在服务月期间，我们将重点关注客户反馈和需求，积极进行改进和创新。下面是一些服务月活动的精彩瞬间，让我们一起感受志愿者们的热情和奉献精神。
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇一
甲方：全科服务团队负责人： 联系电话： 全科服务团队成员：
乙方：（户主或家庭代表） 联系电话： 家庭成员：
家庭住址：
服务单位：利州区南河社区卫生服务中心
为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。
一、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。
2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。
4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。
5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家
规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。
6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。
7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的'辅助检查）。
8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。
9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。
10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。
11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。
12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。
13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方职责
1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方对甲方服务不满意时，可向中心投诉、也可请中心协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各一份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律有抵触，以国家法律法规为准。
甲方（签名） 乙方（签名）
年 月 日 年 月 日
服务单位法人（签名）
服务单位地址：
服务单位电话：
甲方：相山区任圩街道社区卫生服务中心 社区全科医师团队
乙方(家庭成员代表)： 健康档案号： 电话号码： 身份证号码： 住 址： 家庭成员：
甲、乙双方共同确定 全科医师团队为乙方的家庭签约服务团队。
团队队长：
团队成员：
团队长电话号码：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此服务协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方免费提供以下个性化服务：
1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。
2、提供分类服务—根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0—6岁儿童、重性精神病人，提供主动健康咨询和分类指导服务。
（1）、65周岁及以上老年人服务内容:每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次、告知健康体检结果并进行相应健康指导。
（2）、高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
（3）、糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
（4）、孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。
（5）、0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。
（6）、重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供6次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。
3、提供上门服务——对空巢、行动不便并有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。
4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医师团队成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实行动态管理。
二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。
三、以上服务内容为国家基本公共卫生服务项目，不收取任何费用。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 一 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（签名并加盖公章）： 乙方（签名）：
年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认盖章： 乙方确认签字：
年 月 日
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇二
乙方：
身份证明号码：
根据甲乙双方协商，就签约代理事项，达成如下协议：
一、甲方的权利与义务：
1、甲乙双方本着相互信任、共同发展的原则进行合作，甲方有义务竭尽全力为。
乙方开拓其创作及表演事业，乙方应尊重甲方的努力和劳动;。
2、甲方负责乙方的艺术形象、艺术定位、宣传定位等总体包装的设计策划;。
3、甲方负责乙方创作作品的出版、各种演出活动的联系、以及全面代理事宜;。
4、在合约期间，甲方拥有乙方的肖像权、艺术形象、影音制品、广告形象的使。
用权，以及各类演出的代理权;。
5、甲方应接受乙方合理的特别委托，对乙方进行全方位的包装宣传活动(费用。
由乙方自理);。
6、甲方有权利按照公司的各种规章制度对乙方的艺术行为、演出行为、以及各。
种行为进行必要的管理;。
7、履行合同期间，为了使乙方在表演基础上能达到甲方的要求，为甲方所重用，
甲方免费安排每年至少一次的强化培训(吃、住、行费用、教材费自理)，甲方。
负责为乙方办理演员证(费用自理);。
8、甲方为乙方安排演出任务时，甲方代理乙方从用人单位收取演出报酬的全部。
收入，并由甲方来发放给乙方，同时甲方有权从收入中收取35%作为甲方演出经。
济代理费;。
9、甲方负责替乙方追讨演出收入，并保护乙方个人声誉、以及肖像权、艺术形。
象、影音制品、广告形象等权益，甲乙方双方将其按彼此的演出收入中的分配比。
例共同负担有关的诉讼或其他支出;。
10、甲方根据乙方个人情况和要求，负责安排乙方进入艺术院校继续深造;。
11、乙方如有蓄意破坏或影响甲方声誉及利益的言行或行为，甲方有权向乙方。
-
提出起诉并要求赔偿;。
12、乙方必须服从甲方各项规章制度，乙方违约三次甲方有权取消乙方的演出。
资格和合约规定的其它资格。
乙方的权利和义务：
1、乙方自愿遵守甲方的各项管理制度;。
2、甲方为乙方安排演出活动时，乙方临时不能参加，需及时通知甲方，如乙方。
同意参加，而迟到或不到所造成的损失由乙方承担;。
3、乙方参加甲方安排的演出任务时，不得从事与演出无关的事宜，服从甲方安。
排，劳动。乙方如出现迟到、早退、不到或抛开甲方安排，自行安排活动，都视。
为违约，不服从管理，将追究乙方责任及经济赔偿;。
4、乙方保证不以个人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若发生此类情况，甲方保留其以各种方式追回代理费的权利，劳动。并由乙方承。
担违约责任;。
5、乙方依据国家《税法》的有关规定，自行交纳个人所得税，甲方对此不承担。
责任;。
6、乙方被甲方吸收为专(兼)职艺员后，应向甲方交纳/年人民币为管理费、
建档费和存档费，元人民币的艺术照和生活照(由专业摄影师统一拍照)，乙方交纳的管理费一经鉴定，甲方不予退还。七、乙方应向甲方一次性交纳签约费元，抵押金元，抵押金在合同期满甲方将如数退还(凭本公司所开的收据)。
注1：乙方如违反本公司以下几条甲方将不予退还抵押金：
1)演出期间迟到或不到，造成损失者;。
2)演出期间无故离开，影响演出者。
注2：乙方如违反本公司以下几条将扣除抵押金x元人民币：
1)在演出期间给本公司带来声誉及利益损害者;。
2)在组织演出和排练期间无故不到或早退者;。
3)在演出或排练期间损坏道具者(道具按实际价格赔偿)。
附则：
1、本责任书解释权在甲方。有效期年，期满后自动解除，甲乙双方认同有必要。
继续合作，重新签定;。
2、如在执行合约期间出现纠纷，由双方协商，如双方协商无法解决，则由纠纷。
所在地经济合同仲裁机构或法院起诉;。
3、本责任书自双方签字(盖章)之日起生效。
乙方：
身份证明号码：
根据甲乙双方协商，就签约代理事项，达成如下协议：
一、甲方的权利与义务：
1、甲乙双方本着相互信任、共同发展的原则进行合作，甲方有义务竭尽全力为。
乙方开拓其创作及表演事业，乙方应尊重甲方的努力和劳动;。
2、甲方负责乙方的艺术形象、艺术定位、宣传定位等总体包装的设计策划;。
3、甲方负责乙方创作作品的出版、各种演出活动的联系、以及全面代理事宜;。
4、在合约期间，甲方拥有乙方的肖像权、艺术形象、影音制品、广告形象的使。
用权，以及各类演出的代理权;。
5、甲方应接受乙方合理的特别委托，对乙方进行全方位的包装宣传活动(费用。
由乙方自理);。
6、甲方有权利按照公司的各种规章制度对乙方的艺术行为、演出行为、以及各。
种行为进行必要的管理;。
7、履行合同期间，为了使乙方在表演基础上能达到甲方的要求，为甲方所重用，
甲方免费安排每年至少一次的强化培训(吃、住、行费用、教材费自理)，甲方。
负责为乙方办理演员证(费用自理);。
8、甲方为乙方安排演出任务时，甲方代理乙方从用人单位收取演出报酬的全部。
收入，并由甲方来发放给乙方，同时甲方有权从收入中收取35%作为甲方演出经。
济代理费;。
9、甲方负责替乙方追讨演出收入，并保护乙方个人声誉、以及肖像权、艺术形。
象、影音制品、广告形象等权益，甲乙方双方将其按彼此的演出收入中的分配比。
例共同负担有关的诉讼或其他支出;。
10、甲方根据乙方个人情况和要求，负责安排乙方进入艺术院校继续深造;。
11、乙方如有蓄意破坏或影响甲方声誉及利益的言行或行为，甲方有权向乙方。
-
提出起诉并要求赔偿;。
12、乙方必须服从甲方各项规章制度，乙方违约三次甲方有权取消乙方的演出。
资格和合约规定的其它资格。
乙方的权利和义务：
1、乙方自愿遵守甲方的各项管理制度;。
2、甲方为乙方安排演出活动时，乙方临时不能参加，需及时通知甲方，如乙方。
同意参加，而迟到或不到所造成的损失由乙方承担;。
3、乙方参加甲方安排的演出任务时，不得从事与演出无关的事宜，服从甲方安。
排，劳动。乙方如出现迟到、早退、不到或抛开甲方安排，自行安排活动，都视。
为违约，不服从管理，将追究乙方责任及经济赔偿;。
4、乙方保证不以个人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若发生此类情况，甲方保留其以各种方式追回代理费的权利，劳动。并由乙方承。
担违约责任;。
5、乙方依据国家《税法》的有关规定，自行交纳个人所得税，甲方对此不承担。
责任;。
6、乙方被甲方吸收为专(兼)职艺员后，应向甲方交纳x/年人民币为管理费、
建档费和存档费，元人民币的艺术照和生活照(由专业摄影师统一拍照)，乙方交纳的管理费一经鉴定，甲方不予退还。
七、乙方应向甲方一次性交纳签约费元，抵押金元，抵押金在合同期满甲方将如数退还(凭本公司所开的收据)。
注1：乙方如违反本公司以下几条甲方将不予退还抵押金：
1)演出期间迟到或不到，造成损失者;。
2)演出期间无故离开，影响演出者。
注2：乙方如违反本公司以下几条将扣除抵押金x元人民币：
1)在演出期间给本公司带来声誉及利益损害者;。
2)在组织演出和排练期间无故不到或早退者;。
3)在演出或排练期间损坏道具者(道具按实际价格赔偿)。
附则：
1、本责任书解释权在甲方。有效期年，期满后自动解除，甲乙双方认同有必要。
继续合作，重新签定;。
2、如在执行合约期间出现纠纷，由双方协商，如双方协商无法解决，则由纠纷。
所在地经济合同仲裁机构或法院起诉;。
3、本责任书自双方签字(盖章)之日起生效。
甲方签字(盖章)乙方(签字)。
签约时间：年月日签约时间：年月日。
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇三
xx卫生院院始建于xx年，占地面积8500平方米，建筑面积1800平方米，在职职工37人，下设10处卫生室，在职乡村医生17人。服务人口17623人，户数4395户。在市卫生局正确领导下，根据邳州市卫生局《关于在基层医疗卫生机构推行家庭医生式服务模式的意见》的文件精神，顺应居民健康新需求，我院自今年四月中旬开始实行家庭医生签约式服务，初步形成以居民为对象、家庭医生为主体的“片居包干、团队合作、责任到人”的服务模式，取得了一定的成效，现将我们的具体做法向各位领导做一下汇报：
（一）准备阶段。
20xx年3月20日，我院成立以院长为负责人的“家庭医生服务模式签约工作领导小组”，成员由医院院班子、防保站、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。成立了2个家庭医生式服务团队，团队成员为医师、护士及公共卫生人员组成，由乡村医生为家庭医生，并在每月下旬多次开展家庭医生团队、家庭医生的培训工作，并印刷“家庭医生式服务协议书”、“家庭医生式服务团队”联系卡”2500份，做好启动前准备。
（二）宣传动员阶段。
自4月下旬开始，我院积极与各村大队支书协调，利用喇叭，早晚播放家庭医生式服务模式内容，并印刷“致广大农民朋友的一封信”、“家庭医生式服务服务知识问答”宣传单3000份，并由健康教育人员在卫生室开展家庭医生式服务模式的健康讲座，以卫生室辖区为单位，制作公示牌，宣传条幅，努力提高辖区居民对这项工作的了解认识，为下一步签约打下基础。
（三）实施阶段。
五月上旬，我院全面实施家庭医生服务模式，服务团队实行包片包村包户责任制，与居民家庭户进行签约，，开展家庭医生式服务，并建立工作台帐。所辖区域内重点人群（老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者）、自愿签约居民优先覆盖、优先签约、优先服务。签约以家庭为单位，家庭成员均能利用家庭医生服务。在开展入户服务时，由服务团队及家庭医生组成签约小组，与村民实行签约服务，在签约的同时一并告知服务的内容，以及公共卫生、基本药物的内容。在签约完成后，由卫生室工作人员把签约居民及时登入电子台帐，截止13年11月30日，我院辖区签约户数2245户。服务人数9258人。
取得的成效：
（一）提高公共卫生知晓率，在签约同时充分告知公共卫生服务、基本药物内容，使广大百姓提高认识，了解新的形势。
（二）改善医患关系，通过入户签订服务，宣传每年一次的老年人健康体检，每季度一次的慢性病健康随访管理，经常性的健康咨询指导、低盐膳食指导，加深了签约居民与家庭医生之间的沟通与联系，增强了签约居民的归属感，家庭医生会逐渐成为老百姓的贴心人。
（三）从“被动”到“主动”。家庭医生式服务的核心是服务模式和服务理念的转变，签约不仅仅是一种形式，更是沉甸甸的责任。基层医务工作者的积极性和责任意识不断提升，改变以前的要我服务转变为到现在的我要服务的转思想。
存在的问题：
我院全面推行家庭医生签约服务虽然取得了一定效果，但由于仍处起步阶段，还有许多不到位的地方：
1、家庭医生签约服务在宣传广度上还不够，在卫生室村庄知晓率较高，但是没有卫生室的村民知晓率较差，常遇到遭拒绝的现象。
2、部分社区居民和在职人员认为，社区医生接触面比较狭窄，业务水平有限，导致社区居民对家庭医生的服务能力所有顾虑。
下一步打算：
1、总结经验，推广服务我院将及时总结开展家庭医生服务的做法和初步成效，特别是社区居民对家庭医生式服务的利用情况。
2、强化考核，持续服务我们将把家庭医生式服务工作开展情况纳入绩效考核的重点内容之一，通过季度考核、不定期督导检查等形式，全面落实家庭医生式服务的工作，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。
我院工作虽然取得了一定的成绩，面对上级的要求和人民群众的期望，仍有很大差距，存在许多困难和问题。在下一步的工作中，我们将学习兄弟单位好的做法，好的经验努力提高自己的工作水平。恳望各位领导对我院提出宝贵意见。
以上汇报不当之处请领导批评指正！
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家庭签约服务协议书（专业15篇）篇四
根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：
(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：
星期一到星期五上午(8时______/______分至12时______/______分)
下午(14时30分至17时30分)
(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：
1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的.家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。
(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。
(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。
(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。
(九)履行健康信息的告知义务。
二、乙方(社区居民)责任与义务：
(一)提供详实的住址信息和个人资料。
(二)提供真实的个人健康资料。
(三)为每一次预约登记提供保证。
(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。
(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。
(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。
(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。
(八)及时为付费项目结账。
三、丙方(基层卫生院)责任：
(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。
四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。
本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方签字：______
乙方签字：______
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇五
________月_______日根据您在学校的综合表现及双方需求可延长或缩您的试用期限。自工作之日起，申请辞职须提前10天，工作未满一个月者，工资不发放。
二、您在此级别的试用期基本工资是_________。
三、您的职位仅仅表明了您需要履行的责任，学校有权在任何时候要求您从事行政、管理、监督或其它的业务或工作。
您在学校工作，就必须保证学校的技术、资料及其它任何可能与您有关的信息进行保密。
1、遵守学校的各项规章，维护学校尊严，冷静处理各项事务。
2、保管好交给您的或可能归属您所有图书，记录、文件及其它证件。并在需要时返还原件。
四、您的职位任职取决于您的健康状况(体力和脑力）；如果学校认为有必要的话，有权要求您进行体检。
五、您的职务与您呈交的有关您所受教育程度/证书有关；
六、请将回执签字后的意向书交学校，以表示您同意雇用的条款和条件。
_________________学校。
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇六
甲方：xx卫生院（社区卫生服务中心）
家庭医生： 电话：
责任护士： 电话：
妇幼保健员： 电话：
预防接种员： 电话：
村医生：（卫生院增加） 电话：
乙方：（户主） 身份证号：
家庭住址： 联系电话： 家庭健康档案号： 家庭成员人数：
家庭成员1：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员2：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员3：姓名： 身份证号： 电话： 甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。
一、甲方及服务团队服务内容
1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。
2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。
3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能 1
力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部b超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。
4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。
5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。
6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、计划生育指导、妇女病防治指导。（卫生院增加）家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。
行专案健康管理和指导。
8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。
10. 乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的`居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。
11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部b超、肝功肾功血糖血脂化验。（此项卫生院自行选择可做可不做）
12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院（中心）其他医生进行诊疗。
13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。
二、乙方及家庭成员义务
1. 乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。
2. 积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。
3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
5. 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
三、其他事宜
1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。
2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。
3. 本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。
4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。
甲方：xxx卫生院（社区中心）（盖章）
甲方服务团队家庭医生（签字）： 乙方（户主签字）：
签约时间： 年 月 日
解约时间：年 月 日
解约原因：
甲方： 区 中心 站
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：
健康通（手机）： 固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方: 服务项目：（写序号）
成员1: 服务项目：（写序号）
成员2: 服务项目：（写序号）
化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇七
本协议由以下双方签订：
甲方：
法人代表人：
地址：
乙方：
艺名/昵称：
直播平台：
平台账号：
身份证号码：
地址：
电话：
电子邮箱：
鉴于：
1.甲方是一家依据中华人民共和国法律成立并持续经营的公司，具有专业、权威、丰富的经纪资源。
2.乙方拥有良好的演艺才能或艺术天赋，有志于逐步提升演艺水品和知名度。
3.现甲乙双方为了现实共同的目标，经友好协商达成本协议。
为此，各方本着平等互利、诚实守信的原则，经好友协商，就共同进行甲方之经纪推广的各项合作事宜，达成如下协议。
定义解释：
1.视频秀场平台：指互联网公司拥有的或运营线上演艺平台，如yy、映客、繁星、快手、映客、花椒、抖音等网站及子网站、客户端、app应用以及将来新注册，开发的与视频秀场业务有关的一切网站、应用等的总称。
1.合作内容。
1.1合作期间，甲方担任乙方在互联网线上演艺及未来可能涉及到的线下演艺的独家经纪公司，就乙方的全部演艺事业提供经纪代理服务，经纪代理范围包括但不限于网络演艺、线下演艺、商务经纪、明星周边及其他出版物、法律事务等与乙方演艺事业相关的所有活动。
1.1.1网络演艺：甲方代理乙方在线网络演艺，包括并不限于互联网线上演艺的个人直播间演艺、众筹、线上演唱会、线上歌友会等现在及未来可能出现的其他互联网产品及线上演艺形式，经纪合同期间，甲方在遵守维护良好合作及有利于乙方演艺事业发展的基础上，甲方有权在合作范围内自主管理乙方在线上演艺平台的个人直播见互动演艺，积极进行企划宣传，因此而产生的收入，甲方有权获得相应合作分成。
1.2本协议合作期限为(五)年，即自()年()月()日至()年()月()日。
2.各方权利义务。
2.1甲方有权独家为乙方就演艺相关进行接洽、安排、策划双方达成一致的线上演艺事务活动和工作。
2.2甲方有权代表乙方对乙方姓名权、肖像权、著作权及著作权有关的各种权益进行管理与维护。
2.3乙方可以享有甲方为其策划并安排的线上演出、包装等互联网产品宣传推广资源。乙方需遵从线上演艺平台对运营规则的相关约定。
2.4乙方有权拒绝色情、暴力、违规、违法法律强制性规定及其他有损乙方人格、名誉和损害乙方身心健康的表演和要求工作，并有权要求赔偿。
2.5乙方保证本合约签订时，并未有与任何第三方存在的经纪合约或与本合约有冲突的约定。如有出现，一切责任由乙方自行承担。
2.6合约期间，未经甲方书面同意，乙方不得自行接洽或授权第三方接洽安排与演艺事业相关的事项，不得做出任何有损甲方合法权益的行为。如有第三方联系或者邀请乙方参加演艺活动的，乙方应及时通知甲方，由甲方接洽演艺活动并签订协议，乙方不得私自与第三方洽谈或达成任何协议。
3.收益分配。
3.1基于甲方的推广资源、经纪能力，甲乙两方达成如下共识，乙方在视频秀场平台上进行直播互动演艺产生的一切网络增值服务收入(包括虚拟礼物所产生的佣金)由双方共享。具体分配比例按照运营后台系统分配金额为准，甲乙双方可根据双方意愿签订额外收益分配协议。
3.2非网络商业演出业务领域，除另有约定外，原则上通过甲方取得的收入，由甲方扣除运营成本后统筹分配给乙方。
3.3乙方与甲方协商确定收益分配如下：
甲方给乙方在每月佣金没有达到元(大写：)以上的情况下，每月给予保底元(大写：)。
3.3.1如在合同期内，乙方不积极配合甲方做好线上平台直播演艺或每月总直播时长未达小时，甲方有权终止给乙方发放保底工资。
4.违约责任。
4.1乙方未经甲方同意，擅自在非甲方安排的平台进行演艺的，乙方应当向甲方赔偿人民币500000元整(大写：伍xx圆整)违约金。
4.2乙方有下列情形之一的，乙方构成违约应向甲方支付人民币500000元整(大写：伍xx圆整)违约金。
4.2.1未经甲方同意擅自接受第三方的邀请、组织从事表演商业活动;。
4.2.2未经甲方同意自行安排非网络商业演出的;。
4.2.3未经甲方同意将自己的形象、表演作品提供给第三方用于商业用途的。
4.2.4未经甲方同意擅自与其他经纪公司有任何形式合作的。
4.2.5未经甲方同意泄露一切关于公会内部事务的。
4.3其他违约情形的，违约的一方应当向守约方赔偿经济损失。
5.保密。
5.1甲乙双方同意，任何一方均不得对外泄露本协议和其他协议和其他相关往来的'内容，但为履行本协议约定义务所以需要进行的正当披露除外。
5.2为履行本协议涉及的商业活动计划、策划方案以及其他商业信息均为保密信息。
5.3本协议以下保密义务在本协议终止后的两年内仍有效、
6.争议解决。
因本协议引起或与本协议的有关的任何争论，双方本应本着好友协商的原则解决，协商不成可向甲方所在地有辖权的人民法院通过诉讼的方式解决。
7.1本协议有双方代表签字盖章后生效。本协议一式三份，甲方执有两份、乙执有一份。具有同等法律效力。未尽事宜，双方可以签订补充协议。
7.2本协议到期后，除非甲乙双方任何一方在终止前三个月内发出终止协议的通知，否则本协议自动续约(叁年)。
甲方：乙方：
签约日期：签字日期：
盖章：盖章：
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇八
为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、 甲方的职责
1、 甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。
2、 为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。
3、 为乙方家庭建立健康档案。
4、 为乙方家庭提供各种类型的健康教育。
5、 为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干
预。
6、 为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。
二、 乙方的义务
1、 乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。
2、 乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。
3、 乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。
4、 乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。
5、 乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。
6、 乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。
三、 甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。
四、 本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效
期为一年。
五、 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，
双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方（家庭医生）签名： 乙方（服务对象）签名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方确认签名： 乙方确认签名：
甲 方：游仙区忠兴中心卫生院（家庭医生： 联系电话： ）
乙 方： （家庭住址：
家庭成员： 联系电话： ）
为了提高城乡居民的健康水平，充分发挥基层医务人员健康守门人的作用，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，把保障群众健康变成基层医务人员的'自发行为，现按照“主动服务与自愿接受相一致”的原则，签订本服务协议。
一、甲方职责。
（一）基本医疗
1.利用现代信息技术，搭建医患之间的交流互动平台，24小时为乙方提供健康咨询、远程诊疗、紧急出诊等免费健康服务；也可根据乙方的要求，按照自愿和自费的原则，为病人提供送医送药服务；对于需要转上级医院治疗的，通过辖区内的医疗联合体，为乙方预约挂号，开通绿色就医通道；对于残疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可为其提供个性化的有偿医疗保健服务（个性化的有偿医疗保健服务由甲乙双方另行签订）。
2.不断创新医疗服务模式，以“互联网+医疗”的现代信息技术为基础，通过健康职能穿戴设备、移动诊疗设备的推广应用，进一步提高远程诊疗服务质量，提升乙方的收益水平。
（二）国家基本公共卫生服务免费项目
1.按照统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务，每年对签约家庭开展家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2.统一提供健康宣传专栏，免费发放医学科普资料、中西医健康教育处方、中西医健康保健，开展健康讲座、健康咨询、健康指导等。
3.开展卫生监督，并对传染病和突发公共卫生事件及时上报和处理。
面对面随访管理。
（三）妇幼及计生免费项目
1.为乙方免费提供育龄妇女查环、查孕、查病服务，每年不少于3次；为乙方免费提供安环、取环、人流、引产（24周内）、发放避孕药具等服务，免费提供孕优检查、婚前检查和随访。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
三、协议的履行
1、乙方如对甲方服务不满意，可向服务单位负责人投诉，也可请服务单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
2、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。
3、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。
4、本协议书一式三份，甲、乙双方、服务单位各持一份。
甲 方(家庭医生签名): 乙 方(签名)：
年 月 日 年 月 日
服务单位（盖章）
年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
2
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇九
甲方： 医师 联系电话：
乙方（家庭代表）： 身份证号：
固定电话： 移动电话：
家庭地址：
丙方：连平县 卫生院
根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：
（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：
星期一到星期五上午（8时 / 分至12时_/_分）
下午（14时30分至17时30分）
（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：
1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。
2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的`访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
（五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。
（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。
（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。
（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。
（九）履行健康信息的告知义务。
（一）提供详实的住址信息和个人资料。
（二）提供真实的个人健康资料。
（三）为每一次预约登记提供保证。
（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。
（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。
（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。
（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。
（八）及时为付费项目结账。
（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。
本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方签字：
乙方签字：
丙方签字（盖章）：
签订日期： 年 月 日
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇十
甲方：
乙方：
甲乙双方本着平等自愿、友好协商的原则就乙方为甲方提供房屋清洁保洁服务事宜达成如下协议：
(一)乙方为甲方位于的房屋提供日常保洁服务，服务范围包括：
1.房屋内部地面清洁、灶台、卫具清洁、天花板、墙壁清洁;。
2.门窗、家具清洁;。
3.电器、空调、普通灯具仅提供外部污渍清洁，如甲方需要进行内部清洁，则由甲方自行拆装，乙方进行清洁。
注：抽屉里的物品、地毯、衣物、窗帘、鞋、字画、古董字画不在日常保洁服务范围内，如乙方需要清洗，可与甲方另行协商。
墙面：墙壁手摸光滑、无尘土，开关盒无尘土、无污渍，踢脚线无尘土、洁净;。
玻璃：目视无水痕、无手印、洁净光亮;玻璃框缝无尘土，底槽内无颗粒、灰尘、洁净;地面：无尘土、无污渍、，地板光滑有光泽，石材光亮(不包括地板打蜡，石材养护);衣柜：柜体内无颗粒、无灰尘，门板清洁，移门槽无颗粒、灰尘。
三、收费标准：
1.服务费用按年结算，每月次，共次，每平米为元;。
4.合同有效期为20_年月日至年月日。
四、双方的权利与义务。
(一)乙方权利与义务：
1、甲乙双方约定每周、午为清洁服务时间，甲方如有临时变更服务时间的要求，应提前一天通知乙方，以便乙方工作安排。
2、乙方质检员将不定期上门检查乙方保洁员的服务工作质量。
3、乙方保洁员在为甲方提供正常清洁服务时，若出现安全事故，由乙方承担全部责任。甲方不得要求保洁员从事本合同约定服务内容外的有危险性的工作，若由此产生的安全事故由甲方承担主要责任。
4、在合同有效期内，乙方应与甲方协商一致，为甲方固定安排1-3名保洁员轮流提供清洁服务，如有人员变动，应征得乙方同意。
(二)甲方权利与义务：
1、甲方对乙方保洁员的服务质量不满意时，有权向乙方提出更换保洁员的要求，若连续3次不满意，甲方有权解除本合同。
2、甲方在乙方保洁员提供服务时，应保管好自己与家人的现金与贵重物品，不能加其摆放在显眼位置。如在保洁员提供服务后甲方家中发生物品丢失情况，甲方可立即报告公安机关报案并保留向乙方追偿的权利。
3、乙方保洁员在服务过程中，因工作失误给甲方造成损失，甲方有权追究乙方责任和要求经济赔偿。
五、违约责任：
本合同依法签订即具有法律约束力，双方均应全面正确履行。任何一方违约给对方造成损失的，受损方有权要求违约方赔偿。
六、本协议一式贰份，甲方壹份，乙方壹份，具有同等法律效力。未尽事宜双方协商解决，或签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇十一
家庭医生签约式服务工作实施方案 为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗资源的高效利用，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》及《封丘县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》加快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或家庭与医师团队签约服务模式顺利开展，结合我院实际情况，特制定。
一、 目的和意义
以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。
二、组织领导：
签约服务领导小组：
组长：郭宗仁
成员：乔希强 边淑芳 魏明俊
韩乐松 王 洋 陈红英
签约服务专家组：
组长：郭宗仁
赵永贤 陈守亮 董玉婉 李四琳 刘运鹏
王彦兵 金钟红 柴淑琴 杨俊玲 董艳荣
何宝红 朱文杰 乔希艳 曹 艳 高宝军
刘中锋 王尚凯
三、 工作原则
（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。
（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。
（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。
四、工作目标
通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。2017年以本辖区内及对口支援乡镇为重点人群数30%为签约服务基数，今后逐年增加。
五、服务内容
家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：
1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。
2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。
3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。
根据需求代购药品。
5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。
6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提供保健指导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导；做好儿童计划免疫管理；为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。
7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，不断提高居民健康素养。
8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。
六、保障措施
（一）加强组织领导。 家庭医生签约式服务工作是落实医改的重要内容之一，是深化社区卫生服务综合改革的重要举措，我院成立家庭医生签约式服务工作领导小组，由业务院长郭宗仁担任组长，相关部门和职能科室参与，做到职责明确，落实责任，协调解决家庭医生签约式服务推进工作中出现各种问题。协同各乡镇卫生院及卫生室成立相应的工作小组，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化社区卫生服务综合改革的重要内容来抓。
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家庭签约服务协议书（专业15篇）篇十二
甲方：
全科医生（驻村医生）：
联系电话：
乙方： 身份证号码：
住址： 联系电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，并接受以下条款的约定：
一、乙方自愿聘请甲方为社区责任医生，成为甲方的服务对象。
二、甲方职责：为服务对象提供以下服务：
1、免费提供基本公共卫生服务。按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2017版）》要求，做好相关的基本公共卫生服务工作。
2、免费提供健康咨询服务。与乙方建立健康伙伴关系，指导乙方开展健康自我管理，提供个性化健康管理建议，开展健康咨询与健康宣教，引导其积极参与社区健康自我管理小组活动，及时告知健康讲座、健康宣教等活动信息。
3、建立和完善电子健康档案，并利用功能强大的数据库，动态连续地记录预防、保健、疾病诊治等过程，全面掌握乙方的健康信息。
4、提供基本医疗服务。采用适宜技术、基本药物等，帮助乙方解决常见健康问题；为乙方提供医疗卫生服务上的便利，引导乙方到社区首诊，并为其提供便捷的.双向转诊服务。协助乙方向上级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。
三、乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
四、本协议自签订之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。本协议一式两份，甲、乙方各执一份。
甲方盖章：
年 月 日
全科医生（驻村医生）签字：
乙方签字：
年 月 日
甲方：xx区xx社区卫生服务中心 全科服务团队
第一责任人（家庭签约医生）。
签约医生： 联系电话：
乙 方： 身份证号： 服务项目：
成员１： 身份证号： 服务项目： 成员２： 身份证号： 服务项目：
成员３： 身份证号： 服务项目：
成员４： 身份证号： 服务项目：
成员５： 身份证号： 服务项目： 成员６： 身份证号： 服务项目：
乙方自愿邀请甲方在 年 月至 年 月为其家庭健康服务医生。甲
乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方
及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。
二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及
时告知甲方，积极配合甲方的服务。
三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可
通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
解约时间：
解约原因：
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
甲方确认： 乙方确认：
年 月 日 年 月 日
附页：
服 务 项 目
签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包括：
1、基本医疗服务
1.1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗；
1.2、提供预约诊疗和双向转诊服务；
1.3、康复医疗服务；
1.4、中医药特色服务；
2、免费提供基本公共卫生服务
2.1、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。
2.2、健康教育：服务对象为辖区内居民。
2.3、0~6岁儿童健康管理：辖区内的所有0~6岁儿童。
2.4、孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇。
2.5、老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上居民。
2.6、协助预防接种服务：服务对象为辖区内0~6岁儿童和其他重点人群。
2.7、协助传染病报告和处理：服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。
2.8、高血压患者健康管理：服务对象为辖区内原发性高血压病患者。
2.9、2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内2型糖尿病患者。
2.10、重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
2.11、中医药健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上居民和0-3周岁儿童。
3、便民服务
3.1、对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
3.2、主动提供健康教育资源：及时将健教材料发放到签约家庭；及时将健康教育讲座，健康促进活动等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。
3.3、为签约家庭成员提供中医体质辨识，并根据辨识结果，制定个体化的中医调理方案。
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇十三
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：
健康通（手机）： 固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方: 服务项目：（写序号）
成员1: 服务项目：（写序号）
成员2: 服务项目：（写序号）
化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
二、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
甲方：xx卫生院（社区卫生服务中心）
家庭医生： 电话：
责任护士： 电话：
妇幼保健员： 电话：
预防接种员： 电话：
村医生：（卫生院增加） 电话：
乙方：（户主） 身份证号：
家庭住址： 联系电话： 家庭健康档案号： 家庭成员人数：
家庭成员1：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员2：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员3：姓名： 身份证号： 电话： 甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。
一、甲方及服务团队服务内容
1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。
2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。
3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能 1
力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部b超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。
4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。
5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。
6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、计划生育指导、妇女病防治指导。（卫生院增加）家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。
行专案健康管理和指导。
8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。
10. 乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。
11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部b超、肝功肾功血糖血脂化验。（此项卫生院自行选择可做可不做）
12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院（中心）其他医生进行诊疗。
13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。
二、乙方及家庭成员义务
1. 乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。
2. 积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。
3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
5. 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
三、其他事宜
1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。
2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。
3. 本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。
4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。
甲方：xxx卫生院（社区中心）（盖章）
甲方服务团队家庭医生（签字）： 乙方（户主签字）：
签约时间： 年 月 日
解约时间：年 月 日
解约原因：
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇十四
甲方（委托方）：大连市甘井子区xx街道办事处 乙方（受托方）：
为进一步探索xx街道居家养老服务工作经验，推动居家养老服务规范健康发展，经协商，甲方将辖区内居家养老服务工作委托给乙方管理，双方签订本委托协议，以共同遵守。
一、甲方权利与义务
1、指导乙方在甲方辖区内按照《大连市人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（大政发【2017】55号）及《关于甘井子区居家养老服务工作涉及具体问题的解释》有关文件精神开展居家养老服务的管理工作。
2、负责核定审批政府资助的居家养老服务对象，对社区/村评估上报需要享受居家养老服务的老年人进行审核，确定服务时间，并移交给乙方提供服务。
3、负责居家养老服务工作专项经费的管理与监督，按时向乙方支付。
4、根据每月服务记录所记录的服务情况核算支付金额。
5、加强监督检查，对乙方的管理与服务工作实施评估，对乙方的管理与服务有批评、举报的权利。
二、乙方权利与义务
1、按照《大连市人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（大政发【2017】55号）及《关于甘井子区居家养老服务工作涉及具体问题的解释》有关文件精神对居家养老服务工作进行管理，对符合条件并获得审批的服务对象进行服务。
居家养老服务内容包括：
生活照料、家政服务、医疗保健、康复护理、送餐服务、安全访视、精神慰藉等。详细服务项目见附件，双方可根据实际情况研究调整项目细则与服务价格。
3、以微利或保本为经营宗旨，无偿或抵偿为老年人服务。
3、负责对服务员的上岗资格认证和上岗培训。
4、委托管理期间，乙方的居家养老服务员负责服务记录的工作，乙方管理人员需要定期进行服务回访，并接受甲方的检查与监督。
5、自觉接受甲方的工作指导，对甲方提出的有关问题及时研究解决。
三、违约责任
1、乙方在服务中连续3个月服务满意率达不到80%，或者在服务中出现重大责任事故的，甲方有权利终止本协议要求乙方承担相应责任。
2、协议期间任何一方不得擅自解除本协议，若一方因客观情况
发生重大变化，不能继续履行本协议时，提前三十天书面通知对方后可接触协议。
四、本协议有效期自20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。
五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。本协议未尽事宜双方协商解决。
甲方：大连市甘井子区 乙方：
xx街道办事处
（盖章） （盖章）
甲方代表（签字）： 乙方代表（签字）：
年 月 日 年 月 日
甲方：（社区居家老人）：
乙方：（居家养老部）：
本着服务社会、服务老人、互助互利的原则,为营造温馨、舒适、安全的生活环境，保证居家养老服务质量，规范服务行为，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，结合当前有关养老的规定，经过甲、乙双方友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：
一、服务内容和标准
参照《**居家养老帮扶办法》中的相关内容和标准。 乙方的服务时间：
时间起止：从 时至 时
协议期限：协议期为 年。
年 月 日至 年 月 日止。 服务地点：
服务时间：
二、甲方的权利和义务
1、有选择、更换服务人员的权利，但请求调换的时间应提前一周告知居家养老服务部或家政公司。
2、正确理解居家养老工作的性质，依约定接受服务的权利，对护理人员要以礼相待。
3、按时向家政服务人员交纳须承担服务费的义务。
4、在服务期间，服务人员为甲方提供生活服务时，正常所需支出的费用应由甲方承担；甲方如需就医，其产生的费用应由甲方自行承担；非因服务人员的过失所造成的事故（如甲方自己在日常生活中，外出活动时所发生人身伤害）其赔偿费用应由责任人来承担。
5、甲方及时提供服务所需各种证件。若因甲方原因致使服务人员无法服务，服务人员不承担责任，服务人员应及时将情况反映给甲方，由乙方与甲方协调处理。
6、甲方积极配合乙方做好服务工作，提高工作效率。实事求是地对服务人员进行考勤和工作评定，不得有无辜强加服务人员服务项目的'行为。
7、甲方如发现乙方服务有损害甲方权益的行为，或不胜任服务工作时，甲方有权解除协议。
三、乙方的权利和义务
1、主动关心老人的需求，向甲方提供合适的护理人员，建立护理人员档案并保持经常联系，并保证护理人员身份清楚、手续完备、身体健康、无不良社会记录的义务。
2、丙方有权告知甲方家人服务人员情况的义务，根据实际情况调整居家养老服务对象，对表现不好的护老助理员有权终止协议。
3、丙方应每月一次电话或者派出工作人员走访、征求甲方意见、及服务人员服务情况，核实甲方提出的问题，及时予以协调沟通。
4、尊重和维护甲方的合法权利，安排志愿者服务人员
开展居家养老服务项目，全心全意为老人服务，负责监督管理服务人员日常工作。
5、乙方及时协调解决甲方和服务人员在服务过程中出现的矛盾纠纷。
五、解除协议
1、协议期满、协议内容变更、终止等，甲方应及时到乙方处理相关手续，愿意继续聘用原护理人员，请在15天内与家政服务中心签订新一轮协议；如甲方与家政服务中心私下达成服务协议，一旦发生任何问题，乙方概不负责，并保留追究其责任的权利。
2、协议期未满，甲方要求解除协议，应提前3天通知乙方，乙方无故要求解除协议的，应由乙方负完全责任，协议执行期间，如发生纠纷，应先协商解决，协商不成可向法院提起民事诉讼。
3、甲方属自费者，逾期两个月不交纳服务费，乙方有权提出解除协议。
六、违约责任
乙方应在服务期限内，选派适合为甲方提供优质养老服务的护理人员，如果没有做到，乙方应为甲方及时调换护理人员。
七、附则
1、在志愿者服务期间内,非服务人员原因,甲方发生意外，乙及服务人员两方均不承担责任。
3、甲、乙双方共同遵守国家的法律法规及社会公德，
任何一方出问题各自负责。
以上内容需甲、乙双方共同遵守，确保居家养老工作顺利开展。
八、其他约定：
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：（签字、盖章或按手印）
性别：
出生年月：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
监护人姓名：
家庭住址：
监护人联系方式：
年 月 日 监护人、直系亲属：（签字、盖章或按手印） 姓名：
性别：
出生年月：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
年 月 日
乙方：（公章）
养老服务部负责人：（签字）
地址：
电话：
年 月 日
家庭签约服务协议书（专业15篇）篇十五
甲 方：村卫生室名称: 负责人姓名： 联系电话：
签约村医姓名： 联系电话：
镇卫生院联系电话：
乙 方：姓名家庭住址： 镇 村 组
为充分发挥乡村医生职能，方便居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。
一、甲方职责
1．为乙方提供以下免费服务：
（1）通知乙方接受基本和重大公共卫生服务。按照工作时间安排及要求，通知乙方到指定地点接受基本和重大公共卫生服务。
（2）发放健康教育材料。及时下发健康教育材料及医学科普资料，每年至少6种；每两个月组织一次健康教育讲座，普及健康知识。
（3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。为65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服务，其服务及管理均按照国家《基本公共卫生服务规范》的要求进行。
（4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的'家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。
3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得
擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。
1．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。
3．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。
四、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
五、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方(签名): 乙方(签名)： 2017年 月 日 2017年 月 日
甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生，联系电话：
乙方（服务对象）： 村 队，全家共 人，户主 联系电话：
丙方（指导单位）： 卫生院，责任医生 ，联系电话：
为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：
一、甲方职责：
甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：
1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。
2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。
3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。
4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。
5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的疾病，协助乙方做好转诊服务。
6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。
7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。
二、乙方职责
1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。
2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。
三、丙方职责
加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。
四、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。有效期一年。
期满后如乙方不提出解约视为自动续约。
甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：
乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日