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专业占用道路申请书（模板18篇）篇一
深圳市公安局交通警察局：
因工程施工，我单位将于。
****年**月**日至。
****年**月**日期间占用环仓路（路段）。进行作业。为确保相关路段交通安全、畅通，我单位就占道现场施工期间安全文明作业方面向贵局做出如下承诺：
一、将严格按照《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国公共作业安全标准》（ga182-1998）及《道路交通标识和标线（gb5768-2009）》规定设置明显的安全警示标志、交通诱导标志、施工标志，以及按规定及方案设置或调整相关交通设施。具体内容如下：
（一）施工标志的设置将严格根据道路情况在距离施工作业地点来车方向安全距离处，分别提前在1公里、300米、200米和50米处设置作业标志和限速标志（高速公路则提前在2公里处设置），同时在50米处设置窄路标志、反光锥、第三次提前在5-10米处设置作业标志，并用若干个反光锥与作业现场后方侧边沿成45度角相间摆放至施工地点围挡处；分别在作业区后50米和100米处设置解除限速标志；夜间占道作业则在300米，50米及作业围挡处增设自发光交通安全设施。
（二）施工现场将严格按照要求设置围挡，凡挖掘道路产生落差的，将采用不低于1.8米且带有反光标志的围板进行连续封闭围挡。
（三）施工期间将设专人进行巡查、围护，确保施工期间施工路段相关交通设施与占道现场交通组织始终保持一致，并确保相关设施及围挡齐全、完好；发生设施损坏、缺失的情况，将在当天予以修复。
（四）夜间施工白天回填临恢复通行的路段将铺垫至少2厘米厚的钢板确保行车通畅。
二、施工期间施工人员及交通协管员必须穿反光衣进行作业。
三、作业车辆将避开交通高峰时段进出施工现场，且作业车辆自身将装备自发光可变信息指示牌（指示牌按照大型车长1.95米×宽0.8米、小型车长1.6米×宽0.6米、微型车长1.25米×宽0.4米设置），并随车携带施工隔离设施。
四、施工现场的材料、废料、垃圾等杂物不占用机动车道、非机动车道、人行道堆放。
五、施工完毕后将做好善后工作，清除障碍物，完善道路标识标线以及相关交通设施，按照道路安全通行技术要求和标准恢复路面，并及时报告市公安局交通警察局辖区交警大队，在验收合格后恢复通行。
六、定期对相关施工人员进行宣传、教育，增强其交通及安全文明作业的意识。我单位将严格按上述承诺组织实施占道工程，若因不落实或落实不到位导致发生交通事故、拥堵或其它事故，我单位将按有关法律法规及规定承担相应的责任。
特此承诺。
建设单位（盖章）：
法人代表（签字）：
专业占用道路申请书（模板18篇）篇二
安
全
承
诺
书
施工单位(盖章)施工单位项目经理(签名)施工现场交通安全责任人(签名。
由我单位承建的温州市藤桥片供水应急工程石鼓山水厂原水管工程，自泽雅水库接至石鼓山水厂，其中a0+700~a2+400段为沿西雁路（距道路中心线1.5米）至泽雅大道（距道路中心线1.5米）纵向敷设至瓯海大道东侧，距规划道路红线6~13米。此段全长1700米，需要沿线破除、开挖已建道路砼路面，施工时间自2013年11月10日至2014年3月2日，2014年1月20日至2014年2月10日春节期间不安排施工。为减少工程对道路交通安全和管理的影响，确保道路施工顺利进行和凌区域内的交通安全、有序、畅通，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及其《实施条例》等有关法律法规的规定，我单位承诺做到：
一、认真做好施工现场安全防护工作。在道路工程施工开挖前，负责落实施工区域外围维护(使用长3米，高1.8的蓝色彩钢板实行全封闭施工)，保证道路的整洁，并做好沿路各单位及居民的宣传、解释工作．在道路施工期间，严格按照《中华人民共和国道路交通安全法》及其《实施条例》、《gb5768—1999》等法律、法规、标准以及道路交通安全管理的实际需要，负责在施工路段及邻近交口设置安装以下道路交通安全设施：
交通标志、宣传标语，警示灯，太阳能爆闲警示灯，反光条，反光锥，防撞警示牌，车辆及行人慢行提示牌，在转角处设置反光镜，并根据交通管理部门的规定，全面规范设置警示牌。
二、认真做好施工现场及周边区域道路的交通安全管理工作。积极协助并按照公安机关交通管理部门的要求，组织工作人员，落实工程施工区域内的道路交通组织管理和交通疏导措施，确保道路施工工程顺利进行和道路交通安全。
三、严格遵守工程工期，保证工程自2013年11月10日开工，至2014年3月2日完工，因此段路线较长，为了减少因施工对交通的影响，实行分段施工，边施工边修复，绝不延期。
四、在工程施工期间，如有道路交通管理设施因工程施工而损坏，我方承诺照价赔偿给交警部门(或原样恢复)。
五、加强施工车辆安全管理，保证不使用无证车、报废车和拼(改)装车，所有车辆按规定办理通行证件，教育和监督施工车辆驾驶员自觉遵守交通安全法律法规，做到不闻禁区、不超速超载、不闯信号灯、不违禁鸣笛、不强超强会、不疲劳驾驶、不占道停车等。
六、积极配合公安机关交通管理部门开展交通安全监督，服。
从辖区交通民警的指挥和管理，主动协助交通民警做好交通疏导、车辆分流工作，确保安全、文明施工，最大程度地减少道路施工对车辆通行和交通安全的影响，七、施工作业完毕后迅速清除道路上的障碍物，消除安全隐患，经道路主营部门和公安机关交通管理部门的验收合格，符台通行要求后，方可恢复通行。
八、违反上述承诺，影响道路交通秩序和安全的，我方将自觉接受公安交通管理部门的处罚和处理，因此造成道路交通安全事故的，依法承担赔偿责任。
承诺方代表签字（盖章）。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇三
______工程质量监督站：
我单位建设的岳庄安置小区工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足建设部建建[20xx]142号文件《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》的要求。现拟定于______年______月______日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，现将竣工验收前有关资料送上，请审查。
附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。
建设单位（公章）：
______年______月______日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇四
云南省文山高速公路路政管理大队：
滇南高速公路养护中心文山分中心按照云南省公*开发投资有限责任公司（20__）144号文件的养护任务要求，及文山管理处下达的在平锁高速公路进行维修养护施工任务的涵，文山分中心继续在20__年7月1日至9月30日止，对平锁高速公路进行路面日常维修养护施工和保洁工作，特向贵单位申请施工许可，施工期间我公司将严格按照交通部部颁《公路养护安全作业规程》jtgh30-20__的相关规定对施工区进行标志、标牌的警示设置及采取长下坡、危险路段施工必要的安全预防措施（设置沙袋墙掩体或申请封闭道路施工），以保障施工作业人员、设备安全及路上车辆的正常行驶，请给予批准为谢。
附件：
1、安全保通方案；；
2、施工作业安全标志摆放布置。
云南*岭高速公路养护绿化工程公司。
滇东南路*机械化分公司。
20__年七月一日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇五
经上级有关部门批准，s231xx路大中修工程第二合同段(xx镇来家村至xx乐安立交桥)自xxx年5月18日至xxx年12月31日半幅封闭半幅通行施工，届时请过往车辆按照道路交通标志指示减速慢行，建议大型车辆绕行国省道及高速公路，交通量大时，限时大型车辆禁止通行。施工期间，给您带来的不便，敬请谅解和支持。
特此通告!
xx市公路管理局。
20xx年5月18日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇六
建设,我单位需要临时占用、挖掘，实施。
工程。为确保城市道路占用挖掘文明施工和交通安全畅通，我单位承诺将严格按照《城市道路施工作业交通组织规范》（ga/t900-2010）、《广州市建设工程文明施工管理规定》（广州市人民政府令第62号）、《广州市城市道路占用挖掘许可管理试行办法》（穗府〔2012〕5号）等规定以及道路管理部门的要求，做好施工现场的管理，减少对城市市容市貌和交通安全畅通带来的负面影响。施工过程中保证按照国家、省和市的有关规定，并保证按照下列规定和要求执行：
一、按照文明施工管理的有关规定，对施工范围采用标准的围蔽设施进行围蔽作业。围蔽区内不设置办公场地、宿舍、停车场等非必要区域或设施，不出现围而不施工的现象。
二、在施工现场悬挂城市道路临时占用和挖掘许可证件，公示建设单位名称、工程名称、工程性质、占道时间、占道规模、负责人及投诉电话等信息，并按规定做好信息预告和宣传引导工作。
三、
施工现场符合环保规定，按规定做好处置施工余泥及施工污水，防止扬尘和噪音污染。
四、不埋压、圈占、遮挡消防栓，不占用防火间距，不堵塞疏散通道、安全出口、消防通道。严格按照批准的施工方案实施，避免在交通高峰和繁忙期间进行施工。
五、严格执行交通疏解方案，交通影响大的，按规定配备充足的现场交通疏导人员。机动车、行人便道保持平整、畅通，符合交通安全防护措施设置要求，确保车辆、行人通行安全。
六、按照城市道路车行道占道施工视频监管工作要求，规范设置视频监控设施并加强维护，确保正常运作。
八、因施工作业防护措施不当或管理责任不到位致使人身、财产遭受损失的，将依法承担赔偿责任。
九、以上承诺做到每天自检，并自觉接受交通管理部门、路政管理机构、城市道路管理部门、公安交通管理部门、城管综合执法部门的监督检查。如有违反，除按照有关规定立即予以整改外，并承诺按照城市道路管理的有关法律法规和规章接受处理。
城市道路管理部门：（盖章）。
建设（施工）单位：（盖章）负责人：
负责人：
专业占用道路申请书（模板18篇）篇七
xx公安局交通警察支队：
本人，男，xx岁，家庭住址：xxx，身份证号：xx，准假车型xx,系xx号牌车驾驶员,联系电话xxxx。
我驾驶上述车辆于xx月xx日xx时x分许，自北向南行驶至xxx路口处时，与xx驾驶的xx车相撞，造成车辆损坏xx死亡的道路交通事故。xx交通警察大队xx月xx日作出第xxx号道路交通事故认定书，认定我承担该起事故的同等责任，我对该道路交通事故认定书有异议，我认为我在该起事故无责任或者最多承担次要责任，现依法提出书面复核申请。
复核请求及其理由和主要证据如下：
复核请求：请贵支队依法调查该起道路交通事故的发生经过、形成原因、当事各方的行为过错，科学分析当事各方行为对交通事故发生所起的作用，作出科学、公正的责任认定。
理由和主要证据：
1、该起交通事故二轮车驾驶员死亡，没有对双方驾驶员进行血液酒精含量进行鉴定，导致事实不清。
2、出具鉴定报告，x月x日向我送达鉴定报告，xx月xx日下达道路交通事故认定书，程序违法。
3、该起事故的发生，完全是由于xx驾驶二轮电动车(极其可能为机动车)未遵守道路交通安全法律法规，突然驶入公路，导致我采取紧急制动无法避免而造成的。我驾驶车辆在道路上正常行驶，没有任何过错，事故责任认定书依据《道路交通安全法》的“万能”条款对我进行定责，并且定同等责任，显失公平。
交通事故原因分析及责任：
根据道路交通事故因果关系理论，生活经验法则,xx驾驶二轮电动车未进行观望直接驶入路口并且左转弯，是本次道路交通事故的发生直接原因，应承担全部责任或者主要责任；而我正常行驶，采取紧急制动无法避免，在本次事故中无责任或最多承担次要责任。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇八
因107国道索须河桥南侧桥面抢修施工，为确保施工期间道路安全畅通，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第三十九条规定，现将有关事项通告如下：20xx年12月2日至20xx年12月15日，107国道索须河桥南侧桥面封闭施工，一切车辆禁止通行。自西向东车辆改道桥北侧通行，桥北侧道路实行双向单幅通行。
道路施工期间，上述施工路段车辆限速20公里/小时，请过往车辆注意安全、按照交通导向标志、慢速通行。施工结束后，不另行通告。
郑州市公安局交巡警支队郑州市四环道路管理中心。
11月27日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇九
尊敬的xx村父老乡亲、社会各界人士：
近年来，我组村民经过集资投工投劳，对环村路进行了开挖平整，但尘土飞扬、泥泞不堪现象较为严重，人员往来、车辆进出困难，给村民的生产、生活带来极大不便，且存在诸多的安全隐患。
俗话说：“路通财通”。道路通畅，是发展经济和提高人民生活质量的基础硬件。在乡政府的大力支持下，经理事会商议，今年要尽快硬化建设xx环村路，目前，全组群众修路热情高涨，及时筹集资金动工修路已成为全组人民的共同愿望。
但因经济条件所限，上级配套资金较少，还有相当部分的资金缺口。所以必须紧紧依靠大家的力量，凝聚合力，才能共筑康庄大道。
在此，我组全体群众发出倡议：希望广大党员干部群众、外出乡贤、私营企业老板、社会各界有识之士，伸出援助之手，支助我组环村路建设，捐资不论多少我们感激不尽，哪怕一点力量也是对我们的支持。我们承诺：捐款一律由xx修路理事会统一管理，设立理财监督小组专款专用。所有捐款红榜公示，依次排列，对捐款人芳名、金额刻碑铭记，让人们和子孙后代永远铭记捐资者的功德。
修路难一时，烂路难一世！真诚希望我们万众一心，众志成城，道路一通万象更新，xx的明天更加美好！
倡议人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十
云南省文山高速公路路政管理大队：
滇南高速公路养护中心文山分中心按照云南省公投开发投资有限责任公司（20xx）144号文件的养护任务要求，及文山管理处下达的在平锁高速公路进行维修养护施工任务的涵，文山分中心继续在20xx年7月1日至9月30日止，对平锁高速公路进行路面日常维修养护施工和保洁工作，特向贵单位申请施工许可，施工期间我公司将严格按照交通部部颁《公路养护安全作业规程》jtg h30-20xx的相关规定对施工区进行标志、标牌的警示设置及采取长下坡、危险路段施工必要的安全预防措施（设置沙袋墙掩体或申请封闭道路施工），以保障施工作业人员、设备安全及路上车辆的正常行驶，请给予批准为谢。
附件：
1、安全保通方案；
2、施工作业安全标志摆放布置
云南云岭高速公路养护绿化工程公司
滇东南路面机械化分公司
二o一一年七月一日
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十一
发包人： (以下简称甲方)
承包人： (以下简称乙方)
经过甲乙双方协商，就本工程施工事项协商一致，订立本合同，共同遵照执行。
一、工程项目
1、 工程名称： 河村村级道路路面硬化工程。
2、 工程地点： 河村。
3、 承包范围： 约2公里水泥硬化路面混凝土的铺设。
4、 承包方式：包工不包料、包质量、包运输、包工期、包安全、包文明施工及验收通过。施工机械由乙方自行负责。
5、 合同价款：
路面硬化每米45.50(肆拾伍元伍角整)元整。包括切缝、养护、模板安拆等与路面施工有关的工作。(竣工后以实际丈量为准进行结算)。
6、工期：自开工 河村之日起，20日内竣工。若因砂石料水泥等原材料不能到位工期顺延。天雨三天工期顺延。
二、 技术要求
路面为18cm厚、c30水泥混凝土路面，宽3.50米。
三、 施工及质量要求
严格控制路面宽度。，平整度、纵横向的坡度，材料质量，并按监理和规范的要求施工。垫层必须夯实，否则返工一切损失由乙方自负。
四、 双方权利和义务
1、发包人的权利和义务
发包人委派 为工地代表：
职权：对施工阶段质量、进度以及现场工程质量进行监理与控制、参与工程竣工验收的相关工作。
2、发包人主要工作：
负责现场协调工作;
3、承包人的权利和义务
项目负责人姓名：
项目负责人代表承包人就此工程项目全权对发包人负责。
4、承包人主要工作：
负责本工程施工范围内的施工安全工作。承包人应按有关规定严格实施安全防护措施，承担由于自身安全措施不当造成事故的责任和因此而发生的费用;做好现场设备、材料的照管工作。做好现场施工记录，配合发包人和监理单位进行质量检查。
五、工程价款的支付
本工程施工后分阶段视进度支付到总价款的80% 。下剩款项在工程竣工验收后30日内付清。(税费由甲方支付)。
六、安全文明施工
承包人应按建设总承包单位工程施工现场管理规定及发包人统一管理制度的.规定，精心组织、文明安全施工。发包人、总承包单位对承包人任何违反现场管理制度的行为均有权予以制止，直至罚款和解除合同。
承包人在施工、车辆运输过程中发生的一切安全事故、质量事故均由承包人自行负责并承担相应的经济责任、法律责任及相应的一切经济赔偿。
七、竣工验收
承包人在工程具备竣工验收条件后48小时通知发包人组织竣验收。发包人在收到通知后及时组织有关单位进行验收，并在验收后2天内给予认可或提出整改意见。承包人按要求整改，并承担自身原因造成的整改费用。
八：本合同一式叁份，甲方两份，乙方一份，双方代表签字盖章后生效。每份具有同等法律效力，工程全部竣工达标，结清工程尾款后合同自动失效。
甲方：
乙方：
年 月 日
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十二
尊敬的全村父老兄弟姐妹们：
当今社会，各地经济飞速发展。试看周边的村庄，竟相加快了新农村建设的步伐，道路畅通，经济飞快发展。反观我们村，在新农村建设的道路上，由于基础薄弱、资金匮乏形成交通滞后的问题，给村民在生产、生活过程中带来了诸多不便，也严重阻碍了我村的经济发展。因此，多修几条村道，方便群众的生产生活，已成为全村上下的共识，也俨然上升为全体村民迫在眉睫的当务之急。
值得庆幸的是，今年，恰逢上级政府对有道路建设的村庄有奖补资金，对道路建设完毕验收合格的村庄政府奖补60℅以上的道路工程款，这是我们建设村街道的最佳时机。由于桥口村修道路面积特别大，覆盖全村，资金缺口过大，仅依靠村民捐资无法正常施工。因此，必须紧紧依靠全村父老兄弟姐妹的力量，凝聚合力，捐款献策，群策群力，共建美丽新村。在此，桥口村支两委发出倡议：希望全村广大党员干部群众、外出乡贤、私营企业老板、社会各界有识之士，伸出援助之手，捐资不论多少我们感激不尽，哪怕一点力量也是对我们工作的支持。希望在外务工经商有实力的村民能鼎力相助，献出一份情，父老乡亲不胜感激！道通则人兴，路通则财旺。在家务农经商有收入的村民应以大局为重，尽责尽力、捐款献策，建设修路，功在当代，利在千秋，只要人人献出一点爱，桥口村的未来一定会因为你们而更精彩！
全村的父老兄弟姐妹们，让我们团结一致，共谋大业，一起行动吧！
我们承诺：凡捐款者一律由村委会统一开具收据，设立理财监督小组专款专用。所有捐款，按照金额，依次排列，对捐款人芳名、金额刻碑铭记；凡个人捐资1000元以上，企业捐资1万元以上，石刻个人姓名和企业名称（法人姓名），让人们和子孙后代永远铭记捐资者的功德。
最后，敬祝各位贤人志士：身体健康！家庭幸福！事业发达！
倡议人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十三
因铺设于中山东路（天山南路—衡山路路段）南侧dn1400输水干管出现破漏，亟需抢修，为避免因施工对道路交通造成较大影响，市自来水总公司拟采用管内管口修复工艺进行修复，即通过位于中山东路天山路口（红绿灯西侧停车线附近）及中山东路衡山路口西侧（距离红绿灯停车线约110米处）两侧检查井进行输水干管内进行维修。施工作业安排于20xx年1月1日至20xx年1月10日进行，经市交警部门批准，届时需临时围闭中山东路（天山路口—衡山路口自西向东方向，共40米长路段）两条车道进行维修作业。
敬请留意。
xx市公安局交通警察支队。
20xx年xx月xx日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十四
xx县运管所:。
为进一步发展壮大我县运输业,发挥我县交通运输优势,促进我县运输业良性发展并实现资源合理配置,并为客户提供安全快速和可靠地运输服务,以满足客户对运输速度,质量,服务品质的新要求,我公司决定在xx县成立xx县广运达运输有限公司,注册资金伍佰万元整。
现我公司已具备正常经营条件,特此申请道路运输许可证,具体情况如下:。
我公司在xx县xx镇万亨小区,面积148平方米,租期5年。
2.在xxx村租赁xx亩土地,作为停车场临时用地,租期xx年。
3.公司承诺在xx月内购置xx台陕汽重卡。
4.公司聘请了xx名经验丰富的驾驶员。
5.公司建立了道路货物运输安全生产管理制度、车辆管理制度、应急预案、企业管理规章制度等各项规章制度。
以上情况均属实,敬请领导考察与监督。特此申请。
申请单位:xx县广运达运输有限公司。
法人签字:xxxx年xx月xx日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十五
经市有关部门批准,将在哈屯高勒路和新修站北路交叉口处进行给水管线连接工程。为保障施工的顺利进行以及施工期间的.道路交通安全畅通,根据《中华人民共和国道路交通安全法》第三十九条和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第三十五条之规定,决定自20xx年11月22日—20xx年11月28日,临时占用部分道路进行施工作业。由于车道变窄，请过往车辆注意安全,提前减速慢行或绕行其他道路通行。
特此通告！
xx市公安局交通管理支队。
11月22日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十六
为了维护道路交通秩序、预防和减少交通事故，根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》等法律法规的规定，三亚市公安局交通警察支队现就占用、挖掘道路进行施工等有关事项通告如下：
一、因建设工程施工、待建筑物(构筑物)维修以及经市或者区人民政府批准举办重大活动等原因，确需临时占用城市道路以及因建设工程施工，确需挖掘城市道路的，应当向市政设施行政主管部门提出申请并征求公安交通管理部门意见。
二、需要封闭道路中断交通的，经向市政设施行政主管部门及公安机关交通管理部门申请获批准后，应当提前5日向社会公告。
三、施工作业单位应当在经批准的路段和时间内施工作业，并在距离施工作业地点来车方向安全距离处设置明显的安全警示标志，采取防护措施;施工作业完毕，应当迅速清除道路上的障碍物，消防安全隐患，经道路主管部门和公安机关交通管理部门验收合格，符合通行要求后，方可恢复通行。
四、擅自占用、挖掘道路影响交通安全的或未经批准施工导致交通设施被移动、损毁的，将依法予以处罚并赔偿由此造成的`损失;造成危害后果尚不构成犯罪的，罚款1000元，并处15日以下行政拘留。
特此通告！
xx市公安局交通警察支队。
20xx月xx月x日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十七
尊敬的交通局运管所：
为进一步发展壮大我县运输业，发挥我县交通运输优势，促进我县运输业良性发展并实现资源合理配置，并为客户提供安全快速和可靠地运输服务，以满足客户对运输速度，质量，服务品质的新要求，我公司决定在宁武县成立山西省宁武县福源运输有限公司，注册资金壹仟万元整。
现我公司已具备正常经营条件，特此申请道路运输许可证，具体情况如下：
1.我公司在宁武县凤凰镇刘家园移民村旁租赁办公楼二层，面积120平方米，租期________年。
2.在租赁的'办公楼旁租赁土地3亩作为停车场临时用地，租期________年。
3.公司承诺在____月内购置10台东风大力神重卡。
4.公司聘请了10名经验丰富的驾驶员。
5.公司建立了道路货物运输安全生产管理制度、车辆管理制度、维修档案制度、人员培训制度、设备管理制度等各项规章制度。
以上情况均属实，敬请领导考察与监督。
此致
敬礼！
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
专业占用道路申请书（模板18篇）篇十八
合肥经济技术开发区城市管理局：
我公司（单位）因工程需要，在位置临时占用城市道路，我公司（单位）严格按照审批占用位置及审批占用的平面尺寸堆放和搭建，严格按照《合肥市市政设施管理条例》、《合肥市市容和环境卫生管理条例》等相关法律法规相关规定，占用区域设置围挡，保证占用现场及周边环境卫生整洁，临时占用许可截止期满时占用区域恢复原状。若遇特殊情况将无条件拆除。
申请单位（公章）：日期：