质量事故反思总结（模板17篇）

根据现场一手消息，事故原因是遭雷击后失去动力而自动停车，造成后车追尾。应该是动力或自控系统的问题。资料显示，前车d3115是川崎重工-南车四方生产的crh2型，属于比较成熟的中国仿制型列车。

动车脱轨事故原因初探不应有的故障

后车d301未及反应 没有接到信号？

资料显示，后车d301是庞巴迪-南车四方的crh1型，属于比较成熟的仿制型，不是中国自主创新的crh380。前车在雷击后失去动力，后车居然没有接到信号或未来得及反应，据分析很可能信号系统在高速下失效。

致命安全：娇气的高速列车拷问

脆弱的电网 雷击易引发短路

“在高铁的整个系统中，接触网是最容易出现问题的环节。”接触网是高铁的牵引供电系统，从铁路上方架设的接触网上取得高压电流，从而获得持续充足的动力。柔性的接触网，最易受到外力的影响发生位移，在遭到雷击后发生短路时，列车断电停车可能性很大。

信号问题：发车频率密集 依赖于强大的信号系统

高铁有故障处理预案，全线建立了先进的检测系统，在行驶中随时检测前后方的轮轨情况，一旦接收到异常的信号，列车也会选择立即停车来检修故障。而这一切，又依赖于强大的信号系统。京沪高铁发车频率密集，同时会有多辆列车在线路上行驶，前车后车的最小间距不能低于6公里，否则就容易发生追尾。

人员培训 维护人员熟悉设备还需相当长时间

据内部员工介绍，京铁的维护机制基本上还是旧有的模式，按照路段来划分，而高铁上的几乎所有员工包括维护人员，都是从原来的普通铁路上转调，熟悉设备还需相当长的时间。“故障后机车存储的电力够两个小时供电，但这些车直接没电了，这应该是列车员处理不当造成。中国的高铁这些年发展很快，但都从技术、设备着手，人员培训上就差很远了。”专家对机车停电深感惊讶。

腐-败阴影 铁路设备招标怪象丛生埋下隐患

正式通车仅仅20天的京沪高铁，在5天时间内密集发生的6次故障，再次证明了欲速则不达这个道理。故障之后，铁路系统已从运营单位、施工单位、列车生产厂家等多方面进行了排查，但仍坦言，谁也保证不了以后不出故障。专家分析认为，新一代高速列车的仓促上马，是事故频发的主因。

高铁大跃进反思录 为何不堪雷雨一击

“京沪项目出于多种因素考虑,其工程主体承接方均为国有企业,因而在施工的质量上并不会出现太大问题,”一位供职于曾参与京沪线工程招标的人士对本报记者表示,“但因为工程太大,牵涉到的供应商数量也很多,是不是所有的(供应商)都能够严格遵照标准执行也是个大问题。”

面对问题，应该解决问题，遮遮掩掩的呼喊“多点宽容少点质疑”实在没用！因为消费者对高铁“爱之深”，才会“责之切”，任何试图敷衍和欺瞒消费者的行为必然遭受唾弃。时评作者鲁宁写了一段话，我们权且借鉴下：任何新事物都在质疑和批评声中成长和成熟，高铁自难例外。希望有关方面莫再把高铁当“犊子”护，那不是爱它而是害它呀！尤其提醒铁路之外的“护犊者”，质疑与批评，不必计较出发点和立足点，都是加速高铁自然成熟和“社会成熟”不可或缺的“催化剂”。

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我的叙事：

一、建筑工程质量事故产生的原因

１．在实践中建筑材料及制品的。质量问题主要体现以下方面：（１）

使用不合格的钢材。一些施工企业看重效益，不看重质量，低价购买一些不合格的钢材如地下小炼铁厂、黑工厂生产的螺纹钢或圆钢，或者是从废品回收站买来生锈钢材，致使钢结构强度和韧度达不到要求。（２）使用的砂子杂质含量大。一些施工企业为省工钱赶进度，一是以次充好，该用石砂时不用石砂，而用价格稍低的石粉代替或掺杂部分石粉。二是砂子不上铁筛，连大带小，一齐拌入混凝土中。三是砂子中泥土含量太高，不经水洗，直接用于施工。这些做法导致的问题是混凝土强度不够，取样打压后，不符合要求。（３）水泥强度不够。从２００８年起国家已明令禁止生产３２５＃水泥，可是一些企业见利忘义，抓住水泥市场紧缺的机会，只顾产量，不管质量，给国家和人民带来了严重的财产损失。

２．施工方面的原因。

（１）违反设计程序。《建设工程勘察设计管理条例》第４条明确规定：从事建设工程勘察设计活动应当坚持先勘察、后设计、再施工原则。

（２）违反施工要求。通过在工地上的调查，发现在工地上常常看到搅拌站砂、石严重混堆，在配混凝土时，水泥、砂、石、水和外加剂根本不过秤。有的工地甚至根本没有秤，现场的混凝土配比例牌只是摆设。

３．施工技术人员方面的原因。

缺乏质量意识和基本的操作技能造成质量安全事故的也比较多，甚至有些农民工受包工头的利益驱动，偷工减料，片面追求工程进度，结果造成较大的工程质量事故。另外施工技术人员数量也不足。另外，建筑管理人才缺乏也是不可忽略的因素。目前突出的问题是：人才相对不足，尤其是高级管理人才和重要行业管理人才严重匾乏；人才结构失调；人才布局不合理；优秀管理人才流失势头不减。

４．监理方面的原因。

建设监理制度不完善。我国现已出台了《建筑法》、《工程建设监理规定》等一系列法律、规章，基本形成了上下结合配套的建设监理制度体系，对建设监理的开展起到了极其重要的指导和规范作用，有些施工单位在没有监督的情况在为了赶进度不按施工规范施工，材料上偷工减料，导致发生建筑工程质量事故。在工程监理工作中，部分监理人员责任心不强，检查把关不严，造成监理人员对工程施工的监控不力。落后的技术装备和检查手段，使得一些质量隐患不易被发现而发展成为质量问题。

５．相关的法律法规不健全、执行不力。

《建设工程质量管理条例》是国务院颁布的行政法规，比《建筑法》在质量管理方面更加具体化，可操作性强，明确提出了“谁设计、谁施工谁负责”的建设、设计、施工、监理、勘察的建设参入各方的主体质量行为，分解了质量责任，加大了质量管理的处罚力度，首次对政府监督的验收评定等级改为竣工验收备案制度，但备案制度的细则不完善。

二、预防建筑工程质量事故的对策

意见：

本条对工程价款的规定过于原则，在建筑工程建设的整个过程中，建设单位向施工单位支付的工程款项包括进度款和结算款，进度款的支付时间直接关系到工期的长短和工程质量的.优劣，关系到建设单位和施工单位双方的利益，建议在此条中分别对进度款和结算款作出相应规定。第６０条：建筑物在合理使用寿命内，必须确保地基基础工程和主体结构的质量。建筑工程竣工时，屋顶、墙面不得留有渗漏、开裂等质量缺陷。建设工程质量问题依据其损害程度可分为：工程质量瑕疵和工程质量缺陷。”前者是指建设工程虽然存在质量问题，影响使用功能和其他质量要求的实现，但并不会危及人身财产安全；后者是指工程质量问题不仅不符合国家现行规范和标准，还有可能危及人身财产安全。建议在此条中分别对不同的质量问题，采用不同的法律责任承担方式。

２．规范我国建筑市场，加强建筑工程质量管理。

（１）严把建筑材料质量关。如果不能严格控制建筑材料的质量，

势必造成工程中误用不合格建筑材料，将不同程度的影响工程质量，甚至出现坍塌，造成经济损失。建议对建筑材料生产厂进行集中整治，关闭一批无资质、不具备生产能力的小厂，切断劣质建筑材料的来源；其次严把进货渠道；施工单位购买建筑材料时，应首选正规生产厂家的，直接购进，减少中转环节，并索要质量保证书及出厂产品检验报告。要提高产品质量意识，增强法制观念，充分认识到劣质建筑材料的危害性，从思想上重视建筑材料质量关；第三要加强检测单位的管理，强化工程质量检测工作；工程质量检测工作是工程质量的前哨，是建设工程质量的“眼睛”。要提高检测人员的政治素质，强化服务意识。

（２）提高施工技术人员的素质。首先施工单位要保持一个稳定的技术力量的核心队伍，然后要有一个规范化的管理，再有就是技术的更新。目前设计理念不断更新，一些新的技术随之而来，在施工过程中，施工人员只有不断更新技术，才能适应当今建筑市场的要求。

３．做好建筑工程实施中的关键质量监控。

（１）实施阶段的质量控制。强化工程设计单位的责任观，设计单位应当根据勘察成果文件进行建设工程设计。设计文件应当符合国家规定的设计深度要求，注明工程合理使用年限。设计单位及其从业的专业技术人员应当对自己的工作成果负责。对于因工作质量不符合法定和约定的要求，给建设单位造成损失的，应当承担赔偿责任。

２）施工单位要严格履行质量责任。对于实行工程施工总承包的，无论质量问题是由总承包单位造成的，还是由分包单位造成的，均由总承包单位负全面的质量责任；再次，施工单位必须按照工程设计图纸施工，是保证工程实现设计意图的前提，也是明确划分设计、施工单位质量责任的前提。施工过程中，如果施工单位不按图施工，或者不经原设计单位同意，就擅自修改工程设计，其直接的后果，往往违反了原设计的意图，影响工程的质量，施工单位应当履行保修义务，并对造成的损失承担赔偿责任。对在保修期限内和保修范围内发生的质量问题，一般应先由建设单位组织勘察、设计、施工等单位分析质量问题的原因，确定维修方案，由施工单位负责维修。

三、结语

总之，本文在借鉴当前我国工程质量保险制度基础上，结合我国的实际，对我国工程质量保险和工程监理法律制度的完善提出了建议。但是，建筑工程质量事故的预防是一个长期的，系统的过程，仍然需要不断的改善和进步，才能杜绝建筑工程事故的发生。

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质量事故就是一个物体不能满足使用要求和使用程度，而造成经济损失，人员伤亡，或者其他损失的意外情况。以下是小编为大家整理的关于质量事故反思总结，给大家作为参考，欢迎阅读!

几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经qa放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

立于不败之地，就必须高度重视提高产品(服务)质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

像这样的事情,细想一下,作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：

1.首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2.认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3.在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4.作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。

有时缺陷虽小,但往往造成大的事故.如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题.所以在现实社会中,大到一个企业,一个国家,小到我们每一个人,都必须去积极的改变我们的质量观,当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时,我们的社会更加的繁荣更加的和谐.生活中保护自己,从而把握好我们的质量关,生活中我们要奉献自己,从而我们要拥有好正确的质量观!

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观,是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度,和不适宜的质量行为,从而制约产品质量的提高,甚至导致产品质量下降;而先进科学的质量观,必然会使我们的质量提高一个台阶!

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。

作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。

“不打无把握之仗”，管理者分工要因人而已，应根据职工个人的能力安排其作业内容，做到人员安排下去自己放心，关键危险源自己现场卡控，或者给带工者重点强调，早点名制度逐步落实到每位参与施工人员。在京九线商丘段我队职工胡克竣姚志刚带领放线各架设了120多公里承力索及导线，且架线进度也很理想，也没出现一起锚段放错或线放断及杂点的现象，还有杜德平一直在队上挖坑、打基储整杆，也未出现一起挖破电缆事故。对民工队的分工也同样道理，需要民工队补充时要择优使用，没有单独施工能力的队伍绝不能大包其工程，我们目前给民工队的分包其实就是工费的分包，并不是说给他们一划区段就不管了，其实民工队伍也是我们管理不可缺少的一部分，并且还要对其严格控制，在商丘我是这样管理的：民工队里经我们实践考核确实具备代工能力的就让其带工，以减少职工不足的压力;对不具备单独作业能力的民工队伍绝不能放开施工，否则，会添很多乱子，对力量薄弱的民工队伍要配备较强的带工人员，对民工头的要求和职工一样，对民工的要求和队上的合同工一样，民工头有条件的必须参加队上的早点名、晚碰头会，针对住宿分散的民工要定期安全培训、技术交底，为了能管住民工，队上制定了一套管理办法，如参与队上管理的民工先交安全员那里5000元的风险抵押金，发现现场一次一位不戴安全帽的罚款50元，监理报队上一次质量不合格的或未按标准操作的罚款200元，和带工人员顶撞或不听从指挥的罚款100元等。当然，我们目前面临的困难也很多，如材料到货不及时，工期短，带工人员少，线下单位制约等，但这些都不能充当我们发生事故的理由，领导说的很好，前期施工生产准备不足是造成最后大混战的主要原因，有句古老的格言“只要思想不滑坡，办法总比困难多”虽然不知过去了多少年，仔细一想这话还是挺有道理的，上级要求的工期也许不是太科学，但我认为他们以国家利益为重，要求缩短工期是有道理的，这就要求我们必须适应这种特定的环境。

针对安全这方面我有一点小建议，安全工作如果只靠安全员来抓，一个队配备3个、4个都同样不会有好的效果，因队上有时一天分十几个作业面，他们不可能面面俱到，队领导必须做到四多“多讲、多查、多奖、多罚”，哪怕工作再忙都不要忽略此项，实践证明它是很有效的`，安全员怕得罪人，也会顾虑到自己的工作开展，并且执行力度也不太强。06年在京沪线我队的安全员是胡克俊，其实他是兼职的，因每天他都投入到紧张的施工生产之中，那年一直到工程结束我队没出现过一起安全事故，这是靠什么?靠的是队领导白+黑地讲，5+2地查，不怕得罪人，直接和经济挂钩。我认为和经济连到一起的作用很大，2001年在哈大线有这样一个实例：由于哈大是引用的德国先进技术，上部所有材料都是德国进口的，一天，我和德国一位工程师步行在车站检查，他指出线叉一头的一个螺帽不是进口件，我仔细看了半天果然如此，必定是作业人员安装时弄丢了，配了一个国产螺帽，我给他说螺帽也拧紧了不会有事的，他连说“no、no”，并强调一定要换掉，还说他们领导知道了会扣他工资的，他那时的月薪好像是人民币近20万，我一是佩服他的敬业精神，二是感觉他对自己的薪酬高度重视。

转变思想，提高认识。我们的确应紧跟时代的步伐，近几年我国的高铁时速是突飞猛进，我记得铁道部一次、二次……六次大提速，那时也只不过达到160km/h,2002年我国自行设计的第一条秦沈客专时速是200km/h,时隔几年，时速要达到350km/h、580km/h，光比较数字差可能大家都会发现“快快快”，但我们的思想有猛回头式的转变吗?我们的认识有飞快的提高吗?前些年我国的电气化设计、施工引进德国技术，法国技术，现在我国设计、施工水平已位居世界第一，这本身就是一个大胆创新，大胆尝试，我感觉一点问题不出设计方恐怕也不一定有百分之百的把握，这对于我们安装、调试方更是一种考验，我听到有人提到两个疑问：一，高速列车入隧道口时的瞬间气流压力是多少?二，同一隧道内上下行两列车相遇时的瞬间相对气流压力是多少?这些是否会危及到行车安全?我想目前还没有现成的计算公式，这就要求我们要和多方单位、专家互学习、共探讨、多总结，只有想别人想不到的，才能做别人做不到的。

环境不会因人而改变的，我们只有学会适应环境，才得以生存、发展、辉煌，不管以前是轰轰烈烈，或是平平淡淡，但那毕竟已属于过去，有位伟人这样说过“过去的就让他过去吧”。我们莫忘昨天的历史，深刻吸取今天的教训，共同描绘美好的明天!集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。

作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。

19××年××月××日××时，我公司铜录山矿副井发生一起井筒装备破坏事故。损坏摇台和摇台托梁各一、木质罐道三跟、钢质罐道二根、马头门门框立柱一根、矿车一辆，罐笼的两根立柱变形，停产××个小时。

一、事故的经过

当日中班××时左右，罐笼从井口降落－××米中段，出空车一端的一名推车工关闭罐内铁轨上的阻车器后，立即去空车场汇集空车。这以后，另一端上重车的推车工，将两重车推入罐笼内，关闭铁轨阻车器后发出提升信号。当罐笼提升至－××米中段时，卷扬工听到井筒内一声巨响，并见电流表指针摆动幅度大，于是立即紧急刹车，罐笼停在－××米位置。

现在检查发现，与罐笼出空车方面对应的井壁上，从－××米至－××米这一段，呈一铅垂线留有断断续续的擦痕，每段擦痕的长度均匀为×米左右；被抛入－××米中段码头门内的摇台托梁底面，留有间距为××毫米的两处撞痕；罐笼内的两辆矿车全部脱轨，其中出空车端的一辆矿车卡在罐笼与井壁间。

二、事故分析

经事故调查、核实材料、掌握事故实情情况后，由公司生产经理召开事故分析会，按“三不放过”原则分析，一致认为：

1. 据井壁上断断续续的擦痕来分析，罐笼内出空车一端的铁轨阻车器被打开是造成事故的直接原因。由于阻车器被打开，矿车在罐笼内来回滚动并与井壁摩擦，留下断断续续的擦痕。

2. 当罐笼降至－××米时，由于摇台及其托梁阻塞了罐笼与井壁的空隙，滑出罐笼的矿车与托梁地面相撞，留下间距与矿车斗宽度相等的两处撞痕。

3. 当矿车冲击摇台及其托梁的瞬间，罐笼因受力不平衡而倾斜，使钢、木罐道受破坏，罐笼自身亦变形。

4. 这是一次责任事故。岗位责任制规定：罐笼内出空车一端的`阻车器由推空车的人员负责开、闭。由于操作人员离岗，没有目的送罐笼离开，所以亦未检查阻车器是否确实关闭后是否又被打开。

三、改进措施

1. 劳动纪律松弛和管理混乱是发生竖井提升事故的一个重要原因。要在企业内部组织一定人力对各岗位进行抽查并与经济挂钩，还要坚持经常性的正面教育，通过安全活动日、班前后将规章制度的内容对职工进行反复的宣传教育。

2. 罐笼内的阻车器，普遍使用的有装在罐壁上和铁轨上的两种，均为手动式。前者较可靠，但影响罐笼的有效空间，并要求使用同一类型的矿车，使用范围有限，应当在铁轨阻车器上增设一种操作方便的简易制动装置，使阻车器关闭后不会被矿车撞开。

3. 负责矿车进、出罐笼的人员，处在淋水较多的马头门与罐笼之间操作，其心理状态有一种不安全感。加之操作较高，极易造成错误动作。所以，安全操作规程要求负责矿车进、出罐的人员和信号目送、目接罐笼，须认真执行。

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2011年以来，西二线连续发生了25标段环焊缝开裂天然气泄漏等四起性质较为严重的焊接质量事故，给工程建设造成了较大经济损失，对工程建设进度产生了一定影响，同时给中石油管道建设声誉带来了严重的负面影响。四起事故性质雷同，暴露出部分参建单位在方案审查、操作规程执行、工作责任心等方面存在问题。现通报四起焊接质量事故，并做出如下处理决定。

一、西二线十堰支干线环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年3月3日16时左右，吐哈油建承建的西二线十堰支干线发生天然气泄漏，裂纹长度77毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，导致环焊缝内部存在细小气孔、裂纹、未融合等缺陷，致使环焊缝发生了开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目经理部

针对定向钻返平段土质疏忪等地质特点认识不够，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够，对分层夯实作业未提出有效证据，现场监管不到位。

2．吐哈油建十堰支干线项目部

（1）泄漏处钢管断开后，在横向、纵向上有明显错位，表明回填未严格分层夯实，并带应力进行组对。

（2）私自返修，未执行返修工艺规程，严重违章作业。

（3）经调查，施工过程资料与实际不符。

3．盘锦辽河华宇西二线项目部

（1）评片人、审核人发现底片存在可疑影像后，在判断不明情况下，未向监理进行报告，而是放行判定合格。

（2）对特殊地段焊口重视不够，对可疑影像复核不严。

4．中油朗威西二线豫鄂监理分部

（1）针对定向钻返平段连头、回填作业过程，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够。

（2）连头时旁站不严格，对强行组对不终止，现场监督不够、质量控制不到位。

二、西二线乌苏压气站环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年3月6日，由华油工建承建的西二线乌苏压气站在进气过程中发生天然气泄漏，裂纹长度约170毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

返修焊接过程未严格执行返修焊接工艺规程，没有根据环境温度制定有效返修方案，缓冷措施采取不到位，自然冷却时间不够，导致环焊缝内部存在未融合金属填充物，以及环焊缝内部存在夹渣、气孔等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线西段epc项目经理部

返修过程温度环境达到了零下20℃左右，且在同一道焊口存在两处返修，返修方案审查不严，在不具备施焊条件下，依然组织了焊接作业，违反冬季施工管理规定，在方案审查、现场监管等方面存在失职。

2．华油工建乌苏压气站项目部

（1）在不具备返修作业条件下，未能制定有效方案，盲目返修作业，说明违规操作、违章作业。

（2）采取普通火把加热方式不当，达不到返修规程要求温度。

（3）未对返修处进行缓冷，逾越了作业程序。

3．北京兴油新疆监理分部

现场监理旁站记录内容不全，返修方案审查不严，对未采取保温措施、缓冷措施不到位的返修作业，不进行终止，监管不严，严重失职。

三、西二线东段干线27标段试压环焊缝开裂泄漏

（一）简要经过

2011年4月5日，管道三公司在组织对西二线27标段gi022-gi065段进行试压过程，发生了管线试压泄漏，裂缝长度150毫米。该口为连头口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

强行组对造成环焊缝错边量超标、拘束应力高，以及未严格执行返修焊接工艺规程，造成环焊缝内部存在大量微气孔与细小夹渣等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目部

泄漏焊口既是连头口又是返修口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，现场野蛮施工，反映总承包商在质量控制和现场管理上存在过失。

2．管道三公司27标项目部

（1）调查发现施工记录与实测数据不一致，说明记录不实。

（2）现场测量发现错边量达5mm，严重超出标准值，说明组焊时强行组对，严重违反技术标准要求。

（3）返修为全壁厚打开，而返修时只对返修部位进行了局部加热，未履行返修程序，严重违反操作规程。

（4）返修后未对焊口进行缓冷保温，不符合技术规范要求。

（5）发生试压泄漏后，在漏点处焊接弧形铁板，打算继续试压，后被制止。严重违反程序，无视技术标准存在，属于野蛮施工。

3．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）返修过程旁站监理未发现错边严重超标，对采用局部加温没有制止，对未采取保温措施没有提出要求，反映现场监理责任心不强、严重失职。

（2）现场监理质量意识差、履职不到位，暴露出西二线湘赣监理分部对现场监理日常工作监督检查力度不够，系统管理缺失。

4．廊坊北方检测公司西二线项目部

（1）检测前未对事故焊口进行全面的外观检查，没有发现错边量严重超标，违反了相应技术标准要求。

（2）项目经理部多次下文强调对连头、返修、死口rt底片进行复查，未能引起足够重视，没有及时发现问题底片。

四、西二线东段干线25标段环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年6月30日上午9时18分，西气东输二线25标段彭家湾定向钻出土点发现天然气泄漏，在焊口顺气流2-3点钟位置，裂缝长度约185毫米。该焊口是未参与试压的连头死口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，未采取缓冷措施，以及环焊缝存在未融合、焊瘤等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目部

泄漏焊口为不参与试压的连头死口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，反映总承包商在质量控制上存在过失。

2．管道局穿越分公司彭家湾水闸项目部

参与泄漏焊口焊接人员未经报验，私自进入施工作业现场进行焊接作业，说明逾越报验程序，违反集团公司有关规定。

3．管道四公司26标项目部

（1）经调查组核实，施工资料记录与实测数据不一致，说明资料不符实际。

（2）焊接完成后，认为焊道2点位存在缺陷而私自进行返修，如此精准，有违常理。且返修时未进行整口预热，违反返修工艺规程。

（3）当日组焊时为雨雪天气，不具备施焊条件，又防护措施不到位，却强行施焊，违反了相应技术标准要求。

（4）未能提供组焊前通知监理的有效证据，在没有旁站监理的情况下焊接，违反施工管理手册。

4．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）进度控制严重失控，不掌握工程收尾阶段死口连头等重要施工动态。

（2）事后得知连头口信息，未履行事后质量监控职责，更为严重的是擅自签字放行，严重失职。

（3）在rt底片复查过程，未能提出底片存在返修影像，反映监理人员基本功不能满足工作需要，复查工作不到位。

（4）项目经理部多次下文强调对连头口、返修口、死口rt底片进行复查，未能引起足够重视，质量隐患排查工作不到位。

5．大庆三维检测公司西二线项目部

（1）报告未融合缺欠累计24mm，实际复核后累计26mm，不符合技术标准要求， rt判定结果有错判现象。

（2）评定、审核人员未发现底片存在的返修影像，经专家鉴定应能识别返修影像，调查中对专家结论提不出有效否定理由，反映其人员还不能满足工作需要。

（3）没有重视项目经理部复查重要焊口rt底片的通知，虽经过了复核，但仍未提出底片存在的返修影像。

五、处理决定

上述四起焊接质量事故，都严重违反了《中国石油天然气集团公司质量管理办法》、《西气东输二线管道工程线路焊接技术规范》、《西气东输二线管道工程无损检测规范》等相关规定，属于施工承包商违规操作、违章作业，相关监管、检测不到位而导致的质量责任事故。为了认真吸取教训，按照“四不放过”原则，杜绝类似事故发生，现对四起质量事故责任单位一并处理如下。

（一）管道局西二线西段epc项目部及相关单位

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线西段epc项目经理部进行通报批评，给予60万元罚款的`经济处罚，对其质量管理部门提出警告，并抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线西段epc项目经理部对华油工建相应责任人做出责任追究，并将处理结果报项目经理部。

3．西二线西段epc项目经理部承担乌苏压气站环焊缝开裂泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．责成华油工建立即更换乌苏压气站项目经理，同时一年内（时间自正式发文日期开始，下同）不能在项目经理部范围新投标项目承担项目经理职务。

5．在项目经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消华油工建一年内投标资格。

（二）管道局西二线东段epc项目部及相关单位

西二线东段共涉及三起质量事故，均属于违规操作、违章作业，导致同类质量事故重复发生。而且存在对问题严重性认识不够、调查中不积极配合、当事人回避调查等问题。鉴于上述情况，给予如下处理：

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线东段epc项目经理部进行通报批评，给予epc及施工承包商280万元罚款的经济处罚，对其质量管理部门提出警告，并对主管质量领导给予通报批评，抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线东段epc项目经理部对吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四个公司相应的责任人做出责任追究，结果报项目经理部。

3．西二线东段epc项目经理部承担十堰支干线、干线27标段、干线25标段等三起环焊缝泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司标段项目经理，一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司事故机组一年内在项目经理部范围内一米以上管径管道施工资格。

6．在项目经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司一年内投标资格。

7．吐哈油建参与开裂环焊缝焊接人员王勇、李万清、许学成，技术员张立，质检员张斌，机组长袁兴军，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

8．管道三公司参与开裂环焊缝焊接人员苏会永、周平，机组长王艳磊，质检员张伟麟，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

9．管道四公司参与开裂环焊缝焊接人员吴州航、王晓磊，质检员王鑫，机组长艾东领，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

（三）北京兴油西二线新疆监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线新疆监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线新疆监理分部做出对相关责任人的责任追究，处理结果报西二线新疆项目分部备案。标段主任张希伟即日起二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线新疆监理分部总监雷琥进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现因监理履职不到位、过程控制不严格而发生质量事故，取消兴油监理一年内投标资格。

（四）中油朗威西二线豫鄂监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线豫鄂监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线豫鄂项目分部备案。标段主任樊海洋即日起二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂监理分部总监杨树人进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消朗威监理公司一年内投标资格。

（五）大庆监理西二线湘赣监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣监理分部进行通报批评，并给予20万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线湘赣监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线湘赣项目分部备案。标段主任韩仁峰二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设，无损检测工程师刘辉，旁站监理陈锡华、闫忠飞，即日起不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣监理分部总监赵玉成进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消大庆监理一年内投标资格。

（六）盘锦辽河华宇西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂段辽河华宇检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成盘锦辽河华宇立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．在项目经理部范围内，从即日起取消一年内的投标资格。

（七）廊坊北方检测西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣段北方检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成廊坊北方检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．在项目经理部范围内，取消2011年度内的投标资格。

（八）大庆三维检测西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣段大庆三维项目部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成大庆三维检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．取消独山子—乌鲁木齐—鄯善原油管道已中标资格，及在项目经理部范围内，2011年度内的投标资格。

最后，希望各参建单位深刻汲取这四起质量事故的教训，举一反三，检讨工作中的不足，制定切实可行的措施加以改进和提高。尤其是今天受到通报的单位和个人，更要实事求是地反思主客观影响因素，并鼓足勇气迅速提升，使我们能够继续并肩战斗，再树诚信的旗帜，抓住监理的人防、检测的技防利器，铲除质量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建设得又好又快。

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二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓： 

1、进一步加强学习和培训 

2、规范施工现场管理 

3、强化施工组织设计 

4、落实施工安全责任 

5、隧道施工做好超前地质预报工作 

6、加强监控量测工作 

总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。

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全球500强有20家制药企业，中国企业占29家，其中没有一家是中国药企。据统计，医药最发达的美国拥有药品生产企业200多家，而我国则是4000多家。制药老大辉瑞公司销售额超过了中国几千家药企的总和。不仅如此，中国药品食品行业进入一个多事之秋。中国药品产业结构不尽合理，“多、小、散、乱”的企业结构没有改变，低水平重复生产现象严重。医学界流传着这样一句话：“美国枪支容易买到，抗生素很难买到；而中国抗生素容易买到，枪支很难买到。”这从一个方面折射出了我国药品市场的管理现状。药品市场秩序的混乱局面尚未根本好转，企业法律意识、质量意识、自律意识不强。一个企业药品在市场出现药品不良事件，即使产品质量没问题，重拾市场信心也是非常困难的。

2014年9月，当全国人民和全世界人民沉浸在完美奥运的喜悦时，国务院新闻办于9月13日下午6时举行新闻发布会，卫生部、质检总局和河北省负责人通报三鹿婴幼儿奶粉安全事故。三鹿事件，震惊世界。

2014年,三鹿销售额达103亿元,已引入外资的三鹿下一步上市没有了悬念,可就在巅峰时刻,灭顶之灾逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集团最早收到了消费者投诉,反映有部分婴幼儿食用该集团生产的婴幼儿系列奶粉后尿液中出现红色沉淀物等症状。此时,离2014年9月毒奶事件曝光尚有十个月。三鹿集团董事长的田文华5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她为组长的质量问题排查小组,王玉良负责技术攻关小组。一批硕士博士对磺胺类、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液结晶的元素进行检验排查,但检验均合格。此后,三鹿与消费者共同委托多个省级和国家级检测中心,“但非常可惜的是,这些送检的产品,全都被认定为合格产品”。权威机构“失灵”的一个客观背景是,“三聚氰胺”当时并未列入国家规定的对奶制品必须检测的名单中,也没有此项检测标准,此项国家标准直至2014年10月7日才出台。直到7月24日三鹿将16批次婴幼儿奶粉送河北省出入境检验检疫局检验检疫技术中心进行检测,并提醒技术人员,专门检测三聚氰胺指标。

三鹿的三聚氰胺“元凶”叫张玉军,河北曲周县农民。他在2014年初开始销售含三聚氰胺的“蛋白粉”获利,在十个月中生产含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6吨,以每吨8000元至12000元不等的价格出售,累计销售600余吨,销售金额高达683万余元。张玉军生产的七百多吨“三聚氰胺”只有15％进入石家庄周边并流入三鹿,其余的销售到了张家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶业巨头。

随后几天,三鹿集团的质检中心研制出了检测三聚氰胺的方法,为了保密,三鹿集团还委托杭志奇的妻子代买相关检测三聚氰胺设备,培训人员也未被告知三聚氰胺具体名字。三鹿采取了一系列措施防止事态恶化,立即封库,严禁库存中的婴儿奶粉流入市场；同时通知经销商,以不含三聚氰胺产品替代市场上的问题婴儿奶粉；派出四百多名检测人员到各收奶站,以“人盯奶站”的方式监督各奶站,确保原奶质量。8月2日停产后,三鹿随即购买针对三聚氰胺的测试剂和检测设备,至8月6日找到检测三聚氰胺方法后,才恢复了婴幼儿奶粉的生产。而此后开始生产的婴儿奶粉,经检测不含三聚氰胺,不过含有三聚氰胺的液态奶产品并未停产,依然源源不断地流入市场。

三鹿曾多次向政府报告内情。发现三聚氰胺真-相后,田文华分别在8月2日和8月29日向石家庄市政府作了两次书面汇报。三鹿在几千字的书面报告中大篇幅如实告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情况。同时“恳求市政府出面,请有关职能部门迅速查办这些投放‘三聚氰胺’的不法奶户和奶站经营者”。8月29日的书面报告显示,26天来,三鹿的一切行动都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。长达一个月时间,石家庄市政府并未对三鹿集团作出公开召回产品、停止生产处理,也未向上报告,违反了有关重大食品安全事故报告规定。

此后,外资方恒天然公司不愿隐瞒真-相,遂把此事报告给中国有关部门,才揭开盖子。

三鹿事件中,从3月有消费者投诉剧增,到9月13日启动国家重大食品安全事故i级响应机制处置三鹿事件,延误近半年,错过了最佳时机,波及更多患儿。造成毒奶恶果的另一原因,是三鹿使用各种手段阻止媒体报道真-相。8月2日三鹿向石家庄政府的书面报告中,三鹿恳请政府“加强对媒体的管控和协调,给企业召回问题产品创造一个良好环境,避免宣传炒作此事给社会造成一系列负面影响”。8月29日,三鹿向石家庄政府书面汇报中再次将“有效控制媒体报道”列为首要担忧事项,报告请求政府“制止媒体宣传炒作,避免给消费者带来恐慌,给乳品市场带来震动,给整个行业发展带来一系列负面影响”。

三鹿5月成立的不仅有技术攻关小组,另两位副总蔡树维和张振岭还负责另两个小组。蔡树维主要负责处理消费者事务,而张振岭负责处理媒体事务。张振岭在证词中称,湖南、湖北反映问题较多,田文华要求其做好媒体工作。他的证词还透露,三鹿通过投放广告,不让媒体关于此事的报道见诸报端；蔡树维则主要安抚消费者让他们“不要到媒体上闹了”。“媒体工作小组昼夜运行,发现信息及时处理,现事态比较平稳。”8月29日,三鹿向政府汇报材料称。

三鹿的自信也许来源于成功的危机公关史。2004年4月,在安徽阜阳大头婴“问题奶粉”中,三鹿位列其中。当时三鹿集团成立了“危机公关小组”,由董事长田文华挂帅,副经理蔡树维远赴阜阳斡旋,结果成功公关,三鹿当年还因此曾被评为“中国最佳危机公关企业”。但当时的田文华可能没有想到,正是这四年前的成功造成了四年后致命的失败。（本文选自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元凶”：张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，被判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，判处罚金人民币4937．4822万元；被告人田文华犯生产、销售伪劣产品罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币2468．7411万元；田文华说：“我身为企业的主要领导人，应当承担主要责任，我愿接受法律对我的一切惩罚，如果因为我的惩罚，换回消费者，特别是婴幼儿的健康，家属的原谅，换回国家在管理国内造成的负面影响，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集团的前身是始建于1956年的“幸福乳业合作社”。现已发展成为全国知名的大型乳品集团，连续6年入选中国企业500强，配方奶粉产销量连续15年位居全国同行业第一位，酸牛奶居全国第二位，液体奶和乳饮料居全国第三名。三鹿商标是中国驰名商标，品牌价值达149.07亿元。2014年集团销售收入突破100亿元。三鹿获得了由国务院颁发的2014年度国家科学技术进步奖，使三鹿成为国内乳品企业中唯一登上国家最高科技领奖台的乳品企业。2014年2月１２日石家庄市中级人民法院发出民事裁定书，正式宣布石家庄市三鹿集团股份有限公司破产。

这样一个企业，使近三十万儿童受毒奶之害（医学统计受害儿童是三十万，医学理论计算受害儿童数量：销售总量除以儿童平均用量）。许多环节只要稍有作为,许多时段只要愿作挽救,但所有的机会错过了,三鹿坠落了。不过没有人会相信,这种坠落是偶然的。三鹿40年的兴亡史，崛起于一群人的理想，而覆灭于一小撮人的疯狂。三鹿和三聚氰胺都将成为历史。鹿死谁手，值得深思！

齐齐哈尔第二制药公司是一家拥有300多名职工的正规药厂，其前身是一家国有企业，2014年改制为民营药厂；作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂2002年通过了药品gmp认证。转制之后，齐二药进入了一个“多事之秋”，大批老工人“回家”，新进厂的人不培训就上岗，管理人员用谁不用谁老板一个人说了算，化验室11名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水平低的临时工来替代。

亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂2014年3月才推出的一个新的品种，使用工业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌甲素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引起肾脏损害。

国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生。

2014年9月，负责采购的钮忠仁和副总经理郭兴平，违反物料采购应派人对供货方实地考察和要求供货方提供样品进行检验等相关规定，严重不负责任，在未确切核实供应商王桂平的供货资质的情况下，2014年10月，经郭兴平同意，钮忠仁向王桂平购入了1吨由二甘醇冒充的丙二醇。

而陈桂芬、朱传华作为“齐二药”公司负责化验、生产质量的化验室主任和主管的副总经理，在明知该批假冒丙二醇“相对密度”不合格，并且公司检验设施不齐全，检验人员检验资质不全，没有做“鉴别”检验项目的情况下，违反药品生产质量管理规定，开具虚假的合格检验报告书，致使该批假冒丙二醇被投入公司生产。

此外，作为公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司绝大多数检验人员检验资质不全的情况下，对公司的物料采购、药品生产等生产活动的管理严重不负责任，致使上述假冒丙二醇被顺利投入生产。

而在庭审中，5名被告人都承认了指控的基本事实，但也分别作出辩解，答辩中也曝出了公司生产和人事上的种种内幕，令法庭数度哗然。

齐二药总经理、副总经理等5人分别因重大责任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齐二药”假药案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业。

一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品通用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产，自2014年6月份以来，“安徽华源”共生产“欣弗”370万瓶，流向全国26个省份。由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡。

国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。该公司2014年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。

：8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家。停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值。

药企惟利是图，社会责任感缺失，对于药企而言，是要讲良心的。这个良心就是社会责任。欣弗太暴利，成本2元却卖38元，大医院贵、小诊所乱，欣弗针对经济不发达地区病人使用。事故的调查原因是消毒环节的技术改革造成的，这个结论有点牵强。但这告诫制药企业，要承担起药品企业的社会责任，必须依法制药。

广东佰易药业有限公司前身是广东省血液制品所，有40年血液制品生产历史，2014年11月通过国家局组织的gmp认证五年到期复查。佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性。

国家局和卫生部调查表明，佰易公司在生产“静注人免疫球蛋白”过程中，非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售；涉嫌药品已销往全国各地。涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化。2014年7月，佰易由原老厂搬迁至新厂，按规定必须重新申请gmp认证。但就在2014年7月至11月再认证gmp期间，佰易却违规套批生产。“出事”的药品，有的正出自这段违规生产期。

收回“药品gmp”证书，停止生产和销售产品。

2014年10月5日，云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药刺五加注射液后发生严重不良事件， 6名患者出现严重不良反应，其中有3例死亡。经查，这是一起由药品污染引起的严重不良事件。

完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡。完达山药业公司云南销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更换后销售。

收回药品gmp证书；处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。已对涉嫌的完达山药业公司销售人员张某等多人刑拘。

完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严，提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。

药品使用中出现的问题应当分为药品不良反应（adverse drugreaction，adr）和药品不良事件（adversedrug event，ade），这两者是有一定区别的。

是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。

药品不良事件的包含面更宽广，而且主要是指用药不当和假冒伪劣引起的问题，发生问题性质更为严重。而药品不良反应性质则稍轻一些，因为任何药物在使用中都可能产生问题，例如各种副作用。）

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我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的'一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经qa放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

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近期，铁路正开展安全大反思、大检查活动。其实，每次出事故就会开展安全检查整顿活动。我们这些铁路职工在活动中最愁的也就是写个人安全自查材料，作为铁路职工，我深知写自查材料的痛苦，那叫一个难受啊。因此，为了帮助朋友们以后写自查材料不再困难，我以自己多年来写自查材料的经验，总结了一篇文章，专门教大家怎么写安全自查材料，希望能帮助那些犯愁的朋友解除写安全检查材料的痛苦。

其实作为铁路普通职工，安全自查材料也很好写。因为我们毕竟在现场工作，接触的也都是关于安全方面的东西，而且也时常发生安全问题，所以我们写这种材料是非常有素材的。一般个人写安全材料应该分为三部分，不管它大检查的内容，反正值要把这三部分写好，基本就ok了。

第一部分，先戴帽

铁路的材料之所以罗嗦，就是因为什么都要先戴个帽子。戴帽的意思就是在写实际问题前，先说点没用的，主要是交待这份材料背景、重点内容和重要程度。戴帽部分要紧扣当前的形势，把握当前工作的重点。举一个戴帽的例子：

例：“车站安全大检查、大反思活动开展以来，本人按照车站安排部署，认真学习了铁道部、路局、车站安全紧急会议上的重要领导讲话，对4.11旅客列车追尾事故有了清醒的认识，同时也对自己在安全工作的表现进行了深刻的反思。对照自己在安全方面存在的问题进行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行为离“安全第一”的要求还有不少差距。现将自查结果报告如下：”

以上内容就是戴帽。一定要把铁道部、路局、本单位的工作重点和形势都写进去，这样显得你的材料有水平。

第二部分，分析安全上存在的问题

这部分是材料的主体，因为既然是安全大检查，重点就应该突出自己在安全上存在的问题。你的问题找的越多，越深入，说明你开展安全大检查的效果最好。写问题的时候，作为一般职工，只要从三个方面写就行了。

1、先从思想上找问题。主要是安全意识问题。主要写写自己在平常树立“安全第一”的意识上海有哪些不足，接受安全教育如何少，才导致了安全思想树立不牢等等。这部分比较好些，毕竟是思想上的东西，没有什么具体内容，写点大话就行了。

2、从学习规章制度上找问题。其实铁路上发生的大部分问题都是和规章制度有关系的，任何事故的发生也是违反了规章制度。比如4.11事故，就是违反了《技规》235条。所以，写自查材料，规章制度方面的问题一定要写。写这部分主要写对规章的学习怎么样不到位，对规章的了解怎么样少啦，这些话。千万别写自己平常就不遵守规章，那样容易让领导找你麻烦。

下面，是第二部分的例子。

“通过对日常工作的分析，我认为自己还存在以下问题。

一是安全意识不强。由于自己的日常工作与现场接触比较少，因此，自身对“安全第一”的认识不够，对于参加车站开展的安全活动不够主动，造成安全意识还没有长期、牢固的树立起来。

二是安全规章不熟。平常自己学习安全规章比较少，对现场作业中的安全不能真正理解，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

三是日常安全不规范。日常工作中，主要安全问题是防火防盗工作。在工作中，有出办公室忘记锁门的问题，下班后有忘记关闭电器电源的问题，同时对消防灭火设备的使用不熟练，也给日常安全工作造成了隐患。”

第三部分，整改措施

既然你都分析出问题了，就得有整改措施，要不然安全检查不是白搞了。这部分主要是针对第二部分存在的问题，提出一些今后的改正建议。只要对证下药就行了。

1、主要写今后应该怎么样加强学习，把自己的`安全意识树立起来，增强对安全的紧迫感和责任感。这部分可以多写点，越深刻越好。

3、主要写今后在日常工作中应该做好哪些具体工作。这部分可以不针对问题，只要是你应该做的，就应该写进去，这样显得你分析问题可以举一反三，会使整个材料比较深刻。下面是第三部分的范例：

“针对以上存在的问题，今后我在安全上要努力做到以下三点：

一是加强理论学习，提高安全意识。安全稳定事关车站改革发展的大局，事关每名职工的切身利益，所以安全意识树立不牢，必然给车站的安全生产造成隐患。因此，在今后的工作中必须加强安全规章、法律法规的学习，进一步提高安全第一的责任意识，确保本部门的安全稳定，保证车站改革与发展的长治久安。

二是加强业务学习，提高安全水平。今后工作中要加强业务知识和各类规章制度的学习，掌握现场安全作业方法，进一步提高自己的安全防范水平。

三是落实安全责任，做好本部门安全工作。今后的工作，要时刻牢记“安全第一”的责任意识，加强自己在本部门工作中的安全防范工作，每日下班对本科室的电器、门窗进行一次全面细致的检查，严防火灾隐患。平常外出随手锁闭门窗，严防盗窃事故发生，通过落实安全责任，做好本部门的安全工作，来切实保证科室整体安全工作稳定。”

分析材料写到这里就算完了，如果想让材料更完美，可以在最后加一点个人保证，这样可以起到总结全文的作用。例如：

“总之，我要通过这次安全大检查，大反思活动，进一步明确当前安全生产面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，以实际行动为车站的安全生产做出新的贡献”

好了，我的文章写完了。当然，我里面举的范例都比较简单，但大体内容就是这样，如果你的文采好，可以随便加东西。当然，上面的三个部分你必须写，要不然就不是自查材料了。

最后向各位朋友说一声，献丑了。希望这篇文章真的对您有所帮助，也希望你们能经常关注我的博客，共同探讨和交流铁路工作。

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香港以一刷厂发生安全事故，印刷工右臂遭滚筒齐肩扯断痛呼奔跑留恐怖血路。

劳工处与机电署人员到场调查，发现该印刷机的.开关电掣没有保护罩，不排除有人误触电掣，令印刷机突然开动肇祸。

断臂工人冼贵华，51岁，与妻儿同住，长子刚投身社会工作，幼女读大学。冼是是家中的经济支柱，五年前受聘在黄竹坑道一家印刷厂，负责保养维修工程。肇祸印刷机长10英尺(1英尺=30.48厘米)、阔5英尺、高6英尺，滚筒则长约9英尺，外有保护铁丝网，但位在左边机身的电掣没有保护罩。

由于伤者的右肩伤口太大，大量失血，被送抵医院时已陷半昏迷状态，须实时送入手术室抢救。家人接报赶至了解情况，据医护人员透露，伤者的右肩伤口和断臂都受严重创伤，目前未适宜接驳断臂，家人担心冼的伤势，恐失去右臂永久伤残，忧心如焚。

工业伤亡权益会总干事陈锦康认为事故严重，昨已去信劳工处要求彻查事件，并公开调查报告，避免业界再有同类意外发生。他指出，机器所有危险部位都应设有保护罩，加油或维修前应先切断电源，防止机器突然开动出事。

合理的操作程序可以避免事故发生，希望印企多开展这方面的教育工作，提高警惕意识，防患于未然。

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二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓： 

1、进一步加强学习和培训 

2、规范施工现场管理 

3、强化施工组织设计 

4、落实施工安全责任 

5、隧道施工做好超前地质预报工作 

6、加强监控量测工作 

总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。

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