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优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇一
中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。
性别：男年龄：5岁民族：。出生地：。
婚况：未婚职业：。单位：。
邮政编码：。
常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查t37℃p92次/分r20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。
5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，duroziez氏征（-）。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-)。
实验室检查：血分析：wbc12。6x10e9/l,granv。
2%。胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇二
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
初诊记录。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
医师签名：xxx。
复诊记录。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇三
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
个人史：无特殊情况可载。月经及婚育史：月经史：15。
已婚。顺产1子，10岁。
流产1次。过敏史：无药物及食物过敏史。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
双肾区有叩击痛。脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。神经系统：未见异常。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇四
姓名：
性别：
年龄：
科别：
＿年＿月＿日。
（一般信息按门诊通用病历要求填写）。
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）。
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分。
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但。
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名。
或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。
等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录。
中医门诊复诊病历规范。
复诊日期：
主观症状的变化情况描述：
客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：
诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟。
方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱：
医师签名（盖章）：×××复诊记录。
范例。
姓名：刘××性别：女年龄：29岁。
科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）。
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp。
辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）。
西医诊断：急性肾盂肾炎。
治法：清热利湿通淋。
方：八正散加减：
药：木通10g车前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
栀子10g。
瞿麦10g。
茯苓10g。
黄柏10g凤尾草30g甘草5g。
4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
医嘱：
1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
2.按时服药，忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇五
尊敬的卫生局领导：
我县正致力于创建全国农村中医药卫生工作先进单位，医院领导亦十分重视此项工作，立即成立了以院长为首的创建全国农村中医药卫生工作先进单位领导小组，制定了创建全国农村中医药先进单位实施方案，中医科完成了以下工作。
1.中医科属于一级临床科室，独立设科，设置床位25张，中医床位达到全院床位的5%，设有两个中医门诊，包括：中医门诊一室和中医门诊二室。
中医药知识技能岗位培训，能够熟练指导本科护士开展和运用中医护理技术。
3.门诊诊室的净使用面积约58平方米，中医病房每床建筑面积不低于临床科室每床建筑面积，每床净使用面积不低于临床科室每床净使用面积。
4.中医科各种设备齐全。基本设备有：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机、吸痰器、监护仪、电子脉冲治疗仪等。
5.执行中医药行业标准及规范，贯彻落实各项规章制度，有国家制定的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
6.加强中医人员相关知识的培训工作，并进行考核。根据上级卫生行政部门的要求，在院领导的大力支持下，经过全科所有人员的共同努力，我院中医科工作有了明显的改进和提高。
我院中医科已经达到综合医院中医临床科室的基本标准，现申请验收，望批准。
申请单位：******医院。
20**年3月5日。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇六
目前，电脑对人们的重要性那是不言而喻的，但是同时也会给人们的生理和心理方面都有影响的，为此科学使用电脑，减少电脑和网络的危害是十分必要的。电脑族久坐电脑前的保健注意项：
1.增强自我保健意识。
工作间隙注意适当休息，一般来说，电脑操作人员在连续工作1小时后应该休息10分钟左右。并且最好到操作室之外活动活动手脚与躯干。平时要加强体育锻炼，增强体能，要定期进行身体检查和自我心理测定。
2.注意工作环境。
电脑室内光线要适宜，不可过亮或过暗，避免光线直接照射在荧光屏上而产生干扰光线，工作室要保持通风干爽，能使那些有害气体尽快排出，尽量用非击打式打印机减少噪音。
3.注意正确的.操作姿势。
应将电脑屏幕中心位置安装在与操作者胸部同一水平线上，最好使用可以调节高低的椅子。坐着时应有足够的空间伸放双脚，不要交叉双脚，以免影响血液循环。
4.注意保护视力。
要避免长时间连续操作电脑，注意中间休息。要保持一个最适当的姿势，眼睛与屏幕的距离应在40-50厘米，使双眼平视或轻度向下注视荧光屏，这样可使颈部肌肉轻松。
5.注意补充营养。
电脑操作者在荧光屏前工作时间过长，视网膜上的视紫红质会被消耗掉，而视紫红质主要由维生素a合成。因此，电脑操作者应多吃些胡萝卜、白菜、豆芽、豆腐、红枣、橘子以及牛奶、鸡蛋、动物肝脏、瘦肉等食物，以补充人体内维生素a和蛋白质。
6.注意保持皮肤清洁。
电脑荧光屏表面存在着大量静电，其集聚的灰尘可转射到脸部和手的皮肤裸露处，
7.电脑族可多喝。
绿茶、菊花茶。长期使用电脑者，易患眼病。专家认为，平时多喝绿茶可起到一定的抗辐射作用。此外，菊花对治疗眼睛疲劳、视力模糊有很好的疗效。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇七
本人xx年毕业被学校分配到一家三甲医学实习，第一科室便是妇产科，产房工作节奏快，抢救病人多、精神高度集中，助产过程中既是高强度体力劳动，又是高精力的脑力劳动。产程是需要耐心去守的，观察宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心变化。
对不够配合的产妇进行耐心的说服和解释。产房的工作需要极大的爱心，分娩的过程是一个女人一生中最刻骨铭心的时刻，在这时给予贴心关怀是产妇顺利分娩的信心和动力。哪怕是一口水，一口饭，一双支持的手。工作严密观察，细心发现异常情况极为重要。
高度的责任心，每一个班做好自己的工作。要知道再好的服务态度，没有过硬的技术是万万不能的;只有在不断的实践中提高和丰富自己。每天的工作充实而又忙碌，一个班下来，感觉到没有时间坐在哪儿休息一下，没有医生或护士在哪儿喝茶或聊天;只有在写病历，记录单、微机录入时才有时间坐。
十月份出生的新生儿有六百多、十一月份出生的新生儿有五百多，工作量大;每个班只有三位护士加一个产科医生，共同协作，工作时大家发扬主人翁的精神，内强自我，尽心尽责，认认真真地做事，处处规范自己的言行，努力做对每一件事，进而将事情尽己所能地做好、做细。
各班之间相互查漏补缺，超前服务，培养自身的预见性、思维、和超前意识。在产房除了主动干活，很多东西上手的做了，就会有手感、灵感、有经验;经验必须不断总结、反思、理清思路，对实践是非常有实际意义的。
常言道：孤帆一叶，难以穿汪洋;众志成诚，势必乘风破浪。现今是一个合作共赢的时代，谁拥有了高效能的团队，谁就拥有知识经济时代的竟争力与战斗力。一个科室要想把阅历、经历、学历、特长个性不同的人凝聚在一起，需要一种“思想”来引导与融合，这种“思想”，也即团队理念，它能使团队的力量综合最大化，能营造出积极向上、团结一致、群策群力、奋发努力、共赴目标的团队家园。
1.妇产科门诊护理工作总结。
2.2017门诊护理工作总结。
3.妇产科护理工作总结。
4.2016年妇科护理工作总结。
5.2016年妇产科护士工作总结。
7.门诊护士个人年终总结。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇八
姓名：年龄：岁性别：民族：族职业：科别：就诊时间：年月日主诉：
既往史：药物过敏史：现病史：体格检查：辅助检查：诊断：1.中医诊断：
2.西医诊断：
处理：
1.治疗原则：
2.治疗处方：
3.煎法：
4.注意事项：
5.调护。
医生签名：
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇九
一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。
二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。
六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇十
一、门（急）诊病历书写基本要求。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
（一）门急诊病历重点要求。
1、一般项目。
2、病史采集。
3、体格检查。
4、辅助检查首页内容说明。
*为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如ct、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。
复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字。
特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。
记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
处方书写。
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(l)、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）。
10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
2010年3月。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇十一
20xx年，在院领导的直接领导下，我们凭着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗度规范化，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。
（一）基础医疗质量：我们根据医院质量管理的要求，健全了三级医疗质量控制体系，制定了《医疗质量控制方案》，修订了《医疗质量检查考核标准》，帮助并督促各科室建立了医疗质量控制八大本，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。20xx年住院病人数2670人次，比04年同比减少；归档病案2670份，甲级病历2553份，甲级病历率为；合格病历2670份，合格率100%。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，11月份平均合格率为86、2%。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设xin项目以满足临床需要。其中检验科今年xin开展了甲肝抗体、丙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应了临床输血安全的需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的.考核验收。放射科规范了晨会阅片度和堵漏差错和纠错度，有效地防范了医疗纠纷的发生。
（四）门诊部医疗质量门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达86、2%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。
（五）医疗安全工作今年五至七月，我院发生了几起医疗纠纷，医务科及时地进行了协调解决，使医院的损失减小到最小的限度。随后医务科针对医院连续发生数起医疗纠纷的情况，认真进行了剖析，制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，七、八月份，举办了急诊系列知识培训，加强了医务人员的业务技能的培训，十月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。十一月底，我们还组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热湖。通过我们的努力，有效扼制了医疗纠纷频频发生的势头。
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内外人员培训及宣教。今年我院共派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习，派出各类短期学习班近20人次，已进修学习结束回院的几位医生能将学到的新知识新技术很快应用于临床，积极开展工作，对提高我院的医疗技术水平，起到较大作用。
2、今年我院有近10人参加各类成人高考及学历转化教育。
4、举办学术培训班两期，取得圆满成功。举办了一期中医基础理论培训班，有来自全县各乡镇的60多位中医医生参加了培训；11月下旬，我院又承办了市级继续医学教育项目十堰市康复医学会20xx年年会暨学术交流大会，共有90余人参加会议。
（二）科研工作：今年我院申报了三项科研项目，其中针刺加液体张力疗法治疗椎动脉型颈椎病项目已经通过省级鉴定，颈动脉注射益气活血药物治疗脑梗塞及破瘀胶囊治疗血栓性疾病两项科研项目也已正式立项，此项工作开创了我院科研工作的先河。
开展形式多样的健康教育工作：各病区及门诊共出宣传栏2期。印制了二十多种常见疾病的健康教育处方，并在各病区和门诊向患者免费发放，结合电视媒体进行健康教育指导，受到广大群众的欢迎。
1、组织有经验的医务人员下乡到贫困边远乡村为当地群众义诊共9次，配合县卫生局、红十字会等分别到郧阳路和郧阳广场等地进行义诊活动，共为病人诊治150余人次，并分发健康教育处方，深受群众好评。
２、今年组织各企事业单位及人寿保险公司体检约人，方便了广大人民群众健康体检的需求，受到人民群众的好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。医务科在20xx年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇十二
20xx，在院领导的直接领导下，我们凭着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。
（一）基础医疗质量：我们根据《医疗质量管理规定实施细则》，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，平均合格率为。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。
（四）门诊部医疗质量门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达86。2%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。
（五）医疗安全工作：制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，十一月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，教育广大医务人员教你怎样有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。
总之，医务科在20xx年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇十三
1、科室应有一名副高以上医生分工负责领导门诊工作。
2、参门诊工作的医务人员，应在眼科门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与住院总及门诊部共同商量。
3、门诊医护人员应按医院要求派有一定经验的医师、护士担任。
4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
5、科室主任医师、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。
6、对某些疑难病或需要*组会诊的疾病，应根据情况转相应*组门诊。
7、对*人、残疾人、重病人及有老年*的病人，应提前安排门诊。
8、对病员要进行认真检查，简明扼要准确的记载病历。科室质控组应定期检查门诊病历质量。
9、门诊应及时与病房联系，以便根据病床使用有计划的收治病人。
10、加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
11、门诊工作人员要做到关心体贴病人、态度和蔼，有礼貌，耐心的解答问题。尽量简化手续，有计划的安排病人就诊。
12、门诊应经常保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
13、门诊医师应采用疗效可靠、经济便宜的治疗方法，科学用*、合理用*，尽可能减轻病原的负担。
优秀中医颈腰痛门诊病历范文（14篇）篇十四
1、在上级主管部门领导下，我镇成立振兴中医药事业领导小组，我院也相应成立中医药工作领导小组，并设立中医管理科和中医药适宜技术推广工作领导小组，中医药日常事务由负责(包括中医医疗质量、医疗文书书写、中药药品质量的监督，负责对村卫生室的管理和技术指导及业务知识培训等)。
2、继续加强业务知识培训。根据《20xx—20xx年湘潭县基层常见病多发病中医药适宜技术推广项目实施方案》文件要求，积极组织中医药人员和乡村医生参加县卫生局举办的中医药适宜技术推广培训班，不断引进和推广中医药适宜技术，并在工作中至少引进4项中医药适宜技术，同时在村卫生室和乡村医生中广泛推广应用。医院定期举办中医药学术活动业务讲座，组织全镇中医药人员学习。
3、加强中医专科专病建设。
继续巩固和发展负责的中医糖尿病专科、负责的中医骨伤科，并新增负责的针灸理疗科，更加体现中医特色优势，以提高病人量，获得良好的社会效益和经济效益，扩大中医药在当地群众中的影响。
4、加强中医医疗文书的规范和管理。要求中医人员运用辨证论治诊疗疾病，按照中医病历规范书写门诊和住院病历，促进中医业务水平的提高和进步。
5、继续加强对村卫生室的管理，加大对村卫生室的扶持力度，
6、继续加强对中药房、中药仓库、中药炮制室的建设和管理，定期督查，抓好中药饮片质量，做好规范化药房的保持巩固工作。
7、加强中医药预防保健知识宣传工作。每季度以宣传栏的形式宣传中医药防治传染病和农村多发病常见病，提高当地群众对中医药防治疾病的认可。
8、督促中医管理科履行职责，监督全镇中医药人员做好各项工作，配合医院做好资料收集、整理、上报等各项任务，并及时完成上级布置的相关任务。
相信通过我们的不懈努力，将不断提高我院中医药人员和村卫生室、乡村医生的中医药专业技术水平和防病治病能力，把今后的中医药工作做得更加扎实，为振兴中医药事业、提高农村常见病多发病治疗效果、解决当地群众“看病难，看病贵”的难题做出更大的贡献。