合同协议在执行中，可能需要根据实际情况进行修改、解除或终止，但必须经过双方协商一致。阅读以下合同协议案例，可以帮助你了解合同的常见格式和内容。
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇一
一、患者基本情况：
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
四、赔偿数额。
1、医疗费：_____元;。
2、误工费：_____元;。
3、住院伙食补助费：_____元;。
4、陪护费：元;。
5、残疾生活补助费：_____元;。
6、残疾用具费：_____元;。
7、丧葬费：_____元;。
8、被抚养人生活费：_____元;。
9、交通费：_____元;。
10、住宿费：_____元;。
11、精神损害抚慰金：_____元;。
五、赔偿款给付时间：
赔偿协议书优秀范文赔偿协议书优秀范文六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：_______________。
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：日期：
甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与___驾驶的车牌为“______”货车相撞，致___受伤。___受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，___已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用元由乙方支付;。
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币元。。该款由甲方两人自行分配。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。
赔偿协议书优秀范文合同范本九、本协议双方签字后生效。
甲方：乙方：
年_____月_____日年_____月____日。
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇二
甲乙双方均同意的前提下，并且本着友好的协商的原则，根据中国的合同法以及医疗事故处理条例，以及北京市的相关规则制度，就赔偿事宜作如下协议：
1。双方对于此次协议签订的内容完全了解，也知道此份协议所存在的风险，乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究，本协议是甲乙方真实思想的阐述，不存在任何表述上的纠纷。
2。甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费，护理费和交通费，住宿费和伙食补助费，另外还包括必要的营养费以及赔偿金，被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。
3。此份协议在生效之后，乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。
4。乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。
5。本协议一式两份，甲方乙方各持有一份。
6。此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇三
甲、乙双方就于20__年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等；共计人民币万元（大写：元整）。
二、乙方指定___银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。
五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任。
七、本协议自双方签字并按手印后生效。
八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
日期：日期：
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇四
甲方：_______________（医疗机构）
乙方：___________________（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的'情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
四、赔偿数额
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：__________元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：__________元；
6、残疾用具费：__________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：__________元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：__________元；
11、精神损害抚慰金：__________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）
合计：__________元
五、赔偿款给付时间：____________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：____________________
2、如为死亡患者，尸体处理：______
3、其他：________________________
甲方：_____________乙方：____________
代理人：___________代理人：__________
日期：_____________日期：____________
见证人：___________日期：____________
注：具体条款根据不同情况可以增减
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇五
甲方：_______________（医疗机构）。
乙方：_______________（患者方）。
甲乙双方经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________。
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____。
四、赔偿数额。
1、医疗费：_____元；
2、误工费：_____元；
3、住院伙食补助费：_____元；
4、陪护费：元；
5、残疾生活补助费：_____元；
6、残疾用具费：_____元；
7、丧葬费：_____元；
8、被抚养人生活费：_____元；
9、交通费：_____元；
10、住宿费：_____元；
11、精神损害抚慰金：_____元；
合计：_____元。
五、赔偿款给付时间：_____。
六、违约责任_____。
七、其他。
八、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇六
甲方：
乙方：
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_____年龄：性别：女籍贯：____市____县。
住址：____市____区____镇。
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、双方共同认定的医疗事故等级：
四、赔偿数额。
1、医疗费：______元；
2、误工费：______元；
3、住院伙食补助费：______元；
4、陪护费：______元；
5、残疾生活补助费：______元；
6、残疾用具费：______元；
7、丧葬费：______元；
8、被抚养人生活费：______元；
9、交通费：______元；
10、住宿费：______元；
11、精神损害抚慰金：______元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：______元（不超过2人）。
合计：______元。
五、偿款给付时间：
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇七
在当今社会生活中，需要使用协议的场合越来越多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。一起来参考协议是怎么写的吧，下面是小编精心整理的医疗事故赔偿协议书范本，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
甲方：_________________________________ (医疗机构)
乙方：___________________________________ (患方)
关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的'情况下达成如下协议：
第一条、患者基本情况：
身份证号：____________________________
电话：____________________________
第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_____乙方：_____
日期：_____日期：_____
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇八
甲方：
乙方：
身份证号：
基于甲乙双方确定的`事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及____市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：
第
第
第
三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;。
第
四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。
第
五、本协议一式两份，双方各持一份;。
第
六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
年____月____日。
年____月____日。
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇九
甲方：
乙方(或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：住院号：
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。
一方反悔的，应向对方支付违约金元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十
甲方：_________________________________(医疗机构)。
乙方：___________________________________(患方)。
关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
第一条、患者基本情况：
身份证号：____________________________。
电话：____________________________。
第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的'所有事情即告终结。
第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：__________乙方：__________。
日期：___年___月___日日期：___年___月___日
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十一
关于乙方患病的`有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_______________。
年龄：_______________。
性别：_______________。
籍贯：_______________。
电话：_______________。
身份证号：_______________。
住址：_______________。
二、支付数额：合计：___元。
三、付款时间：___年___月___日。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
六、上述协议经双方签字或盖章后生效。
乙方：_______________。
代理人：_______________。
代理人：_______________。
患者:_______________。
日期：___年___月___日
日期：___年___月___日
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十二
鉴于患者___________曾于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：_________。
交通费：_________。
住院伙食补助费：_________。
残疾赔偿金：_________。
死亡赔偿金：_________。
后续治疗费：_________。
残疾辅助器具费：_________。
精神损害赔偿金：_________。
其他：_________。
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十三
甲方：_______________(医疗机构)。
乙方：_________________(患方)。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、双方共同认定的医疗事故等级：
四、赔偿数额。
1、医疗费：元;。
2、误工费：元;。
3、住院伙食补助费：元;。
4、陪护费：元;。
5、残疾生活补助费：元;。
6、残疾用具费：元;。
7、丧葬费：元;。
8、被抚养人生活费：元;。
9、交通费：元;。
10、住宿费：元;。
11、精神损害抚慰金：元;。
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)。
合计：元。
五、赔偿款给付时间：
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：
日期：
见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减。
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十四
乙方：_______________。
鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
__________市__________年度职工平均工资：______________元。
__________市__________年度城镇居民平均生活费：______________元。
__________市城镇居民最低生活保障金：______________元。
第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的.全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：_________________医院。
乙方：______________。
日期：______________
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十五
甲方：_______________（医疗机构）。
乙方：___________________（患方）。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
四、赔偿数额。
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：__________元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：__________元；
6、残疾用具费：__________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：__________元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：__________元；
11、精神损害抚慰金：__________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）。
合计：__________元。
五、赔偿款给付时间：____________________。
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：____________________。
2、如为死亡患者，尸体处理：______。
代理人：___________代理人：__________。
日期：_____________日期：____________
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十六
甲方：
乙方：
关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
第一条、患者基本情况：
第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的'款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：
乙方：
____年___月___日
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十七
甲方：_________________________________ （医疗机构）
乙方：___________________________________ （患方）
关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的'原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
第一条、患者基本情况：
身份证号： ____________________________
电话：____________________________
第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十八
甲方:xxxxxxxxxxxxxxx(医疗机构)。
乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx(患方)。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:。
一、患者基本情况:。
姓名:。
年龄:。
性别:。
籍贯:。
住址:。
身份证号:。
住院号:。
疾病诊断:。
治疗结果:。
二、双方共同认定的医疗事故等级:。
四、赔偿数额。
1、医疗费:元;。
2、误工费:元;。
3、住院伙食补助费:元;。
4、陪护费:元;。
5、残疾生活补助费:元;。
6、残疾用具费:元;。
7、丧葬费:元;。
8、被抚养人生活费:元;。
9、交通费:元;。
10、住宿费:元;。
11、精神损害抚慰金:元;。
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)。
合计:元。
五、偿款给付时间:。
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理:。
2、如为死亡患者,尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:。
代理人:代理人:。
日期:日期:
见证人:。
日期:20xx年x月x日
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇十九
乙方：____________。
甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：_____。
某市_____年度职工平均工资：____________元。
某市_____年度城镇居民平均生活费：____________元。
某市城镇居民最低生活保障金：____________元。
第二条偿项目及计算方法(略)。
第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：_____支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：____________医院乙方：_____。
日期：_____日期：_____
医疗事故私了赔偿协议书（精选20篇）篇二十
甲方：_______________(医疗机构)。
乙方：______________(患方)。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
身份证号：_______________住院号：_______________。
疾病诊断：_______________。
治疗结果：_______________。
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________。
四、赔偿数额。
1、医疗费：_______________元;。
2、误工费：_______________元;。
3、住院伙食补助费：_______________元;。
4、陪护费：_______________元;。
5、残疾生活补助费：_______________元;。
6、残疾用具费：_______________元;。
7、丧葬费：_______________元;。
8、被抚养人生活费：_______________元;。
9、交通费：_______________元;。
10、住宿费：_______________元;。
甲方___________。
乙方___________。
____年_____月_____日。