撤回土地确权申请书(优秀14篇)

时间:2025-03-01 作者:紫薇儿

申请书是一种向外界展示自己的方式,通过合理的陈述和论证,我们可以让读者相信我们的实力和价值。更多申请书范文的结构和语言都非常优秀,值得我们学习和借鉴。

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇一

申请人:xxx,男,汉族,19xx年5月3日出生,系天明关村人。

被申请人:xxx,男,汉族,住址同上。

依法对位于xxx村xxx即申请人新修建房屋前至被申请人柿树之间的土地作出使用权确权。

事实与理由:

位于申请人现在建房门前至被申请人柿子树下的两块荒坡地,是申请人在20xx年和20xx年用自己的承包地跟本队村民换地取得该土地使用权。另外,位于申请人与被申请人房屋之间的一分地属于申请人所在村小组所有,申请人经本队队长和集体成员同意,花1000元取得该土地使用权。以上事实,申请人有三份证据附后。

现如今被申请人在申请人的.土地上强行设置道路通行,申请人依据我国《行政法》及相关法律规定,依法向贵处提出土地使用权确权申请,望贵处查清事实依法处理,维护申请人合法权益。

签名:

日期:年月日

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇二

请求事项:请求依法确认,将位于xx村东头桥西柏油路南的一宗土地的使用权(东邻赵天现、西邻沟北邻路南邻地)确权给申请人使用。

申请人赵天伦并没有主张使用权,因此地块的收入属于申请人的继母曹美荣受益,现在申请人的继母曹美荣已去世,申请人依法要回此地块的使用权。申请人赵天伦多次找到被申请人赵天现协商解决此事,但被申请人赵天现,以替申请人的父亲赵金亮看病付过药费(没有任何证明只是口说)和此地块已经曹美荣调到梁庄西头为由拒不把此地块的使用权交给申请人赵天伦。经村干部、镇司法所多次调解无效。申请人根据《中华人民共和国土地法》第十六条、《安徽省土地权属争议处理条例》第三十条第三十四条之规定,申请王集镇人民政府依法支持申请人的请求。

附:1、身份证复印件一份以证实自己有诉讼的权利。

2、xxxx年地改时xx村的地亩册子以证明所争议地块的使用权属于申请人的父亲赵金亮。

3、xxxx年xx月xx日赵天现与赵华东签订的合同及被申请人领取租金的证词一份以证明被申请人赵天现说xxxx年之前已调整为假话。

此致

王集镇人民政府。

申请人:

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇三

申请人:______(性别、年龄、籍贯、详细住址)

被申请人:______(性别、年龄、籍贯、详细住址)

申请事项:

请求____镇政府依法确认位于____村____组与____村____组______________________的土地使用权属于我所有。

事实与理由:

该地块属于我村____组所有。70年代,在____路的西边开挖一条南北方向的河道,把我组的土地一分为二,之后,经村、组干部同意,从70年代开始,我家就在该土地上进行种植树木,后因架设高压线路,树木被砍伐后,我家继续在该土地上种植其他植物至今,没有任何人提出过异议。

______年春天,被申请人______在该土地上种植瓜果,被我母亲毁坏,后经人调解无果,被申请人又把草堆在诉争的土地上。被申请人的行为严重地侵犯了我的权利,我多次找当地派出所、司法所要求处理,均无结果。

被申请人______作为外村人,强行侵占我的土地,该土地与他无任何关系。

综上所述,被申请人的行为侵犯了我的合法权益,现根据《土地管理法》的有关规定,现申请____镇政府依法对该诉争的土地作出确权认定。

此致

____镇人民政府

申请人:______

________年____月____日

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇四

申请人:

莫_杰,六十岁,_ _村_ _屯第六村民小组村民

莫_团,五十八岁,_ _村_ _屯第六村民小组村民

莫_群,五十五岁,_ _村_ _屯第六村民小组村民

莫_维,四十七岁,_ _村_ _屯第六村民小组村民

被申请人:_ _村_ _屯第六村民小组

法定代表人:莫_和,64岁,长塘村长塘屯第六村民小组长

潘_秀,六十岁,长塘村长塘屯第六村民小组群众代表,村民

莫_兴,六十岁,长塘村长塘屯第六村民小组群众代表,村民

莫_英,七十岁,长塘村长塘屯第六村民小组群众代表,村民

申请人请求事项:请求上级政府将

定归申请人所有。 _ _六队借用的土地使用权确

事由:20__年11月29日至12月3日,莫_群未曾得到国土主管部门批准,将原_ _六队的晒谷坪铲成平地,在施工过程中与_ _屯六队群众因土地权属问题产生纠纷。双方都未能就权属纠纷问题达成协议,双方为此请求政府及土地管理部门给予解决。

_福家也分得一份。当时莫_

调换,留下谷坪给群众晒谷子,后莫

_福借用的,现申请人块地原是生产队因没有集体晒谷坪而向父亲莫

于农民集体所有,实施《六十条》时确定为集体所有的土地属农民集体所有。第二十条:村农民集体所有的土地,按目前该村农民集体实际使用的本集体土地所有权界线确定所有权。按照我们国家的所有权形式和《中华人民共和国土地管理法》第二章第八条第二款:农村和城市郊区的土地,除由法律规定属于国家所有的以外,属于农民集体所有;宅基地和自留地、自留山,属于农民集体所有。第十条:农民集体所有的土地依法属于村农民集体所有的,由村集体经济组织或者村民委员会经营、管理。依据以上事实及法律规定,本府对莫_杰等四兄弟与_ _屯第六生产队的土地权属纠纷案作出如下处理决定:

1、依据我国宪法规定的所有权形式和《中华人民共和国土地管理法》第二章第八条第二款的规定:农村各城市郊区的土地,除由法律规定属于国家所有的以外,属于农民集体所有;宅基地和自留地、自留山,属于农民集体所有。本府确定:该争议土地所有权应属于长塘屯第六生产队集体所有。

_分得了相应的一份谷坪和其他生产资料,所以生产队不存在侵占莫

福土地的行为。

组织或者村民委员会经营、管理。本府确定:该争议土地继续由长塘屯第六生产队集体管理使用;申请人认为该地是国有土地、祖宗地没有法律依据,本府不予支持。

弟自行承担。

5、当事人如不服本处理决定,可在接到本处理决定书之日起60日内向_ _县人民政府申请行政复议,也可在30日内直接向_ _县人民法院提起诉讼。逾期不申请复议,也不提起诉讼的,本处理决定即发生法律效力,作为土地登记的依据。

_ _镇人民政府

年5月10日

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇五

申请人:xxx,男,1935年出生,汉族,湖南省保靖县人,住保靖县迁陵镇撒珠村。

被申请人:xx,男,1977年11月4日出生,住保靖县迁陵镇撒珠村xx号。

申请请求:确认申请人对本案争议地享有林地承包经营权。

事实与理由:

20xx年11月下旬,申请人将生长在自家屋后左侧林地的一棵“金弹子树”出售给他人。被申请人声称该树生长的地方系他户土地,以致形成林地权属纠纷。

申请人的林地地名为“屋后头”四至界线为:上齐大路,下齐本人屋,左齐大路,右齐延阶竹地。被申请人新屋位于申请人林地(面对林地看)左边。中间有一条历史老路相隔。其管辖地不可能越过大路而延及申请人林地。其旧屋处于被申请人下方(中间还隔着一块土地),其宅基地也不可能延齐申请人屋后。被申请人主张“金弹子树”生长的地方系他户管理的土地无事实依据,请政府依照实际情况支持申请人申请请求。

此致

保靖县迁陵镇人民政府

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇六

申请人刘明山,男,汉族,生于1933年11月6日,贵州习水县人,住本县官店镇先丰村湾头组。农民。

被申请人刘天万,男,汉族,出生年月不详,籍贯、住址、职业同上。

第三人刘天树,男,汉族,出生年月不详,籍贯、住址、职业同上。系先丰村湾头组组长。

请求事项。

请求镇人民政府依法将棕树丘耕地(田)的使用权确定给申请人。要求被申请人立即将该耕地归还给申请人。

事实与理由。

7、1988年曾有人无理争夺,当时乡领导陆久堰、陆远州先后来了解情况后宣布该土地的使用权归申请人,仍由申请人管理使用,同时还给申请人增加公粮200斤。申请人在管理使用期间,一直按国家规定上缴农业税和各项提留,直到国家免收农业税为止。2010年9月被申请人刘天万以该地为本组组长(第三人)以现金5300元卖给他为由,强行进行耕种,遂发生权属争议。为维护申请人的合法权益,制止申请人和第三人的不法行为,根据《中华人民共和国物权法》、《中华人民共和国土地管理法》、国土资源部《土地权属争议调查处理办法》及相关法律法规的规定,特向镇人民政府提出申请,望政府支持申请人的请求为盼!

此致

习水县官店镇人民政府。

2011年3月5日。

申请人:

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇七

申请人刘明山,男,汉族,生于1933年11月6日,贵州习水县人,住本县官店镇先丰村湾头组。农民。

被申请人刘天万,男,汉族,出生年月不详,籍贯、住址、职业同上。

第三人刘天树,男,汉族,出生年月不详,籍贯、住址、职业同上。系先丰村湾头组组长。请求事项请求镇人民政府依法将棕树丘耕地(田)的使用权确定给申请人。

要求被申请人立即将该耕地归还给申请人。事实与理由1983年8月,申请人从同居一排房子的陆昌友手中以350月的转让金转得土地一块,地名为棕树丘,当时在场人有刘明万、刘光龙、刘应云等人,被申请人使用该土地至今。1987、1988年曾有人无理争夺,当时乡领导陆久堰、陆远州先后来了解情况后宣布该土地的使用权归申请人,仍由申请人管理使用,同时还给申请人增加公粮200斤。申请人在管理使用期间,一直按国家规定上缴农业税和各项提留,直到国家免收农业税为止。

20xx年9月被申请人刘天万以该地为本组组长(第三人)以现金5300元卖给他为由,强行进行耕种,遂发生权属争议。为维护申请人的合法权益,制止申请人和第三人的不法行为,《中华人民共和国物权法》根据、《中华人民共和国土地管理法》、国土资源部《土地权属争议调查处理办法》及相关法律法规的规定,特向镇人民政府提出申请,望政府支持申请人的请求为盼!

此致习水县官店镇人民政府

申请人:

20xx年3月5日。

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇八

和平县大坝镇水背村委会横塘村7号。联系电话:

申请人:黄xx,男,身份证号码:4,住广东省。

和平县大坝镇街镇东一路2号。联系电话:

被申请人:黄xx,男,身份证号码:,住广东。

省和平县大坝镇水背村委会横塘村9号。

被申请人:黄xx,男,身份证号码:,住广东。

省和平县大坝镇水背村委会横塘村9号。

行政处理请求:

将坐落于黄沙乡跌鬼山东至黄沙乡、南至黄镜犬山、西至山脚、北至叶甫山处山林土地所有权确认为申请人与被申请人共同所有。

事实和理由:

县人民政府申报黄恒星(黄锦标之子,申请人堂兄,被申请人父亲)作为权属登记,导致和平县人民政府遗漏申请人父亲黄志伟所有权人身份,将上述争议山林地权属错误确权为被申请人父亲黄恒星一人所有。

多年来,申请人一直不清楚和平县人民政府已将上述争议山林地权属证颁发给被申请人父亲黄恒星,而认为是两家共同所有并且在上述争议山林地进行共同作业。直至近年来,被申请人宣称,上述争议山林地为其一家所有,不准申请人进行任何形式劳作经营活动,双方产生纠纷。

综上,申请人认为,上述山林地本为父亲黄志伟及叔父黄锦标从祖父黄延鉴手中继承,本应两家共同所有。由于人民政府在50年代末进行四固定时没有详尽调查,遗漏被申请人父亲黄志伟作为共同所有权人的身份,错误颁发上述争议山林地权属证书,导致产现时的纠纷。

因此,为了保障申请人的财产合法权益,尽快解决申请人与被申请人之间的纠纷,特申请对上述争议山林地进行产权确认。

此致

和平县人民政府国土资源局。

申请人:(签名捺印或盖章)。

××年××月××日。

附件:1.申请书副本份;。

2.证据目录清单份及相关证据份。

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇九

20xx年xx财政局、xx农委以xxx号和xxx号文件下发了《关于提前下达20xx年农村土地承包经营权确权登记颁证补助资金预算指标的通知》、《关于提前下达20xx年农业财政专项资金预算指标的通知》),下达我市农村土地承包经营权确权登记颁证补助资金xx万元。根据文件要求,结合我市实际,制定资金使用实施方案如下:

按照xxxx有关文件要求,20xx年全面开展农村土地承包经营权确权登记颁证工作。根据我市国土部门第二次土地调查成果全市共有耕地xx万亩,20xx年和20xx年确权面积xx万亩,20xx年计划确权面积xx万亩。

农村土地承包经营权确权登记颁证工作内容主要包括宣传培训、资料清查收集、经营权证书印制、底图制作、土地测绘、权属调查、公示审核、登记颁证、总结验收、归类存档、建立数据库等。

完成资料收集、底图制作、权属调查、土地测绘、公示审核、登记颁证、归类存档等工作。每亩需18元测绘费用,确权xx万亩,计划使用财政资金xx万元。具体使用资金数额按招标采购价格和实际测绘的耕地面积计算。

该项目在市农业农村工作委员会和市财政局的`监督指导下实施。全市每个乡镇成立农村土地承包经营权确权登记颁证工作领导小组,各村成立土地确权实施小组。乡镇土地确权工作领导小组负责协调指导各村的土地确权工作,各村实施小组具体负责本村的土地确权工作。市农村土地承包经营权确权登记颁证工作领导小组对项目实施进行全程监管,确保把耕地确权到户,经营权证书发放到户。测绘和数据库建设采取公开招标采购的方式进行,各测绘公司的工作要经过市农村土地承包经营权确权登记颁证工作领导小组检查验收,档案资料要经过市档案局的验收合格后转交市档案局保存,外测图片和确权的数据资料要符合农村土地承包经营权确权登记管理系统要求,要录入管理系统进行电子化管理。

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇十

申请人:×××,×,×××年×月××日生,汉族,××××,农民,××××,住×××××××××组。申请人:×××,×,×××年×月××日生,汉族,×××××,农民,×××,住址同上。与×××是××关系。

被申请人:×××,男,×××年生,汉族,×××人,农民,小学文化,住址同上。系村支书×××之子。申请的目的和要求:

要求×××××街道办事处对我们与被申请人×××争议的土地纠纷进行确权,明确村民组于×××年划分给我们婆婆×××、太婆(婆婆的婆婆)×××两人合计宽××尺,长××米,面积约××余平方米的开垦荒山土地的管理使用权归我们二人享有;责成被申请人将侵占我们的这块土地回归给我们耕种管理。

申请的事实和理由:

×××先后分别结婚。(该二人先后于××年××年病亡)。1980年农村实行土地联产承包责任制时,我们的`太婆×××和婆婆×××都参加承包得土地。1994年村民组划分集体开荒的耕地,是按1980年承包得土地的人口划分的,×××按原承包人口×××人划给,由村民组长×××和×××持竹竿丈量,由我们的公爹××和××两位老人用油漆做标记,按每个人口两尺宽从我们家开始,除出公路边沿三公尺后,划给我们婆婆、太婆婆×尺宽(实为××尺),长××米,面积约××余平方米的土地。接下去是划给××家二尺、×××家八尺??。被申请人××家根本没有在此处划分有土地,但却利用其父××担任村支书职务无人敢惹的权势,强行侵占划给我们婆婆、太婆的应由我们二人耕管的这块土地。我们数次去耕种均被×××操骂和以暴力相威胁而离开。

×××霸占我们的这块土地后,曾将该地作价××××××元(×××元)准备出卖给×××之子×××,因我们阻止写字未成,出卖土地未成交。×××又将该块土出租给×姓搭棚打铁的住户种菜,租期已达×年。

为维护我们的合法权益,我们多次口头及一次书面申请×××街道办事处司法所、综治办解决,均因被申请人×××之父×××是村党支部书记的因素,顾及上下级关系的面子不好着手,以我们没有证据为借口,推给法院和县政府。

根本不注重1994年划分荒地,没有填入承包责任地的承包册内之事实。并强调按“谁连续管理使用20年,土地归谁所有,”之规定处理。我们已提供很多证人,只要司法所、综治办的人员调查、核实就可以作出处理结论。但该所办就是不予采信。

对于×××办事处司法所、综治办的上述态度,我们曾向县政府法治办汇报请示,答复:“书面申请××办事处确权,作出处理决定,若不服再申请××县人民政府行政复议。”据此,再次书面申请××办事处对争议土地进行确权。

此致

×××街道办事处。

申请人:××××××。

二o××年××月十四日。

附:证人名单:

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇十一

申请人:___,男,1931年8月15日出生,汉族,住___,___,___村一组,务农,身份证:申请人:___,女,1938年10月5日生,汉族,住址同上(系申请人___之妻),务农。被申请人:___,男,1967年住10月1日生,汉族,住___,___,___村一组,务农,住址同上。申请事项:请求确认位于___村一组滑石板地(地名)0.45亩地使用权为一组村民___、___所有。事实与理由:位于___村一组滑石板地(土地名)0.45亩地系第一轮土地承包时由发包方承包给___、___一家,对该土地的使用权人为:___、___、李贤飞、李贤群、李书兰五人。1996年申请人之子___与被申请人___签订了“关于___与___两家承包土地协议书合同书”,协议将地名为滑石板的土地进行转包,___收取了___给予的人民币15000元(壹万五仟元整),协议签订后___于1996年12月26日向有管部门申请办理了(宅基地使用证),证号为:(2820__)号,并在转包的耕地上修建了187.7平方米的永久性住房一栋。申请人___、___得知此事后,于20__年把___和___告上了法庭,___人民法院作出了(20__)黔水民初字第614号民事判决。___不是滑石板土地的使用权人,擅自与___签订的土地转包协议合事后为取得以上五位土地使用权人的追认,属于无效合同。___因对法律法规的无知,擅自处分了别人的财产,事后把收到的人民币15000元(壹万五仟元整)返还给___,情有可原。可是___不顾法院的判决,依然一错再错地侵占着别人的土地,并在地上修楼房,私自改变土地用途,既伤害了同村同组人的感情,也践踏我国法律的尊严。滑石板地(地名)是申请人在第一轮土地承包时就取得了该土地的使用权,并持有农村土地承包经营权证书,承包土地明细登记的该宗土地,笔迹清晰,四至界限明确,均与___家的土地无任何牵连,同时申请人还持有___村民委员会出具的两张证明,以上证据充分证明了滑石板地(地名)的使用权只属于申请人。现如今被申请人依然在申请人的土地上强行建房,申请人依据我国《行政法》及相关法律规定,依法向___人民政府提出土地使用权确权申请,恳请将争议土地的使用权确权为申请人所有,维护申请人合法权益。

申请人:___、___。

20__年5月26日。

文档为doc格式。

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇十二

被申请人:赵天现男汉族初中文化56岁住界首市王集镇赵集行政村赵玉庄。

请求事项:请求依法确认,将位于赵玉村东头桥西柏油路南的一宗土地的使用权(东邻赵天现、西邻沟北邻路南邻地)确权给申请人使用。

申请人赵天伦并没有主张使用权,因此地块的收入属于申请人的继母曹美荣受益,现在申请人的继母曹美荣已去世,申请人依法要回此地块的使用权。申请人赵天伦多次找到被申请人赵天现协商解决此事,但被申请人赵天现,以替申请人的父亲赵金亮看病付过药费(没有任何证明只是口说)和此地块已经曹美荣调到梁庄西头为由拒不把此地块的使用权交给申请人赵天伦。经村干部、镇司法所多次调解无效。申请人根据《中华人民共和国土地法》第十六条、《安徽省土地权属争议处理条例》第三十条第三十四条之规定,申请王集镇人民政府依法支持申请人的请求。

附:1、身份证复印件一份以证实自己有诉讼的权利。

2、xxxx年地改时赵玉村的地亩册子以证明所争议地块的使用权属于申请人的父亲赵金亮。

3、xxxx年xx月xx日赵天现与赵华东签订的合同及被申请人领取租金的证词一份以证明被申请人赵天现说xxxx年之前已调整为假话。

此致

王集镇人民政府。

申请人:

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇十三

申请人:xxx,男,汉族,1963年5月3日出生,系天明关村人。

被申请人:yyy,男,汉族,住址同上。

依法对位于xxx村xxx即申请人新修建房屋前至被申请人柿树之间的土地作出使用权确权。

事实与理由:

位于申请人现在建房门前至被申请人柿子树下的两块荒坡地,是申请人在20xx年和20xx年用自己的承包地跟本队村民换地取得该土地使用权。另外,位于申请人与被申请人房屋之间的一分地属于申请人所在村小组所有,申请人经本队队长和集体成员同意,花1000元取得该土地使用权。以上事实,申请人有三份证据附后。

现如今被申请人在申请人的土地上强行设置道路通行,申请人依据我国《行政法》及相关法律规定,依法向贵处提出土地使用权确权申请,望贵处查清事实依法处理,维护申请人合法权益。

此致

撤回土地确权申请书(优秀14篇)篇十四

土地确权做为一项国家政策,在各省陆续开展.最近很多朋友都问到土地确权。

申请书。

到底要怎么写这个问题,今天本站小编为你整理了一些土地确权申请书的范文,希望对大家有所帮助。

申请人:,男,1931年8月15日出生,汉族,住,,村一组,务农,身份证:申请人:,女,1938年10月5日生,汉族,住址同上(系申请人之妻),务农。被申请人:,男,1967年住10月1日生,汉族,住,,村一组,务农,住址同上。申请事项:请求确认位于村一组滑石板地(地名)0.45亩地使用权为一组村民、所有。事实与理由:位于村一组滑石板地(土地名)0.45亩地系第一轮土地承包时由发包方承包给、一家,对该土地的使用权人为:、李贤飞、李贤群、李书兰五人。1996年申请人之子与被申请人签订了“关于与两家承包土地。

协议书。

合同书”,协议将地名为滑石板的土地进行转包,收取了给予的人民币15000元(壹万五仟元整),协议签订后于1996年12月26日向有管部门申请办理了(宅基地使用证),证号为:(2820xx)号,并在转包的耕地上修建了187.7平方米的永久性住房一栋。申请人、得知此事后,于20xx年把和告上了法庭,人民法院作出了(20xx)黔水民初字第614号民事判决。不是滑石板土地的使用权人,擅自与签订的土地转包协议合事后为取得以上五位土地使用权人的追认,属于无效合同。因对法律法规的无知,擅自处分了别人的财产,事后把收到的人民币15000元(壹万五仟元整)返还给,情有可原。可是不顾法院的判决,依然一错再错地侵占着别人的土地,并在地上修楼房,私自改变土地用途,既伤害了同村同组人的感情,也践踏我国法律的尊严。滑石板地(地名)是申请人在第一轮土地承包时就取得了该土地的使用权,并持有农村土地承包经营权证书,承包土地明细登记的该宗土地,笔迹清晰,四至界限明确,均与家的土地无任何牵连,同时申请人还持有村民委员会出具的两张证明,以上证据充分证明了滑石板地(地名)的使用权只属于申请人。现如今被申请人依然在申请人的土地上强行建房,申请人依据我国《行政法》及相关法律规定,依法向人民政府提出土地使用权确权申请,恳请将争议土地的使用权确权为申请人所有,维护申请人合法权益。

申请人:、

20xx年5月26日。

申请人:

申请人:,男,汉族,1963年5月3日出生,系天明关村人。

被申请人:yyy,男,汉族,住址同上。

申请事项:

依法对位于x村即申请人新修建房屋前至被申请人柿树之间的土地作出使用权确权。

事实与理由:

位于申请人现在建房门前至被申请人柿子树下的两块荒坡地,是申请人在20xx年和20xx年用自己的承包地跟本队村民换地取得该土地使用权。另外,位于申请人与被申请人房屋之间的一分地属于申请人所在村小组所有,申请人经本队队长和集体成员同意,花1000元取得该土地使用权。以上事实,申请人有三份证据附后。

现如今被申请人在申请人的土地上强行设置道路通行,申请人依据我国《行政法》及相关法律规定,依法向贵处提出土地使用权确权申请,望贵处查清事实依法处理,维护申请人合法权益。

此致

签名:

日期:年月日

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