合同协议应当明确双方的权利和义务，并提供明确的争议解决机制，以防止纠纷的发生和升级。以下是小编为大家搜集的优秀合同协议示范，希望对大家有所启发。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇一
地址：地址：
甲、乙双方经平等、自愿协商，就甲方委托乙方代理执行人民法院()字第号判决(以下简称号判决)项下判决事宜，达成如下协议：
一、甲方委托乙方作为号判决执行阶段代理人，为甲方提供法律服务。乙方同意接受委托，并指派律师具体承办甲方委托事宜。
二、乙方代理权限及工作范围：全权代理甲方参与执行工作，包括搜集被执行人相关财产情况、与执行法院或有关部门沟通、督促执行法院及时委托相关机构对已查封财产进行评估及拍卖变现、处理与执行有关的其他事宜。
具体代理权限见授权委托书。
三、甲方应协助乙方做好执行代理工作，及时向乙方提供与执行相关的文件资料。
四、乙方承办律师在代理权限内，应当勤勉尽责，认真维护甲方合法权益，不得从事有损于甲方权益的活动。
五、参照《湖南省律师业务收费指引》并相关律师收费规则，经双方协商一致，甲方按以下方式向乙方支付律师费：
经双方协商同意，甲方向乙方支付律师代理费，支付方式和期限为：。
六、特别约定事项：
乙方律师为甲方办案所需之长沙范围外的证据收集、调查、交通、食宿及津贴等费用，双方协商：。乙方代理申请执行、处置查封房产、土地或其他财产需支付的执行受理费用及评估、拍卖等费用由甲方支付。如执行过程中需要提供担保，则担保责任由甲方承担。
七、本合同有效期自合同生效之日起至号判决执行终结止。
八、双方因本合同而引发之所有纠纷可由双方协商处理，协商不成的由长沙仲裁委员会处理。
九、本合同必须经由甲方签署、乙方盖章方可生效。本合同一式三份，律师、委托人与律师事务所各存一份。
甲方(签章)：乙方(签章)：律师事务所。
代表人(签名)：律师代表(签名)：
联系电话：年月日。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇二
甲方________年________月________日开始在乙方单位工作，________年________月________日甲方按乙方要求完成了工作任务，但因乙方资金紧张，甲方劳动报酬未能及时支付，从而引起纠纷，经调解自愿达成如下调解协议。
1、乙方拖欠甲方劳务费________元，于本调解协议签订后及时付清。
2、本协议一式_____份，协议双方各执______份。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇三
甲 方： 身份证号：
乙 方： 身份证号：
鉴于：(简述案情)甲、乙双方一案，由x人民法院以(判决书案号)民事判决书判决：(主要判项内容)。现针对双方该纠纷一案，经双方充分协商，在自愿、平等、公平基础上达成如下协议：
1、双方一致同意：甲方于本协议签订当日一次性给付乙方人民币 元(大写： 元整，该款项包括……，笔下付清。乙方自愿放弃判决书所认定的赔偿金额xx元，并保证不再就超过xx元的部分申请执行。
2、一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担，本协议签订并履行后，甲方向中级人民法院撤回上诉，上诉费的减退由甲方自行办理和承担。
3、双方关于劳动争议产生的纠纷遵照本和解协议书执行，乙方今后不得再以其他任何事由向甲方要求或者主张其他任何费用，双方劳动争议纠纷一次性了结，再无任何纠纷。
4、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可，不存在任何欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。本协议签订并履行后，若乙方未遵照本协议的约定履行，视为违约，需向甲方支付违约金2万元。
5、本和解协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺印或盖章后，所确认的款项支付完毕时成立并生效，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
签订日期： 年 月 日
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇四
委托单位：
法定代表人：，职务：
委托人：姓名：，工作单位：
职务：
姓名：，工作单位：
职务：
上述委托人现在委托在我单位和我单位因在纠纷案件中，作为我们的代理人。
代理人的授权是。
一是向人民法院提起诉讼；
二、代为反驳对方当事人的诉讼请求，进行辩论；
三、提出回避申请，收集提供证据；
四、收集人民法院送达的各种法律文件；
五、代为收取调解即时或部分履行过程中产生的一切款、物、凭证。
六、代为承认、放弃、变更诉讼请求、和解、签署和解协议、提起反诉或上诉；
注：第一、二、三、四、五项为一般代理权，第六项为特别授权。客户需要检查委托权限的数量。委托权限未完成的，应当书面提交法院。
委托单位：（盖章）。
法定代表人：(签名或盖章)。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇五
鉴于：
甲方诉乙方买卖合同纠纷一案，业经____市____区人民法院于____年____月____日做出________号判决书判定：乙方于判决生效后十日内向甲方支付设备转让款________万元，并于10日内向甲方支付逾期付款利息共计____________万元，案件受理费____________万元由乙方承担。根据该判决乙方应给予甲方共计________万元。由于乙方上诉后又于20____年12月09日被准许撤回上诉，因此一审判决已于20____年12月09日生效。截止20____年03月12日乙方应向甲方支付本金和逾期付款罚息共计________万元。另，根据甲乙双方签订的《合资合同》之约定，乙方购买甲方八台设备，转让价款为____________万元。约定分五期偿还全部价款。但至今乙方最后两笔转让款同样未支付。其中一笔已于20____年12月31日到期，至20____年03月12日本息共计________万元。最后一笔转让款即将于20____年12月31日到期。综上，截止于20____年3月12日乙方欠甲方本息共计________万元。
鉴于此，为保障上述判决尽快顺利执行完毕，并确保甲方收回所有转让款甲、乙、丙三方经协商一致，达成如下还款协议，以资共同信守。
一、乙方同意向甲方支付上述本金及利息共计________________万元。
二、付款方式。
甲方同意乙方分期付清本协议第一条约定的款项：
乙方应当于20____年____月____日前，向甲方支付人民币________________万元;于20____年_____月_____日前支付人民币____________万元，于20____年_____月____日前支付最后一笔转让款人民币____________万元。(请贵单位根据双方实际约定适当调整)。
三、担保条款。
3.1丙方在充分了解本合同全部条款之情况下，自愿就本合同项下乙方应付给甲方的所有款项(包括但不限于本金、利息、违约金、因追索而产生的律师费、诉讼费等)承担连带保证责任。
3.2保证期间为本合同生效之日起至主合同项下每期债务履行期限届满之日起两年。
四、违约责任。
4.1乙方未按照本协议第二条约定时间按期付款的，从违约之日起按违约金额的日____分之____向甲方支付逾期付款违约金。如乙方其中任何一期未按时或未足额支付，则视为全部款项到期，甲方有权立即要求乙方偿还剩余所有款项及利息。同时，甲方有权继续要求法院强制执行。丙方承担连带清偿责任。
4.2如乙方违约，则应承担甲方为实现债权而实际发生的一切费用(包括但不限于合理的律师酬金和费用、评估费、拍卖费)，丙方承担连带清偿责任。
第五条：生效或其他。
5.1本协议履行完毕后，甲乙双方之间的纠纷即告终结，双方互不主张权利。甲方为达成和解目的做出妥协所涉及的案件事实，不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据.
5.2任何一方在任何时间没有行使本协议项下之权利，不得解释为已经放弃该权利。如果本协议的任何部分或者条款无效不影响本协议其他部分之效力。
5.3未经另一方事先书面同意，任何一方不得转让其在本协议项下的全部或者部分权力。
5.4本协议自甲、乙、丙三方签字或者盖章后生效。
5.5本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：____________法定代表人：________。
乙方：____________法定代表人：________。
丙方：____________法定代表人：________。
20____年____月____日。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇六
丙方(被告)：________有限公司。
在法院的主持下，就________号民间借贷纠纷案，达成如下和解协议：
一、在法院依本协议作出调解书之次日内，乙方向甲方给付________万元人民币。
二、乙方承诺在调解书生效后的四个月内向甲方给付________万元人民币。
三、乙方如期足额付清上述款项时，甲与乙丙方就不再有任何的债权债务关系。乙方若逾期给付，乙方将依法向甲方给付借款的本息。
四、在乙方付清上述款项之次日内，甲方办妥解除____市____室房产的抵押登记手续。
五、甲、乙双方共同确认：甲方指定所持有的经(20___)厦证内字第号公证的一式四份乙方《委托书》(下称《委托书》)已被撤销。甲方保证在乙方给付万元人民币的同时向乙方返还一式四份的《委托书》原件，并保证从未持《委托书》对____市室房产作抵押给甲方外的其它任何处分，否则，甲方愿承担连带的赔偿责任。
六、甲方负责在_____天内办妥互联网上就乙方因本案被公告被登载之取除事宜。
七、本案全部诉讼费用由乙方承担。
八、本协议自各方签字或盖章之日起生效，一式五份，甲方持两份，乙、丙两方各持一份，提交____市中级人民法院一份，各份具有同等的法律效力。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇七
乙方：__________委托代理人：__________委托权限为特别授权(祥见授权委托书)。
鉴于：
2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系，有意和解。
为此，甲乙双方在平等自愿，协商一致的基础上达成如下条款，以资共同遵守：
一、双方一致同意：乙方一次性支付人民币__________万元给甲方，甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额;至此，双方所有债权债务结清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。
二、双方一致同意，一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担，上诉费的减退自行办理和承担。
三、自本协议书签订之日起，乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户：
户名：_______________。
开户行：_______________。
帐号：_______________。
四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。
五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后，所确认的款项支付完毕时生效，效力均等。
甲方：__________(签章)乙方：__________(签章)。
代表人:__________代表人：__________。
____年____月____日____年____月____日。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇八
邮码：_______________________。
电话：_______________________。
法定代表人：_________________。
职务：_______________________。
乙方：_______________________。
邮码：_______________________。
电话：_______________________。
法定代表人：_________________。
职务：_______________________。
甲方与________债权债务纠纷一案，委托乙方代理，双方遵照平等、自愿、公平、互利的原则，经协商达成以下协议，共同遵守。
第一条甲方因经济困难，本案诉讼费、差旅费、协调费等相关费用，全由乙方承担。
第二条本案追回款额，甲、乙双方按比例提成。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇九
鉴于：
甲方诉乙方买卖合同纠纷一案，业经____市____区人民法院于____年____月____日做出________号判决书判定：乙方于判决生效后十日内向甲方支付设备转让款________万元，并于____日内向甲方支付逾期付款利息共计____________万元，案件受理费____________万元由乙方承担。根据该判决乙方应给予甲方共计________万元。由于乙方上诉后又于________被准许撤回上诉，因此一审判决已于____日生效。截止____乙方应向甲方支付本金和逾期付款罚息共计________万元。另，根据甲乙双方签订的《合资合同》之约定，乙方购买甲方八台设备，转让价款为____________万元。约定分五期偿还全部价款。但至今乙方最后两笔转让款同样未支付。其中一笔已于____到期，至____本息共计________万元。最后一笔转让款即将于____到期。综上，截止于____乙方欠甲方本息共计________万元。
鉴于此，为保障上述判决尽快顺利执行完毕，并确保甲方收回所有转让款甲、乙、丙三方经协商一致，达成如下还款协议，以资共同信守。
一、乙方同意向甲方支付上述本金及利息共计________________万元。
二、付款方式。
甲方同意乙方分期付清本协议第一条约定的款项：
乙方应当于___________前，向甲方支付人民币________________万元;于2____年_____月_____日前支付人民币____________万元，于_______________年_____月____日前支付最后一笔转让款人民币____________万元。
三、担保条款。
3.1丙方在充分了解本合同全部条款之情况下，自愿就本合同项下乙方应付给甲方的所有款项承担连带保证责任。
3.2保证期间为本合同生效之日起至主合同项下每期债务履行期限届满之日起两年。
四、违约责任。
4.1乙方未按照本协议第二条约定时间按期付款的，从违约之日起按违约金额的日____分之____向甲方支付逾期付款违约金。如乙方其中任何一期未按时或未足额支付，则视为全部款项到期，甲方有权立即要求乙方偿还剩余所有款项及利息。同时，甲方有权继续要求法院强制执行。丙方承担连带清偿责任。
4.2如乙方违约，则应承担甲方为实现债权而实际发生的一切费用，丙方承担连带清偿责任。
第五条：生效或其他。
5.1本协议履行完毕后，甲乙双方之间的纠纷即告终结，双方互不主张权利。甲方为达成和解目的做出妥协所涉及的案件事实，不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据.
5.2任何一方在任何时间没有行使本协议项下之权利，不得解释为已经放弃该权利。如果本协议的任何部分或者条款无效不影响本协议其他部分之效力。
5.3未经另一方事先书面同意，任何一方不得转让其在本协议项下的全部或者部分权力。
5.4本协议自甲、乙、丙三方签字或者盖章后生效。
5.5本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：____________法定代表人：________。
乙方：____________法定代表人：________。
签署日期：__________
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇十
（甲方）因纠纷一案，委托（乙方）的律师出庭代理，经双方协议，订立下列各条，共同遵照履行，民事诉讼委托代理协议书格式。
一、乙方接受甲方的委托，指派律师为甲方与的纠纷案的'第审代理人。
二、乙方律师必须认真负责保护甲方合法权益，并按时出庭。
三、甲方必须真实地向律师叙述案情，提供有关本案证据。乙方接受委托后，发现甲方捏造事实、弄虚作假，有权终止代理，依约所收费用不予退还。
四、如乙方无故终止履行协议，代理费全部退还甲方；如甲方无故终止，代理费不退回，协议书《民事诉讼委托代理协议书格式》。
六、根据《律师业务收费管理办法及收费标准》的规定，甲方于协议签订之日向乙方缴纳代理费元(涉及财产关系的案件，甲方向乙方缴纳费用元)。缴纳方式和期限如下：
七、本协议有效期限：应自签订之日起至本案本审终结止(判决、调解、案外和解及撤回诉讼)。
八、如一方要求变更协议条款，需再行协议。
甲方：乙方：
法定代表人：法定代表人：
地址：地址：
电话：电话：
签订时间：
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇十一
________年________月________日________时________分，于_______驾驶小客车（内乘王_______、_______）由西向东行至______________市_______区_______与_______国道交叉口西_______公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成______________抢救无效死亡。现_______（甲方）与_______（乙方）的_______名近亲属（乙方）就_______死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计______________万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方_______支付给了乙方的哥哥_______）。
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_______乙方：_______。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇十二
关于一案，甲方根据法律规定，委托乙方向法院提起诉讼及诉讼相关事宜。
乙方指派。
为甲方代理人，代理甲方处理此案，甲、乙双方经友好协商，特订立以下条款：___。
第一条乙方工作范围。
1、向甲方解答与本案有关的法律问题;。
2、为甲方或协助甲方草拟、修改、审查与本案有关的法律文书;。
3、接受甲方委托，处理与本案有关的诉讼法律事务。
第二条乙方代理权限。
1、代为起诉、递交和签收有关法律文书，收集相关证据;。
2、代为申请回避和控告;。
3、代为参加诉讼，陈述事实和理由，出示证据、质证和辩论。
第三条甲方义务。
3、按本协议第五条约定向乙方支付费用。
第四条乙方义务。
1、积极、负责为甲方提供本协议第一条范围内的服务，依法切实维护甲方的利益;。
2、为甲方保守秘密。
第五条费用及支付方式。
1、代理费总计人民币元，大写人民币元整，甲方自本协议签署之日起三日内一次性向乙方支付。
2、案件诉讼费以及乙方为本案所产生的差旅费由甲方负责;。
3、如甲方无故终止委托，乙方不退还已收的`费用;如乙方无故终止履行本协议，乙方全部退还甲方已交付的费用。
第六条委托代理期限本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效，至一审结束之日止，因乙方原因自愿撤诉或未提供有效材料致使诉讼程序结束的，由甲方承担责任，已收取费用不予退还。
第七条其他事项本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议未尽事宜由甲、乙双方通过协商解决。
甲方(签章)：___乙方(签章)：___。
___年___月___日___年___月___日。
签于：___签于：___。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇十三
甲方：___，身份证号码________________，电话________。
乙方：___，身份证号码________________，电话________。
为了解决___县___村____街相邻通行权纠纷，甲方委托乙方全权办理相关诉讼事宜。就诉讼过程中发生的各项费用，双方在平等、自愿的基础上，达成如下协议：
1、本案诉讼费、律师代理费、差旅费等相关费用签约各方（8户居民）平均分担。
2、其中，律师代理费在乙方委托律师之前甲方交给乙方保管；
3、诉讼费用在提起诉讼之前由各方交给乙方保管；
4、其他相关费用，先由乙方垫付，在费用实际发生后5日之内，各方（8户居民）分摊。
本协议自各方签字之日起生效。
本协议一式八份，每户一份。
甲方签字：
乙方签字：
年 月 日
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇十四
1、请求法院依法分割原、被告之父__________死亡后所遗留的遗产(房屋一套价值__________元)。
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由。
_______________、_______________系亲__________，其父__________去世后所留房产一套，位于__________区__________街_____号院_____号楼_____单元_____号，建筑面积为__________平方米，产权证号：___________，登记号：___________，丘(地)号：______________，房产所有权人_______________.
原、被告因该房屋继承问题发生纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条规定，特向贵院提起诉讼，请求法院依法公判。
此致
__________市__________区人民法院。
具状人：_______________。
____________年_____月_____日。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇十五
原告：姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
法定代理人：姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
被告：(同上)。
诉讼请求：
1、要求与被告离婚。
2、儿子(女儿)随原告(被告)生活，被告(原告)每月支付抚育费元。
3、财产依法分割(见清单)。
4、xxxx房子(产权或使用权)归原告(被告)所有，原告(被告)一次性补偿被告(原告)元。
5、诉讼费由承担。
原告与被告于年月经人介绍(自行)相识，年月登记结婚，年月生育一子(女)姓名。----------(结婚前后感情如何、现为何要求离婚)。
主要证据：
结婚证、身份证、房屋产权证或公房租赁凭证(复印件)、财产清单等。此致
xx市xx区人民法院。
具状人：(手写签名)。
二、女方离婚起诉书范本。
1、判决原、被告离婚;。
2、依法分割夫妻共同财产;。
3、婚生女(子)xx由原(被)告抚养。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由。
(在此叙述离婚的事实和理由，包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂的事实和原因，夫妻共同财产有哪些，孩子多大等。例如:我与被告于xxxx年x月经人介绍相识，于xxxx年x月x日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子xx。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约xxxx元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子xx，另分割夫妻共同财产xxxx元中的xxxx元归我所有。)。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。
此致
xx人民法院。
具状人：签名盖章。
附：
1、本状副本一份。
2、结婚证、身份证、房屋产权证(复印件)、公房租赁凭证(复印件)、财产清单。
三、离婚起诉书需要注意的问题。
1、书写离婚诉状及有关材料不能使用圆珠笔、天蓝墨水的钢笔、复写纸。
2、诉状及证据材料按被告人数递增(例如一名被告递交二份、二名被告递交三份)。
3、以上诉状及材料复印件一律用a4纸。
四、离婚起诉书的写作要点。
很多人在写离婚起诉书时，都喜欢写一些感情宣泄类离婚诉状，夫妻之所以闹到离婚这一步，矛盾的积累可谓罄竹难书，感情宣泄也在情理之中，但法官却最不爱看这样的诉状，因为起诉离婚时法院需要查明感情破裂才会判离，然而这样的诉状写了那么多的`字，一般都一无是处，因为没有证据。因此，法官绝对不会在这样的诉状上浪费太多的时间。
因此要写好男方离婚起诉书一定要紧紧围绕法律和诉讼目的，把重中之重的诉讼请求及重点事实交代一下即可，只要法院能立案，完全没有必要多说一句话。话说多了，就可能留下把柄，就有可能让对方看穿你诉讼的策略和意图，这对诉讼是非常不利的。
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇十六
原告：姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
法定代理人：姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
被告：同上。
诉讼请求：
1、要求与被告离婚。
2、儿子女儿随原告被告生活，被告原告每月支付抚育费元。
3、财产依法分割见清单。
4、xxxx房子产权或使用权归原告被告所有，原告被告一次性补偿被告原告元。
5、诉讼费由承担。
原告与被告于年月经人介绍自行相识，年月登记结婚，年月生育一子女姓名。——结婚前后感情如何、现为何要求离婚。
主要证据：
结婚证、xxxxxxxxx、房屋产权证或公房租赁凭证复印件、财产清单等。
此致
xx市xx区人民法院。
具状人：
诉讼协议的格式及（精选17篇）篇十七
乙方于_____年______月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：______人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后______日内，甲方向乙方支付人民币______元(大写：______)，于______年______月____日付清。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3%作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
附:甲方乙方身份证复印件。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________。