写心得体会的目的是为了让自己更加明白自己的所思所想，从而更好地引导自己的未来。以下是一些历史名人的心得体会，他们对人生和事业有着独到的见解和思考。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇一
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇二
第一条 为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条 实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:
(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;
(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;
(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;
(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条 《医疗机构病历管理规定(20xx年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。
第九条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。
操作人员对本人身份标识的使用负责。
第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
第十一条 电子病历系统应当采用权威可靠时间源。
第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
第十三条 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
第十七条【归档状态和修改痕迹】 电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。
具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。
第十九条 门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第二十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。
第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。
医疗机构可以提供电子版或打印版病历。
复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。
第二十二条 有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。
第二十三条 依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存。
封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。
第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求:
(一)储存于独立可靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封;
(二)可在原系统内读取,但不可修改;
(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯;
(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。
第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。
电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存。
第二十六条 本规范所称的电子签名,是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。
“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。
第二十七条 本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。
第二十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统,对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二十九条 省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。
第三十条 《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔20xx〕24号)、《中医电子病历基本规范(试行)》(国中医药发〔20xx〕18号)同时废止。
第三十一条 本规范自20xx年4月1日起施行。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇三
第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。
第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。
第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。
第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇四
1、垃圾房必须确保每日按时开放，并有醒目的标示及提示。
2、垃圾房必须确保其周边及投放口卫生干净、清洁、无异味。
3、垃圾房禁止堆放任何杂物及无关物品。
4、垃圾房要日产日清，垃圾运走后要打扫干净并消毒用水洗净。
5、垃圾房管理责任到人，由保洁公司进行专人专管，相关部门对其进行监督。
6、垃圾房如有损坏经修理后需有维修记录，并在当月上报相关部门进行备案。
7、垃圾回收人员不得将商场可正常销售商品及有害废弃物混入正常垃圾中带入垃圾房进行处理，如有发现以偷盗论处，引发相关后果的百佳超市有权追究其法律责任。
8、垃圾回收人员每次清运垃圾必须有相关部门确认，并有书面记录。
9、遇天气炎热的季节，垃圾房要做好灭蝇、灭蚊等虫害防治工作。
10、垃圾房遇特殊情况必须及时向有关部门报告。
11、相关部门有权对垃圾房的环境、卫生及异味等进行抽检。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇五
病历档案管理规定是如何实施制定的呢?下文是病历档案管理规定，欢迎阅读!
根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，医院为保证档案病历客观、真实、完整，保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法利益，制定如下规定：
(一)门诊病历由病人本人负责保管。
(二)各科室(病区)病历归档前，由各科室(病区)医护人员负责管理，各级医师应按《医疗机构病历管理规定》认真填写整理，由科室(病区)质控医师逐一复查，最后交科(病区)主任全面审阅，每份病历完善无误后再送交病案室。
(三)各科归档病案，由病案室严格验收。凡经审查属重要缺项，应通知科室(病区)至病案室修正，一周内未修改，则按审查评分情况计入科室(病区)归档病历质量分。
(四)由病案室负责集中管理住院病历档案，负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、档案上架和保管。任何科室(病区)或个人不得以任何理由拖延或拒绝出院病人的病历档案归档。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历。使用归档病历者，不得擅自拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。
(六)医院职工(包括进修医师、实习生、研究生)不得私自藏匿出院病人病历档案，不得将自己或亲属的病历档案携走放置家中据为已有。非本院医务人员不得直接在病区内翻阅或携走病历档案。
(七)因医疗活动和复印等需要携带住院病历离开临床科室(病区)时，应由该科室经管医师负责携带和保管住院病历。
(八)医院职工未经管理人员同意，不得擅自进入归档病历库房翻阅病历。
(九)病案管理部门和个人应严格执行有关规定，妥善保管病案，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发医疗纠纷将由遗失科室和遗失者负主要责任。
(一)除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。
(二)因科研、教学需要要查阅本科室病历需经医教部审批同意后查阅，仅限于在病案阅览室查阅，不得外借出病案阅览室。跨科查阅病案，必须填写《病历调阅。
申请书。
》，申请书由申请科(病区)主任、病历所属科室(病区)主任签名及医教部同意后方可查阅，阅后立即返还，查阅者不得泄露病人的隐私。
(三)公安、司法机关因办理案件需要查阅病历档案时，查阅人必须出具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证件后，经医教部审批同意，书面通知病案管理人员提供服务。
(四)经医教部审批同意的其他情况可调阅病历档案。
(一)为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格控制限制病历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。
(二)对病人实施医疗活动的医师，需要借阅归档病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。
(三)借阅医院归档病历，只限于临床科室查房会诊、疑难病例讨论、死亡病例讨论，读片讨论会或病人再次入院需借出参考的病案。
(四)临床经管医师借阅归档病历，应填写病历借阅单，由科(病区)主任或副主任医师签字同意，并在病案管理室办理手续后方可借阅。
(五)各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案，私自借给他人。
(六)医院职工外出进修、出国和调离时，必须归还自己所借的归档病历，签注销病历档案借阅清单后，人事管理部门方可办理离院手续。
(一)根据《医疗机构病历管理规定》，在医教部审批同意后，提供病历档案复印。
(二)我院受理下列人员或机构复印病历档案资料的申请：
1、病人本人或其代理人;。
2、死亡病人家属及其代理人;。
3、保险机构、公安、司法机关。
(三)医教部受理复印病历申请时，申请人须按下列要求提供有关证明材料。
1、申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明;。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险。
合同。
复印件，承办人员的有效身份证明，病人本人或其代理人同意的法定证明材料;病人死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡病人近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
(四)申请复印病历档案资料，必须填写申请表，经医教部登记、审核后，通知病案室提供病历资料客观部分的复印，并在申请人核对无误共同签字后，加盖证明印章。
(五)住院病人住院期间的病历，因医疗活动或病人需要复印病历资料时，必须按照上述第3条(1)(2)之规定提供有关证明材料，并经医教部审核同意后，由临床科室(病区)医师负责携带和保管病历资料到病案资料室复印。在经管医师和申请人在场的情况下，提供复印病历档案资料的客观部分，并经申请人核对无误后，在病人、医师和病案室负责提供复印工作人员共同签字后，加盖证明印章。
(六)医院提供复印病历档案资料，可按照规定收取工本费。
(七)医院提供申请人复印的病历档案资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。
2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。
的医疗技术和药物，推动医学不断发展。
4、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。
5、防病：通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。
6、法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇六
1.为了加强公司的日常生产管理，强化生产值班管理机制，落实值班人员的工作职责，解决生产中的突发事件，保障公司正常的生产秩序，特制定本管理制度。
2.生产值班由生产技术部统一管理，主要负责值班人员的安排与调配，并负责各值班记录的检查，值班人员的考勤等，保障生产的正常运行。
3.本制度适用于公司所有生产值班人员。
二、值班模式及人员组成。
1.值班时间。
值班时间为：周一至周五：19：00——次日8：00。
周末、节假日：全天24小时。
2.值班分为公司、分厂和电钳工值班。公司值班人员主要有：总经理，生产副总，生产技术部部长及部长助理，质检处负责人;分厂值班主要有：各分厂、车间主要负责人;岗位值班主要是指电工和钳工值班。
公司可以根据管理需要，安排1名公司领导人员、1名分厂或车间以及若干名电工、钳工人员值班。特殊情况下按公司文件执行。
3.公司领导值班由公司生产技术部负责安排，生产系统人员由各分厂负责安排。
三、值班人员的职责和权限。
1.公司值班领导的职责。
1)负责公司生产的组织、协调和管理工作;。
2)负责处理公司的紧急事件;。
3)负责对岗位存在的问题进行抽查;。
4)负责值班期间公司的安全保障和治安管理工作;。
5)负责监督公司的生产情况，主要包括：机器设备运转情况、岗位员工值班情。
况、员工劳动纪律情况;。
6)负责认真填写值班记录;。
7)负责处理好值班期间公司紧急情况下的车辆使用;。
8)公司交办的其它事务。
2.公司值班领导的权力。
1)处理公司突发事件的权力;。
2)监督公司生产运行情况的权力;。
3)紧急情况下调用公司车辆及其它物资的权力;。
4)公司赋予的其它权力。
3.分厂值班的职责。
2)负责巡查各生产系统的运行情况，及时作好相关记录;。
3)负责做好生产现场的安全管理;。
4)负责处理生产现场的突发事件，值班期间发生安全、生产质量以及设备等事故，负责及时到现场组织有关人员处理，并负责及时向公司领导报告。
7)负责监督员工的考勤管理;。
8)负责认真检查员工的工作完成情况，并记录考核;。
9)公司领导交办的其它事务。
4.分厂值班领导的权力。
1)在发生紧急情况时，有召集部(室)、车间主要负责人及相关人员现场处理的权力;。
2)有直接安排员工的工作的权力;。
3)有对突发事件先进行处理后汇报的权力;。
4)有管理和监督员工考勤及劳动纪律的权力;。
5)有对不服从管理的员工作提出处理意见的权力;。
6)公司赋予的其它权力。
5.电、钳工值班的职责。
1)负责设备的巡检和维护工作，并及时做好相关记录;。
3)发生设备故障及时参与处理;。
4)负责对现场安全隐患进行检查和处臵;。
5)公司领交办的其它事务。
6.电、钳工值班的权力。
1)有对岗位生产工人违章作业、不按要求对各设备进行保养的行为予以制止的权力;。
2)有对发现违章作业行为向值班经理或相关领导汇报的权力;。
3)有对发生设备故障立及进行排除的权力;。
4)公司赋予的其它权力。
1.值班人员在值班期间，各分厂、部室、车间管理人员仍然是各分厂、部室、车间生产、质量、安全管理工作的负责人，负责各分厂、部室、车间的生产、质量、安全的日常管理工作。
2.每天下午下班之前，各分厂、部室、车间应将当天晚上值班工作中的要求和注意事项写于交班记录上，并与当天值班领导或值班经理沟通。各值班领导和值班经理应认真阅读交班记录，如遇不清楚的，应及时询问。
3.值班期间，各值班人员应遵守公司相关纪律，穿戴好工作服和其它劳动保护用品。
4.在值班期间，各分厂、部室、车间员工的作息时间由各分厂、部室、车间管理人员安排(包括员工的换班、换休和加班等)，若上班人员有变化的，应提前通知值班经理。
5.值班人员应认真填写好值班记录，对生产设备运行情况以及在生产运行中存在的主要问题都必须记录清楚、详细。在巡检中发现的问题及处理方式和处理时间、处理人等都应有详细的记录，各值班记录应妥善保管，以存档备查。
6.值班经理在值班期间，有权直接安排其它员工的工作，遇到岗位操作或其它技术上的问题，应先询问中控人员或其它专业人员，不得违章指挥。对不服从管理的员工，有权提出处理意见。
7.值班人员实行值班签到制度，所有值班人员，包括电钳工、铲车司机必须到调度监控室进行签到，签到时间公司另行规定，以公司规定为准。
8.值班领导或值班经理，在自己值班期间，应认真履行自己的工作职责，管理好员工的劳动纪律、安生、设备运行情况等。对发现的“三违”人员要及时根据公司相关制度提出处罚意见。值班期间经公司领导检查发现员工有违纪行为的，值班经理负连带考核责任。考核违纪责任人的50%。
9.公司实行值班巡查制度，公司值班领导，要求每4小时对生产厂区巡检一次，值班经理及其它岗位值班人员，每2小时对生产厂区巡查一次，并将巡检情况记录在案，在记录本上确认签字。
10.不值班的管理人员、车间主任、电钳工、其它相关人员，手机应保持24小时开机，以便联系工作，不得出现无人接听或关机等情况。
11.值班人员应按照规定时间在指定场所连续执行任务，不得中途停歇或随意外出，并须在本公司所指定的地方食宿;值班人员因病和其它原因不能值班的，应先行请假或请其它员工代为值班，请假或请其它员工代为值班的，并按规定履行相关审批手续，出差时亦同，代为值班者应负一切责任。
五、考核。
1.值班人员违反规定的按以下情况予以考核：
1)不按规定时间值班或值班期间擅自外出或离岗的，按公司《劳动纪律管理制。
度》的相关规定处罚;。
2)值班人员未按规定到调度值班室签到的，罚款20元;。
3)值班人员未对生产厂区进行巡检的，罚款50元;。
4)值班人员未填写值班记录或填写不认真的，罚款50元;。
5)管理人员疏忽大意，未安全人员值班，导致无人值班的，罚款100元;。
6)值班人员对厂区巡检不认真，应发现的问题或隐患未及时发现的，罚款100元;。
8)值班人员不进行工作交接的，罚款50元;。
9)值班经理在值班期间，遇到岗位操作或其它技术上的问题，不询问其它专业人员，进行违章指挥的，罚款500元。
10)值班记录保管不完善，造成记录损坏或丢失的，罚款50元/本;。
11)值班人员对员工的违纪行为不过问、不制止、不纠正、不处罚的，罚款50元。
2.在值班期间，工作表现突出，或遇紧急情况处理及时、方法妥当，公司根据情况给予奖励。
六、附则。
1.本制度经批准公布之日起执行。由生产技术部管理、监督执行。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇七
根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：
一、病历归档。
1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病。
2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由。
3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时。
5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的。
6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检。
7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或。
1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。
2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。
3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。
4、病案室工作人员对质控合格的病历进行icd编码和首页的录入，并上架归档。
5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。
三、病历复印。
1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。
2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。
3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。本规定自20xx年7月5日起正式执行。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇八
破损定义：只要是不完整的餐具，就视为破损餐具。
目的：降低餐具破损率，提高酒店服务档，将餐具管理制度责任到人。原则：谁打破谁负责，无人负责再平摊;员工打破损按餐具原价赔偿。
餐具损耗控制在千分之二范围以内的，为正常损耗。如果破损金额超出酒店规定的破损率2‰时，将按要求直接找到责任人。(自然损耗不包括客赔)。
平摊比例：洗碗间、传菜1‰;楼面部0.4‰，厨房部0.6‰。
三个环节：厨房部;传菜、洗碗;楼面部。
1厨房出品不用破损餐具。
2传菜生不传破损餐具。
3服务员破损餐具不上桌。
监督的机制：
菜肴从厨房出品后会先经过传菜间，在传菜间，跑菜的服务员如果发现盘碗有破损，原菜退回厨房换餐具，此破损餐具由指定人员登记(一般是当日厨房间的领班)，其破损就归厨房。
而只要菜一上桌，破损责任就由楼面部承担(服务该桌的服务员)。
洗碗组清洗后的餐具进入消毒间，每天晚餐结束后，厨房的安全检查组负责清点洗好的餐具，如有破损，要归洗碗组。
责任化分：
楼面部经理、厨房厨师长、传菜部负责人负责登记和直接管理责任;。
酒店所有员工都有监督权利。
整体流程：
洗碗间、传菜部。
1.餐具分类摆放、按次序清洗。
2.大小分类。
3.在员工清洗餐具时，领班要监督有无破损。
4.洗碗部领班要经常到后厨查看是否有餐具破损，对破损登记表进行检查。
5.撤餐具用筐撤，不要超载。
6.餐中随时撤走空盘(根据工作情况)。
7.传菜员若打破餐具，未仔细验收餐具有无破损者，责任分到个人。
8.传菜员监督服务员。
9.破损餐具有传菜主管负责登记。
楼面部。
1.严格按码筐标准执行。
2.若打破餐具，未仔细验收餐具有无破损，服务员承担责任。
3.员工之间互相监督。
4.破损餐具有楼面部经理负责登记。
厨房。
1.餐具要求人工搬运，要轻拿轻放。
2.严格验收盘子有无破损，责任到个人头。
3.厨房人员相互监督。
4.破损餐具有厨师长负责登记。
门卫、保安。
做好监督工。
控制破损管理。
传菜部负责人：真实记录每日破损情况，破损餐具，详细登记破损地点、时间和责任人，统一放入破碎桶内，月底由财务部核准并监督处理。
激励措施：
1.对私藏餐具，私自处理破损餐具隐瞒不报的员工给予开除，工资、押金一律作为破损餐具的赔偿。
3.举报有私藏破损餐具者，酒店对举报者按餐具赔偿价若干倍进行先进奖励。
4.部门的破损餐具当天未能及时登记的，给予部门负责人50元处罚。
5.不按操作要求使用而造成的破损需赔偿2倍。
6.对故意损坏需赔偿5-10倍。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇九
1、预防为主的原则;。
2、权责明确的原则;。
3、严格考核的原则。
二、适用范围。
本规定适用进入美凯亚公司仓库及办公室所有人员吸烟的管理。
三、职责。
经营管理部归口负责公司仓库及办公室吸烟人员的管理。
四、内容及要求。
1、在公司仓库及办公室、会议室等周围场所禁止吸烟;。
4、界定的吸烟区域为：仓库的大门外(即三沐公司大门外的公路上)。
5、发现外来人员在仓库及周围吸烟，对在场仓库保管员的不制止行为罚款50元;。
6、办公室的地面不得有烟头、烟盒，吸烟者必须尊重他人，不得无视他人的劝告阻止，不得影响他人的健康。各部门负责本单位卫生区内烟头的清理，本部门卫生区内不得有烟头，一经发现按每个烟头20元对责任单位进行处罚;无法查找责任者时，由本办公室人员共同承担罚款额。
7、会议期间不得吸烟，违反者罚款50元/次;。
五、附则。
1、本规定由经营管理部负责起草并解释;。
2、本规定自公布之日起执行。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇十
病历管理规定是基于对病人病历有效保管管理，保证医患双方合法权益而制定的。下面是病历管理的相关规定，欢迎参阅。
根据《无锡市住院病历质量判断标准》要求，结合我院住院病历运行实际，特制订本规定。医务科作为质量控制部门，负责对本规定进行监督和实施。
一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》及《无锡市住院病历质量判断标准》并认真执行，科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决，科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一，科主任为病历质量第一责任人，各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况。
二、住院病历必须在24h内完成，首次病程录必须在病人入院后8h内完成，病人出院后病历必须在24h内归档。首次病程录8小时内未完成的每次扣10元，住院病历24小时内未完成的每次扣10元，病人出院后病历72小时内未归档的每次扣50元。
三、病历不允许用胶带、刀片等涂改，如要修改需用双横线，如发现两处以上明显涂改，每份病历扣20元。
四、在检查中发现主诉不能导致第一诊断的扣50元。
五、现病史中必须要有诊断资料，无鉴别诊断的扣20元。
六、首次病程记录中对待诊、待查病人缺诊断讨论(鉴别诊断)或诊断讨论无针对性(形式化，未结合实际病情展开讨论)或无主治以上医师审签，发现一次扣20元(对于上级医师的审签意见应尊重，可以探讨，或探讨后达成一致后执行)。
并追查上级医师的责任)。如未完成每份扣20元。
八、科主任或副主任医师未对危重、疑难病人进行查房或者查房后未对病情进行分析和对进一步诊疗提出意见，发现一次扣20元(为避免出现上级医师已做以上工作，但床位医师未记录的现象，对床位医师一并处罚，科主任或副主任医师有责任对所查病人的查房记录及时审签)。
九、在病程记录中，应及时记录对病情变化、检查结果异常的分析、判断、处理及处理结果，如未记录，追查床位医师的责任，每次扣20元。(床位医师不在，追查值班医师的责任，绝对不允许因为要完成以上工作而不去处理病情，或四处寻找床位医师而置病人病情于不顾，应该是边处理边与床位医师联系)。
十、病程记录应对会诊意见和执行情况进行记录，如无及时记录每次扣10元。
十一、对重要医嘱的更改理由，重要治疗措施，在病程记录中必须及时记录，如检查未有记录每一处扣10元。
十二、对于确诊或治疗有困难的病人和应讨论的手术病例，病程记录中应记录以科室为单位的疑难病例讨论记录，床位医师有权利向科室提出科内讨论，讨论结果必须要有进一步的诊疗意见，病历质量判断标准也明确指出，如果这种讨论仅有床位医师和主持者的发言记录则视为重度缺陷，如未开展这项工作每次扣50元。
十三、手术记录的完成时间为当日当班完成，未及时完成扣50元。
十四、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中扣50元。十五、病程记录中缺术后3天内上级医师查房记录的每一次扣20元。
十六、治疗措施明显不正确，或不及时而贻误抢救与治疗的，这对于病历质量来讲属重大缺陷，从医疗行为来讲则是对病人的极端不负责任，院部将另行讨论处理。
十七、慢性消耗性疾病患者临终前按照新标准要有抢救与治疗记录，如无记录每次扣20元。
十八、病历质量标准对死亡病例要以科室为单位进行讨论，讨论中有两项内容必须写清，即：死因分析和诊疗过程中的经验教训，且以上内容不能仅为床位医师与主持者发言，无讨论每次扣50元，讨论记录不符合规定每次扣30元。
十九、病程记录与护理记录必须一致，否则每次扣20元。二十、知情同意(包括手术、特殊检查的患者签名)或。
委托书。
及被委托人的身份证复印件均要落实到位，落实不到位每次扣10元。
二十一、病危病人一定要发放书面病危。
通知书。
在检查中发现未发放的每次扣50元。
二十二、遇上级部门抽查病历时，对于甲级病历达标科室给予1000元奖励，另甲级病历书写者每份200元奖励，若科室出现丙级病历，扣除科室奖金500元，该份病历书写者扣100元，并影响晋升晋级。
注：鉴于临床工作的特殊性和工作量的不可预测性，对医务科在实施督查过程中发现的问题，院长办公会根据实际情况进一步讨论并作出处理的决定。每份病历累计扣款不超100元。
宜兴市周铁医院。
三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。?
一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(八)转科的患者在本院诊疗活动终结;长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的;发生医疗事故争议时;患者死亡的医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：入院记录(住院志)、手术同意书、体温单、手术及麻醉记录单、医嘱单、特殊治疗同意书、化验单(检验报告)、病理检查报告单、医学影象检查单、护理记录单、特殊检查同意书、出院记录。
根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：
一、病历归档。
1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病。
2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由。
3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时。
5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的。
6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检。
7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或。
1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。
2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。
3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。
4、病案室工作人员对质控合格的病历进行icd编码和首页的录入，并上架归档。
5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。
三、病历复印。
1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。
2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。
3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。本规定自20xx年7月5日起正式执行。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇十一
为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生计生委20xx年11月20日发布的《医疗机构病历管理规定(20xx年版)》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。
一、病历复印合法人员：病历属于患者的隐私，根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，其他人员无权复印患者的病历：
1、患者本人或其委托代理人;。
2、死亡患者近亲属或其代理人。
3、保险机构;。
4、公检法部门。
二、住院病历复印时间：分为两类：
1、归档病历：患者要报销(出院记录须盖公章)及其他资料，请出院2周后到病案科复印。
2、住院病历：住院期间只提供检查化验结果，病案资料由科室指派本院工作人员携带到病案科复印。
三、住院病历必须到病案科复印，任何人员不得以任何方式复印病历。
四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;。
5、申请复印未成年人病案，需持监护人身份证(原件)、患者户口本或出生证原件。若代办人员为第三方(即非父母方)，代理人申请复印病案应持患者身份证及委托代理人身份证原件、患者签名或按指印委托书。其中新生儿(出生30天内)如需母亲办理需提供本人身份证(原件)，如父亲代办需提供父母双方身份证(原件)。
6、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
7、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案科进行查阅或复印。
医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历可以是复印件。
七、按照规定病历复印需收取一定的费用。a4纸0.5元/张。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇十二
第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。
第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。
第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。
第三十二条本规定自20xx年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于20xx年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔20xx〕193号）同时废止。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇十三
电子病历正在我国各级医院逐步推广。电子病历有书写方便快捷、信息传输及时安全、信息查找便捷、利于医院管理等优点。那么电子病历该如何管理。以下是小编整理的电子病历管理规定。
一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。
三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。
五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。
六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。
九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。
十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。
十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。
十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。
十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。
电子病历(emr)是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。
1、安全可靠
大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行emr分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用emr分级授权等，可以保证emr的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。
2、存储、查阅、使用方便
现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。
拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志(24h)、首程(8)、病程记录(3+2个)，主治查房(2天)、主任查房(5天)还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日(这里讲的已经是底线了)。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。
emr不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。emr不需要庞大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。
因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。
3、时效性强
传送速度快是电子病历的极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊试冬电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。
患者就医时可授权医生查阅自己的emr，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
4、存贮容量大
由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而窃冬病人随身携带的健康卡(光卡或ic卡)，其容量也是可观的。
5、本钱低
电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，使得医护人员节省了大量的时间，由此大大降低了医疗服务的人力本钱。
6、资料共享
现在使用的常规病历有很大的封闭性，而电子病历具有极好的共享性。电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。
传统的就医模式使得医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果患者到其它医院看病则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源，也使病人增加了等待的时间和不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(光卡和ic卡)来传输。病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的方便。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
1、需要大量的计算机软硬件投资和人员培训
电子病历的有效实施一般需要较完善的医院信息管理系统和相关的技术人才队伍，软硬件的投入资金数目客观。另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求，医院的.医务人员需要熟练进行计算机操纵。不仅如此，计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。
2、电子病人不利于保护患者的隐私
传统的门诊纸质病历一般由患者自己保管，别人较难获取其中的隐私信息。即使是住院病历，由于是统一放置，而且资料共享和查阅都没有电子病历容易，所以，相对而言，对保护患者隐私更具优势。但是，电子病历具有更大的可及性，网络发布和查询相对简单，假如权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隐私就得不到切实保障。
3、电子病历书写过程中存在的问题和原因
除了在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误(主要是操作失误)外，在填写电子病历时，还会出现下列问题：
(1)一般项目：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误等。
(2)病史部分：一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
(3)体检记录：12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
(4)书写格式：转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
(5)病程记录：住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者天天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。
(6)手术记录：术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。
(7)时限：24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
(8)签字内容：各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。
(9)检查报告单：多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
(10)拷贝他人病历：拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。
(11)使用血液制品：在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。
(12)病历记录的准确性：病历记录不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。
(13)其他：提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。
上述问题并非电子病历特有的缺陷，一般的纸质病历也同样会出现类似问题。
病历书写过程中出现上述问题的主要原因在于：
(1)一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量：例如，在单病种的病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。
(2)多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高：因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有的甚至连格式都不统一。
(3)不切实际的规定也是产生质量问题的原因：如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有2～3个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则1～2h，多则一天时间才能回到科试冬病历书写无法按时完成。
(4)其他原因：国家缺乏统一的电子病历模板和填写规范;另外，人员少、待遇差、解决职称困难等，营造拴心留人的环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在不断扩大，而编制越来越小，任务越来越重、人员调换频繁等也是导致病历质量不高原因之一。
4、电子病历资料共享存在的问题
电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及资料共享性等。但是，在全国范围内联网没有得到实施的情况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发挥电子病历的全部优势。
5、第三方监督问题
电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比拟的优点，但也可能存在缺乏第三方平台监督的问题。不少人对目前电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存的现状，表示出担心，如果出现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构如果在电脑上进行修改，患者权益很难得到保障。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇十四
三.实施细则:。
1.考勤卡仅限本人使用,任何人不得代替别人刷卡。如发现代刷卡现象,刷卡人与代刷卡人各负激励100元。
2.所有人员必须严格遵守刷卡规定,上下班按时刷卡。上班未刷卡按迟到论处,负激励当事人10元/次。下班未刷卡,按旷工论处,负激励当事人50元/次。
3.忘记刷卡一律按旷工论处,负激励当事人50元/次。
4.各经营体员工必须到指定的刷卡机进行刷卡,不得擅自到非本部门刷卡机上刷卡。否则,因违反操作规程而导致的无刷卡记录,责任自负。
5.所有人员因工作需要外出而不能正常刷卡的,必须向部门负责人递交申请,并严格按照申请表中的内容认真填写,经部门负责人签字确认后,方可外出。申请单必须在当日填写,不得事后补办,外出时及返回时必须刷卡。申请单每月必须与考勤一同上缴部门考勤员处留存,月终与工资核算表一同上缴总裁办,以便复审及核对。
6.所有人员若无书面申请或申请未经领导确认外出的，一律按旷工论处，负激励当事人50元/次。
7.新入厂员工进厂5日内，必须办理考勤卡。否则，将对各部门考勤员进行负激励10元/位。
8.各部门考勤员每月应不定期对刷卡情况进行数据采集，并排查员工迟到、早退、请假情况，月终进行工资兑现。如发现一次弄虚作假及因此而引起的投诉，经落实情况属实后，将对责任人进行50-200元/次。
四.正常考勤时间：
1.白班：早8：10以前—16：30以后。
夜班：19：40以前—次日8：00以后。
注：正常考勤时间如有变动，将随时更改并通知各经营体及管理部门。
本规定自20xx年12月1日起执行。
总裁办。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇十五
1、采购部下定单时应该认真审核库存数量，做到以销定进。
2、采购部审核订单时，应根据公司实际情况，核定进货数，杜绝出现库存积压，滞销等情况。
3、订单录入后，采购部通知供货商送货时间，并及时通知仓库。
4、当商品从厂家运抵至仓库时，收货员必须严格认真检查商品外包装是否完好，若出现破损、是原装短少、邻近效期等情况。收货人必须拒绝收货，并及时上报采购部;若因收货员未及时对商品进行检查，出现的破损，原装短少、邻近效期，所造成的经济损失由该收货员承担。
5、确定商品外包装完好后，收货员必须依照相关单据：订单、随货同行联，对进货商品品名、等级、数量、规格、金额、单价、效期进行核实，核实正确后方可入库保管;若单据与商品实物不相符，应及时上报采购部;若进货商品未经核对入库，造成的货、单不相符，由该收货人承担因此造成的损失。
6、入库商品在搬运过程中，应按照商品外包装上的标识进行搬运;在堆码时，应按照仓库堆放距离要求、先进先出的原则进行。若未按规定进行操作，因此造成的商品损坏由收货人承担。
7、入库商品明细必须由收货员和仓库管理员核对签字认可，做到帐、货相符。商品验收无误后，仓库管理员依据验收单及时记账，详细记录商品的名称、数量、规格、入库时间、单证号码、验收情况、存货单位等，做到帐、货相符。若不按照该制度执行验收造成的经济损失由仓库管理员承担。
8、按收货流程进行单据流转时，每个环节不得超出一个工作日。
二、商品出库流程。
1、业务部开具出库单或调拨单，或者采购部开具退货单。单据上应该注明产地、规格、数量等。
3、仓库收到以上单据后，在对出库商品进行实物明细点验时，必须认真清点核对准确、无误，方可签字认可出库，否则造成的经济损失，由当事人承担。
4、出库要分清实物负责人和承运者的责任，在商品出库时双方应认真清点核对出库商品的品名、数量、规格等以及外包装完好情况，办清交接手续。若出库后发生货损等情况责任由承运者承担。
5、商品出库后仓库管理员在当日根据正式出库凭证销账并清点货品结余数，做到账货相符。
6、按出货流程进行单据流转时，每个环节不得超出一个工作日。
仓库盘点流程。
1、盘点准备。
仓库主管将还未有自编码的存货通知支援中心补编编码，并通知有关部门填制相关单据处理帐外物资。营销部、鞋业部和服装部通知厂家和客户在盘点日期间停止送收货品。财务部将盘点日前已经审核生效的单据记帐。仓库主管组织仓库人员对货品进行分区摆放，存货以产品区、辅料区、产品待检区、次品区、台面辅料区、样板鞋区分成六大区域分别得出存货实存情况。
2、盘点进行。
仓库主管组织仓库人员初盘存货，对存货六大区域各指派1人担任组长，2人配合。以盘点表记录初盘结果。仓库主管连同另外4名员工组成复盘小组，对初盘结果进行复盘，出现差异仓库自查原因。仓库主管将初盘数据输入电脑，将《盘点单》打印提供给财务部，财务部组织公司人员组成抽盘小组，以2人为1组对各大区域进行抽盘工作。抽盘人员从实物中抽取20%复核初盘资料，从初盘资料中抽取30%对实物进行抽盘。抽盘量要求占总库存的50%。发现差异由仓库主管重新盘点更正初盘资料。差错率高于1%，仓库主管对该区域货品进行重新全盘。经复盘通过的《盘点单》由财务部审核，并打印一式二份，由仓库主管、财务主管签字，各持1份。
3、盘点后期工作。
仓库主管将已审核《盘点单》导出为进、出仓单，电脑自动生成《盘盈单》和《盘亏单》。仓库主管查找盘盈盘亏的原因，并将《库存盘点汇总表》和差异原因查找报告交财务主管复核上交总经理审批后。财务部据审批结果审核《盘盈单》和《盘亏单》调整库存帐。
4、盘点其他规定。
盘点工作规定每月进行一次，时间为月末最后2天。头天晚上8时开始至次日中午完成初盘和复盘工作，下午进行抽盘工作。参加盘点工作的人员必须认真负责，货品磅码、单位必须规范统一;名称、货号、规格必须明确;数量一定是实物数量，真实准确;绝对不允许重盘和漏盘。由于人为过失造成盘点数据不真实，责任人要负过失责任。对于盘点结果发现属于实物责任人不按货品要求收发及保管财物造成损失，实物责任人要承担经济赔偿责任。
2023年病历管理规定心得体会（优质16篇）篇十六
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。
(一) 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。近年来,重庆市涪陵区紧紧围绕服务民生这一主线，强化病历档案的收集、整理和指导、监督，极大地提高了病历档案整理质量，方便了医患的利用。
一、病历档案的内容
病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，而将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。
(一)门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、x光检查报告单、b超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
(二)一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、x光片、心电图、脑电图、b超、ct等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
(三)医疗事故档案主要包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的`尸体勘验笔录。
(四)死亡档案主要包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
二、病历的建立与整理
(一)凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方，门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装入病历袋内，按序号排列上架保存。
(二)凡住院病人均应建立完整的住院病历。住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片，将门诊病历、住院病历一起协同病人送至病房。病人出院或死亡时，其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录，由护士送到入出院管理处，由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。
住院病历材料排序为：住院病历首页-出院总结、死亡记录及尸体解剖记录、死亡通知单-住院病史-入院记录-病程记录(包括转科交接记录，按日期顺序排列)-护理记录-麻醉记录-手术记录-会诊记录-各种检查、化验报告单(按时间及类别粘贴整齐)-长期医嘱-临时医嘱-特殊记录(包括理疗、放射治疗、中医、针灸等治疗记录)-体温表(即体温、脉搏、呼吸记录单)等。医疗事故病历，还应附加事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书、尸体解剖形成的尸体勘验笔录等材料。
(三)整理要求：在整理病历档案时，应检查病历是否完整，有无涂改不清，病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后，将左边及上边取齐装订，放置在各科病历架上，代上级医师审核签字后，根据病历编号按序上架保存。
三、病历档案的编号
病人就诊之始，医院就要给病人编号，以便建立病历档案。医院给病人分配的号码是独立的，该病人在就诊过程中产生的所有材料都记载了这一编号。目前较常用的病历档案编号主要有：
(一)统一编号法：门诊病历、住院病历(含医疗事故及死亡病历)统一拉通编号。此法优点是每个病例只有一个编号，一个医院只有一套病人姓名索引，避免因门诊病历号与住院病历混淆不清而造成的查找和归档的困难。
(二)两号集中制：门诊病历与住院病历分别按两个系统编号，当病人住院后原门诊病历并入住院病历内，病人出院后由原门诊复查或再住院时，均以住院号为准查找病历，原门诊号即行作废或暂留空号，给其他门诊病人使用。
(三)两号分开制：即门诊病历与住院病历分别编号，分别管理。适合于门诊部、住院部举例较远的医院。
四、病历档案保管期限
根据卫生部《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定：“住院病案原则上永久保存”。因此，大多数医院对病历档案保管期限的划分原则是：住院病案确定为保存，门诊病历确定为30年。满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理，有价值的继续保存，无价值的登记后予以销毁。