最新技术合作协议书(精选10篇)

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技术合作协议书篇一

甲方： 乙方：

为了加强甲乙双方的业务和技术合作，充分利用双方的医疗资源、优势互补、资源共享，为广大人民群众提供优质、便利、高效、安全的健康体检服务和检后服务，经友好协商，甲乙双方本着诚实守信、互惠互利的原则，建立医疗技术协作关系，特签订以下协议。

1、甲方利用自身医疗技术优势和管理优势，帮助乙方提高健康检查技术和健康管理水平。

2、乙方在大门悬挂“**市中心医院医疗技术协作单位”牌匾。

3、甲方应乙方邀请，安排专职人员到乙方进行业务培训、现场指导，并协助乙方完善体检流程、体检质量控制等管理制度，提高管理水平和技术水平。

4、 结合乙方实际需要，甲方有计划、分期分批、免费接收乙方医务人员的进修培训、业务咨询，免费接收乙方医务人员参加由甲方举办的继续医学教育活动。

5、通过预约的方式，甲方派出副高以上专家到乙方坐诊开展检后咨询服务。

6、乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的检查项目，定点指引体检人员到甲方检查。甲方对乙方转诊来需要做ct、磁共振、胃镜、肠镜、双能x线骨密度仪等检查项目的患者优先安排检查。

7、对体检中检出阳性结果的患者，乙方定点引导患者到甲方进一步诊疗。甲方对乙方转诊来的患者予以方便，对需要住院治疗的患者优先安排住院。

8、甲方认可并采信乙方的检查结果，对于乙方检后到甲方相应科室进一步诊治的患者，甲方对乙方已经检过的项目原则上不重复检查。

9、在出入境人员预防接种过程中，凡遇过敏性休克等应急情况时，立即与甲方的急救中心联系，甲方急救中心协助提供医疗救治。

10、甲方体检中心在体检容量饱和的情况下，可以利用乙方的体检场地、技术力量，优先与乙方合作开展体检业务。

11、甲方对乙方医护人员的正常职称晋升予以指导帮助。

12、在甲方的退休医护人员自愿在乙方执业，或多点注册时，甲方同意变更执业地点或多点注册。

13、根据需要和可能，甲方优先与乙方开展科研合作，推广适宜医疗技术。

14、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，由甲乙双方负责人签字盖章后生效。本协议未尽事宜，由双方协商解决。

甲方代表签名： 乙方代表签名：

单位公章： 单位公章：

年 月 日 年 月 日

技术合作协议书篇二

甲方：

乙方：

甲方地处河北省石家庄长安区滹沱河北岸，为合理利用和开发当地资源，甲方投资兴办了颐菲庄园，种植300余亩酿酒葡萄进行深加工。乙方属于纯手工酿造葡萄酒专家。甲乙双方在平等互利、强强联合的原则下，达成如下技术合作协议：

在战略合作伙伴关系原则下，为提升甲方的科技竞争力，提高甲方的经济效益。甲乙双方在葡萄酒酿造技术方面进行合作，双方共同推进企业的科技进步，实现农产品深加工达到互利双赢的目的。

甲方的权利和义务

1、按照合作协议进度安排，甲方有权要求乙方提供纯手工酿造葡萄酒技术和生产系列酒配方。甲方对乙提供的生产配方享有使用权，乙方不得再向河北省境内及周边省市的任何一方转让和泄密。

2、甲方不得将乙方提供的技术配方内容泄密或转让给第三方。

3、双方确保所采购部分原料质量，共同合作在保证产品质量前提下努力降低葡萄酒产品成本，提高甲方品牌的市场核心竞争力和经济效益。

4、甲方有义务将有关市场信息及时反馈给乙方，以便乙方调整配方或到该市场进行技术服务。

乙方的权利和义务

根据甲方的要求，提供适合市场需要的绿色品牌葡萄酒配方及绿色品牌手工酿造葡萄酒技术，所产葡萄酒符合国家关于葡萄酒的所有要求，并处于国内领先水平，如：干葡萄酒是指含糖（以葡萄糖计）小于或等于每升4克，或者当总糖与总酸（以酒石酸计）的差值小于或等于每升2克时含糖最高为每升9克的葡萄酒；半干葡萄酒是指含糖大于干葡萄酒，最高为每升12克，或者当总糖与总酸的差值小于或等于每升2克时含糖最高为每升18克的葡萄酒。半甜葡萄酒是指含糖大于半干葡萄酒，最高为每升45克的葡萄酒；甜葡萄酒是指每升含糖大于45克的葡萄酒。平静葡萄酒是指在20℃时二氧化碳压力小于0．05兆帕的葡萄酒；起泡葡萄酒是指在20℃时二氧化碳压力等于或大于0．05兆帕的葡萄酒等指标高于国内同类先进产品，并根据市场实际需要对配方进行适时调控，以满足终端用户对绿色产品葡萄酒的市场要求。

1、指导费用总金额为万元。

2、在协议签订满一年后支付万元，剩余部分在合作期满支付万元。

3、如果在乙方指导下未产出符合规定的葡萄酒，甲方将不再支付剩余部分万元费用。

年。

协商不成，由签约所在地人民法院诉讼解决。

甲方：

法人代表（签字）： 年月日

乙方：

法定代表人（签字）：年月日

技术合作协议书篇三

甲方:

乙方:

甲,乙双方本着互惠互利,友好合作的原则,就合作双方技术合作的具体事宜达成如下协议:

一.甲方权利义务

1.甲方允许乙方使用专利号为______的技术进行生产、销售的使用权。

2.甲方可根据乙方要求在不脱离此专利技术的精神和范围的情况下，可以

对技术作出升级。

3.甲方负责专利的使用说明,制作工艺解释。

4.甲方拥有专利号码为______的专利权，乙方只有在甲方以书面形式约

定的情况下才可以使用该技术。

5.甲方有权派会计人员进行本产品财务帐目统计报表的审计。

6.甲方拥有以该技术升级所生产的产品，销售所带来的利润分成。

二.乙方权利义务

1.乙方负责该专利技术的前期开发、制造、销售所需的资金。

2.乙方有权在全国开展本产品的生产销售工作。

3.乙方可以按照甲方建议价进行自主制定产品价格。

4.乙方有宣传推广本专利产品的义务,有对专利技术侵权行为进行举报和

追究的责任。

5.乙方必须向甲方缴纳保证金_____元人民币。至协议有效期终止日，甲方

将退还保证金;如因乙方违约或乙方单方面原因合作不能继续，由此导致协议终

止，该保证金甲方将不再退还乙方。6.乙方在甲方未经书面允许的情况下，不得

将此专利技术以任何方式和第三方合作使用或生产销售。

7.乙方如对甲方隐瞒以此技术生产的产品所获得的销售利润，甲方有权单方面终

止合作，乙方所缴纳的保证金甲方不退还乙方，乙方还必须将隐瞒的利润所得补

偿给甲方，另外乙方还须以所得的利润以10倍作为赔偿给甲方。三.利益分配

1.甲方占销售净利润的____分成。2.结算方式月累计月结算。

四.协议解除

1.因不可抗力因素导致双方无法继续经营

2.双方有一方违约而致使对方造成重大经济损失的

3.乙方不能按时兑现双方协议的利润分配，或对甲方隐瞒产品的销售数量和利

润。

4.协议一旦解除,乙方不可继续生产销售本专利产品,否则视为侵权.

五.协议有效期限为__年，自__年__月_日至__年__月__日止.期满协议

自动解除,如合作无其它异议可续签，

本协议一式二份,甲,乙双方各执一份，本协议未尽事宜由双方另行协商确定，以

附件的形式加入本协议，与本协议具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

技术合作协议书篇四

甲方：

乙方：

甲方为了帮助乙方提高医疗技术水平，更好地为社区居民提供优质、安全、高效、便捷的`医疗服务，进一步贯彻双向转诊，达到互惠互利，经双方商讨，特订如下协议：

1、甲方为乙方转诊的上级医院，甲方应随时接受乙方转送的各种病人，优先安排就诊、住院。

2、乙方遇有疑难、急危重或重大抢救病人请求甲方支援时，甲方应积极支持，尽快派员到达。

3、技术合作项目：目前以眼科为对口科室，并视发展状态相机扩大其他专科。（须补充协议）

4、技术合作形式：甲方依据乙方情况，安排一位眼科专家到乙方进行技术指导。

5、乙方享有甲方专家协作期间所有业务收入和药品收入。

6、甲方下派专家在乙方开展诊疗服务时必须遵守乙方有关规章制度。

7、协作过程中发生纠纷，由乙方负责处理。

8、本协议一式四份，甲、乙双方职能科室各执一份，双方临床科室各执一份，有效期一年：（自 年 月 日— 年 月 日止） 协议单位：

甲方： 乙方：

代表签字： 代表签字：

单位公章： 单位公章：

年 月 日

技术合作协议书篇五

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

甲乙双方在平等自愿的`基础上经充分协商，就合作开办________餐厅，明确合作各方的权利与责任事宜，特订立以下协议条款共同执行。

甲方出资金，占股_____%；乙方出技术，占股_____%。

_____________________________。

暂定______年，自本合同签字生效之日算起。期满后双方如有继续合作的愿望，以本协议为基础修订签新协议。

1、乙方负责该项目技术开发，生产培训，生产监控。其它由甲方负责（包括设备投资，物料采购，产品销售，产品配送，财务管理等）。

2、各方保留每月审核该项目财务运营的权力，如对财务收支，损益有疑问，有权提出查证原始单据核对账目。账目可疑且当事人不能提出合理解释的，项目合作各方有权追究当事人的经济，法律责任。涉及该项目的支出、收入等一切账目的各项原始收支单据须经各方签字认可，交财务管理员做账。

合作期内未经项目合作各方同意，任何人不得将技术及市场内容转让，不得与项目合作双方以外的合作方进行合作或为他人人谋取利益，不得将技术泄密。违者项目合作方有权没收责任方相关收益，并追究责任方的经济法律责任。

1、该项目所得利润按合作方所占的不同股权比例按股分成，其中甲方占股权分成___%，乙方占股权分成______%。在保证项目正常运作的情况下，每年进行年终分红一次（每年_____元月对上一年度红利进行分成）。扩大业务运营如需要提留利润时，必须经过各方认可，且不得超过年度利润总额的______%。该提留按各方所占股权比例计为各方的股本金投入。

2、考虑到乙方的个体情况，乙方有权预支薪酬，但该薪酬一半从乙方年终分红中予以扣除，另一半计入项目经营成本内。

3、甲方所出资金的固定资产部分按五年折旧，但流动资金部分不计利息。

4、产品质量问题造成的损失由乙方负责，销售管理不善造成的呆坏账损失由甲方负责。

1、在合作期内，项目合作双方中任一方未经其对方协商认可擅自退出该合作项目，责任方同时赔偿被侵害方的投入损失及其他合作期内应得收益（具体为：按合作之日起至产生变故时为止的被侵害方应得的收益平均值计算，责任方赔付被侵害方剩余合同期的总收益）。并且必须遵守技术，市场保密条款，两年内不得在当地使用或经营本项目的同类技术内容及市场内容。否则项目合作各方有权追究违约方的一切经济，法律责任。

2、在合作期内因战争，灾害，疾病等不可抗力因素导致项目合作解散或合作期满各合作方不再合作，该项目技术内容归双方所有。

3、合作方如有一方违反本合同，则其它方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济，法律责任。

甲方：（签字）

_________年_______月______日

乙方：（签字）

_________年_______月______日

技术合作协议书篇六

技术合作协议书篇七

甲方：

地址：

联系电话：

乙方：

地址：

联系电话：

本协议甲乙双方以市场、专利、合作及购买的方式，经过平等协商，在真实充分地表达各自意愿的.基础上，根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。

甲乙双方达成专利价值为__________万人民币，甲方出资_________万人民币购买乙方的专利使用权，剩余款项每年支付余款的__________%，甲方在_________年_______月______日前付清。本合同转让的专利权：

1、为_______________________专利。

2、发明人/设计人：_____________。

3、专利权人：__________________。

4、专利授权日：________________。

5、专利号：_____________________。

因使用该产品的设备技术性较强，甲方以________%的分红请乙方作甲方公司____________的技术总监。

1、甲方负责建立营销团队，开发市场，提供设备资金、物料采购，产品销售，产品配送，财务管理，生产管理等。

2、乙方负责项目技术开发，生产培训，生产监控，产品管理等。

3、甲方负责向国家申请相关项目补助金、乙方予以配合，申报及运作等费用由甲方承担。4、公司盈利达到________万元时，甲方负责组建产品开发研究所，从公司利润中抽取____%~______%作为开发经费，所长由乙方担任。

1、乙方应当在甲方的配合下，以其所具备的技术水平为基层，研发出更为科学更有市场前景的新节能产品。

2、乙方负责公司的技术咨询、培训及开拓业务进程中提供技术支持，完成新产品的设计改变、并开发新技术，保证新产品比第一代产品更优越。

3、在甲乙双方新成立公司此合同正式生效后，乙方不能以任何理由与第三方合作新技术及经营。

1、合作期间甲乙双方新开发的项目，其专利权属于甲、乙双方共同拥有。

2、一方转让其拥有的专利权时，另一方可以在同等条件下优先受让。

3、合作各方中，其中一方单方书面声明放弃专利申请权的，可由另一方单独申请。

4、开发项目被授予专利以后，放弃专利申请权的乙方可以免费取得该项专利的普通实施许可，该许可不得撤销。

5、一方不同意申请专利的，另一方不得单方申请专利。

该项目所得的利润按合作方所占比例分成，其中甲方占分成_________%，乙方占分成_______%。在保证项目正常运作的情况下，每年进行年终分红一次（每年12月对上一年度红利进行分成）。

1、甲、乙双方所提供给对方的一切资料，包括专项技术和对项目的策划设计等要严格保密，并只能在合作双方公司的业务范围内使用。

2、甲、乙双方公司的全部高级职员，研发小组人员将与合作公司签订保密协议，保证其在就业期间和研发期间所接触的保密资料，专项技术予以保密。

3、凡涉及由甲、乙双方提供与项目，资金有关的所有材料，包括但不限于资本营运计划，财资情报，客户名单，经营决策，项目设计，资本融资，技术数据，项目商业计划书等均属保密内容。

4、凡未经双方书面同意而直接、间接，口头或者书面的形式向第三方提供涉及保密内容的行为均属泄密。

1、在合作期内，项目合作双方中任一方未经其对方协商认可擅自退出该合作项目，违约方同时赔偿被侵害方的投入损失及其他合作期内应得收益（具体为：按合作之日起至产生变故时为止的被侵害方应得的收益平均值计算，违约方赔付被侵害方剩余协议期的总收益）。并且必须遵守技术、市场保密条款，两年内不得在当地使用或经营本项目的同类技术内容及客户资源。否则项目合作各方有权追究违约方的一切经济法律责任。

2、在合作期内因战争、灾害、疾病等不可抗力因素导致项目合作解散或合作期满各合作方不再合作，该项目技术内容归双方所有。

3、合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

1、甲、乙双方在执行本合同时发生争议，可通过双方友好协商解决，若经双方调解无效，可向公司所在地仲裁机构提请仲裁。

2、本协议未尽事宜，双方协议订补充协议，与本协议同样具有法律效应。

3、本协议一式两份，双方各执一份。

4、本协议经双方签章生效。

甲方（盖章）：

代表（签字）：

签约日期：________年_______月_______日

乙方（盖章）：

代表（签字）：

签约日期：________年_______月_______日

技术合作协议书篇八

乙方：山东惠农生物新能源有限公司

甲、乙双方本着互惠互利，友好合作的原则，就生物质成型机技术合作的具体事宜达成如下协议。

项目内容：生物质成型机研发、生产、销售。

出资方式：甲方提供技术服务；乙方负责提供生产场地、设备、人员，以及资金 。

1.甲方负责技术的使用说明，制作工艺的解释并提供具体的技术方案。

2.甲方可根据乙方要求在不脱离此技术的精神和范围的情况下，对技术进行升级。

3.甲方在合作期间不得转让或和他方使用该技术。

4.甲方有权派会计人员进行本产品财务账目统计报表的审计。

5.甲方享有对此技术以及升级后产品销售带来的利润分成。

1.乙方负责该设备的前期制造、销售所需的资金。

2.乙方有权在全国开展本产品的生产销售工作。

3.乙方可以参照甲方建议价自主制定产品销售价格。

4.乙方有权宣传推广本产品，有对技术侵权行为进行举报和追究的责任。

5.乙方未经甲方书面许可，不得将此技术以任何方式和第三方合作使用或生产销售。

6.乙方如对甲方隐瞒以此技术生产的产品所获得的销售利润，甲方有权单方面终止合作。

1甲方按销售净利润的40%分成。乙方按销售净利润的60%分成

2.结算方式：月累计月结算。（在当月成本、费用、利润都已经明确核算完的前提下。）

4.甲乙双方均无薪资，只享受利润分成

5.产品制造期间所产生的费用应由甲乙双方按照利润分成比例共同承担

1.出现下列情形之一的，双方可解除协议，且不追究违约责任：

（1）、合同约定的合作期限届满，双方不同意继续履行合同的；

（2）、因不可抗力因素导致双方无法继续经营；

（3）、投产后6个月内未产生利润的。

2. 出现下列情形之一的，合同一方当事人可提出解除协议，违约方应向对方承担由此造成的全部损失：

（1）、甲方提供虚假技术或技术不符合协议约定的，给乙方造成损失的；甲方在本协议签订后，又将该技术转让或和他方使用该技术的；因此造成的损失均由甲方向乙方按照实际损失金额赔偿。甲方不再享有利润分配权，并且乙方将享有甲方提供技术的继续使用权。

（2）、乙方未经甲方书面许可，不得将此技术以任何方式和第三方合作使用或生产销售。以及乙方不能按时兑现双方协议的利润分配，或对甲方隐瞒产品的销售数量和利润的。乙方必须将隐瞒的利润所得补偿给甲方，另外乙方还须以所得利润以1.5倍为赔偿给甲方。

甲方：刘德龙 乙方：山东惠农生物新能源有限公司

年 月 日 年 月 日

技术合作协议书篇九

乙方：_____________法定代表人：_____________

甲乙双方在平等自愿的基础上经充分协商；，就合作开办__________厂、明确合作各方的权利与责任事宜，特订立以下协议条款共同执行。

一、合作方式：

甲方出资金，占股_____%；乙方出技术，占股_____%。

二、合作项目：

_______________。

三、合作时间：

暂定_____年，自本合同签字生效之日算起。期满后双方如有继续合作的愿望，以本协议为基础修订签新协议。

四、合作分工：

1.乙方负责该项目技术开发，生产培训，生产监控，产品品管。其它由甲方负责（包括设备投资，物料采购，产品销售，产品配送，财务管理等）。

2.各方保留每月审核该项目财务运营的权力，如对财务收支，损益有疑问，有权提出查证原始单据核对帐目。帐目可疑且当事人不能提出合理解释的，项目合作各方有权追究当事人的经济，法律责任。涉及该项目的支出、收入等一切帐目的各项原始收支单据须经各方签字认可，交财务管理员做帐。

五、技术，市场保密：

合作期内未经项目合作各方同意，任何人不得将技术及市场内容转让，不得与项目合作双方以外的合作方进行合作或为他人人谋取利益，不得将技术泄密。违者项目合作方有权没收责任方相关收益，并追究责任方的经济法律责任。

六、收益分配：

1.该项目所得利润按合作方所占的不同股权比例按股分成，其中甲方占股权分成_____%，乙方占股权分成_____%。在保证项目正常运作的情况下，每年进行年终分红一次（每年元月对上一年度红利进行分成）。扩大业务运营如需要提留利润时，必须经过各方认可，且不得超过年度利润总额的_____%。该提留按各方所占股权比例计为各方的的股本金投入。

2.考虑到乙方的个体情况，乙方有权预支薪酬，但该薪酬一半从乙方年终分红中予以扣除，另一半计入项目经营成本内。

3.甲方所出资金的固定资产部分按五年折旧，但流动资金部分不计利息。

4.产品质量问题造成的损失由乙方负责，销售管理不善造成的呆坏账损失由甲方负责。

七、合作保障措施

1.在合作期内，项目合作双方中任一方未经其对方协商认可擅自退出该合作项目，责任方同时赔偿被侵害方的投入损失及其他合作期内应得收益（具体为：按合作之日起至产生变故时为止的被侵害方应得的收益平均值计算，责任方赔付被侵害方剩余合同期的总收益）。并且必须遵守技术，市场保密条款，两年内不得在当地使用或经营本项目的同类技术内容及市场内容。否则项目合作各方有权追究违约方的一切经济，法律责任。

2.在合作期内因战争，灾害，疾病等不可抗力因素导致项目合作解散或合作期满各合作方不再合作，该项目技术内容归双方所有。

3.合作方如有一方违反本合同，则其它方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济，法律责任。

八、其它未尽事宜经双方共同协商后作补充，补充条款同具本合同法律效力。

九、本合同一式_____份，甲乙双方各_____份。

技术合作协议书篇十

乙方：________

本合同协同附件，一式两份甲乙双方各持一份，具有同等法律效力，由代表人签字盖章后生效。订立本协议旨在建立跨地区的经营架构的同时，使网络配送服务的价格趋于合理化，并真正成为大多数消费对象所普遍认可的一种消费形式，从而架起传递情感的桥梁。

双方本着公平、诚实、信用及互惠互利的合作原则，就乙方成为甲方配送服务中心________地区代理商一事，于____年__月__日签订本协议，并就有关合作事项，签订协议内容如下：

一、双方权利义务

技术合作合同

___________________（本协议中乙方）使用_______________有限公司（以下简称甲方）的____________________系统技术合作开发组件单机版、网络版及相关版本，并包括相关介质、印刷材料及联机或电子文档产品须保证遵守以下各项规定：

第一条 知识产权

____________________系统技术合作开发组件单机版、网络版及相关版本，并包括相关介质、印刷材料及联机或电子文档产品是由______有限公司（下面简称为甲方）独立开发并拥有的，受到国际知识产权法律公约保护的产品。甲方对于该产品拥有所有权、修改权、使用权和最终解释权。

第二条 协议确认

本协议对________系统技术合作开发组件单机版、网络版及相关版本，并包括相关介质、印刷材料及联机或电子文档等产品有效。未与甲方签定此协议且未经甲方授权的单位或个人，不得以任何形式修改、使用、复制传播、公开展示、实施、转载、反编译，或者用于其它用途。

第三条 用户权利与义务

1．用户权利

乙方遵守本《协议》的各项条款和条件，甲方将授予乙方以下权利：

a． 应用

与甲方签定此协议并经过甲方授权可以对于该产品进行以下应用：系统测试、产品内嵌及基于此产品进行的其他二次开发。

b． 性能或基准测试

在没有获得甲方事先书面同意的情况下，乙方不可向任何第三方透露________系统技术合作开发组件单机版、网络版及相关版本的任何基准测试结果。

c 权利的保留。

甲方保留未在本《协议》中明示授予乙方的一切权利。

2．乙方义务

凡与甲方签定此协议并经过甲方授权的用户应当自觉遵守此协议的约定，未经甲方授权或允许的情况下，不得把此产品或嵌有此产品的相关产品，包括相关介质、印刷材料及联机或电子文档等产品进行复制传播、公开展示、推广、转载、反编译或应用于其他未经授权的用途。用户有义务保守该产品的技术秘密，并对因任何原因造成的泄密现象负有责任，甲方保留所有追究相关责任的权利。

3．转让

乙方与甲方签定相关协议后，经过甲方授权，乙方可在与第三方签定保密协议情况下，提供给第三方含有此产品的软件、系统或中间件及其他相关程序产品，包括相关介质、印刷材料及联机或电子文档等产品。

4．对反向工程、反编译、和反汇编的'限制

未经甲方授权，不得对________系统技术合作开发组件单机版、网络版及相关版本，进行反向工程、反编译或反汇编及任何形式的破解行为。

第四条 终止

如乙方未遵守本《协议》的各项条款和条件，甲方有权终止本《协议》。同时乙方必须销毁甲方向乙方提供的所有资料及文件。

第五条 技术支持

甲方只对签定此协议的用户提供技术支持，技术支持内容包括电话、e-mail、文档、培训等。

第六条 适用法律。

本协议的有效性、解释、执行及履行和争议解决适用于中华人民共和国的法律和_______市地方法规以及信息产业部之相关法规。

甲方：_____________________

乙方：_____________________

（签字/盖章）

负责人：___________________

_______年_______月_______日