热门精神科门诊病历（案例18篇）

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热门精神科门诊病历（案例18篇）篇一

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇二

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二门诊的一周很快就过去了，这七天里，我对社区医院的环境有了一个粗略的印象，也让我有了一些思考。

大概是受小的时候家属区里的医务室的温馨环境的影响，我一直在心中保留着做一个社区医生的小愿望。因为我觉得社区医生有更多的时间和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基础，这在中国这一特定的环境下，非常有助于提高患者的就医依从性。门诊的患者每天来来去去，其中有很多患者，不过是走马观花的看医生，并没有好的依从性，这一点对于中国广大的慢性病患者是非常不好的;还有一些患者对于医生有着强烈的不信任感，这与现在的医疗大环境不无关系，但也与医生因为自身工作繁忙，没有时间和精力与患者进行良好的沟通有关。对于这两点问题，我一直认为，有责任感和医术高超的社区医生是一种解决问题的方法。

在社区门诊的这些天，让我对这一点有了更多的信心，因为我在这里收获了很多知识和感动。

二门诊的老师们，学识都很渊博，很受患者尊重。这也是我很喜欢全科医生的一点，他们看上去都亲切而低调，但他们却是有着大医院专科医生不能小觑的广博的知识，看似信手拈来的功夫，却是患者就诊的第一道守护者。虽然看每个病人的时间还是有限，但是他们还是比专科医生多了一份热情和亲切，对患者的教育和指导也要多一些。尤其是很多患者已经在大医院就过医，他们在二门诊开药的同时，医生们也不错过任何宣教的机会，这一点，使我更加坚信，也许大医院的医生对于最新的知识有着更深入的了解，用药更有把握，但是社区医生在患者教育这方面所起的作用是绝不亚于他们的。

很遗憾，给我安排入户的那天并没有入户，所以我失去了一次很好的深入了解社区医生工作的机会。但是那天在儿童保健的智力筛查门诊，我还是更加深刻的感受到了社区医生在患者的基础保健工作中的不可替代的重要作用，也让我回忆起了小时候在家属区里医务室里疫苗接种或是看病的温馨经历。可以想见，入户这种更加体贴周到的医疗行为，对于很多医疗观念比较淡薄的患者的母婴健康保障是非常有必要的。

当然二门诊有很多好处，我还是感受到了一些不得不面对的问题。总体上，二门诊还是北医三院的一部分，所以综合水平是很好的，这带来了很多除了一万五千人的社区居民以外的临近的社区患者。虽然很多患者在家门口就能看上病，十分方便，但是如此庞大的患者群体，每个诊室还是门庭若市，患者还是要等待，医生们也是很忙碌，每个病人获得的时间并没有比大医院多上多少，医生们与患者也并不是特别熟悉，对患者的宣教也不是特别有效，这一点让我觉得还是有点小遗憾的。但是这个也许是国内现在医疗条件不均衡下的必然产物，所有好的医院都是人山人海，二门诊也不除外。依托着三院的强大的支持，二门诊的医生们有了较好的再教育的条件，但是相对于大医院的专科医生，他们还是少了许多参加高水平研讨会和国际会议等高水平的学习机会。所以在治疗上，很可能会有一些与专科医生不同的治疗意见，这点不仅会不利于患者的治疗，也不利于全科医生自己的成长。与此相应的，在这个化验检查对高精医疗检验仪器高度依赖的时代，社区医院与大医院也有一定差距，这个也是限制社区医院的诊疗范围的一个因素吧。

新的医疗改革正在进行，我这短短一周的实习感受使我相信，社区医院作为医改的重要环节，会越来越受到重视，获得越来越多的医疗资源，发挥越来越大的作用。

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热门精神科门诊病历（案例18篇）篇三

（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。

（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

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end。

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热门精神科门诊病历（案例18篇）篇四

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历。

初诊记录。

xxxx年xx月xx8。

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

1.大便潜血检查1.漫性胃炎。

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。

3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

医师签名：xxx。

复诊记录。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

处理：

14d2.胃复安lomgtidx14d。

3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇五

门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面本站小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。

(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。

(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇六

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，()外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

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热门精神科门诊病历（案例18篇）篇七

姓名：

性别：

年龄：

科别：

＿年＿月＿日。

（一般信息按门诊通用病历要求填写）。

主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）。

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分。

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但。

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名。

或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药。

3、非药物疗法。

医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。

等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录。

中医门诊复诊病历规范。

复诊日期：

主观症状的变化情况描述：

客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：

诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟。

方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药。

3、非药物疗法。

医嘱：

医师签名（盖章）：×××复诊记录。

范例。

姓名：刘××性别：女年龄：29岁。

科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）。

主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。

既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。

体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp。

辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。

诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）。

西医诊断：急性肾盂肾炎。

治法：清热利湿通淋。

方：八正散加减：

药：木通10g车前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

栀子10g。

瞿麦10g。

茯苓10g。

黄柏10g凤尾草30g甘草5g。

4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。

医嘱：

1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。

2.按时服药，忌房事。

3.四天后复诊。

4.不适随诊。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇八

一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

文档为doc格式。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇九

呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

（一）病史。

1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般a2＞p2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现a2＞p2或p2=a2，故应注意p2和a2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部x线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、ct片和体层片等。

肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十

方案概述：

天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

方案内容：

易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：

1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。

2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。

3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。

4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。

5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。

方案优势：

1.通过唯一的id号例如：条形码或ic卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。

4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。

6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。

7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。

一、与门诊挂号系统的接口。

当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。

二、与门诊收费系统的接口。

当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。

三、与药房系统的接口。

当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。

四、与检查检验系统的接口。

当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。

制定严密的实施方案：

门诊医生工作站是一个比较复杂的系统，因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。

售后服务承诺：

天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作，积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：

安装培训服务。

在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。

免费维修服务。

对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证1小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在12小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够7天/24小时不间断运作的目的。

永远免费的错误更正服务。

软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十一

门诊病历和处方的书写规范（需完善）。

（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。

（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9）医师签全名（右下方）。

记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

处方管理的一般规定。

处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。

11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。

13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。

14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。

15、审核、调配、医生签章等清晰规范。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十二

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

文档为doc格式。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十三

尊敬的领导：

您好！我是xxx。从20xx年3月进入中医医院工作至今已有四年，目前在中医医院南关分部门诊药房工作。

本人20xx年7月毕业于甘肃省中医学校中西医结合专业（中医专业化方向）毕业后聘到兰州德生堂药店从事营业员，并于20xx年1月取得了《成都中医药大学中西医结合专业大专毕业证》。

20xx年3月我进入xx县中医医院东门分部，相继在门诊药房、住院部药房、煎药室、门诊药房从事处方调配，发药工作。于20xx年10月调入南关分部门诊药房工作至今，并于20xx年底取得了《中医职业助理医师资格证》。20xx年4月我参加并通过了医院同工同酬考试。

在加入xx县中医医院这四年的工作当中，本人尊敬领导，团结同事。工作当中吃苦耐劳，爱岗敬业，热情对待病人，从未和病人发生口角；思想上力求上进，遵守各项规章制度，积极践行群众路线。

因本人是中西医结合临床专业，希望能够在临床工作实践中，学习和提升专业知识技能，提高自己并更好地为患者服务。现申请调入中医医院临床内科工作，望院领导批准为盼！

申请人：xxx。

20xx年4月29日星期二。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十四

目前，电脑对人们的重要性那是不言而喻的，但是同时也会给人们的生理和心理方面都有影响的，为此科学使用电脑，减少电脑和网络的危害是十分必要的。电脑族久坐电脑前的保健注意项：

1.增强自我保健意识。

工作间隙注意适当休息，一般来说，电脑操作人员在连续工作1小时后应该休息10分钟左右。并且最好到操作室之外活动活动手脚与躯干。平时要加强体育锻炼，增强体能，要定期进行身体检查和自我心理测定。

2.注意工作环境。

电脑室内光线要适宜，不可过亮或过暗，避免光线直接照射在荧光屏上而产生干扰光线，工作室要保持通风干爽，能使那些有害气体尽快排出，尽量用非击打式打印机减少噪音。

3.注意正确的.操作姿势。

应将电脑屏幕中心位置安装在与操作者胸部同一水平线上，最好使用可以调节高低的椅子。坐着时应有足够的空间伸放双脚，不要交叉双脚，以免影响血液循环。

4.注意保护视力。

要避免长时间连续操作电脑，注意中间休息。要保持一个最适当的姿势，眼睛与屏幕的距离应在40-50厘米，使双眼平视或轻度向下注视荧光屏，这样可使颈部肌肉轻松。

5.注意补充营养。

电脑操作者在荧光屏前工作时间过长，视网膜上的视紫红质会被消耗掉，而视紫红质主要由维生素a合成。因此，电脑操作者应多吃些胡萝卜、白菜、豆芽、豆腐、红枣、橘子以及牛奶、鸡蛋、动物肝脏、瘦肉等食物，以补充人体内维生素a和蛋白质。

6.注意保持皮肤清洁。

电脑荧光屏表面存在着大量静电，其集聚的灰尘可转射到脸部和手的皮肤裸露处，

7.电脑族可多喝。

绿茶、菊花茶。长期使用电脑者，易患眼病。专家认为，平时多喝绿茶可起到一定的抗辐射作用。此外，菊花对治疗眼睛疲劳、视力模糊有很好的疗效。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十五

完成住院病历写得好与差，直接反映了一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医师的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是轻描淡写，故临床医师不予重视。

2．3由于受多种因素影响，门诊病历难以一班书写完整如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断；病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门诊病历的内在质量。

2．4缺少上级医师的监督与指导门诊诊疗过程，医师与病人是一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成无法复查，因此，上级医师无法监督及指导下级医师．这与住院病历的管理截然不同。

3、解决质量问题的对策。

3．1强化质量意识，加强质量教育强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医师都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历不仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后复诊提供了资料和依据；门诊病历，《江苏卫生事业管理》2000年第2期(第11卷总第54期由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可以是不同医院。这一展示可比较出各科室或各个医院的形象及水准。因此，每个临床医师要有较强的质量意识。在开展质量教育时，要注意发现问题，做到有的放矢，防止空洞的说教或简单的处罚，要从思想上纠正轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医师，从一开始就要使其形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能教育好下级医师。

3．2加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照《规范》的规定执行，检查中着重加强对门诊病历的考核，责任落实到人。一份不合格门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责就由谁负责，并不因为一份门诊病历由多人书写而无人负责。门诊病历的质量考核应纳入个人业务考核，要具体通报考核中发现的问题，与奖惩挂钩。

3．3各科室要加强监控对于各病区接诊的新病人，接诊医师除审阅院前病情资料外，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈科室。此外在进行三级查房和现住院病历质量检查时，一并检查门诊病历质量，发现问题及时指出。

3．4质量管理委员会要发挥更有效的作用医务科牵头，院质量管理委员会定期组织有关人员到门诊抽查门诊病历质量，抽查情况以临床科室为单位进行分类、汇总，通报评分，抽查结果作为对科室工作考核的重要内容之一，考核结果与科室奖惩挂钩，加大考核力度，更有效地发挥质量管理委员会的作用。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十六

一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。

惠及千家万户，更好地满足广大群众对中医药服务的需求。

积极推进中医药机构特色文化建设，在环境、建筑、服务和管理等方面体现了中医药文化特征，逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式，广泛开展中医药科学文化普及教育，注重舆论引导，营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。

医院定期进行中医药基础理论知识学习，安排专业人员讲课，并使之规范化、制度化，各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际，安排了一些适当的中医知识培训，从而不断提高中医理论水平。

选送一批中医药人员外出进修学习，积极组织中医药学术讲座，多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动，传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医，回院后就开设中西医结合门诊。切实调动了中医药人员工作积极性，推动中医药事业发展。

对独立的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。

今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。

在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的投入。

专科建设。为使医院的整体中医药工作开展得更好，特聘请了知名中医医师来我院常年开设中医专科门诊，不但提高了医院的知名度，同时带动全院的整体水平。

督促和指导村卫生室的中医药工作，充分发挥对村级医务人员的业务指导与技术支持作用，使各村卫生室均能运用中医基本知识对常见病，多发病正确诊治，并能开展针灸、拔火罐等技术。并每月按时出一期中医药方面的黑板报，并及时更新。

加强中医门诊病历、住院病历的质量管理，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。

医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十七

--中医内科诊所，又称为昱仁堂，一年来，诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。认真学习贯彻“--”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“--”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加xxx门的各种岗位培训，努力发扬中医的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现将诊所年度工作总结如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。

二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。

六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。

七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。

热门精神科门诊病历（案例18篇）篇十八

项目。

基本要求。

一般项目处方内容及用法合理用药其它考核内容及方法。

扣分标准。

处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方。

书写由有麻醉处方资格医师书写。处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。

增减之处无签名或签名不全一处扣2分。

门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断住院处方：

缺一项扣0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断麻醉处方要求填写身份证分。麻号码(患者及代办人)

醉处方不符合要求一处扣5分。

处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、数。

未按规定书写扣2分。

根据病情合理用药。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

调剂者、核对者签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。

项目。

一般项目10分。

首次记录分。

复诊记录5分。

疑难病例考核内容及方法扣分标准。

一般项目齐。

分；未填写药物过敏史扣。

5钟；分；诊疗过程中新发现有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。

首诊记。

录

主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分；不能反映主要疾病发展经过及。

要。现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分；叙述层次不清扣3称。应叙述层次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。

不完整一项扣5分；超过20个字扣。

3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及。

录

叙述层次不清扣3分。

疑难病。

属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。

例同。

5分。

体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。

简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查征；

复诊体检：重点记录阳分；缺漏影响诊断的重20分。

辅助检查0分。

初步诊断10分。

诊疗意见15分。

签名分。

特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书60分。

性体征及体征变化。

要体征一处扣5分。

记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，缺记一处扣。

21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(ct、病理检查)及结果，有无报分；缺医疗机构名告单等。

称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。

诊断正确、主次排列有序，诊断用语规。

范；诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。

用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。

根据初步诊断决定需要进行的检查、治。

疗。处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣。

必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。复诊要求。

5清晰可辨认，签全名。

签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。

门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或。

无相关资料的科室扣30。

代理人)在知情同意书或记录上签。

分；相关资料项目不全一字。特殊检查、治处扣1分；缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。

分；特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。

无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无。

名。急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣。

2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分；的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。

病历规范化过程中应注意的问题：

1、保证书写的时效性；

3、保证记录的完整性；

4、保护患者的隐私权；

5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。

（四）、检查申请单评分标准。

1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。

2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。

3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。