2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）

岗位职责应该根据员工的能力和背景进行合理的安排和分配。希望通过这些岗位职责范文的分享和学习，能够提高每个岗位的工作质量和效能。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇一

为了确保学生人身安全，减少和避免学生伤害事故的发生，提高防范意识，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，学校与班主任、教师、学生及家长签订安全责任书。

1、班主任应加强对学生进行安全宣传教育，强化交通安全意识，教育学生严格遵守交通规则，提高学生交通安全意识。

2、学校要求学生上学放学必须由家长接送，学生家长作为学生的监护人，应当切实做好监督职责，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。

3、如遇风、雪、雨、雹等恶劣天气出行，家长要特别注意学生上下学、放学路上安全。

4、孩子乘车出行要乘坐手续齐全的车辆。家长要注意查看孩子所乘车辆是否超员超载，证照是否齐全，教育学生不坐报废车和农用三轮车，摩托车等，经常提醒学生乘车时不要将身体的任何部位伸出车外。

5、不准出现黑校车，上下学不允许乘坐任何出租车，如果是私家车接送自家的学生，必须保证手续齐全。家长应全程监护学生校外出行，使学生按时到校，放学后及时回家。如遇特殊情况不能到校，家长需书面或电话向班主任请假。

6、12岁以下学生不准私自骑自行车上学后外出，更不准骑电动车、摩托车等交通工具。

7、学生在上学或放学途中严禁追逐打闹玩耍，不准在路上并排行走。

8、学生不准私自到有危险的地方游玩，如马路上、坑塘边、变压器附近、铁路边等。

9、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。

各班主任根据以上情况，要确保和学生家长签订学生安全出行责任书，出现问题，要负一定责任。

责任人：

日期：20xx年xx月xx日

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇二

4、遵守活动和作息时间要求，按时休息，确保第二天有充沛精力继续活动。往返统一集合乘车，不得私自外出。

7、在海边沙滩游戏时一定要注意安全，遇到危险时及时向队长报告；

8、一定要保管好随身携带的钱和相机等贵重物品；

9、严格遵守上述关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝各种存在安全隐患的行为。若发现任何安全隐患，及时向队长报告。任何因违反安全规定而造成的不良后果，由本人承担全部责任。

如因违反上述规定而造成的一切有关我的人身和财产安全的事故，由本人承担全部责任，与公司及其它任何人无关。

我已经认真阅读上述条款，并且同意。

参加本次活动者签字：

附活动参加者签名表。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇三

为贯彻《食品安全法》，保证食品安全，保障公众身体健康的生命安全，强化餐饮单位的食品安全工作责任制，确保用餐人员的饮食安全，胡家庙镇人民政府特与各餐饮单位签订食品安全工作责任状。

一、饭店餐饮部门负责人、法人是本单位食品安全第一责任人，直接负责本部门单位的食品安全工作。

二、必须高度重视食品安全工作，成立由饭店、餐饮店负责人牵头的食品安全工作小组，并明确一名专职人员具体负责食品安全卫生的相关工作。

三、按规定要求，确保设施环境卫生达标，登记就餐人员、人数、食用食物、严格操作流程，确保万无一失。

四、强化岗位责任制。坚持责任到人，从严责任落实。从食品采购、贮存、制作、出售等环节，按流程分段监管，落实责任。

五、加强从业人员的健康、卫生知识教育，禁止非食品工作人员随意进出操作间及食品原料存放间。餐饮从业人员应持有健康证，并定期进行健康检查。

六、建立索证采购和台账管理制度。采购的食品原料、食。

用品等应按规定索取产地生产厂家的有关质检、卫生证明、发票，并收集存档，

完善台账管理，及时销毁过期食品和霉变食品。

七、建立食物中毒报告制度。一旦发生食物中毒或食源性疾病，要在第一时间向当地卫生监督机构、医疗机构和所在镇政府报告，立即停止使用造成中毒的可疑食品、原料，并进行封存取样，配合有关部门开展调查。

八、建立健全餐饮单位食品安全责任制和责任追究制，做到对食品安全工作常抓不懈，将食品隐患消灭在萌芽状态。

负责人（签字）：____________。

责任人（签字）：____________。

联系电话：__________________。

________年______月________日。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇四

为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合管理”的方针，进一步加强xx公司和xx学校双方的安全管理，落实双方安全生产责任制，防止和减少安全事故，保障人身和财产安全，维护社会稳定，构建和谐社会。制定本安全协议责任书如下：

甲方：xx公司。

乙方：xx学校。

为了搞好xx公司城北临时加气站相关区域安全管理工作，经双方充分协商签订本协议。

（一）甲方人员严格按照规章制度做好加气站安全管理工作，并做好安全区域隔离，隔离区域未经甲方人员同意其他人员禁止进入。

（二）甲方人员严格按照双方区域划分，不得随意进入乙方驾校训练场地，否则由此而引起的事故，甲方负全部责任。

（三）甲方严格做好加气站本区域安全管理工作，如因甲方原因发生事故对乙方造成影响时，甲方负全部责任。

（四）甲方在加气站区域设置安全警示标志，并设置进站须知告示牌，通知进入本区域必须遵守的最低安全管理要求。

（一）乙方负责人负责乙方区域的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全管理工作。

（二）乙方负责人必须对所属人员（包括工作人员和学员等）进行安全注意事项、措施交底的安全教育，将甲方的安全管理要求告知所属人员，并监督所属人员日常行为。

（三）教育和监管所属人员不得随意进入甲方隔离区域，不得随意触摸、启动甲方区域内的设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

（四）乙方人员（工作人员和学员等）在日常工作过程中由于乙方原因发生事故对甲方造成影响时，乙方负全部责任。

（五）乙方的任何人员未经许可进入甲方区域，发生任何意外事件，均由乙方负责。

（六）严禁将任何明火带入甲方管理区域，严禁进入甲方区域使用手机等非防爆电器。

甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好区域内安全管理工作。

附加气站安全管理要求。

本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方各执一份。

甲方：乙方：

xx年xx月xx日xx年xx月xx日。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇五

为了确保学生在校期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育等一体化网络，依据教育部《学生伤害事故处理办法》和上级文件精神，结合我校实际，特签订本安全教育管理责任书。

1、学校、班级、教师要牢固树立“以人为本，安全第一”的思想，把安全工作列入重要议事日程，实行安全责任制。校长对全校安全负总责，学校各部门负责人和工作人员对本部门的安全负责。

3、学校经常进行法制安全纪律教育，检查安全工作。班主任要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身的保护能力。班主任要配合学校作好学生安全思想工作。

4、学校和班主任平时要加强教室、运动场等地方的安全检查，随时报告，及时采取有效措施消除安全隐患，保障学生安全。

1、学生应遵守安全制度，遵守学校的校规校纪、遵守法律、法规，要听从老师、家长关于安全教导，不做不安全的事。

2、严禁学生在校内追逐打闹，跨越栏杆，不翻爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反造成伤害的由学生自己负责。

3、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

4、严禁教师体罚学生和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责。但属履行职责进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生负责。

5、学生要严格遵守交通规则，出现事故由肇事方负责。学生不准骑摩托车或乘机动车上学，否则，发生意外事故，一切责任由学生家长自负。

6、学生不准吃零食，如因乱吃、乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。7、严禁学生擅自到沟塘里玩耍。否则，造成意外事故的一切由学生负责。8、严禁学生玩火、玩电、玩锐利器物等。否则，一旦出现后果，由学生自己负责。学生在校期间必须佩戴胸卡。

9、学生在校外造成危害，由学生方负责；触犯法律的则由相关部门依法处理。

1、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定的第一监护人，家长有责任教育子女遵纪守法，用《中学生守则》和《中学生日常行为规范》来规范子女的言行，作到家、校教育合一。

2、家长对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。

3、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

4、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家不准在途中玩耍。否则，发生意外，责任在学生方。

5、当安全事故发生后，家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害学生，妥善处理学生伤害事故，不得无理纠缠，大闹学校。

6、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。

7、家长每学期至少到学校两次，了解学生的学习、纪律等各方面情况，及时到校参加家长会。初中学生安全责任书。

1、为学生提供较好的生活和学习服务。合理收取住宿费。

2、必须为学生提供舒适安全的住宿条件。否则承担所发生的安全事故的一切责任。3、寄宿生如发生违纪或违法案件，应当坚决制止教育，并及时如实报告学校和家长，不得瞒哄包庇和支持。积极配合学校和有关部门调查处理学生违法违纪案件和安全事故。

4、不得容许学生与学生或者与外来闲散人员在住户投宿、赌博、吸烟、酗酒、打架斗殴、聚会，或者从事与学生身份不相符以及国家法律法规和学校规章制度禁止的其他不良行为。

5、每天晚上必须检查寄宿生就寝情况，禁止学生夜不归宿、窜宿。6、为学校巡查寄宿生提供方便，积极配合学校做好巡夜工作。7、学生有困难热情帮助，有病时积极协助就医治疗。

五、本责任书一式一份，由班主任执存，自各方签字之日起生效，至学生毕业或本期结束终止，具有同等法律效律。本责任书由白店中学负责解释，各方应严格遵守。如学生发生问题各方协议解决不成时，申诉有关部门或者人民法院依法裁处。

班级：学生：

班主任：学生家长签名：

寄宿生：寄宿户主签名：

学校（盖章）：

二〇xx年二月二十四日。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇六

为有效落实政府消防工作责任目标，根据《中华人民共和国消防法》，为了切实做好消防工作，确保人民生命财产安全，杜绝重特大火灾事故，减少一般火灾事故的发生，特制定本责任书。

一、责任目标。

(一)、继续完善消防工作责任。

1、各村和镇属单位年初和每季度召开消防工作会议，研究和解决消防工作中存在的问题。

2、各村和镇属单位要与责任人签订消防责任书，落实消防安全责任。

3、各村和镇属单位要建立健全消防组织，将消防工作纳入镇党委政府“双考双评双挂钩”动态跟踪考评内容。

(二)全面推行“网格化”管理新模式。

1、将排查整治火灾隐患、开展消防安全宣传纳入“网格工作室”工作范畴，制定并明确“网格工作室”消防安全职责任务。

2、各村和镇属各单位定期开展消防安全检查和宣传，聘请1名以上专兼职消防管理员，建立志愿消防队，每半年至少实施1次灭火和应急疏散演练。

3、继续推动“五户联管”、“十户联勤”、“两分钟防火法”和老弱病残酒疯“六类重点户”管理模式。

二、公共消防设施建设。

1、各村和镇属各单位要落实公共消防设施建设，配备相应的消防器材。

2、“五园新村”要100%建立多种形式消防队伍，完成室外消火栓系统或100%完成2个以上蓄水量不少于100立方米的消防水池建设任务，并配备2台以上消防机动泵和基本的灭火器材设施。

三、火灾隐患排查整治。

1、根据冬春季节、重大节假日活动重点领域的火灾特点和规律，有针对性地打好“清剿火患”战役，确保消防安全检查率达100%。

2、在“两会”及重大会议期间，开展消防安保专项行动。

3、各村镇属各单位要认真落实消防工作责任，开展重点户的防火巡查和消防宣传。

四、农村消防工作。

1、各村要召开一次消防安全会议，制定防火公约，村委会要与村民小组及村民签订防火责任书。

2、各村要加强“老弱病残酒”五类人员的登记管理，每季度到五类人员家庭进行一次检查和宣传教育;要继续推行和落实“十户联勤”“五户联管”防火管理模式，张贴和悬挂“两分钟防火法”达100%。

3、各村要组建一支不少于20人的志愿消防队，在村寨入口处设置固定消防宣传牌或标语。

五、消防宣传教育。

1、开展《消防法》宣传、教育活动，提高广大人民群众的消防法制意识。

2、各村要将“两分钟防火法”张贴和悬挂到家家户户，并在村寨入口处设置固定消防宣传牌或标语。

3、学校、卫生院和企业等重点单位要结合自身实际，加强对学生、教师、职工及从业人员进行宣传教育，以各种形式开展消除火灾隐患活动。

六、派出所消防管理。

1、要明确消防专兼职民警并实行分片管理，建立一支治安、防火、灭火合一应急队伍。

2、每个季度对重点村寨、重点户和“六小场所”至少开展1次消防安全检查和宣传工作。

七、火灾事故控制。

各村、镇属各单位较大以上火灾事故和火灾死亡人数实行零指标考核，对失职、渎职的责任人严格追究责任。

岚头镇人民政府负责人：

责任单位负责人：

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇七

为了落实班级安全责任，健全学校管理制度，明确岗位职责，杜绝不安全事故的`发生，保证正常教学秩序，特签此安全管理责任书：

1、班主任对本班学生全面负责，同时有教育管理的权利，并承担本班学生的主要责任和一切人为事故。

2、代课教师负责上课时学生的纪律安全，对课堂上发生的人为事故承担主要责任。

3、教师必须热爱学生，尊重学生，严禁体罚学生，按照学校的各项规章制度办事，因个人失职而造成的事故由教师本人承担。

4、出现不安全事故应及时汇报，并积极采取措施。

5、学校对教师及各班级负有管理权，对教师安全工作负责，及时检查，指导表彰，对违章而造成的一切损失严肃处理。

6、学校各部室主管人员要对部室的所有财产负责，防止丢失和私自外借，做到无丢失、无损坏、无被盗。

7、学校由值周员每周将安全工作作为一项重要内容，同时总结汇报于全体教师。

8、此书一式二份，由双方各执一份，期限为：_________。

学校：

校长：

班级：

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇八

为了确保我校的消防安全工作顺利进行，打造和谐稳定的平安校园，落实我校各部门、各年级教研组、各班、各功能室“谁主管谁负责”的原则，进一步深化教育改革，保障人身安全、财产安全，特签订消防安全责任书。

1、加强学习《消防法》，提高消防意识。

2、时时处处对学生进行消防安全知识教育，保证学生不玩火，不动电，不到危险的地方、随手关闭用电设备。

3、各部门、各办公室及各班级负责人每周对所管辖范围进行一次安全消防检查，发现线路、电器有漏电等消防安全隐患，要及时汇报学校领导，力求及时处理。

4、严禁随便使用配电箱送电接电。

5、严禁在办公室、教室乱拉电线，不用电炉和热水器。

6、严禁在电脑室、图书室等危险地方抽烟、用明火。

7、严禁用电设备周围堆放易燃易爆物品。

8、严禁学生自行开关电脑。

责任人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇九

为了强化学校消防安全管理工作，根据《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》和《河北省消防条例》等法律法规的规定，按照教育局对学校消防安全工作的要求，结合我中心学校实际，特制定本责任书。

1.加强学校消防安全工作的领导，建立健全明确的消防安全工作机构，明确各岗位消防安全责任人及其职责，做到分工明确、责任到人，确保各项防火安全措施落实到位。

2.制定、完善、落实各项消防安全制度，严格按照国家消防技术标准配置消防设施、器材和疏散指示标志，并经常维护保养，确保完好有效；不损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材。

3.将消防安全工作纳入学校安全工作的重要内容，同布置、同检查、同考核，定期开展防火检查，及时消除火灾隐患。

4.保障学校消防安全防范设施，做好宣传教育工作。

5.保障学校用电设施完好、安全，及时排查，对排查出的安全隐患进一步加大攻坚力度，制定整改计划，做到人员、资金、措施“三落实”，切实加快整改进度，并及时向上级销号。

6.加强学校用火、用电、用油、用气的管理，不乱拉乱拉电线，不违法使用、储存、经营各种易燃易爆的危险化学品。

7.坚决不占用、堵塞疏散通道，不锁闭安全出口，确保疏散通道、安全出口畅通，采取强有力的措施保证单通道教学楼学生进出有序，防止发生通道拥挤踩死踩伤学生事故发生。

8.及时处理学校及上课期间发生的一般事故，对重、特大事故，第一时间上报的'同时，主要领导及具体负责人立即赶赴现场，迅速采取有效措施，组织抢救，尽一切可能减少人员伤亡和财产损失，防止事态扩大。积极处理事故善后工作，配合有关部门开展事故调查处理工作。

9.各位教工都应遵守学校制定的火灾处理和救援预案，执行消防安全工作制度，提高防火灾的警惕性和在发生火灾是的逃生自救和救护学生的能力。

10.对于学校配备的消防设施、设备，各教职工必须掌握使用要领，操作规程确保发生火灾时人人都能参与消防安全救援工作真正做到召之即来，战之能胜。

11.建立健全事故隐患档案，加强信息上报，严禁迟报、瞒报和漏报，做好月报工作。

12.本责任书不以责任人的更换而改变，责任人如有更换，接任者继续履行。本协议书一式二份，签订双方各执一份。本责任书签定双方签字之日起生效。

中心校（盖章）_______总校长签字：_______。

责任学校（盖章）_______责任校长签字：_______。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇十

一、本安全责任书的时效为乙方签订房屋租赁协议起至乙方将房屋归还甲方之时为止。

3、乙方不得改变承租房屋的'结构和使用功能，如需进行合理的装修，需经甲方书面同意。

6、乙方应负责其雇佣人员的安全知识教育和相关从业规范教育，并配备相应的劳动安全用品、护具。

甲方：

乙方：

代表签字：

代表签字：

责任书签订时间：年月日。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇十一

为了确保我校的'消防安全工作顺利进行，打造和谐稳定的平安校园，落实我校各部门、各年级教研组、各班、各功能室“谁主管谁负责”的原则，进一步深化教育改革，保障人身安全、财产安全，特签订消防安全责任书。

1、加强学习《消防法》，提高消防意识。

2、时时处处对学生进行消防安全知识教育，保证学生不玩火，不动电，不到危险的地方、随手关闭用电设备。

3、各部门、各办公室及各班级负责人每周对所管辖范围进行一次安全消防检查，发现线路、电器有漏电等消防安全隐患，要及时汇报学校领导，力求及时处理。

4、严禁随便使用配电箱送电接电。

5、严禁在办公室、教室乱拉电线，不用电炉和热水器。

6、严禁在电脑室、图书室等危险地方抽烟、用明火。

7、严禁用电设备周围堆放易燃易爆物品。

8、严禁学生自行开关电脑。

消防工作领导组负责人：班主任（签字）：

20xx年。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇十二

为加强全镇食品药品安全监督管理工作，落实食品药品安全责任制，完善食品药品安全监督管理的`长效机制，切实维护广大人民群众的饮食用药安全，镇人民政府与各村签订20xx年食品药品安全责任书。

按照“强化对食品药品安全的监管，保障人民群众健康安全”的精神，根据市县相关文件要求，严把初级农产品生产、药品质量、和食品的生产加工、流通、消费各环节安全质量关，开展食品药品安全专项整治，完成食品信用体系试点建设，建立农村食品药品安全监督网络，加强群体聚餐的监管，确保全年无重大食物安全和药品安全事故发生。

1、加强领导，制订方案。各村要成立食品药品安全领导机构，结合本村的实际，落实专人负责，督促本本村食品药品安全监督管理工作。

2、明确职责，形成制度。要按照县关于食品药品安全工作的相关文件要求，建立各村食品药品安全监管责任制和责任追究制度，把食品药品安全工作纳入工作议事日程。

3、积极参与，畅通信息。各村、各部门要积极参与镇政府组织的食品药品方面活动，及时准确向镇政府报送相关信息和情况，遇有重大食品药品安全隐患和食品药品安全问题，要在第一时间向镇政府上报。

4、广泛宣传，严格监管。各单位、各村利用广播、标语等方式向人民群众宣传食品药品安全知识，提高人民群众的食品药品安全意识，监管制售假冒伪劣和不符合卫生要求的食品，督促各相关监管目标向社会公开承诺诚信经营。

5、重大事项报告制度。各村对50人以上会餐情况要进行统计，并及时向镇政府上报情况。

1、本责任书作为对各单位、各村、各部门食品药品安全工作的考核依据，实施百分制计分考核。

2、发生一例不符合标准的食品药品问题；出现一例50以上人员聚餐未及时向镇政府上报，均扣2分考核分。

3、食品药品安全考核结果作为年终目标综合考核的一项内容进行考核。

对年度食品药品安全工作成绩优秀的单位和个人进行通报表彰；对不负责任、不依法履行职责的进行批评，造成食品安全事故的，按照食品安全相关法律法规的规定，追究相关责任人的责任。

主管领导：_______________。

单位（公章）：___________。

______年______月_______日。

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇十三

第一条：本人自愿自行乘车返校，并承诺遵守本协议之规定。

第二条：本人在返京路途中可能出现的`个人安全、经济、疾病等不可预测因素，院方不承担任何责任，由本人自己承担。

第三条：在返校期间发生事故及责任，造成本人或他人人身、财产等造成的伤害，院方不承担任何责任。

第四条：本人承诺严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，院方不承担任何责任。

第五条：本人具有完全民事行为能力。愿独立承担可能发生的一切损害。途中出现的任何事故及责任均自行负责。

学生签字：xxx系部辅导员签章：xxx。

联系方式：xxx联系方式：xxx。

日期：xxx日期：xxx

2023年顶班协议安全责任书（模板14篇）篇十四

为切实加强学生、幼儿的安全教育和管理工作，明确责任，确保学生、幼儿人身安全，构建安全文明学校(幼儿园)，根据有关法律法规及上级文件精神，特制定《学生、幼儿安全责任书》。

一、家长(监护人)的安全监管职责。

4、密切注意子女的异常行为及活动去向，如发现子女有异常行为应立即予以询问、调查、制止，并及时与班主任取得联系，共同做好隐患消除工作。

11、对年幼的子女、上学和放学途中交通安全情况比较复杂的子女，以及遇到暴雨、洪水等有险情的自然气候时，家长(监护人)应负责接送。

二、学生、幼儿的安全规范。

9、不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、气枪、红外线手电筒等器具进入学校(幼儿园)，不得玩各种危险性的玩具。

15、自觉遵守国家的法律法规和学校(幼儿园)其他各项管理规定。

三、学生、幼儿伤害事件学校(幼儿园)的无责范围因下列情形之一造成的学生、幼儿伤害事件，学校(幼儿园)已履行了相应职责，行为并无不当的，不承担法律和事故责任(参照《学生、幼儿伤害事故处理办法》)：

5、学生、幼儿自杀、自伤的;。

6、在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;。

10、在学校(幼儿园)放假期间或在家中发生的;。

本责任书一式两份，学校(幼儿园)、幼儿园和家长(监护人)各执一份。在各个学段起始报名入学时，由学生、幼儿家长(监护人)同学校(幼儿园)、幼儿园签订生效。请家长(监护人)务必认真阅读，履行好自己的职责，并同学校(幼儿园)一道，共同教育好自己的孩子。

家长(监护人)签：

学校(幼儿园)(盖章)。

班级教师签：年月日。