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申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇一
申请人（一审被告）：安徽久久翔生物科技有限公司。住所地：安徽省合肥市高新区玉兰大道777号双赢大厦1116室。
法定代表人石永峰，总经理。
申请事实理由：
2020年4月7日，上诉人与被上诉人签订了《供货协议》以经销“李易贴”牌的肚脐温肾扶阳贴。根据协议约定，“被上诉人提供给上诉人的产品品质依样品，若质量有问题联系被上诉人退换货物，包装问题亦联系被上诉人等等”，现“李易贴”牌的肚脐温肾扶阳贴产品类型与质量均出现问题。
首先，上诉人与被上诉人约定的产品类型为“中药养生贴”，现被上诉人向上诉人提供的产品经查询该医用冷敷贴备案号为鲁齐械备20150084号，属于“一类医疗器械”。其次，被上诉人提供给上诉人的产品包装内外不符，存在套用冒用行为，与协议约定不符。该产品包装悉数标有“山东柳新唐健康产业有限公司”、“医用冷敷贴”、“外用”等字样，根据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械说明书和标签管理规定》等相关规定，产品的零售包装和单次使用包装上都没有标注相应信息，实际内包装标注为大家堂公司产品，系套用冒用产品，且产品质量达不到相应的标准。2020年5月31日，上诉人微信会议记录上明确记录该产品出现问题，且该会议记录发送给被上诉人确认。2020年11月8日，第三方公司组织的会议期间，上诉人就该批产品因相关问题提出过退货退款的要求，但被上诉人一直不予理会。根据协议相关条款规定，被上诉人应当对上诉人要求退货的要求及时给予处理。
一审期间，因一审原告中途变更了诉讼请求，且法院第二次送达相关材料非公司法人或者授权代理人签收，导致信息不对等。一审庭审期间，一审原告于我方最大的争议有二：1、在于产品是否复合相关的法律法规的要求、是否是属于“三无”产品，是否属于套用和滥用医疗器械资质的情况；2、我司当庭提供的产品是否与一审原告所提供的产品相一致（我方可以提供原封带有签字大包装产品与一审原告微信所发送的带有签字的外包装进行笔迹对比）。
为避免再审或者二审期间，双方焦点问题仍无法认定，为维护双方合法权益，特恳请法院对相关产品和外装进行鉴定。
此致
福建省厦门市中级人民法院。
申请人：安徽久久翔生物科技有限公司。
2021年11月04日。
说明：相应的产品图片和记录详见上诉书证据清单。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇二
被申请人：xx银行股份有限公司。
住所地：
申请事项。
1、请求贵院依法对(20xx)杭x商初字第100号金融借款合同纠纷案被申请人xx银行股份有限公司提交的证据《联保体授信合同》中“李平”的签名是否为申请人本人所书写作出鉴定。
2、请求贵院依法对(20xx)杭x商初字第100号金融借款合同纠纷案被申请人xx银行股份有限公司提交的证据《联保体授信合同》中“李平”签名处的指纹是否为申请人本人所捺作出鉴定。
事实和理由。
贵院受理的(20xx)杭x商初字第100号金融借款合同纠纷一案，被申请人xx银行股份有限公司提交的证据《联保体授信合同》中“李平”的签名并非申请人本人所签、指印也不是申请人所捺，即“李平”的签名和指印均系他人摹仿、伪造。
鉴于，本案鉴定涉及对关键事实的认定，为依法查明案件事实，特向贵院提出上述鉴定申请。
此致
20xx年x月x日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇三
____涉嫌____一案，我所接受____的委托指派____律师为本案被告人____的辩护人。现因案件需要对涉案的书证材料上____的签名是否其本人笔迹进行笔迹鉴定。因____曾于____年因____案件接受贵局调查，在贵局案卷材料中留有其本人签名，可作为对比检材，故委托贵局对书证和对比检材上的签名是否同一人所签进行鉴定。
此致
xuexila。
20xx年x月x日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇四
2.申请对陈纪旺在契约上的签名进行笔迹鉴定;。
3.申请对陈纪旺在契约上的手印进行真实性鉴定。
原告姜_春诉被告应_语、陈_、陈_璋、陈_康、陈_芝、陈_如6人房屋买卖合同纠纷一案，业经贵院受理，现被告陈_如有正当理由怀疑原告提供的'卖尽契约系伪造。特申请法院委托专业的司法鉴定机构对上述请求事项进行司法鉴定。
此致
_____法院。
____年____月____日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇五
吉林省通化市中级人民法院：
原告通化泓亿建筑安装工程有限公司与被告通化圣达房地产开发有限公司因建设工程施工合同纠纷一案，因被告对千叶湖棚户区改造回迁楼项目a1-a4号楼的结构进行了变更，双方未就底框多层结构住宅的建筑单价进行约定，故原告申请对千叶湖棚户区改造回迁楼项目a1-a4号楼的工程造价进行鉴定。
此致
原告：通化泓亿建筑安装工程有限公司。
二〇一六年九月四日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇六
被申请人：xx银行股份有限公司。
住所地：
申请事项。
1、请求贵院依法对(20xx)杭x商初字第100号金融借款合同纠纷案被申请人xx银行股份有限公司提交的证据《联保体授信合同》中“李平”的签名是否为申请人本人所书写作出鉴定。
2、请求贵院依法对(20xx)杭x商初字第100号金融借款合同纠纷案被申请人xx银行股份有限公司提交的证据《联保体授信合同》中“李平”签名处的指纹是否为申请人本人所捺作出鉴定。
事实和理由。
贵院受理的(20xx)杭x商初字第100号金融借款合同纠纷一案，被申请人xx银行股份有限公司提交的证据《联保体授信合同》中“李平”的签名并非申请人本人所签、指印也不是申请人所捺，即“李平”的签名和指印均系他人摹仿、伪造。
鉴于，本案鉴定涉及对关键事实的认定，为依法查明案件事实，特向贵院提出上述鉴定申请。
此致
xuexila。
20xx年x月x日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇七
申请人：王金梅，女：汉族，19xx年5月7日出生，个体，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，现住鄂尔多斯市包府路55.5公里处(新庙)，身份证号，电话：.
被申请人：刘磊(刘小磊)，男，汉族，19xx年10月28日出生，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，身份证号，现羁押于乌拉特后旗看守所。
请求事项：
请求对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。
事实及理由：
被申请人刘磊因涉嫌故意伤害罪、抢劫罪现在乌拉特后旗检察院审查起诉阶段。
20xx年11月26日，被申请人刘磊被人欧打致：头部右项骨骨折;右额顶部头皮血肿;头部、左肩胛部、左侧腰部皮肤裂作伤;头部受伤后反应迟钝。在巴彦淖尔市中心医院住院治疗25天。刘磊受伤后经常说话语无伦次，精神反常，目光呆滞，不能正确认识自己的行为后果。有对其进行精神病鉴定的必要，为了维护被申请人刘磊的合法权益，特依法向贵院提出申请，请求贵院委托省级司法鉴定部门对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇八
申请人：
监护人：
被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。
申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由
20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。
申请人：
日期：
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇九
申请人：
请求事项：
请求对我的人身伤害程序作法医鉴定，从而确定是否应当追究对方当事人程______的刑事责任。
事实和理由：
申请人_______与对方当事人________同住在______乡______村，是邻居。______年______月______日，因______纠纷，发生口角厮打，在厮打中，_______被______打伤，随后被送到_______县人民医院抢救治疗，现已出院，总计花医疗费_______元。对方当事人_______除了应当承担医药费等相关费用以外，还必须承担刑事责任。经_______县人民医院诊断，_______的左耳鼓膜穿孔，右手无名指骨折，因此，造成此严重后果的对方当事人的行为已经构成故意伤害犯罪。_______不能只赔偿_______的医疗费等经济损失就算了事。为了证明其行为已经触犯了《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第一款的规定，构成犯罪，追究其刑事责任，请求对________的人身损害情况进行法医鉴定，以便确认对方当事人_______的行为构成故意伤害罪。
此致
敬礼!
__年__月__日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十
1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
编号：
申请人：浙江省湖州市x有限公司。
受伤害职工：沈。
申请人与受伤害职工关系：劳动关系。
申请人地址：浙江省湖州市吴兴区xx镇路x号。
邮政编码：313000。
联系电话：0572-。
填表日期：x年x月xx日
劳动和社会保障部制。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十一
申请人：
住所地：
法定代表人谭锦添。
对涉案已完工的工程量进行司法鉴定。
事实与理由。
申请人与工程有限公司建设工程施工合同纠纷，因双方对涉案工程已完工的工程量有争议，为查明事实，依照民事诉讼法的相关规定向贵院申请对涉案已完工的工程量进行司法鉴定。
此致
区人民法院。
申请人：
2013年月日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十二
申请评估位于弓长岭区安平街安铁委的房屋总价(建筑面积90.01平方米;建筑结构：砖木)
事实与理由
辽阳市正一房地产评估咨询有限公司作出的评估报告依据不足、事实不清、程序违法。第一，弓长岭区城市居住房屋拆迁估价分户报告单评估价格偏低且评估单价依据不明;第二，没有现场调查：没有根据委托方提供的资产明细清单，逐项进行了清查核实，对资产现状进行勘察，了解资产使用情况;第三，没有房屋建筑物清查评估明细表;土地使用权清查评估明细表。;第四，房屋用途为商业用途，主要用于：加工场、汽车服务站;第五，估价机构没有将分户的初步估价结果向被拆迁人公示7日，并进行现场说明，听取有关意见。公示期满后，估价机构应当向委托人提供委托范围内被拆迁房屋的整体估价报告和分户估价报告。委托人应当向被拆迁人转交分户估价报告。特此，申请辽阳市房地产估价师委员会重新鉴定。
此致
辽阳市房地产估价师委员会
申请人：
__年12月21日
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十三
申请人：
申请事项：请求对当事人的伤情重新鉴定。
理由和法律依据：
申请人系《故意伤害案》的犯罪嫌疑人，该案件已移交贵院审查起诉，现对xx市xx区公安局司法鉴定中心提交的由xx市xx区公安局xx派出所告之的伤情鉴定意见有异议，请求重新鉴定。理由如下：
根据《公安机关办理伤害案件规定》第十六条“勘验、检查伤害案件现场，应当制作现场勘验、检查笔录，绘制现场图，对现场情况和被伤害人的.伤情进行照相，并将上述材料装订成卷宗。”第二十二条“人身伤情鉴定文书格式和内容应当符合规范要求。鉴定文书中应当有被害人正面免冠照片及其人体需要鉴定的所有损伤部位的细目照片。对用作证据的鉴定意见，公安机关办案单位应当制作《鉴定意见通知书》，送达被害人和违法犯罪嫌疑人。”“第四十条公安机关办理伤害案件，应当严格按照办理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。
卷宗内的材料应当包括、伤情照片、等证据材料、。头部伤是否具有真实性，并且《鉴定意见通知书》至今也从未从达申请人，头部轻伤是申请人所为的鉴定结论明显依据不足(无关联性)。根据我国《刑事诉讼法》第一百二十一条和《司法鉴定程序通则》第二十九条第四款的规定，特向xx市xx区人民检察院申请重新鉴定。
此致
敬礼!
申请人：
20xx年xx月xx日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十四
__人民法院：
申请人：____，男，__年__月__日生，汉族，农民，____。
联系电话：______。
请求事项。
请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的.护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由。
申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼
20__年__月__日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十五
申请人：______有限公司，公司地址：_________。
申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。
事实和理由：
原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。
此致
敬礼
20xx年xx月xx日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十六
身份证号码：
联系电话：
被申请人：______________。
医院。
一、请求对__________市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻___________因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：
1、脑出血；
2、高血压病3级极高危组；
3、脑梗死恢复期；
4、颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于_____年____月______日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。
为此，特申请依法鉴定。
此致
敬礼
____年____月_____日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十七
申请鉴定被告________向法庭举交的年月日签订的抵债协议”中________的签名是否本人所签。
事实与理由：
被告________向法院申请执行异议时提交签有________名字的抵债协议不是________本人所签。该书面材料上的签名笔迹与________向申请人出具的两张借条的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看到该书面材料的`笔迹系他人摹仿________笔迹形成的。而且，申请人持有的两张借条都经贵院第_____号民事判决书确认具有真实性、合法性。为使法院依法查明本案事实，申请人特依法申请笔迹鉴定，请予批准。
申请人：________。
_____年________月________日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十八
第四项：刘久军拒绝手术治疗导致病情扩大的损失大小进行鉴定;。
鉴定中需原告刘久军提供以下资料入院到出院时医学检查光学影像片，如x片、ct片，若没有，申请人愿意承担费用为刘久军照ct片。另申请人要求鉴定人员系普外科医学专家，石柱县的医学专家应予回避。
因为刘久军拒绝治疗加重损失后果，若患者目前确实存在髋关节僵硬，具备全髋关节置换的手术指针，也应在髋关节手术后进行伤残等级鉴定。
申请人（盖章）：2011年7月29日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇十九
申请人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________区__________区_____号楼_____单元_____号。
申请事项：_________________伤残等级鉴定。
事实与理由：______________年__________月__________日__________时许，_______________、__________到申请人住处，将申请人从十层楼推倒滚下摔至九层楼上，并对其拳打脚踢直至鲜血满地。_______________、__________的故意伤害行为致使申请人左锁骨骨折、鼻骨骨折、头面部及腰部软组织损伤并住院治疗。申请人诉_______________、__________因故意伤害人身损害赔偿一案，现已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人进行伤残等级鉴定。
此致
__________________人民法院。
申请人：_____________。
_____________年__________月__________日。
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申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇二十
尊敬的江山市消防部门领导：
申请人，xxx，男，瑶族，42岁，xx省xx县xx镇xx村委会各闷小组人。电话：xxxx。
申请人系xx来江山市打工的农民工，20xx年期间申请人和儿子xx，妻子xxx在xx镇xx村xxx家租一间房子来居住，该房子设计做饭用的液化气瓶放在屋内，而液化灶则放在屋外。
20xx年6月9日下午七点申请人跟利民燃具贺村销售点买了一瓶液化气来使用，当晚用完气后我们已将气关掉，但不知什么原因，在次日凌晨4点多钟时申请人起床来开房内的灯时，屋内不知何时泄露的'气体突然发生爆炸，致使申请人屋内一家三口人严重受伤。现就住江山市人民医院医治。
为此，现申请人特依法向江山市消防部门提出申请，请求对该液化气漏气导致爆炸事故原因作出鉴定，望贵单位的各位领导能够给予批准办理为谢。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇二十一
年龄:___岁;。
籍贯:___省__市;。
职业:____;。
身份证件号码:_;。
家庭住址:__省__市__县____村委会下___村__号。
申请人联系电话:。
申请人联系电话:。
用人单位名称及地址:。
用人单位名称及地址:。
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:。
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否。
工伤认定时间:。
工伤认定时间:___年_月_日。
收到初次鉴定结论时间及等级:。
收到初次鉴定结论时间及等级:__年_月_日，伤残玖级。
申请再次鉴定的事实与理由__年_月_日_时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。__年_月__日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认__号工伤认定通知书。__年_月_日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下:。
1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;。
2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;。
3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:。
1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤。
2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致__省劳动能力鉴定委员会
__年__月__日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇二十二
申请人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，贵*省凯里市人，住址：贵*省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者的父亲。
申请人：xxx，女，汉族，1971年7月2日生，住址：贵*省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者母亲。
请求人民法院依法指定鉴定机构对死者舒*红的身体进行尸体检验，确定死者的死因。
事实与理由：
申请人的`女儿于20xx年10月29日在贵*省人民医院进行心脏修复手术，手术完成后，医院安排舒*红（死者）在重症监护室观察了三天，主治医生认为已经脱离危险，就安排申请人把女儿就转入普通病房，于20xx年11月18日（转入普通病房的第十天）在医院死亡。医院出示的死亡原因为：死者为右肺感染而死亡。申请人对医院的医生的行为和不负责任的态度严重不满，为了查明事实，还原案件真相，维护申请人的合法权益，依据《民事诉讼证据若干规定》二十五条规定，依法向贵院提出申请，恳请批准。
此致
敬礼
申请人：
二〇xx年三月八日。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇二十三
请求事项：
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：
申请人与xxxx交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的`治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
xxx市xxx区人民法院。
申请人：
文档为doc格式。
申请指纹鉴定申请书（专业24篇）篇二十四
请求事项：
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：
20xx年3月11日20时许，被告驾驶着车主系和西安蓝宇科工贸有限公司的.号车，沿朱雀路由北向南行驶至交大一附院东门，适逢推自行车沿人行横道由西向东横过道路，驾车与相撞，碰撞后号车因避让不当驶入对向机动车道，与号车相撞，两车受损，受伤，造成交通事故。事故发生后，原告被送往西安交通大学医学院第一附属医院救治，诊断为：急性闭合性颅脑损伤：
1、右额叶脑挫裂伤，
2、颅底骨折;。
3、左枕部硬膜外血肿;。
4、双侧感音神经性聋。
于20xx年3月12日入住该医院治疗，于年月日出院共天;出院后原告遵医嘱先后数次复查，诊断为：双耳神经性聋(听力损失60db)，颅脑损伤所致精神障碍。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到各种不适症状，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
敬礼!
申请人：
20xx年xx月xx日。