企业法人代表委托书(专业23篇)

时间:2025-02-27 作者:梦幻泡

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企业法人代表委托书(专业23篇)篇一

(单位或部门名称):。

兹委托(身份证号码)负责办。

理,请予以办理由此产生的一切责任和后果由我(公司名字)承担,与贵单位无关。特此申明!

授权有限期:20xx年6月25日-20xx年7月25日。

投标人:(章)。

20xx年6月26日。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇二

黔南州交通建设公司 :

兹委托张 丽 勇作为委托人的全权代理人,办理黔南州交通建设公司(贵定县2015年通村水泥路工程)所有事宜, 签署的关于公司决策、决定的文件资料、计量及财政支付,委托人均予以承认。

本委托书有效期限为:2015年 5月 9日至2015 年 12 月 30 日止。本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章):

被委托人(签字或盖章):

签署日期:2015年年 5 月 9 日

法人代表证明书

黔南州交通建设公司:

兹证明,2015年通村水泥路工程) 项目经理 职务,为我公司法定代表人,特此证明。

公司全称(公章):黔南州交通建设公司 2015年年 5 月 9 日

附:

法定代表人签字:

身 份 证 号 码:522701196910251235

致:

兹证明, 先生/女士,在我单位任 职务,为我单位法定代表人,其签名/私章式样为 ,特此证明。

公司全称(公章):

日期:

附:该代表人住址:

电 话:

备注:非法人单位或法人单位的分支机构使用本证明书时,则法定代表人为该非法人单位或分支机构的营业执照上载明的负责人。

授 权 委 托 书

致:

兹授权 先生/女士代表我公司与贵公司就有关商业往来事宜进行磋商、谈判、并与贵公司签署相关合同及其附件和其它相关文件,跟进和处理该等合同/文件履行过程中的相关事宜。无论 先生/女士是以其自己的名义还是以我公司的名义经办前述事宜,因此所产生的一切法律后果,由我公司与 先生/女士承担连带法律责任。

本授权委托书一经我公司签署并送达贵公司,即构成对我公司及 先生/女士具有法律约束力的文件,并作为现在或将来我公司向贵公司销售有关商品及售后服务过程中所签署的任何书面文件的一部分而予以遵照执行。

除非本公司另行书面通知贵公司并征得贵公司书面确认,本授权委托书长期有效。

被授权人签名/私章式样为:

特此证明。

公司全称(公章):

法定代表人签名/私章: 日期:

备注:法定代表人签名/私章必须与法定代表人证明书上所提供的式样一致。

授权委托书 :

兹委托 作为委托人的全权代理人,办理xxx有限公司所有事宜, 签署的关于公司决策、决定的文件资料,委托人均予以承认。

本委托书有效期限为: 年 月 日至 年 月 日止。本委托书不得转委托。

委托书(签字或盖章):

被委托代理人(签字或盖章):

签署日期: 年 月

法人代表证明书 :

兹证明, 同志,现任我司 职务,为我公司法定代表人,特此证明。

公司全称(公章):

日期:

附:

法定代表人性别: 身 份 证 号 码:

兹有云南省昆明兴攀废旧物资回收有限责任公司:

我公司位于昆明市官渡区官南路六甲废旧物资交易市场b5-b6号。现特委托 (身份证号:

废旧物资投标业务,特此委托,请予以办理为感!

此致)代表前往贵公司办理有关 法人签字: 年 月 日

法定代表人身份证明书

致:

兹证明, 先生/女士,在我单位任 职务,为我单位法定代表人,其签名/私章式样为 ,特此证明。

公司全称(公章):

日期:

附:该代表人住址:

电 话:

备注:非法人单位或法人单位的分支机构使用本证明书时,则法定代表人为该非法人单位或分支机构的营业执照上载明的负责人。

本授权委托书声明:我_________(姓名)系_______________ ________________的法定代表人,现授权委托___________________ __________________的 ___________同志为我公司代理人,身份证号码:___________________。以本公司的名义参加_________________ ___________________(招标单位)________________________工程的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的'一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。特此委托。

代理人: 性别: 年龄:

单位: 部门: 职务:

投标单位:(盖章)

法定代表人:(签字、盖章)

授 权 委 托 书

致:

兹授权 先生/女士代表我公司与贵公司就有关商业往来事宜进行磋商、谈判、并与贵公司签署相关合同及其附件和其它相关文件,跟进和处理该等合同/文件履行过程中的相关事宜。无论 先生/女士是以其自己的名义还是以我公司的名义经办前述事宜,因此所产生的一切法律后果,由我公司与 先生/女士承担连带法律责任。

本授权委托书一经我公司签署并送达贵公司,即构成对我公司及 先生/女士具有法律约束力的文件,并作为现在或将来我公司向贵公司销售有关商品及售后服务过程中所签署的任何书面文件的一部分而予以遵照执行。

除非本公司另行书面通知贵公司并征得贵公司书面确认,本授权委托书长期有效。

被授权人签名/私章式样为:

特此证明。

公司全称(公章):

法定代表人签名/私章: 日期: 年 月 日

备注:法定代表人签名/私章必须与法定代表人证明书上所提供的式样一致。

法定代表人身份证明书

致:

兹证明, 先生/女士,在我单位任 职务,为我单位法定代表人,其签名/私章式样为 ,特此证明。

公司全称(公章):

日期:

附:该代表人住址:

电 话:

备注:非法人单位或法人单位的分支机构使用本证明书时,则法定代表人为该非法人单位或分支机构的营业执照上载明的负责人。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇三

本授权书声明:注册于中华人民共和国的新疆城建(集团)股份有限公司在下面签字的刘军(董事长)代表本公司授权的'李月(总经理)为本公司的合法代理人,就20xx年住宅楼节能改造工程的投标,以本公司名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于年月日签字生效,特此声明。

代理人情况:

姓名:性别:女年龄:45岁职务:总经理。

身份证号码:详细通讯地址:电话:邮政编码:

单位名称(公章):新疆城建(集团)股份有限公司。

法定代表人(签章):

日期:年月日

企业法人代表委托书(专业23篇)篇四

致:___(投标人名称),为中华人民共和国合法企业,法定地址:________。

(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的.投标、谈判、签约、执行等具体工作,并签署全部有关的文件、协议及合同。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。

在招标人收到撤销本授权的通知以前,本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

职务:_________________职务:_________________。

公章。

_年_月_日。

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;。

(4)字体加黑部分为必须填写的内容。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇五

本授权委托书声明:我__x系____有限公司的法定代表人,委托__x,__________(身份号),办理土地竞买有关事宜。

代理人无转委权。特此委托。

委托单位:__x有限公司(盖章)。

法定代表人:________________(签字或盖章)。

受委托人:________________(签字或盖章)。

日期:20__年12月4日

企业法人代表委托书(专业23篇)篇六

本人因工作繁忙,特委托受委托人_________为我的合法代理人,全权代表我办理徐州华昌肥业有限公司的所有业务,_________在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定,我均予承认,由此在法律上产生的权利义务,均由授权单位和法定代表人享有和承担。

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的'法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时,可以通过授权委托方式,指派他人去办理。这时,就需要制作法定代表人授权委托书,被委托人在授权的范围进行活动,对委托人直接产生法律效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有:必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围,不能简单写“全权委托”,而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼,就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限,有无放弃、承认诉讼请求的权利,有无反诉权,有无和解权等。如果未写明,则认为不具备这些具体权利,只有诉讼代理权。如果是签订合同,则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的,超过这个范围就是无效的。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇七

兹授权________同zhi为采购员,身份证号码:________负责做好我单位药品(包括含麻制剂)采购工作。

兹授权________同zhi为收货人,身份证号码:________负责我单位药品(包括含麻制剂)接货事宜。

法定代表人签名(盖章)。

授权单位(盖章):________________。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇八

我          系                                    法人代表,现授权委托我单位         同志为我公司驻xx负责人,其受我委托,负责处理我公司在xx市辖区内所有工程的一切事务,我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。

代理人无转委托权,特此委托。

驻 常 负 责 人:

身 份 证 号 码:

联  系  电  话:

驻常办公地址:

单位公章:

年    月    日。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇九

_____市公安局交通警察支队车辆管理所:

兹委托______办理号牌号码或车辆识别代号为______的机动______的______业务,受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续,均是委托人真实意思的表达,本委托人均予以承认并承担相应的。法律责任。

本委托书自签署之日起______天内有效。

委托人(签名或盖公章):_____受托人(签名或盖公章):_____。

经办人签名:_____。

签署日期:_____年_____月_____日

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十

____________(招标方名称):

_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人,参加贵方组织的项目(招标文件编号:__________________________)的招标活动,全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

法人代表签字:__________________________(法人公章)。

投标方名称(公章):__________________________。

日期:______年______月______日

附:投标方代表姓名:__________________________(印刷体、签字)。

职务:__________________________。

身份证号码:__________________________。

详细通讯地址:__________________________。

邮政编码:__________________________。

传真:__________________________。

电话:__________________________。

文档为doc格式。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十一

委托人:

被委托人:

本人因工作繁忙,特委托受委托人xx为我的合法代理人,全权代表我办理徐州华昌肥业有限公司的所有业务,xx在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定,我均予承认,由此在法律上产生的权利义务,均由授权单位和法定代表人享有和承担。

委托人(法定代表人):

授权书授权单位:

法人代表人:

被授权人:

职位:

工作单位:

20xx年x月x日。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十二

兹委托 作为委托人的全权代理人,办理xxx有限公司所有事宜, 签署的关于公司决策、决定的文件资料,委托人均予以承认。

本委托书有效期限为: 年 月 日至 年 月 日止。本委托书不得转委托。

委托书(签字或盖章):

被委托代理人(签字或盖章):

签署日期: 年 月 日

法人代表证明书

兹证明,职务,为我公司法定代表人,特此证明。

公司全称(公章):

日期:

附:

法定代表人性别:

身 份 证 号 码:

黔南州交通建设公司 :

兹委托张 丽 勇作为委托人的全权代理人,办理黔南州交通建设公司(贵定县2015年通村水泥路工程)所有事宜, 签署的关于公司决策、决定的文件资料、计量及财政支付,委托人均予以承认。

本委托书有效期限为:2015年 5月 9日至2015 年 12 月 30 日止。本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章):

被委托人(签字或盖章):

签署日期:2015年年 5 月 9 日

法人代表证明书

黔南州交通建设公司:

兹证明,2015年通村水泥路工程) 项目经理 职务,为我公司法定代表人,特此证明。

公司全称(公章):黔南州交通建设公司 2015年年 5 月 9 日

附:

法定代表人签字:

身 份 证 号 码:522701196910251235

授权委托书 :

兹委托 作为委托人的全权代理人,办理xxx有限公司所有事宜, 签署的关于公司决策、决定的文件资料,委托人均予以承认。

本委托书有效期限为: 年 月 日至 年 月 日止。本委托书不得转委托。

委托书(签字或盖章):

被委托代理人(签字或盖章):

签署日期: 年 月

法人代表证明书 :

兹证明, 同志,现任我司 职务,为我公司法定代表人,特此证明。

公司全称(公章):

日期:

附:

法定代表人性别: 身 份 证 号 码:

致:

兹证明, 先生/女士,在我单位任 职务,为我单位法定代表人,其签名/私章式样为,特此证明。

附:该代表人住址:

电 话:

公司全称(公章): 日期:

备注:非法人单位或法人单位的分支机构使用本证明书时,则法定代

表人为该非法人单位或分支机构的营业执照上载明的负责人。

授 权 委 托 书

致:

兹授权 先生/女士代表我公司与贵公司就有关商业往

来事宜进行磋商、谈判、并与贵公司签署相关合同及其附件和其它相

此所产生的一切法律后果,由我公司与 先生/女士承担

连带法律责任。

司销售有关商品及售后服务过程中所签署的任何书面文件的一部分

而予以遵照执行。

除非本公司另行书面通知贵公司并征得贵公司书面确认,本授权

委托书长期有效。

被授权人签名/私章式样为:

特此证明。

公司全称(公章):

法定代表人签名/私章: 日期:

备注:法定代表人签名/私章必须与法定代表人证明书上所提供的式样一致。

致:

兹证明, 先生/女士,在我单位任 职务,为我单位法定代表人,其签名/私章式样为 ,特此证明。

公司全称(公章):

日期:

附:该代表人住址:

电 话:

备注:非法人单位或法人单位的分支机构使用本证明书时,则法定代表人为该非法人单位或分支机构的营业执照上载明的负责人。

授 权 委 托 书

致:

兹授权 先生/女士代表我公司与贵公司就有关商业往来事宜进行磋商、谈判、并与贵公司签署相关合同及其附件和其它相关文件,跟进和处理该等合同/文件履行过程中的相关事宜。无论 先生/女士是以其自己的名义还是以我公司的名义经办前述事宜,因此所产生的一切法律后果,由我公司与 先生/女士承担连带法律责任。

本授权委托书一经我公司签署并送达贵公司,即构成对我公司及 先生/女士具有法律约束力的文件,并作为现在或将来我公司向贵公司销售有关商品及售后服务过程中所签署的'任何书面文件的一部分而予以遵照执行。

除非本公司另行书面通知贵公司并征得贵公司书面确认,本授权委托书长期有效。

被授权人签名/私章式样为:

特此证明。

公司全称(公章):

法定代表人签名/私章: 日期:

备注:法定代表人签名/私章必须与法定代表人证明书上所提供的式样一致。

本授权委托书声明:我_________(姓名)系_______________ ________________的法定代表人,现授权委托___________________ __________________的 ___________同志为我公司代理人,身份证号码:___________________。以本公司的名义参加_________________ ___________________(招标单位)________________________工程的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。特此委托。

代理人: 性别: 年龄:

单位: 部门: 职务:

投标单位:(盖章)

法定代表人:(签字、盖章)

授 权 委 托 书

致:

兹授权 先生/女士代表我公司与贵公司就有关商业往来事宜进行磋商、谈判、并与贵公司签署相关合同及其附件和其它相关文件,跟进和处理该等合同/文件履行过程中的相关事宜。无论 先生/女士是以其自己的名义还是以我公司的名义经办前述事宜,因此所产生的一切法律后果,由我公司与 先生/女士承担连带法律责任。

本授权委托书一经我公司签署并送达贵公司,即构成对我公司及 先生/女士具有法律约束力的文件,并作为现在或将来我公司向贵公司销售有关商品及售后服务过程中所签署的任何书面文件的一部分而予以遵照执行。

除非本公司另行书面通知贵公司并征得贵公司书面确认,本授权委托书长期有效。

被授权人签名/私章式样为:

特此证明。

公司全称(公章):

法定代表人签名/私章: 日期: 年 月 日

备注:法定代表人签名/私章必须与法定代表人证明书上所提供的式样一致。

法定代表人身份证明书

致:

兹证明, 先生/女士,在我单位任 职务,为我单位法定代表人,其签名/私章式样为 ,特此证明。

公司全称(公章):

日期:

附:该代表人住址:

电 话:

备注:非法人单位或法人单位的分支机构使用本证明书时,则法定代表人为该非法人单位或分支机构的营业执照上载明的负责人。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十三

受委托人姓名: 性别: 年龄:

工作单位:

住址:

现委托在我与一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

委托人

受委托人

年 月 日

填写说明

1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利,而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理,还授予代理人一定的处分实体权利的权利,如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作列举性的明确规定,否则视为一般委托。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。

兹委托×××(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人,其权限如下:

×××(具体说明代理的事项和内容,包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

法定代表人:×××

×年×月×日

2.说明

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时,可以通过授权委托方式,指派他人去办理。这时,就需要制作法定代表人授权委托书,被委托人在授权的范围进行活动,对委托人直接产生法律效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有:必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围,不能简单写“全权委托”,而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼,就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限,有无放弃、承认诉讼请求的权利,有无反诉权,有无和解权等。如果未写明,则认为不具备这些具体权利,只有诉讼代理权。如果是签订合同,则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的,超过这个范围就是无效的。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十四

_____(项目名称)的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

法定代表人(签字或盖章):

投标代理人(签字):

联系电话:

投标单位盖章。

日期:

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十五

委托人:

被授权人姓名:

性别: 年龄: 职务: 身份证号:

授权效期:投标有效期至招标采购周期结束。

授权范围:递交相关文件资料;参加投标,议价及合同的执行,完成和售后服务;领取《中标通知书》及招标代理机构认定的相关工作内容。该被授权人代表我公司所签署的一切条款文件,我公司均予以确认并承担相关行政及法律责任.

特此声明!

投标人名称(加盖公章): 法定代表人(签 字) :

被授权人(即投标人代表签字) :邮 编:

传 真:固定电话:

手机号码:年月日

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十六

委托书。

不仅仅是代表个人,还代表全公司的利益,因此签订时应尤为谨慎。本站小编为大家整理了一些法人代表委托书,欢迎参阅。

_____________(招标方名称):

_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人,参加贵方组织的项目(招标文件编号:__________________________)的招标活动,全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

法人代表签字:__________________________(法人公章)。

投标方名称(公章):__________________________。

日期:年月日

附:投标方代表姓名:__________________________(印刷体、签字)。

职务:__________________________。

身份证号码:__________________________。

详细通讯地址:__________________________。

邮政编码:__________________________。

传真:__________________________。

电话:_________________________。

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

委托单位:________________(盖章)法定代表人:________________(签名)。

_______年____月____日。

委托人:_________(单位全称)。

法定代表人:姓名_______、职务_______。

受委托人:姓名_______、单位_______(处、室、科、股)、职务_______。

兹因委托人与___________(单位)签订___________(。

合同。

书或。

协议书。

),办理___________(合同书或协议书内容)事项,现委托___________(受委托人姓名)为全权代表,与对方签订有关文件,处理有关问题,办理有关公证事项。由此在法律上所产生的权利和义务,均由委托人全部享受和承担。

委托人(法定代表人)(签名或盖章)。

_______年____月____日。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十七

_________(姓名)系_____________________(谈判单位名称)的法定代表人,现授权委托_________________________(单位名称)的_________(姓名)为我公司代理人,以本公司的名义参加修武县妇幼保健院迁建项目地质勘察及工程编制预算项目的谈判活动。

代理人在谈判、合同签订过程中所签署的一切文件及处理的与之相关的一切事务,我均予以承认。本授权书自出具之日起生效。

代理人无权转让委托权。特此委托。

谈判方代表:_________。

性别:_________。

身份证号:____________。

单位名称:_________。

任职部门:_________。

职务:_________。

详细讯地址:________________。

邮政编码:_________。

电话:_________。

法定代表人签字:_________。

谈判单位公章:_________。

日期:_________年_____月_____

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十八

_____(项目名称)的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

法定代表人(签字或盖章):

投标代理人(签字):

联系电话:

投标单位盖章。

xxxx年xx月xx日。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇十九

被授权委托方:(姓名,性别,身份证号)(单位名称)

授权范围:在 (单位)的 项目的招投标业务中,产品范

围限定在我司品牌的 品类内,代表我公司联络、磋商、报名、接收及递交相关招投标所需文件资料;参加投标、议价、谈判及合同的执行、完成和售后服务;领取《中标通知书》及招标方认定的相关工作内容。

授权期限:(自20xx年12月1日至20xx年6月30日。)

或者(自20xx年12月1日至该项目中标产品采购期结束/采购合同履行完毕)

该被授权委托方代表我公司签署的投标报送文件(须加盖我公司公章才有效),我公司均予以确认。

授权委托方:xxxxx公司(不加盖公章无效)

联系电话:

被授权委托方(盖章签名):

联系电话(手机):

企业法人代表委托书(专业23篇)篇二十

(一)根据已收到的工程招标文件,我单位考察现场和研究招标文件后,愿以人民币(大写)标范围内的全部工程。

(二)我单位保证在收到贵单位发出的书面开工命令后,立即开工,并在天内竣工。

(四)本工程拟派项目经理。

(五)贵单位的招标文件、中标通知书和本投标文件构成约束。

我们双方的合同。

投标单位(盖章):

法定代表人或代理人(签字并盖章):

日期:年月日

企业法人代表委托书(专业23篇)篇二十一

职务:________,职称:________________。

姓名:________,工作单位:________________。

职务:________,职称:________________。

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

委托单位:________________(盖章)。

法定代表人:________________(签名)。

____年____月____日。

企业法人代表委托书(专业23篇)篇二十二

本授权委托书声明:姓名)系投标人名称)的法定代表人,现授权委托(单位名称)的 (姓名)为我公司代理人,参加 (招标人)的 的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

代理人: 性别: 职务:

单位:

投标人:(盖章)

法定代表人:(签字或盖章)

年月日

企业法人代表委托书(专业23篇)篇二十三

致:

兹授权_______为我方委托代理人,代表我单位处理贵公司本次合同签署及执行等一切有关事务。

有效期限:______________

附:

代理人性别:_______

身份证号码:______________

职务:_______

详细通讯地址:______________

邮政编码:_______

办公电话:______________

移动电话:______________

传真:______________

电子邮箱地址:______________

法定代表人(授权人):_______(签名)

代理人(被授权人):_______(签名)

_______有限公司

日期:_______年____月____日

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