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简单工伤申请书篇一
申请人:(单位写明单位名称、住所、法定代表人或者负责人姓名、职务;公民写明姓名、性别、年龄、民族、职业或者工作单位和职务、住址)
被申请人:(单位写明单位名称、住所、法定代表人或者负责人姓名、职务;公民写明姓名、性别、年龄、民族、职业或者工作单位和职务、住址)
请求事项:
1、……(写明申请_____所要达到的目的)
2、……
事实和理由:
……(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请_____所依据的_____协议)
此致
______________委员会
申请人:(签名或盖章)
简单工伤申请书篇二
由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期间因为_____________(写明原因)不慎发生伤害事故,________________(写明受伤的地方)受伤,受伤程度:_________________级。
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币___________________元(大写:________________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式_____份,甲乙双方与中间人各执_____份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方: ___________
乙方 :___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
简单工伤申请书篇三
被?申?请?人:?海口_________市场管理有限公司
住?址:?_________区府城镇中山南路水果市场二楼
法定代表?人:?_________
申?请?事?项:
5.?请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。
事实与理由?:
申请人于20_________年9月15日经人介绍,入职被申请人处工作,工种为环卫工。在职期间,申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度,工作尽心尽责,按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季,为了完成当日工作任务,每天均不得不工作至20.00后才可下班;从来没有节假日,也没有休息日,这样的工作状态一直持续至20_________年3月12日。
20_________年3月12日下午,被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修,用不了那么多人,你明天暂时不要来上班了,两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20_________年4月27日,申请人询问被申请人法定代表人邱何时能回来上班,他讲“路面还未修好,暂时还不能上班”。之后,见到工友的工作量多时,申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20_________年5月18日,因为路面已经修好,申请人再次询问被申请人何时能上班,得到的答案却是“路搞好了,不用人了”!至此,申请人被被申请人强行辞退。
自20_________年9月15日至20_________年5月18日,申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里,被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同,也从未给申请人购买过任何种类的社会_____,更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益,要求被申请人为申请人交纳社会_____费及加班工资,但是均未果。
此致
_________区劳动人事争议_____委员会
申请人:
日期
简单工伤申请书篇四
工作岗位:岩工联系电话:xxxx
家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过:
xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿,血肿不除外
后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:
日期:
简单工伤申请书篇五
身份证号:
住址:
被申请人:______________有限公司
住所地:
法定代表人:
1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金x元(按月平均工资x元计算)。
申请人于1994年入x有限公司,x年3月调入x有限公司并一直工作至今,双方签有劳动合同,并交纳社保。自 20__年起申请人在被申请人处担任一职,月平均工资x元,并约定被申请人保证申请人的休息权利,若被申请人因生产需要,经与工会和申请人协商后延长工作时间每日不超过一小时,若因特殊原因最长每日不得超过三小时,每月不得超过三十六小时,并约定被申请人为申请人提供必要的工作条件。但事实上被申请人处经常加班,平均每日延长工作3个小时以上,自x年10月起公司经常加班到晚上十一点,有时甚至到晚上一点多(公司上下班有打卡记录,并有视频监控,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供申请人x年xx月至x年xx月间的考勤记录及上下班监控录像),导致申请人出现头晕头疼的情况。自x年xx月份开始申请人头晕头疼现象严重加剧,无奈下申请人去xx市xx院检查,医生说头疼头晕现象是由于工作经常加班,劳累过度造成的,建议申请人休息几天。申请人x年xx月xx日向被申请人请批病假,被申请人以种种原因推脱,只批了申请人之前没休的存休假及20__年的特休假,并未批病假。x年xx月xx日,申请人按时去公司上班,单位却以此为由,并在未征得申请人同意的情况下单方面擅自把申请人的职务调为。申请人于x年xx月至x年xx月以被申请人经常加班,并在未征得申请人同意的情况下擅自单方面把申请人的职务调为员为由向被申请人提出解除劳动关系,但被申请人不予批准,并告知申请人若解除劳动关系,理由需改为申请人个人前景发展等原因。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第26条、35条、38条第1项和46条第1项的规定,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委公证审理依法裁决。
此致
x市劳动争议仲裁委员会
申请人:_________________
_________年_____月_____日
附:1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份