合同协议作为双方之间的约定，受到法律保护并可用于法律追诉。合同协议是合法约束双方行为的重要工具，能够保障交易的安全性。如何撰写一份合同协议，是每位商务人士都需要掌握的基本技能。以下是小编为大家整理的合同协议范文，供各位参考。
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇一
本人 拟在廉江市兴华街 号新建楼房，坐南向北，与左右邻居有坑道1.5米，经协商，本人建房不占用邻居坑道，建房期间如因建房对邻居房屋造成损坏，由本人负责。
本人签名：
邻居签名：
年 月 日
甲方:**
乙方：****
甲乙双方因就建房之需，经协商，特达成如下协议，以共同遵守：
1、甲乙双方根据《建设工程规划许可证》有关规定，为节约出发，实行靠体靠墙的办法。
2、甲方靠墙部分建设的卫生间墙体必须砌体，砌体材料采用mu10机制红砖，m75混合砂浆砌筑，墙体厚度可单砖(不明确规定)。
3、甲方在建房捣柱时必须用薄夹板隔开。
4、甲方在建房时，不得在乙方墙体上打铁钉，破坏乙方墙体结构。
5、为防止甲乙双方靠墙部分墙体渗漏，甲方在建房时，在双方上建筑屋顶合墙壁部分要做好防水。
6、甲方在施工中必须做到安全生产，安全施工，要有足够的安全保障机制和措施，尽量防止水泥砂浆溅射到乙方墙壁上，若有必须无条件帮乙方清洗干净，并预留安全出入通道，因甲方不注意安全，出现安全事故，乙方承担一切责任。
7、本协议签订后双方均不得反悔，不得以任何理由阻止甲方施工。
8、本协议一式四份，各执一份。具有同等法律效力。 甲方签字： 乙方签字：
调解见证签字：
日期：
**与**互为邻里关系，现因**临时修房，为照顾邻里关系和睦共处，避免纠纷，经双方协商，达成如下协议：
1、**中间小房滴水不变，往东**院里滴。
2、**以后如需翻修老房，**不得干涉。
3、**只能盖两层，不得再往上增加。
4、**房屋修整完工后，将**房屋边沿修整好，保证不漏水。
此协议一式两份，**、**各执一份。
协议人签字：
****监察大队
二0**年十一月二十三日
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇二
甲方：
乙方：
甲乙双方的责任和权益：
1、合同起止时间从_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，乙方提供车号为_____，座微型汽车作为甲方的专用校车，乙方同时应提供相应驾照的合格司机。
2、乙方提供的车辆必须符合国家安全标准，手续齐备，不得提供报废车、套牌车或假年检车或未年检的车辆，否则所产生的一切后果由乙方承担。
3、乙方提供的校车必须手续齐全，须持有各种合法证件（驾驶证、行驶证、车牌、汽车各项年审及公安部门鉴定的检测合格报告证件，缺一不可）以保证校车畅通无阻，顺利接送学生，否则，由此引起的一切后果由乙方承担（含安全事故，车辆被扣、罚款、执照、扣留证件等），一切合法证件的复印件交学校保管。
4、在接送过程中，因车辆故障或其他原因而误时，乙方必须自己找车按时接送学生，不得甩掉学生不管，引发学生或家长不满，否则扣除当天费用，而由此引起的不良后果或经济损失由乙方承担。
5、乙方应按照指定路线和接送点接送学生，不得擅自改变路线和接送点，如有改动，当由校方主管领导决定；乙方应安全送返学生到指定接送点，不得漏送漏接学生、不得没到接送点提前让学生下车，否则扣除当天费用。如发生汽车故障，乙方必须自己联系其它合格车辆接送。费用及责任由乙方负责。乙方必须要提供与原车型相同的车辆，甲方不负责调车。
6、乙方有责任与义务处理接送学生期间的突发事件，如遇突发事件不予理睬，听之任之，也要追究乙方法律责任。
7、在合同期间内，特别是在接送学生期间内，尤其要注意自身言行、仪表，其思想品行不得有损学校形象，要礼貌待人，不得打骂、侮辱学生，不与学生、教师、家长争吵，要保持车辆的清洁。
8、合同期间，特别是在校车接送时间内，乙方司机应特别注意安全行车，做到“宁停三分，不争一秒，确保学生安全”。不准酒后开车，开车时不准抽烟，不准打电话或接电话，不准和他人交谈，不准开快车。在接送过程中如司机违规或操作不当，造成事故，由该车司机或车主承担所有经济损失和法律责任。
9、司机应积极管理好学生车上纪律及安全等工作，服从跟车教师的合理安排；在安全的情况下，谨言慎行，该停则停，该等则等，不能粗暴、随意甩脱学生，确保安全。
10、在接送过程中，证件、手续一切齐全的.情况下，违反交通规则，其罚款及其他后果一切由乙方负责。
11、甲方有权对乙方提供的车辆状况进行监督，如车辆过分残破或不符合安全标准，甲方有权随时终止本合同。
本合同一式两份，双方签字后生效。
甲方：_____乙方：_____。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日。
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇三
甲方：(建筑方)姓名性别出生现住址。
乙方：(邻居方)姓名性别出生现住址。
(东西南北四邻依次同上并列排名)。
为正确处理相邻关系，根据《民法通则》第八十三条之规定，特签定如下协议：
1、建房四至边界、长宽及面积。
2、通风、采光、排水办法。
3、建房期间不影响四邻的施工方式。
4、运料通行。
5、红白喜事的通行道路。
6、其他事项
当事人签名指印
落款日期
甲方： 乙方：
甲、乙双方就乙方修建房屋事宜与甲方达成如下协议，共同遵守。
第一条 乙方修建房屋过程中不得占用甲方的土地、不得影响甲方的.通行;
第二条 乙方所修建的房屋应当与甲方房屋相隔 米远，不得影响甲方的采光、通风。
第三条 乙方在修建房屋过程中不能对甲方房屋造成任何损害，如果造成损害，乙方应当赔偿甲方损失 元。
第四条 乙方在修建房屋过程中不能影响甲方的正常休息，否则甲方有权要求乙方停止修建，并由乙方赔偿甲方 元。
第五条 本协议双方签字后生效，一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方; 乙方：
日期;
甲方：
身份证：
住址：
乙方：
身份证：
住址：
甲乙双方宅基地东西相邻，甲方居东乙方居西，现乙方新建楼房位于xxx，为相邻宅基的使用、采光、通风、流水等相关事宜，经双方自愿协商达成如下协议条款以共同遵守。
一、乙方新建楼房整体面向西，共计xx层，乙方新建楼房后墙体(东墙体)至甲方宅基地预留xx米作为乙方楼房滴水，甲方可使用，但不得在滴水处建房。
二、今后乙方在现址上不得加盖增高房屋及附属物，如违约乙方必须无条件拆除，后甲方造成损失的应予赔偿。
三、乙方后墙(东墙)必须安装落水管道，直接留入自建的下水道，不得将雨水排放到甲方宅基地上，厨房、卫生间脏水不得向后排放，否则甲方有权封堵。
四、乙方将楼房产权转让给第三方，乙方应告知第三方此条款，第三方应继续履行此协议，如造成损失，由乙方负责赔偿。
五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
六、本协议甲乙双方签字生效。
甲方：
乙方：
证明人：
年月日
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇四
为切实保障我校学生人身安全，保障学生正常的学习，维护社会和谐稳定，根据望江县人民政府《关于加强对中小学校、幼儿园接送学生专用车辆管理的通知》精神，现签订如下安全责任协议。
1、乙方自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，提供车号为_____，车辆识别码_____，发动机号码_____的座作为接送学生专用车辆，并与学生家长签订接送协议。
2、乙方提供的车辆手续齐全，须持有各种合法证件（驾驶证、行驶证、车牌、养路费、汽车各项年审及公安部门鉴定的检测合格报告证件，缺一不可）以保证车辆畅通无阻，顺利接送学生，否则，由此引起的一切后果法律、经济责任由乙方承担。
3、在接送过程中，因车辆故障或其他原因而误时，乙方必须自己找车按时接送学生，不得发给学生路费让学生自行回校或回家，更不得甩掉学生不管，引发学生或家长投诉，由此引起的不良后果或经济责任由乙方承担。
4、乙方应按照指定时间、指定路线和接送点接送学生，不得擅自改变路线和接送点，如有改动，应经学生家长同意；乙方应安全送返指定接送点，学生不得漏送漏接、不得没到接送点提前让学生下车，否则，一切不良后果由乙方承担。
5、在接送时间内，司机要注意自身言行、仪表，其思想品行不得有损学校形象，要礼貌待人，不得打骂、侮辱学生，不与学生、教师、家长争吵，要保持车辆的清洁。
6、乙方司机要注意安全行车，做到“宁停三分，不争一秒，确保学生安全”。在接送过程中如司机违规或操作不当，造成事故，由该车司机或车主承担所有经济损失和法律责任。不准酒后开车，开车时不准抽烟，不准打电话或接电话，不准和他人交谈，不准开快车。
7、甲方为乙方提供学校上学、放学作息时间。
8、甲方建立接送学生车辆管理制度。学校每天安排一名值日教师检查接送车辆，对学生上下车、过马路的秩序进行管理。
9、甲方有权对乙方的车辆及司机纳入学校统一管理，乙方司机依时参加甲方组织的安全学习及其它会议并落实到位。
10、甲方有权定期对乙方提供的车辆状况进行监督，如车辆不符合安全标准，甲方有权报告有关部门进行妥善处理。
本合同一式两份，双方签字后生效。
甲方：_____乙方：_____。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日。
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇五
经乙方和甲方协商，需要甲方接送我校学生，双方议妥，条款如下，望双方共同遵守：
一、甲乙双方的责任和权益：
1、合同起止时间_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
2、乙方建立老师随车制度。学校放假时，要有一名跟车教师随车，负责学生上下车、过马路和行车过程中学生的秩序与安全管理，遇突发事件应协助甲方共同妥善处理。
3、甲方要严格按照行驶证核定的载客人数安排学生乘车，超出核定载客时，甲方有权拒绝乙方乘车。
4、为统筹安排，合理利用车辆资源，乙方应将需乘坐接送车的学生按居住地进行分片统计划分，对分片划分的学生从车进行编号管理（具体编号及运行目的地由甲乙双方共同协商确定）。
5、在接送过程中，遇天气、道路及不可抗拒的`自然灾害影响学生接送车正常运行时，甲、乙方要主动联系协商解决，乙方不承担其损失。
6、乙方有权对甲方提供的车辆状况进行监督，如车辆过分残破不符合安全标准，乙方有权拒绝学生上车，并要求甲方更换符合安全运行条件的车辆。
7、甲方提供的学生接送车必须车辆技术状况良好，驾驶员、车辆手续齐全，各种证件合法有效，确保顺利接着学生。如因车辆和驾驶员不正确操作等出现安全事故，由甲方负责。
8、甲方应按照指定路线和接送点接送学生，不得擅自改变路线和接送点，不得没到接送点提前让学生上下车。接送过程中礼貌待客，文明用语，保持车辆的清洁。甲方的驾驶员不得在途中打手机，攀谈，或再载客。
9、甲方司机应严格遵守道路交通安全法及相关法律法规和公司的安全规章制度，严禁超员、超速、严禁强超硬会、弯道超车，严禁酒后驾车、疲劳驾驶，做倒“宁停三分，不争一秒，确保学生安全”。
10、乙方学生凭甲方发放的乘车证予以乘车，甲方收回乘车证与甲方进行费用结算，乘车费用按乘车所到终点客票价格进行结算。（客票价格上浮时，甲方应及时通知乙方），费用结算方式为现金结算。
本合同一式两份，双方签字后生效。
甲方：_____乙方：_____。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日。
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇六
甲方：（建筑方）。
乙方：（邻居方）。
（东西南北四邻依次同上并列排名）。
为正确处理相邻关系，根据《民法通则》第八十三条之规定，特签定如下协议：
1、建房四至边界、长宽及面积。
2、通风、采光、排水办法。
3、建房期间不影响四邻的施工方式。
4、运料通行。
5、红白喜事的'通行道路。
6、其他事项。
当事人签名指印。
落款日期
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇七
记得我上一年级的时候，班上有个男同学，又黑又瘦，女同学们都讨厌他。可是，老师偏把他和我安排在一起。算我倒霉！为了让他不挨上我，我在课桌上分了一条线，向他宣布：“如果你的胳膊肘超出了这条分界线，我就跟你不客气！”
上数学课的时候，我的同桌正聚精会神地做作业。一不小心，他的胳膊肘超出了分界线。我立刻举起拳头教训了他一顿。他像触电了一样，立刻把手伸了回去，还流下了几滴眼泪。
过了两三天，语文单元测试了。可是，我的那只死圆珠笔突然没墨了。我向前面的同学借，没有。我又向后面的同学借，也没有。我只有一支红色的笔。
这时候，我的同桌碰了碰我说：“快点做吧，我借你笔。”过了一会儿，下课铃响了，我刚做完了最后的题目。我又看看同桌，发现他自己用的是坏笔，给我的却是好笔。无意中，我的眼睛落在了分界线上。想起前两天发生的事，我的心一直在不安之中。
交卷了，我拿出橡皮，把分界线擦得一干二净。从此，我无论跟谁做同桌，再也没有画过分界线。
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2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇八
青春的开始，其实找不到什么特别明确的界线，大抵它是被搁在暗处，用老式放映机悄悄旋转着。拉长的，影碎的，泛黄的，温暖的。
毕业时，会生长出一片幽绿的森林，细小的白花摇曳着身姿，欲倒，却有阳光疏影将其托起，笼上一层淡淡的`光。只记得有手在空中挥舞，舞出笑靥如花。从这里，走到那里，只需跨越今天，可今天何其多，像越不过的堤，被潮汐随波拍打又绝然远去，变得模糊。
我们曾经坐在同一条红白相间的塑胶跑道上，谈天说地，不用担心强烈的紫外线，有挨墙的老树枝丫挺立地撑出一片荫。上课铃响后便留下银铃的笑声挂在枝头，消散不去，雨天会和雨水一齐落下，奏响清脆的旋律。大考小考就像一场场生死战，笔尖被奋力地挥洒着，偶尔在某处逗留徘徊，却又在坚决意念之下继续向前。时钟被放置在黑板上端，秒针滴答停走，不是有热情的目光向它投来，要求它恪尽职守，不能有丝毫纰漏。放学的铃声解放了部分被禁锢的心灵，也有心灵从未受缚，它们原本就是自由的，那么它便是自由的。后者不把界线划分在学校里，也许界线被隐匿在试卷中，变成了隐形者。
火车轨道，两条，平躺在石子路上，无声地伸向远方，在朦胧之处转了方向。一个夏天，我们的火车沿着这两条轨道驶向云南，途中有成片的向日葵朝日绽放，被定格在车窗中，绚烂多姿。我们在玉龙雪山上的蓝月湖前合影留念。那是一片青蓝见底的湖，像心底那抹幽蓝，泛着浅浅的乳白色的光，澄清明亮。我们用一周的时间结束了这场旅行，即将分离，又要开始各自新的旅程。但这并不是我们之间的和终结，这更像是场仪式，分割出了一条说不清的界线，彼此之间却依然有联系。谁也不知道处在不同时期应该要有怎样的思想，总以为青年时期的心理是一定要与孩童时期有明显不同的，殊不知任时光的消磨童心也可以不老；纵然白驹过隙，初衷也可以不变；即使世态炎凉人情也可以温暖。
青春的结束，也没有什么明确的界线，它可以一直延续，却可能被现实终结。但只要你愿意，青春便会成为你心头最柔软的的温暖，流光溢彩。
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇九
甲方：乙方：于2016年8月28日傍晚，甲方与乙方因人员接送问题引起矛盾，事后，甲方及时送乙方到医院进行全身检查，没有造成任何器官损伤及其它身体伤害。
甲方补偿乙方5000元，作为乙方补偿费用。此协议经甲、乙双方平等协商，自愿达成。自乙方得到补偿费用后，乙方不得以任何身体不适为理由向甲方索要赔偿，甲方对乙方不负任何赔偿责任，同时乙方不得对甲方或者甲方所在单位进行任何不恰当行为，造成甲方所在单位不能正常施工以及对甲方进行报复。此协议一式两份，甲、乙双方各执一份。两份协议均是正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：日期：
乙方签字(手印)：日期：
甲方:ss
乙方：ss
甲乙双方因就建房之需，经协商，特达成如下协议，以共同遵守：
1、甲乙双方根据《建设工程规划许可证》有关规定，为节约出发，实行靠体靠墙的'办法。
2、甲方靠墙部分建设的卫生间墙体必须砌体，砌体材料采用mu10机制红砖，m75混合砂浆砌筑，墙体厚度可单砖(不明确规定)。
3、甲方在建房捣柱时必须用薄夹板隔开。
4、甲方在建房时，不得在乙方墙体上打铁钉，破坏乙方墙体结构。
5、为防止甲乙双方靠墙部分墙体渗漏，甲方在建房时，在双方上建筑屋顶合墙壁部分要做好防水。
6、甲方在施工中必须做到安全生产，安全施工，要有足够的安全保障机制和措施，尽量防止水泥砂浆溅射到乙方墙壁上，若有必须无条件帮乙方清洗干净，并预留安全出入通道，因甲方不注意安全，出现安全事故，乙方承担一切责任。
7、本协议签订后双方均不得反悔，不得以任何理由阻止甲方施工。
8、本协议一式四份，各执一份。具有同等法律效力。 甲方签字：
乙方签字：
调解见证签字：
日期： 年 月 日
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇十
上个星期三，我跟同桌石晋豪因为一点小事闹翻了，我俩见了面谁也不理谁。这不，我还在课桌上用铅笔画了条分界线哩！
瞧，眼下石晋豪正跟后面的杨知凡比口才。我则讨厌地看着他即将超过分界线的手臂，心想：“只要你一超过，就有你好看的。”想到这儿，我不禁“嘿嘿”偷乐！突然，我的目光落在石晋豪那雪白的衬衫上，“嗯，白衬衫配黑墨水……”想着，我就从铅笔袋里拿出黑水彩笔，在分界线上描了又描。
“你一超过，就完了！”我正暗自得意，突然一不小心，将桌上自己的铅笔碰掉在了地上，尖尖的笔尖摔成了两截。“啊！”我差点叫出声来，下节是英语课要写课堂作业必须用铅笔的，我又没带铅笔刀，这该怎么办啊？向石晋豪借，不行！我们已经成为“冤家”了，向他借不就等于向他低头了吗？唉，我愁眉不展地坐在座位上。
“喏！”一只拿着铅笔刀的手伸了过来，我一看这不是石晋豪吗？他没注意到桌上那道水彩笔油吗？他……我的脸“唰”的一下红了。我从桌下拿出一张面纸，把分界线连同桌上的水彩笔迹都擦得干干净净。猛然间，我觉得这不仅仅是擦去了桌上的分界线，也擦去了我们心灵上的分界线。
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇十一
甲方：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
电话：
住址：
乙方：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
电话：
住址：
甲方因孩子即将结婚需建新房，由于甲方原宅基地向阳度的原因须占用乙方公出路少许，现经甲乙双方商磋，达成以下建房协议。
1、乙方同意甲方建房占用乙方公出路：北米，南米，西米(详见后附示意图)。
2、甲方同意给乙方带来的'占用公出路出入不便一次性补偿金人民币圆整。
3、甲乙双方同意，甲方建房占用乙方公出路部分所有权永远归属乙方、使用权永远归属甲方。
4、甲乙双方同意，甲方建房占用乙方公出路部分，待甲方自行拆除后，一切权属归乙方，但乙方不得要求甲方拆除该建房。(学生打架调解协议书)
5、甲乙双方同意，甲方建房占用乙方公出路部分，如遇政府征用或规划等相关事项，房屋补偿归甲方，土地补偿归乙方。
6、此协议电脑打印一式两份，甲乙各持一份，均有同等效果。
7、此协议有不尽之处甲乙双方可另作补充。
甲方：(签字盖章)
乙方：(签字盖章)
中人：(签字盖章)
甲方
乙方
丙方
三方因共同建房之需，特达成如下协议，以共同遵守：
1、为节约出发，实行拼墙的办法。
2、拼墙之后，各相邻方共有产权之二分之一。
3、各方合理使用，在其上建筑时，应当通知另一方，并征得其书面同意方可施工。
4、其他约定事项：
本协议一式三份，各执一份。
具有同等法律效力。
未尽事宜，依合同法的相关规定。
如产生争议，以协商为主。
甲方签字
乙方签字
丙方签字
日期：
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇十二
甲方：xxx物业管理有限公司乙方(业主)：丙方(施工单位)：
兹就乙方委托丙方在甲方管理的鸿禧花园社区内进行乙方所拥有房屋装修工程事宜，经叁方协商签定本协议书，具体条文如下，系叁方共同遵守：
1.应注意之事项。
上海鸿禧花园社区为一个高级商住物业，管理公司必须严格管制各项装修工程，以使鸿禧花园社区能成为高尚而环境优美的高级物业，并祈达成下列目的：
(1)促使物业价值日增;。
(2)减少火警发生及因擅自加建或改装而引致之安全及卫生问题;。
(4)减少日後物业保养难题;。
(5)确保遵守上海市政府及房管机关有关法规。
2.装修及施工工程守则。
单元的业主如需在该单元内进行装修，业主及其所雇用的施工单位必须严格遵守管理公司的有关规定和安装标准进行装修工程，不得损及社区房屋的建筑结构。一切费用由业主自行负担。业主及其所雇用的施工单位应遵守的规定包括但不限於：
(1)在对该单元进行装修前，业主必须向管理公司提出书面申请(申请表如附件)，并提供该单元有资质的设计单位有效图签的装修图纸(包括但不限於平面配置图、水电施工图)和资料。
(2)施工单位或装修公司在进行装修前必须对所装修工程投保有效的、具足够保险金额的“安装工程一切险”和“安装工程第叁者责任险”(安装工程期间)。投保保险所需的保险费或任何其他费用均由业主、施工单位或装修公司自行负担。未经管理公司审阅和批准的安装工程，任何加建及改装工程一概不准动工。
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇十三
**与**互为邻里关系，现因**临时修房，为照顾邻里关系和睦共处，避免纠纷，经双方协商，达成如下协议：
1、**中间小房滴水不变，往东**院里滴。
2、**以后如需翻修老房，**不得干涉。
3、**只能盖两层，不得再往上增加。
4、**房屋修整完工后，将**房屋边沿修整好，保证不漏水。
此协议一式两份，**、**各执一份。
协议人签字：
****监察大队。
二0**年十一月二十三日。
2023年邻居免责协议书（专业14篇）篇十四
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)。
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)。
申请人：(签名或盖章)。
被申请人：(签名或盖章)。
调解委员会主任：(签名)。
调解员：(签名)。
调解员：(签名)。
本件与原件核对无异×××年××月××日。
(调解委印)。
书记员：(签名)。
文二。
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，现双方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币元(大写)。
二、付款时间及条件：乙方日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲方：乙方：
见证人：见证人：
年月日年月日。