药品必须具有批准文号、注册商标、生产批号及有效期。药品的包装、标签、说明书应符合有关规定及要求。进口药品供加盖企业质管机构原印章的《进口药品注册证》和同批号《进口药品检验报告书》或通关单复印件。生物制品提供加盖企业质管机构原印章的《生物制品签发合格证书》复印件，甲方因违反上述条款，引起质量纠纷，甲方应承担相应经济和法律责任。

三、甲、乙双方在进行药品购销业务中，应确保药品质量，按生产、运输、贮存、使用等环节承担相应质量责任。如因质量问题造成经济损失，凭法定部门出具有关票据向责任方索取赔偿。质量问题解决前，受损方可暂扣责任方货款或(和)责任方可预支经费先行解决。

双方应积极配合，及时解决所出现的质量问题。

四、依据本合同，乙方应当支付的款项若需要通过转账方式，甲方同意至以下账户。户名：账号：开户行：。

五、乙方收货后，在经营过程中发现所供药品质量有问题，应尽快通知甲方或向甲方查询，甲方应及时提出处理意见。

六、乙方应按有关规定要求，合理储存药品，确保药品质量。因储存不当造成的损失由乙方负责。

七、如双方对质量产生争议，乙方有权送到地市级以上药监部门检验，药品质量以法定检验报告为准。

八、合同一式两份，双方各执一份，经双方盖章签字后生效。

甲方(盖章)乙方(盖章)代表签字：代表签字：年月日年月日。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇十一

专业医院药品申请表（通用16篇）篇十二

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国药品管理法》及其它有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就药品采购事项协商一致，签定本合同。

第一条合同标的。

见附表《莱西市妇幼保健计划生育服务中心药品需求目录》。

第二条合同期限。

本合同有效期从____年____月____日起，至____年____月____日止。

第三条供货价格和购销方式。

(一)供货价格：按乙方投标的药品价格执行(见附表)，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，乙方需提前已书面形式告知甲方，乙方不得以药品涨价为由而不给甲方供货。

(二)购销方式：甲方通过药品采购计划表或电话报单的形式发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后办理验货入库手续，并按规定时间付款。

第四条质量要求。

(一)乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

(二)乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。

(三)乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及发票;进口药品应附上质量检验报告书。

(四)乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在6个月以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。

第五条药品包装标准。

(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。

第六条检验标准、方法、时间、地点和期限。

(一)乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品,甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。

(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。

(三)乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。如果甲方或第三方对药品质量存在争议时，应即时封存该药品并由甲方或第三方在封条上当场签字确认后，由乙方送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，由乙方承担该药品导致的所有责任和检验费用，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由乙方承担。

(四)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

(五)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。

第七条交货时间、地点。

(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的.订单执行。急救药品的配送时间不应超过4小时，一般药品原则上的配送时间不应超过24小时。

(二)交货地点：湖南机床厂职工医院药库。

第八条结算方式、时间。

(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过90天进行结算。

(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

(三)结算方式：(由双方另行协商确定)。

第九条合同的变更及解除。

合同期间，若乙方由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能。

履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同或经双方协商一致对合同标的适当调整。

第十条其他。

1、本合同一式二份，甲、乙双方各一份，经双方签字盖章之日起生效。

2、未尽事宜，由甲、乙双方协商处理。任何一方违反合同规定，双方应协商解决，协商不成，向甲方所在地法院提起诉讼。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇十三

甲方：_____________(医疗机构)。

乙方：_____________(经销商)。

根据《中华人民共和国药品治理法》、《__________年__________省医疗机构药品阳光采购实施方案》、《__________省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监视治理暂行办法》的规定，为确保药品网上交易的顺利进行，明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。

第一条甲方须根据乙方在广东省医药采购服务平台(以下简称"平台"，)所提供的药品信息，以网上采购的形式采购以下药品(见附件一)，甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知，乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。

乙方对甲方通过平台发出的订单通知，自甲方发出订单通知起一个工作日内必须确认。

第二条乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供给药品(见附表)。

第三条乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

第四条乙方所供给药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与进围品种的挂网信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。

第五条供货期限。

乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货，最长不超过两个工作日;急救药品乙方应在4小时内送到。

第六条供货价格与货款结算。

(一)供货价格：按平台所公布的采购价格执行，该价格包含本钱、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加用度;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。

(二)货款结算：甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过60日进行货款结算。

第七条药品验收及异议。

甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数目要求的药品，有权拒尽接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，后果自负。

第八条甲方的违约责任。

以上两种情形，乙方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

第九条乙方的违约责任。

(一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒尽供货的，应承担违约责任。

(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。

以上两种情形，甲方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

第十条合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不承担误期赔偿或终止合同的责任。("不可抗力"系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件，但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方约定的事件)。在不可抗力事件发生后，合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外，合同双方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取公道的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在公道的时间内达成进一行动行合同的协议。

第十一条合同的变更及解除。

由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部分证实，双方可以解除就该药品订立的合同，合同如需变更，须经双方协商解决。

第十二条本合同未尽事项，按《__________年__________省医疗机构药品阳光采购实施方案》和《__________省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监视治理暂行办法》执行。仍然无法确定的，经双方共同协商，可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式合同具有同等法律效力。

第十三条因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。

第十四条本合同自双方签订之日起生效，自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本合同的约束。

第十六条本合同有效期从_____年_____月_____日起，至_____年_____月_____日止。

本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。

签章日期：____________签章日期：____________

专业医院药品申请表（通用16篇）篇十四

甲方：

乙方：

为构建诚信、公正的药品购销新秩序，维护药品集中招标采购工作成果，提高基本药物配送率，满足临床用药需求，根据《合同法》经双方协商签订如下合同：

一、甲方责任。

(一)甲方保证通过河南省医院招标采购网从乙方采购双方协商约定的药品采购目录内的全部药品，非经乙方同意，不得从其他公司采购。

(二)甲方根据用药情况，每月采购计划一般不超过两次，同一品种一般不得超过三个品规。甲方应充分考虑临床应急需要，备足应急药品。

(三)甲方提供建立药品周转库的场所及工作人员，乙方分担基础设施及必备的办公用品费用，每公司五千元(5000元)，甲方保证在资金到位后按照药品监管部门要求建立药品周转库。

(四)甲方在合同约定的数量，规格，金额和时限范围内，对乙方配送的合格中标产品，不得以非正当理由拒收或退货。

(五)甲方自收到药品发票之日起最长不得超过30个工作日结算药款。

(六)甲方对乙方配送药品数量、规格、金额、及时性有考评的权利。

二、乙方责任。

(一)乙方保证按照在《河南省医疗机构药品集中招标采购挂网目录》下双方协商约定的药品采购目录及本合同涉及的内容，向甲方提供合格的中标药品。

(二)乙方需向甲方药品周转库提供相应的库存药品，以满足药品周转为原则，使甲方能够及时领取到所需药品，库存药品所有权归乙方，在合同履行期内，不得提出库存药品的付款要求。合同终止时库存药品撤回。

(三)乙方应具有满足提供甲方双方协商约定的药品采购目录内全部药品的能力，保证及时足量供应，因市场供应或药品生产企业原因，无法配送的品种，要提前一月通知甲方，停止网上采购，双方协商解决。同一品种不同产地或规格调换的双方签订《---公司与------卫生院基本药物配送调换备忘》(附件1)已协商约定的药品终止配送的双方签订《--公司与--------卫生院基本药物配送终止备忘》(附件2)新增加药品配送的双方签订《--公司与----------基本药物配送新增备忘》(附件3)。

(四)乙方供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准，急救药品或紧急情况用药的配送时间不应超过4小时，一般药品的配送时间不应超过48小时。

(五)乙方全权负责中标药品的质量问题，有义务向甲方提供所需的药品资质文件。由于药品质量出现的问题由乙方承担全部责任。

(六)乙方需向甲方交纳合同履行保证金贰万元(20000元)甲方在乙方合同履行期满30个工作日内依合同约定退还给乙方(不记利息)。

三、其他。

(一)甲乙双方共同建立基本药品配送协调小组(成员名单见附件5)，共同监督甲乙双方责任履行情况，协调处理双方药品配送及付款中存在的问题。

(二)药品周转库由甲乙双方共同管理，甲方应保证药库的安全、设施及设备符合药品监管部门要求，乙方应保证药品库存量满足甲方临床需求，定期查看库存药品效期，及时更新，杜绝过期失效药品出现。对于滞销药品超过两个月的品种由配送公司调配收回。

(三)乙方根据当月药品配送金额的比例分担每月四千元(4000元)的运行管理费用，甲方负责医院及村卫生室的药品采购工作。

(四)乙方未按合同约定提前告知甲方且未签定备忘协议，药品配送不到位(含配送数量、质量、时效)，每品种、每次罚款一百元(100元)，另罚当次配送不及时药品金额的10%.罚款从乙方所交保证金中扣除，保证金扣完后将自动解除合同关系(见附件6)配送情况最差的公司，甲方有权随时单方面解除合同关系。

(五)如遇上级政策调整或其他不可抗因素致合同无法履行的，按有关政策执行。

(六)本合同有效期为一年，自20--年月日至20--年月日至。

四、违约处理。

(一)甲乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。

(二)合同未尽事宜由双方协商决定。

(三)本合同一式两份，甲乙双方各执一份。后附6个附件。

甲方：(盖章)乙方：(盖章)。

甲方代表：(签字)乙方代表：(签字)。

签定日期：签定日期：

专业医院药品申请表（通用16篇）篇十五

医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。

(一)采购药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态，按时编制药品分期采购计划，经有关领导研究批准后方可采购，在供应政党情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。

(二)验收购进、调进或退库药品，由药库管理人员、采购人员严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员双签字后方可入库，交有关领导签字办理专帐付款。

(三)保管药剂人员要认真执行药政法。对麻醉药品，医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房建筑必须坚固、干燥、通风。易燃易爆药品需保管入危险品库内。防火安全设施要齐备。

库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，效其药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。

(四)调配配方人员必须认真负责，严格执行操作规程，收方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对双签字。对麻醉药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改后再调配，药剂人员不得私自更改。对急救抢救用药随到随配随发，不得延误。

(五)使用门诊药房供门诊病人使用，病区药房药品供住院病人使用。药剂人员必须把好使用关，对麻醉药品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。自费药品要严格管理，不得用于公费处方。杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药剂人员可拒绝调配。

药剂人员应主动深入科室征求意见，介绍国内餐新药及其药理作用、性能、注意事项、不良反应的有关资料，使临床用药不断得以更新。

(一)采购根据本院业务性质和工作范围，参考微机输出药品消耗动态及不同季节用药情况，编造采购计划，经有关领导批准后进行采购，正常情况下库存量限定2～4个月。

采购药品必须严格按中华人民共和国《药品管理法》规定执行。不得购进伪劣、变质和非医用药品。采购人员自觉遵守财务管理制度，廉洁自律，遵守国家法律法令，严把药品质量关。坚持从正规渠道进药，严禁从私人手中购药，确保人民用药安全。

(二)验收严把验收关是临床用药安全的重要步骤，中药的真伪、优劣、霉变、虫蛀、掺假问题比较突出，要求验收人员根据原始凭证进行品名、规格、产地、质量、数量、价格等方面的验收。中成药需按规定验收核对。验收合格后按原始凭证填写入库单及时入帐。要求帐物相符。

(三)保管中药保管视药物不同特性、采取相应的贮存方法，按药物性质，入药成分或帐号次序集资保管，注意室内干燥、通风、掌握好室温与光线对药物的影响。

不具芳香性的根茎叶花宜放木箱阴凉处，气味芳香及贵重药品宜密闭于瓷器内，易生虫又不易爆晒的需熏蒸;果实、种子类需密闭于瓷罐及缸中防鼠;动物脏器及胶类药品需保存于盛石灰装置的瓷罐中;对毒性药品、麻醉药品需专人专柜加锁保管。

(四)调配中药调剂室负责全院各临床科室所用中药的调配，调剂人员根据本院医师签名处方进行调配。调配人员要严格按调配制度进行调配。称量要准确，如一方多剂者分包要等量;如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品应单包，并注明煎服方法。调配毒性药品需经二人核对，调配后量具应及时清洗干净，处方调配后经第二人核对无误后实行双签字再行发出，急症处方随到随配方发药，不得延误。

(五)使用调配毒性中药及精神类药物必须遵守《医疗用毒性药品及精神药品管理办法》管理使用，贵重药品都应有专人、专柜保管。建立登记、逐方销存、定期检查、帐物要相符。

紧缺药品的使用只应用于配方中，不得以单味药出售，并注意向临床介绍其代用品性能以弥补配方上的缺药。

特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，《药品管理法》规定对上述药品实行特殊的管理办法。

(一)麻醉药品麻醉药品系指连续使用后易产生身体信赖性且能成瘾癖的药品，麻醉药品只限于医疗、教学、科研需用，麻醉药品的采购，保管、调配、使用必须按照《麻醉药品管理办法》执行，麻醉药品处方权由医师以上职称，经医务科审批方可执行、签字字样由药房备查。

药学科对麻醉药品严格执行“五专”管理，即专橱加锁、专册登记、专帐消耗、专用处方和专人负责管理。控制针剂二日常用量，片、酊剂不超过三日常用量。杜绝滥用、防止流痹。

(三)医疗用毒性药品医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品的收购、供应、使用必须按《医疗用毒性药品管理办法》执行。必须建立保管、验收、领发、使用核对制度、须有责任心强，业务熟练的中级以上药师负责保管，专柜加锁，专帐登记。毒性药品包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。

医疗用毒性药品凭医师规范处方进行调配，每日不超过二日极量，配方人员必须认真、负责、称量准确，中级以上职称药师复核、签名盖章发出。对未注明“生用”中药，应当付炮制品，调配毒性药品用具必须随时清洗干净，技工炮制毒性药品必须按照《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市制定的《炮制规范》的规定执行，处方保存三年备查。

(四)其他非医疗毒性试剂药品非医疗性毒性试剂药品的管理使用，应以医疗用毒性药品的管理使用，由责任心强的专人负责，专柜加锁双人保管、专帐登记调入与使用，调配毒性试剂时必须做好个人防护。称量、配液需双人复核实行双签字。所有毒性试剂配制单保存二年备查。

专业医院药品申请表（通用16篇）篇十六

根据xx市xx区卫计局接《xxxx》的要求，我院立即展开对药品、医疗服务价格、一次性医用耗材价格进行了统一的自查工作，现将自查情况总结如下：

1.制度建设和人员配备我院建院以来，严格执行国家医疗收费标准，根据《xxx市管公立医疗机构医疗服务项目价格结构调整项目与价格》加强医疗收费管理工作，严格按医疗标准收费，杜绝多收、乱收。

对没有审批的收费项目坚决停收，不分解项目、随意套用项目和自行提高价格标准。配备专业人员，负责医疗服务价格有关法律法规贯彻国家物价政策落实医疗服务价格、并组织实施处理群众采信来访、解决因价格问题引起的纠纷。

实行医疗服务收费责任制和收费人员挂牌亮证制度。并要求药房人员、收费员要熟知全院的各科室的服务顶目和收费标准，严格按标准收费。

部药品均为网上招标采，且均为国家基本药物能通过招标采购降低药品价格减轻各位患者负担。

3.价格公示与监督投诉为了更好地接受群众监督，我院进行收费顶目、收费标准在门诊公示，患者可以过在公示栏、查到各项医疗服务收费标准和每种药品的价格。各项价格每半年更新一次。

此外，为充分保障患者的知情权和监督权，接受社会监督。提高医疗价格收费透明度。我院对就诊患者实行患者清单制，患者的每种药品收费、项目收费价格均附有明细清单，并在门诊大厅明显位置设立医疗收费投诉信箱意见簿、公布投诉受理电话。医院高度重视患者投诉并及时处理投诉减少医患矛盾，取得了良好果。目前，20xx年度内，没有收到关于价格的投诉。

综上，我院通过价格自查，没有发现文件所提到的骗取医保基金的行为。

为构建健全和谐的医患关系，我院始终视医疗收费无小事。我院广大职工已把准确规范的医疗收费当作自觉执行的活动，以让患者明明白白消费，医院清白白收费，全院医务人员有章可循、有章可查，医院发展共创和谐社会。

xxxx社区卫生服务中心。

20xx年xx月xx日。