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专业好护理文书（模板14篇）篇一
护理文书是护士们记录患者病情、护理措施和效果的重要工具。而护理文书质控是确保护理记录的准确性、完整性和合法性的一项重要工作。护士在日常工作中要时刻关注护理记录的质量，并以此为基础提供高质量的护理服务。然而，如何保证护理文书质量一直是我们面临的挑战。在这个过程中，我深刻体会到了护理文书质控的重要性以及对于提升护理工作质量的积极意义。
护理文书质控的关键要点包括：准确性、完整性和合法性。准确性是指护士在记录患者病情和护理措施时要真实、清晰地呈现患者的情况，不得夸大或隐瞒实际情况。完整性是指护理记录应该包含患者的个人信息、主要病史、医嘱以及护理过程和效果等全面信息。而合法性则是指护理文书的内容应符合法律法规和相关政策、行业标准的要求。只有护理文书质量达到了以上三个要点，我们才能为患者提供更加准确和有效的护理服务。
在实践中，我总结了一些提高护理文书质量的方法和经验。首先，我时刻保持专注，避免在记录过程中出现疏漏或模糊不清的情况。其次，我尽可能地与患者及其家属进行有效沟通，了解他们的需求和意愿，并将其准确记录在文书中。此外，我也主动参与护理团队的讨论和学习，不断提升专业知识和技能，确保文书记录的准确性和合法性。最后，我会定期进行自我反思和审核，及时发现并纠正文书记录中的问题和不足。通过这些经验和方法，我发现我的护理文书质量得到了极大的提升。
护理文书质控不仅能够提高护理记录的准确性和完整性，更能够提升护理工作的质量。通过对文书质控的重视和实践，我们可以更好地了解患者的病情和需求，制定更科学合理的护理计划，并及时调整和改进护理措施。同时，准确的护理记录也为患者的医疗安全提供了有力保障，能够帮助医务人员更好地进行医疗决策和沟通协作。因此，护理文书质控不仅是为了满足管理要求，更是提供优质护理服务的基础。
第五段：总结护理文书质控的意义和对个人成长的影响（200字）。
护理文书质控是护理工作不可或缺的一环，对于提高护理质量和保障患者安全非常重要。通过这一过程，我认识到护士不仅要注重细节，还要不断学习和提升自己的专业知识和技能。同时，文书质控也需要与患者和团队密切合作，共同为提供全面和贴心的护理服务而努力。对我个人而言，护理文书质控既是重要的工作任务，又是自我提升的机会。我将继续深化护理文书质控的实践经验，努力为患者提供更高质量的护理服务。
专业好护理文书（模板14篇）篇二
申请人：李__，男，汉，住_县_村_社。
申请人：胡__，女，汉族，住_县_镇_村_社。
委托代理人：毛__，__事务所律师。
杨__诉申请人财产损害纠纷一案，你院委托__市中级人民法院对杨__房屋损害原因及解决方案所作出的《法庭科学技术鉴定书》(以下简称鉴定书)，申请人认为该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，故此特申请重新进行鉴定。
要求重新鉴定的理由如下：
1、依据鉴定书认定的事实，不能得出其鉴定结果，明显自相矛盾。该鉴定书第二页上：“杨__房屋为刚性条石基础，基础底宽0.8至0.9m，埋深约1.2m(排水沟顶标高为标准);排水沟底为条石，计四层约1.2m(与杨__房基底同一标高)”.接着在分析杨__房屋受原因中称：“由于申请人2003年建房施工条石排水沟时，沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地基石的基础荷载(即基底附加压力)”。从上面的内容可以看出申请人修的排水沟的底基和杨__的房屋底基为同一平面，怎么可能出现“沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地基石的基础荷载”这种可能性呢?这充分表明了结论和事实不相符。
2.该鉴定书缺乏客观公正性和完整性。因为房屋发生倾斜、沉降除了与地基有关外，与房屋自身的结构是否符合安全标准有十分重要的联系，而该鉴定书，对原告杨__的房屋的建筑质量是否符合安全要求，与其自己的'房屋发生沉降是否存在一定关联性的问题却故意回避。只用了一句：“杨__房屋整体刚度较差”，对其房屋的是否存在质量问题一言带过。而申请人向法院提供的__市房屋安全鉴定办出具的：《关于杨__房屋的安全鉴定意见》中对原告杨__的房屋所发生沉降原因分析中明确指出：“1.该房屋结构不符合规范要求;2.基础主体施工质量较差”。由此可见该鉴定书的结论缺乏完整性和公正性。
3、该鉴定书应当是以“__市中级人民法院科学技术鉴定所”的名义制发，却在鉴定书的头上用：“__市中级人民法院(中级法院无法定的鉴定资格)的名义发出，所以，该鉴定书的制作程序不当，有误导之嫌。
综上所述，由于__市中级人民法院法庭科学技术鉴定所出具的《技术鉴定书》认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，特依法申请人民法院对本案所涉损失的原因重新进行鉴定。
此呈。
____县人民法院。
申请人：李__。
胡__。
二00*年*月**日。
第一条为了规范司法鉴定文书的制作，提高司法鉴定文书的质量，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和《司法鉴定程序通则》，制定本规范。第二条司法鉴定文书是司法鉴定机构和司法鉴定人依照法定条件和程序，运用科学技术或者专门知识对诉讼中涉及的专门性问题进行分析、鉴别和判断后出具的记录和反映司法鉴定过程和司法鉴定意见的书面载体。第三条司法鉴定文书分为司法鉴定意见书和司法鉴定检验报告书。
专业好护理文书（模板14篇）篇三
成员：赵雪莲、张丽、徐芳、龚爱华、张静荣、杨芳。
1、提高全院护理人员对压疮预防的认识及处理技能，减少院内压疮的发生率。提高压疮的治疗效果。
2、为患者提供规范的造口周围的皮肤护理，减少并发症的发生。
3、培养伤口专科护士1名。
1、自愿参与伤口护理管理工作。
2、在全院培训普及伤口护理知识。
3.开展实施伤口护理会诊工作。
4、负责监督、指导全院临床科室伤口护理工作。
5、收集有关伤口护理方面信息如文字资料、图片信息，及时向临床科室传播。负责监督、指导全院临床科室伤口护理工作，提高我院伤口护理质量。
1、伤口护理小组对肠造口、压迫性溃疡、实行24小时上报，伤口护理小组在24小时内对伤口作出评估，协助制定护理措施，督促落实，每周进行效果评价。
2、伤口护理小组积极收集最新伤口护理方法，在临床工作中探索性应用。
3、以压疮的预防及护理为中心点，带动其他伤口护理的规范化管理。院压疮、肠造口并发症的治疗资料，为临床治疗护理提供可行性方法。
5、积极总结经验，每半年进行一次工作总结，不断完善伤口护理小组的工作。
存在的不足：
1.糖尿病护理小组成员具体的管理办法以及糖尿病会诊、查房制度有待进一步完善。
2.没有组织建立完善的糖尿病护理小组网络体系。
3.小组成员的理论功底需要不断提高。
专业好护理文书（模板14篇）篇四
本年度伤口护理小组在护理部和专科组的正确领导下，在全体护理人员的`共同努力下，根据护理部年初规划及具体的计划，较圆满地完成了对全院各临床护理单元的伤口护理指导工作，具体工作总结如下：
1.进一步完善规范压疮管理。
（1）做到了规范申报，严格审核，动态管理。要求各科室按照压疮管理规定的流程进行申报，下半年和安全管理小组护士长对压疮和意外事件一起认真审核，严格把关，不符合要求不予申报，特殊情况另作考虑；申报后如发生院内压疮应严格审核，实行床边查房制（查房人员为护理部主任或副主任、基护组长或副组长），根据病人实际情况判断是否属于不可避免因素，否则予以责任追究。
（2）进一步规范了压疮资料整理：按月收集，每月有汇总分析，年底汇总装订成册。
（3）进一步推广使用了预防治疗压疮的新型材料和方法，提高了全院护理人员对压疮预防的认识及处理技能，减少院内压疮的发生率。提高了压疮的治疗效果。
（4）组织了床边护理查房及压疮会诊。
2.对小组成员进行了专业系统的伤口护理知识培训；同时在全院范围内举行了伤口护理知识普及培训。
3.及时向临床科收集有关伤口护理方面信息如文字资料、图片信息室传播。
4.负责监督、指导全院临床科室伤口护理工作，提高了我院伤口护理质量。
5.及时进行了工作反馈与总结，不断改进工作。
存在的不足：
1.没有建立健全全院伤口管理组织网络体系。
2.没有培养伤口专科护士。
3.图片资料搜集不完整。
专业好护理文书（模板14篇）篇五
护理文书是医疗护理工作中不可或缺的一环。正确、规范、全面的护理文书记录对于医疗质量的保障具有重要意义。而书写制度则是规范护理文书书写的重要保障，通过保持文书书写的一致性和标准性，纠正不规范书写的现象，提高病人和医护人员的信任和满意度。
第二段：遵循书写规范的实际体会。
在实际工作中，我深刻认识到遵循书写规范的重要性。好的护理文书记录不仅能为病人和医患双方创造更好的沟通交流环境，而且能避免因为书写不规范而造成重大的医疗事故或误诊。因此，在书写护理文书时，我始终牢记“规范”这个核心词汇，确保自己始终遵循规范标准。
第三段：书写流程的重要性。
在护理文书的书写过程中，流程很重要。特别是在繁忙的工作环境下，避免疏忽是很难的。因此，在我看来，建立一套完整的书写流程，能够使我们在忙碌工作中做到有条不紊、把握关键敏感点，为文书书写质量保驾护航。
第四段：护理文书的检查和确认。
书写护理文书的重要性在于能够保证医疗质量，为了达到这一目的，护理文书的检查和确认变得尤为重要。我认为，在记录完毕后，要及时进行检查，当发现漏项、错项等问题时，要及时进行纠正和补充，确保文书的全面和准确。由于护理文书不仅是医护交流的工具，也是日后法律诉讼的标准依据，所以医患人员的签字确认也是必不可少的环节。
第五段：维护书写质量的共识。
最后，深入实践中，我认识到，要想达到好的书写质量，不光只有我们个人的努力，更重要的是要形成组织间的文化共识。无论是医疗护理组织还是各级管理机构，都应该从战略、政策和制度等多个维度，促进书写标准的制定和落实，并加强习惯和知识的传递分享，不断强化书写质量的楼观效应。
结论：
在此，我认为，书写护理文书是一项高度重视医疗质量并维护细节的工作，正如上述几个方面所述，我深刻体会到规范、流程、检查和确认等环节在实践应用中的重要性以及通过共识流通与形成来强化和细化护理文书制度的重要性。只有当我们全方位思考和打磨书写标准，才能让护理文书真正成为医疗质量的有效保障和促进医患和谐的桥梁。
专业好护理文书（模板14篇）篇六
根据《湖南省医院护理工作规范》中第八章《护理文书书写规范与管理规定》，我院护理文书质控小组根据医院实际情况制定了《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》，专职质控员每月对出院的死亡、d型病历进行检查，如死亡、d型病历或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，并对输血病历进行检查，对存在的问题，下发《护理文书质量追踪记录表》，要求科室限期整改；每月检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与护理部、相关科室护士长进行协商或沟通；每半年召开质控小组会议1次，针对存在问题商讨对策及进行规范，同时对全院护士进行护理文书相关知识大讲课1次，使护理文书质量得到提高。具体质控方案如下：
1.终末质量质控：每月中旬，对上个月全院出院的死亡、d型病历进行检查，如死亡病历、d型或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，下旬对上个月在护理共享发布的《护理文书质量追踪记录表》中的问题进行反馈检查及评价。
2.环节质量质控：每月5号前下临床科室进行在架病历质控，检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与相关科室护士长进行协商或沟通。
3.输血病历质控：根据《输血全过程的血液管理制度》的相关要求，由输血科提供的当月全院输血病人统计的具体病人相关信息，每月随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室检查，至少抽查20份输血病历，发现问题，及时与相关科室主任及护士长沟通，提出整改措施，督促其及时整改，数天后再次随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室进行反馈追踪检查，发现问题仍未整改到位，则予相应处罚。
每月9号前对上月检查的终末质控病历、环节质控病历、输血质控病历检查结果进行汇总分析，依照《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》对相应问题进行扣分，10号前把护理文书质控通报及《护理文书质量追踪记录表》上交护理部，同时将相关内容发布在护理共享。
专业好护理文书（模板14篇）篇七
1.下列不符合护理文件书写要求的是 ( a )。
a．文字生动、形象 b记录及时、准确 c内容简明扼要。
d医学术语准确 e记录者签全名。
2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是 ( d )。
a患者不得复印医嘱单。
b未经护士同意，患者不得随意翻阅。
c患者出院后，特别记录单送病案室保存2年。
d医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处。
e发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件。
3.住院病历不包括 ( c )。
d会诊记录 e检验记录。
4.住院期间排在病历首页的.是 ( e )。
a住院病历首页 b长期医嘱单 c临时医嘱单。
d入院记录 e体温单。
5.下列属于临时医嘱的是 ( b )。
d半流质饮食 e氧气吸入prn。
6.护士处理医嘱时，应先执行 ( b )。
d长期备用医嘱 e新开的长期医嘱。
7.特别护理记录单一般不需用于 ( d )。
d骨折生活不能自理患者 e需要严密观察病情的患者。
8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是 ( e )。
e总结24小时出入液量后记录与体温单上。
9.书写病区报告时，应先书写的患者是 ( b )。
d行特殊治疗的患者 e施行手术的患者。
10.出院后医疗护理文件应保管于(e )。
11.对于产妇的交班内容一般不包括 ( b )。
d会阴切口及恶露情况等 e产式、产程、分娩时间。
12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是 ( d )。
a新入院—转入—出院—手术—危重 b手术—危重—新入院—转入—出院。
c转入—新入院—出院—手术—危重 d出院—新入院—转入—手术—危重。
e出院—转入—手术—危重—新入院。
（二） a2型题。
单上，下列选项中表述正确的是 ( b )。
a红圈，以红实现与降温前体温相连 b红圈，以红虚线与降温前体温相连。
c红点，以红实线与降温前体温相连 d蓝圈，以红虚线与降温前体温相连。
e蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连。
14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记。
录方法是 (e )。
a1/e b5/e c6/e d1/5e e1，5/e。
15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定。
100mgimsos,此项医嘱失效时间为 ( b )。
a当天2pm b当天10pm c第二日10am。
d第二日10pm e医生开出停止时间。
16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于 ( a )。
a长期医嘱 b临时医嘱 c长期备用医嘱。
d临时备用医嘱 e即刻执行的医嘱。
17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mghst，护士首先应做的是 ( d )。
a将其转抄至长期医嘱单上 b将其转抄至临时医嘱单和治疗单上。
c在该项医嘱前划蓝钢笔“对”标记 d即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg。
e转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅。
（三） a3/a4型题。
（18—20题共用题干）。
患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替定50mgimq6hpm.
18.此医嘱属于 ( c )。
a长期医嘱 b临时医嘱 c长期备用医嘱。
d临时备用医嘱 e即刻执行的医嘱。
19.护士处理此项医嘱时，不正确的是 ( e )。
a执行前了解上一次的执行时间。
b前后两次的执行时间应间隔6h以上。
c将其转抄与治疗单上，注明“prn”字样。
d每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签名。
e24h内有效，过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”
20.对于患者安返病房后，护士对患者术后医嘱正确的处理是 ( a )。
a在原医嘱最后一项下面划一红横线、
b在红线下用红笔写“重整医嘱”
c抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对。
d核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名。
e将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄与红线下
以下请熟悉，此次考试题型是单选及多选形式。
二、填空题。
1.临时医嘱的有效时间在（24 ）h以内，一般执行（1 ）次。
3.物理或药物降温半小时后测量的体温以（红圈 ）表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用（红虚 ）线与降温前温度相连，下次测得的温度用（蓝 ）线仍与降温前温度相连。
4.凡危重、（抢救 ）、（大手术后 ）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。
5.凡转科、（手术 ）、（分娩 ）的患者或医嘱栏以写满换页时需要重整医嘱。
6.书写病室交班报告时，先写（离开病区 ）的患者，再写（进入病区 ）的患者，最后写（本班重点 ）患者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。
7.病室交班报告最后写本班重点患者，即（手术 ）、（分娩 ）、（危重 ）及有异常情况的患者。
三．名词解释。
时间后医嘱失效。
2临时医嘱：有效时间在24h内有效的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
停止日期后方失效。
4临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行失效。
专业好护理文书（模板14篇）篇八
护理是一门高度技术和责任的专业领域，虽然护士的主要职责之一是提供护理服务，但是在实践中，护士还需要完成大量的文书工作，如记录病人的健康状况、医疗措施、用药情况等。因此，护理文书书写制度的规范化对提高护理质量和保障患者安全具有至关重要的意义。
护理文书书写制度涉及到患者信息的保密、诊疗记录的规范化和流转的程式化等内容，是一项复杂的工程。为了规范护理文书书写的流程和内容，国家相关部门对此进行了法律、规章、规范、标准和技术规范的制定。例如，颁布了《病案管理规定》、《医疗机构病案首页条例》等法律法规和《病案管理与质量控制技术规范》、《护理记录细则》等相关技术规范。
护理文书书写制度的规范，能够使医疗工作更加规范、科学，减少医疗纠纷的发生，保障患者的知情权和隐私权。首先，在全面贯彻护理文书书写制度的情况下，患者的病情记录更加精确、准确，可以为医生提供更加客观的病情信息，从而指导医生确定治疗方案和药品选用。其次，护理文书书写制度的规范化，不仅为医疗工作提供技术支持和保障，也为医疗行为的监管和质量控制提供了有效手段。
在实际的护理工作中，护士需要严格遵循护理文书书写制度的规范，认真、真实、完整地记录患者的相关信息，确保文书规范的正确性和完整性。此外，护士还需要对书写的内容进行复核、审核、背景材料的核对，确保信息的准确性和真实性。只有在严格按照护理文书书写制度的规范操作，才能够为患者提供更加优质的医疗服务。
第五段：结语。
护理文书书写制度是医疗行业的重要一环，实施严格的护理文书书写制度，不仅能够提高护理工作的准确性和规范性，也能够保障患者的知情权和隐私权。因此，护士在书写护理文书过程中，一定要严格操作、规范操作，做到真实、准确、完整。
专业好护理文书（模板14篇）篇九
护理文书是护士们日常工作中不可或缺的一部分，其质量的好坏直接关系到患者的治疗效果和护理质量。因此，护理文书的质控工作显得尤为重要。在长期的实践中，我深切体会到了护理文书质控的必要性和重要性，下面我将从不同角度阐述我的见解和心得体会。
首先，在书写过程中，护士要做到准确、完整、规范。准确是指护士要准确地记录患者的基本信息、体征变化和护理操作等，不能随意添加或删除信息。完整是指护士要将患者的全貌、病情变化以及护理措施等详细记录下来，不能遗漏重要信息。规范是指护士要按照医院规定的格式和规范来书写，包括书写时间、签名、缩写的使用等。只有做到这三点，才能保证文书的质量，提高工作效率。
其次，在质控过程中，护士需要注意文书的及时性和可读性。及时性是指护士要及时记录患者的观察结果、护理操作和医嘱执行情况等，不能拖延时间。只有及时记录，才能及时发现患者的病情变化，及时采取相应的措施。可读性是指护士要书写工整、清晰，使其他护士和医生能够准确读取和理解文书内容。特别是一些重要信息，例如药物名称和剂量、手术操作等，一定要写清楚，避免产生误解和错误。
此外，在进行质控时，护士还需注意文书的保密性和可追溯性。保密性是指护士在书写过程中要尊重患者的隐私，不能泄露患者的个人信息和疾病情况。护士要严格遵循医院的保密制度，做好信息的保护工作。可追溯性是指护士要书写工作内容、执行护理操作的时间和结果等，方便他人追溯和评估工作的质量。只有保证了保密性和可追溯性，才能确保患者的权益得到尊重和保护。
最后，在质控工作中，护士要加强培训和沟通。培训是指护士要不断学习和提高，了解新的护理知识、技术和规范，提高文书质控的水平。护士要积极参加培训，与同行交流心得，相互学习，不断进步。沟通是指护士与医生、同事之间要加强沟通，及时沟通患者的观察结果、护理计划等重要信息，确保信息流畅，避免信息的误传和遗漏。
综上所述，护理文书质控对于提高护士工作效率和护理质量具有重要意义。准确、完整、规范是护理文书书写的基本要求，而及时性、可读性、保密性、可追溯性则是文书质量的关键要点。此外，护士还要加强培训和沟通，不断提高自身的专业能力和协作能力。只有做好护理文书质控工作，才能为患者提供安全、高效的护理服务。
专业好护理文书（模板14篇）篇十
护理文书是指护士根据对患者的观察与诊断、护理干预、病情变化等情况，及时、准确记录在文件、表格或电子病历中的一系列护理记录和护理措施的具体实施情况。护理文书是护理工作的重要组成部分，是护理质量标准的重要依据之一。撰写护理文书的主要目的是为了记录患者的健康信息、评估患者的健康状况、规划和实施护理计划、评价护理效果和提供诊疗保障等。
第二段：撰写护理文书需要注意的事项。
在撰写护理文书时，需要注意的事项主要有以下几点。首先是要保证信息完整、准确、及时。每一项护理记录必须包含患者的姓名、性别、年龄、住院号码等基本信息，并基于患者的病情进行细致的记录。其次，要遵守医患隐私保护原则，不泄露患者个人隐私。再次，护理文书应当具备可读性和清晰性，内容简明扼要，条理清晰。最后，要按照规范和标准进行撰写，符合相关法律法规和规章制度。
第三段：护理文书对护士的职业发展的重要性。
护理文书不仅对于保证患者安全、提高护理质量是重要的，而且也对护士职业发展有很大的重要性。对于一名护士而言，记录完善、清晰的护理文书可以体现其护理知识和技能的实际应用水平，可以评估其护理水平和评估其职业发展。无论是在普通病房还是在重症监护室，在长期照护或重症病人管理中，护理文书都需要作为必要的依据来协调医护合作，为患者的整体护理提供准确的信息。
第四段：护理文书对患者安全和护理质量的重要性。
护理文书对患者安全和护理质量也有很大的重要性。患者的健康安全是医护工作者的首要任务，及时、准确、完整地记录患者护理数据和处置情况，有助于随时跟进患者状况，评价患者的疗效，避免疏忽和错误。护理文书是与患者相关的一个重要组成部分，可以对护理计划的实施、患者身体状况的变化等进行实时记录和跟踪，只有充分记录患者护理信息、有效反映护理实施情况，才能更好地为患者提供安全高效的护理服务。
第五段：总结护理文书撰写的意义和重要性。
护理文书是护士工作的重要内容，撰写护理文书应坚持完整、准确、及时、保密、清晰和规范的要求，既有助于记录和评估患者的身体状况、护理实施情况和疗效评估等，还对护士职业发展、提高护理质量、提高患者安全水平都有重要的推动作用。护士需要认真对待撰写护理文书的工作，不断学习和提高自己的护理技能和护理文书写作能力，不断提升自己的护理观念和责任感。在今后的护理工作中，要进一步推进护理文书标准化、电子化，更好地服务患者和护理工作的发展。
专业好护理文书（模板14篇）篇十一
1、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。
2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。
3、病区护理文件摆放有序，病历中心各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡后病历按规定顺序排列，由病案室保存。
5、护士长应每日检查交班本，每周检查各种护理记录书写质量。
专业好护理文书（模板14篇）篇十二
护理文书是临床护士每天工作不可或缺的一环，护理文书是记录我们每天的工作和病人的病情、治疗情况的重要文件，既是交流沟通的桥梁，也是医疗质量管理的重要依据。时常回顾自己的文书记录时，我们不免有种迷茫和不确定感。此时，我们应该如何把每天的工作所涉及的信息准确地、全面地反映在护理文书上呢？这是我们需要思考的问题。
护理文书是一个大家所共同做的日常事情。从病人入院开始，文书记录就一直贯穿整个病人的治疗过程。记录所包含的信息是多种多样的，例如病情描述、生命体征、疾病处理方法和效果，病情进展等。在我们日常工作中，精准地记录这些信息，有助于医疗工作的协调性和治疗效果的提高。在文书核查中，护理记录不仅有助于医生更好地了解病人病情，还有助于自己保持清醒和正确地记录患者的临床表现。良好的护理记录不仅有助于推动医疗工作的高效进行，也有助于提高医疗质量和患者满意度。
护理文书需要准确、详细、全面和及时地记录病人的生命体征、治疗情况、病情进展等重要信息。护理人员应当在记录时注意每一个细节，心中有数。要注意记录的时效性，不应长时间推延记录。同时，不应省略重要信息，以免影响医疗事故的发生。还需要注意使用规范的词语和语言，切勿出现措辞不当、含糊不清的片语和脏话，以避免出现日后的不必要麻烦。另外，在记录时，我们要适度地保护患者的隐私，切勿将个人信息轻易地泄露给外人。
护理文书的最大优点在于其全面记录医护人员的实际操作和病人的临床表现，使医患双方之间形成了充分的交流和沟通。然而，在护理文书记录的过程中也存在一些问题。如存在因抢救和治疗繁忙导致记录不全面、不准确。此外，护理记录是医疗工作中的一项基础性工作，也是医疗管理工作的重要依据，因此保护好这份文书记录的完整性以及私密性也必须引起足够地重视。
第五段：总结。
通过对护理文书的认识，我们进一步了解到了护理文书的重要性和确保护理文书记录的规范性。在以后的实际工作中，我们要更加注意记录方式和记录规范，努力做好每一次记录的工作，以确保每一位患者得到最大的关心、拯救和治疗。在实际操作中，我们也要不断学习和提高自己，以便更好地掌握这个重要的生命线。
专业好护理文书（模板14篇）篇十三
1、整理制定各项护理工作标准，下发各护理单元。
2、对质控委员会成员及科室质控人员定期进行护理质量管理知识培训。
3、护理部每季度进行全院护理质量综合目标检查及考核，结果与效益工资挂钩。
4、护理部及质控委员会确定每周检查重点，下病区对全院护理单元进行普查，结果与效益工资挂钩。
5、质控小组每月下病区检查3—4次，并对检查结果进行汇总，在护士长例会上进行通报。
6、护士长做好每周工作自查，并认真填写工作自查表。
7、继续执行护士长夜查房制度，对夜间、节假日护理质量进行检查。
8、每季度进行一次患者满意度调查，结果在护士长例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。
9、每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。
10、针对护理缺陷，做到现场指出，立即改正，重大问题及时上报护理部。
11、加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。
12、年度内个人出现3次以上差错，护理部对其进行当面警告和经济处罚。
专业好护理文书（模板14篇）篇十四
摘要】目的探讨脑脊液鼻漏鼻内窥镜手术的护理措施。
方法回顾性的分析8例脑脊液鼻漏鼻内窥镜手术患者的临床护理资料，总结围术期的护理经验。
结果均行手术修补治疗，全部痊愈。
结论行鼻内镜微创手术避免了开颅手术，减少并发症发生,此手术的成功关键是防止颅内压升高及术后感染，所以充分的术前准备，科学到位的术后护理是手术成功的重要保证。
脑脊液鼻漏是指颅骨—脑膜缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦形成沟通，脑脊液经上述缺损部位流入鼻腔。
通常与外伤史、便秘史、慢性支气管炎长期咳嗽等有关。
我科xxxx5年6月至xxxx9年12月经鼻腔鼻内窥镜手术治疗了8例脑脊液鼻漏的患者，效果良好。
现将围术期的护理及分析简述如下：
1临床资料。
1.1一般资料。
本组患者，男5例，女3例，年龄28~52岁,病程53天~7月余。
车祸所致5例、打击所致1例、自发性1例、颅脑疾患合并所致1例。
1.2治疗简述。
1.2.1保守治疗：适用于外伤后急性期发作的鼻漏等;。
1.2.2手术治疗：指征：保守治疗2-3周无效者;反复发作者;合并颅内感染等;。
方法：a颅内法;b颅内法：a鼻内法b鼻外法;。
不足之处：额窦暴露受限，多为单手操作，对鼻内镜应用技术要求高等。
2结果。
本组患者，无术后并发症，全部治愈出院;术后随访，无复发。
3护理。
3.1术前护理。
3.1.1安全护理：本组患者2例头部严重外伤，自控能力差，增加床挡，嘱身边不能离人，以免患者摔伤或烫伤等。
心理负担极重，常伴有焦虑，恐惧等不良情绪，应针对不同心理状态，掌握沟通技巧，进行有效的心理护理，减轻患者心理负担，增强患者的信心和安全感，给他们以心理支持。
3.1.3日常护理：应卧床休息，采用头高位，避免逆流;避免用力咳嗽、咳痰、擤鼻、打喷嚏、屏气等动作，防止颅内压升高;勿填塞鼻腔阻止脑脊液流出，以免造成逆行感染;戒烟、戒酒。
3.1.4口腔护理：应用漱口液漱口，防止口腔疾患。
3.1.5排便护理：予以粗纤维饮食，养成规律排便习惯，保持大便通畅，防止便秘发生;术前练习床上大小便。
3.1.6检查指导：患者术前需做各种检查，如鼻内窥镜、化验、ct检查等，向患者或家属说明检查的必要性，为治疗提供有力依据。
并说明检查过程及如何配合，同时注意询问过敏史。
操作时提醒患者有何不适需及时告知，以免发生晕针、过敏等不良反应。
3.2术后护理。
及时清除鼻腔分泌物;禁止挖鼻、捏鼻鼓气，从鼻腔吸谈，插胃管等以免引起逆行感染。
3.3出院指导。
3.3.1预防指导：术后半年内避免重体力劳动，三月内避免游泳，预防上呼吸道感染;勿挖鼻，大力擤鼻等，预防复发;注意休息，增强免疫力，预防感冒以至脑膜炎。
3.3.2饮食指导：选择富含维生素、蛋白质、粗纤维饮食，保持大便通畅。
3.3.3用药指导：保持良好心态，避免情绪激动，遵医嘱正确用药。
3.3.4随访指导：如鼻腔流出清澈液体，即使就诊，病情变化随诊。
3.3出院指导。
3.3.1预防指导：术后半年内避免重体力劳动，三月内避免游泳，预防上呼吸道感染;勿挖鼻，大力擤鼻等，预防复发;注意休息，增强免疫力，预防感冒以至脑膜炎。
3.3.2饮食指导：选择富含维生素、蛋白质、粗纤维饮食，保持大便通畅。
3.3.3用药指导：保持良好心态，避免情绪激动，遵医嘱正确用药。
3.3.4随访指导：如鼻腔流出清澈液体，即使就诊，病情变化随诊。
4分析。
随着鼻内窥镜技术的发展，为脑脊液鼻漏患者的治疗提供了新的途径。
它不仅免除了开颅手术及脑室或腰椎置管持续引流的创伤，还减少了患者的生理干扰，减轻了患者的痛苦，缩短了住院天数。
经鼻内镜脑脊液手术与开颅手术相比具有微创、定位准确、操作方便、快捷、患者痛苦小、恢复快、减少并发症等的优点。
但鼻窦镜手术亦有潜在并发症存在，需严密观察、科学护理。
脑脊液鼻漏主要的危险在于易导致颅内感染、气恼等并发症，而危及生命;。
参考文献。
【1】崔顺久.脑脊液鼻漏[m].国际耳鼻喉头颈外科杂志xxxx9。