实用医院药品申请表范文（20篇）

在劳动关系中，劳动仲裁申请书是职工维权的法律手段之一。范文中的案例能够让申请人更好地感受到其他申请人的经历和困境，从而更准确地理解低保申请的重要性。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇一

xx区食品药品和工商局：

为了确保我院中药材、中药饮片科学、合理、安全、准确经营，杜绝销售假药、劣药，根据《xx食品药品和工商局关于开展中药材、中药饮片专项整治“回头看”的实施方案》xx文号，文件精神及要求，我院立即行动，召开专题会议，组织相关人员对我院中药材、中药饮片进行自查，现将自查情况汇报如下：

（一）自查时间：

（二）自查范围：我院使用的中药材、中药饮片。

（三）自查结果：

1、我院的中药材、中药饮片全部x医药贸易有限公司购进，购入后均严格按照国家药品标准和省级药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验收不合格严禁入库。

2、严格按照《中药饮片管理规范》的规定，将采购的。

中药材、中药饮片存放于通风良好，温湿度适宜的中草药库房，具有防虫、防鼠等条件设施，保证了在储存、调剂过程中无霉烂、变质、虫蛀、假劣的中草药、中药饮片在临床中使用。

在日常工作中，根据药品的储存条件和属性,将药品分别存放在相应的柜架，养护工作采取质量审查和重点养护相结合的方法，对在架柜的中药饮片进行科学养护、合理储存，根据我院的实际情况，采取通风、降温、除湿或洒水增湿并做好记录温湿度等措施，保证药品储存条件符合要求，药品质量得到根本保障。

1、对中药饮片按其特征采取干燥、防潮、晾晒等方法养护。根据实际需要采取防潮、防尘、防霉变及防蛀、防鼠等措施，并做好相应记录。

2、对中药饮片装斗前进行装斗复核，做到不错斗、串斗并做好记录；对中药饮片装斗前进行净选、过筛，定期清理格斗。

xxx医院。

20xx年x月x日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇二

为了迎接祖国60年华诞，保障药品质量安全，加强药品管理工作，根据有关领导部门文件精神和相关法律法规要求，我院认真组织开展医疗和自检自查工作。现将有关情况报告如下：

一、强化宣传动员，精心安排部署。

根据《京药监【2009】58号》文件精神，我院召开了由院长主持，院委会成员、各相关科室全体人员参加的专项自查题专题会议，具体安排部署本次自查的相关工作。会上，一是由院长带领全体参会人员学习了上级有关文件、通知精神，深刻分析了假药、劣药给患者带来的影响和危害，要求各相关部门积极参与本次自检自查和整改落实工作;二是成立了由院长任组长、主管业务院长任副组长、各个相关部门科主任为成员的自查查小组，全面此次自检自查相关工做。

二、认真指导开展，深入贯彻落实。

我院此次开展自查工作坚持以三个代表重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实卫生部安全生产工作电视电话会议精神，坚决贯彻市委、市政府关于国庆平安行动工作部署。以深入开展平安北京建设为契机，紧密结合以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，积极推进药品和医疗器械，特别是毒麻精放等特殊药品的安全使用管理，针对在药品和医疗器械使用容易出现突出问题或薄弱环节，进行认真细致的自查。目的是通过本次自查活动提高我院的医疗器械管理水平，确保广大人民群众的用药安全。

此次检查的重点药品种类以生物制品和避孕药品等高风险品种为主。本次自查工作重点检查了药品购进企业的资质是否齐全，验收情况是否及时准确，批号、有效期与票据是否相符，有无近效期或过期药品。对于生物类药品严格检查储存环境的温度、湿度。

三、此次自查过程中自查小组再次组织学习了与药品各相关制度，并进行了制度学习考核。

自查小组还明确了各个岗位职责，做到责任到人。自查小组还经过仔细研究，制订了详细的药品质量应急处理预案，严把进货关、发现不合法的药品要做到及时上报有关单位。

通过开展上述一系列工作安排。我院药品自查工作已初见成效，但为了更好的保障患者的健康，做到对患者负责我院还要求。

总结。

本次自查工作的经验、方法，努力探索建立长效机制，进一步提升医院药品管理水平。保障广大患者的用药安全。

范文二。

根据《威远县药品安全专项整治工作方案》，本卫生站积极地开展了相关工作，自查报告如下：

1、严格按照相关规定，合理安全用药。

2、制定了药品质量管理制度,严格执行规章制度,并定期检查。

3、从业人员每年都进行了健康体检。

4、药房宽敞明亮,清洁卫生,药品的陈列,整齐有序。

5、与医药公司签订了有明确质量保障条款的协议书,购进发票完整。

6、购进的药品严格按照规定逐一验收,并建立了真实,完整的药品购进验收记录。

7、药品储存按要求分类陈列和存放,处方药和非处方药,内用药和外用药,药品和非药品,都已分开存放。

8、卫生站内没有违法药品广告和宣传资料。

9、做到文明,热情,周到的服务。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇三

根据xx市xx区卫计局接《xxxx》的要求，我院立即展开对药品、医疗服务价格、一次性医用耗材价格进行了统一的自查工作，现将自查情况总结如下：

1.制度建设和人员配备我院建院以来，严格执行国家医疗收费标准，根据《xxx市管公立医疗机构医疗服务项目价格结构调整项目与价格》加强医疗收费管理工作，严格按医疗标准收费，杜绝多收、乱收。

对没有审批的收费项目坚决停收，不分解项目、随意套用项目和自行提高价格标准。配备专业人员，负责医疗服务价格有关法律法规贯彻国家物价政策落实医疗服务价格、并组织实施处理群众采信来访、解决因价格问题引起的纠纷。

实行医疗服务收费责任制和收费人员挂牌亮证制度。并要求药房人员、收费员要熟知全院的各科室的服务顶目和收费标准，严格按标准收费。

部药品均为网上招标采，且均为国家基本药物能通过招标采购降低药品价格减轻各位患者负担。

3.价格公示与监督投诉为了更好地接受群众监督，我院进行收费顶目、收费标准在门诊公示，患者可以过在公示栏、查到各项医疗服务收费标准和每种药品的价格。各项价格每半年更新一次。

此外，为充分保障患者的知情权和监督权，接受社会监督。提高医疗价格收费透明度。我院对就诊患者实行患者清单制，患者的每种药品收费、项目收费价格均附有明细清单，并在门诊大厅明显位置设立医疗收费投诉信箱意见簿、公布投诉受理电话。医院高度重视患者投诉并及时处理投诉减少医患矛盾，取得了良好果。目前，20xx年度内，没有收到关于价格的投诉。

综上，我院通过价格自查，没有发现文件所提到的骗取医保基金的行为。

为构建健全和谐的医患关系，我院始终视医疗收费无小事。我院广大职工已把准确规范的医疗收费当作自觉执行的活动，以让患者明明白白消费，医院清白白收费，全院医务人员有章可循、有章可查，医院发展共创和谐社会。

xxxx社区卫生服务中心。

20xx年xx月xx日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇四

甲方：

负责人：

电话：

乙方：

负责人：

电话：

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于____日内电话落实乙方是否受到药品。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期______化验单和______化验单(有条件的应提供dna检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

总价款______元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：

负责人(签字)：

______年____月____日。

乙方(盖章)：

负责人(签字)：

______年____月____日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇五

甲方(医疗卫生机构)：

乙方(医药生产经营企业及其代理人)：

为进一步加强医疗卫生行业建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防止商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：

一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医用产品。

二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。

三、甲方严禁接收乙方以任何名义、形势给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。

四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。

五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。

六、乙方指定作为销售代表洽谈业务，销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，乙方不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。

七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》(国卫法制发[20xx]50号)相关规定处理。

八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。

九、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，甲方纪检监察部门(基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门)执一份，并从签订之日起生效。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇六

***市食品药品监督管理局：

***医院根据***市食品药品监督管理局贯彻落实《药品管理法》和《山西省实施办法》的工作要求进行了自查，现提交自查报告如下：

一、根据《药品管理法》、《山西省实施办法》的要求已制定我院各项药品管理制度并装订成册。药品管理质量程序及有关管理制度、规定也装订成册。在工作中发现问题及时整改，落实情况上会反馈，整改措施定期检查，并在检查考核中落实奖惩制度，做到奖罚分明。

二、人员学习培训，注重员工素质培养及培训，做到了持证上岗，不定期选派人员参加药品管理法律法规的学习，从基础环节上普及业务知识，从历次检查中提高药品管理水平。

三、

能够坚持从合法的药品生产、经营单位购进药品，做到购药有三证、两书、一票据。购进药品有质量检查验收记录，记录内容符合要求。制定了药品采购制度，建立进药管理程序，采购药品时有采购合同及质量保证协议。质量管理员负责对购进药品的合法性进行审核。质量验收员负责购进药品的验收工作，按规定的要求及质量标准对购进药品进行验收，并做好验收记录。记录完整、真实。

四、在药品储存、陈列、养护工作中能够做到管理有序、药品与非药品、内服药与外用药分开存放，中药饮片及易串味的药品分别存放。已配备与规模相适应的陈列药品的货架，陈列药品按照用途分类摆放，并有标示标牌，设有过期药品、不合格药品专区。防止药品过期失效，造成损失。现每月对药品合理养护一次，重点药品重点养护，发现问题，及时处理。建立药品质量档案，对药品的质量验收、信息源、养护中的问题进行记录，不合格药品进行强制性管理，严格按规定程序上报，及时制定预防性措施，对不合格药品的确定、报告、报损、销毁都要有详实记录并且做到全程监管。

五、存在问题：

1、硬件条件需改善，目前药房工作面积拥挤，未达到标准。

2、未全面开展临床药学工作，对临床治疗指导不足。

3、抗生素使用率超标，未能开展临床抗生素监测，尚未加入国家抗菌药物应用监测网。

通过自查我们认识到存在的不足，医院应尽可能创造条件进行整改。不断加强学习药品管理的有关法律法规，不断完善我院药品管理工作，促进我院药学工作进一步提高，做好卫生服务工作。

***医院。

***年**月**日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇七

乙方：_________________________________。

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________________元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________。

负责人(签字)：_______负责人(签字)：_______。

银行帐号：_____________银行帐号：_____________。

地址：_________________地址：_________________。

邮编：_________________邮编：_________________。

电话：_________________电话：_________________。

传真：_________________传真：_________________。

_________年____月____日_________年____月____日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇八

2015年度药品质量管理自查报告根据药监局领导下发的2015年医疗机构药品安全专项整治工作的通知，我院按照药监局培训的各项内容进行了自查，现将自查结果汇总如下：

一、领导重视，管理组织健全。

我院成立了医院药事管理小组，负责监督、指导本院规范管理药品和合理用药。设立了药品质量管理员具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。

二、药品的管理。

1、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格药品。

2、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。

3、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。

4、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示。报各使用科室进行促用。

5、药房、药库每日上午、下午定时对药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

三：药房的管理。

1、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。

2、按照要求药房每月对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

3、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。

4、调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。

5、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。

6、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。

7、每年对直接接触药品的人员进行了健康检查。

8、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收集和报告工作。

四、药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：

1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。

2、建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。

3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。

4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。

5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审。

6、医院药品不良反应监测和报告领导小组要加强领导，统一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。

二零一五年十二月十二日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇九

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，同意按照下面的条款和条件订立本合同，共同信守。

一、定义。

1.“甲方”是指辽宁省县级及县级以上人民政府、国有企业(含国有控股企业)等所属的非营利性医疗机构。

2.“乙方”是指药品生产企业或药品生产企业委托配送的经营企业。

3.“合同”是指甲、乙双方按照药品购销合同格式签署的协议，内容包括：

3.1《辽宁省20xx年度医疗机构药品集中采购招标文件》;。

3.2《辽宁省20xx年度医疗机构药品集中采购投标文件》。

3.3中标通知书;。

3.4其他相关文件。

4.“伴随服务”是指根据合同规定乙方承担的与供货有关的辅助服务和合同中规定乙方应承担的其它义务。

二、品种、规格及数量。

详见附件：《辽宁省20xx年度医疗机构药品集中采购合同药品明细表》。

三、甲方的权利和义务。

1.甲方使用的所有药品(不包括血液制品、麻醉药品、一类和二类精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等少数品种及中药材和中药饮片等)必须从公布的中标药品目录中选购，并优先采购医保目录内药品，不得采购中标目录外的药品。

2.如选择某生产企业的药品，则应当为其委托的经营企业开户。

3..原则上不得以任何理由拒收乙方配送的在合同约定的数量、金额和时限范围内的合格药品。如有变化，甲、乙双方协商解决。

4.发现乙方在药品集中采购活动中的违法违纪行为，应当及时向所在地药品集中采购监督管理机构举报。

5.遵守法律、法规的其他相关规定。

四、乙方的权利和义务。

1.按照中标药品目录所注明的药品质量和价格向甲方供应合格药品，并保证药品的质量。

2.对甲方的订单应及时响应，保证甲方所需药品配送到位。及时对网上采购单确认、发货及到款确认。药品的配送应做到：急救药品4小时内送达，一般药品24小时内送达，最长不超过48小时，节假日照常配送。

3.已中标的品种，自合同签订之日起至采购周期结束，不得自行弃标和不予供货。

4.不得在销售药品或者提供服务过程中利用财物或者其他方式进行商业贿赂。

5.在合同执行过程中，对当事人的违法违纪行为进行举报。

6.遵守法律、法规的其他相关规定。

五、有效期。

生产企业和经营企业提供的药品均应为合理最长有效期内，有效期至少不低于12个月。

六、专利权。

乙方应保证甲方在使用乙方所提供的药品时，不受第三方提出的侵犯其专利权、商标权或保护期的起诉，否则由乙方承担一切后果。

七、包装。

除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。额外包装不得另行收费。

八、付款。

自收到发票之日起，180天后陆续回款。

九、配送。

配送由乙方负责。每次配送的时间和数量以甲方的采购合同及批次采购合同为准。

十、伴随服务。

1.乙方可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

1.1药品的现场搬运或入库;。

1.2提供药品开箱或分装的用具;。

1.3对发现的破损、近效期药品或其它不合格包装药品及时更换;。

1.4在甲方指定地点为所供药品的临床应用现场讲解或培训;。

1.5其他乙方应提供的相关服务项目。

2.如果乙方对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在购销合同中注明。

十一、违约责任。

1.乙方应按照购销合同甲方规定的时间配送药品并提供伴随服务。

2.在履行合同的过程中，如果乙方遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方书面通知后，应尽快对情况进行核实，并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

3.如乙方无正当理由拖延交货，将受到以下制裁：加收误期赔偿费和/或终止合同。

十二、争议的解决。

因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协。

商解决;也可以向有关部门申请调解。协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。

十三、适用法律。

本合同应按照中华人民共和国现行法律、法规和规章进行解释。

1.本合同经甲、乙双方签字后生效。

2.本合同有效期自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

3.本合同一式三份，甲、乙双方各自存档一份、一份由甲方交属地卫生部门备案。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十

签订地点：____________。

甲方(需方)。

乙方(供方)。

为规范我院药品采购行为，保证医院临床用药及时供应，保障人民用药安全有效，根据《民法典》、《药品管理法》等法律法规，经供需双方友好协商达成如下购销协议：

一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业，并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等，供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。

二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品，如供方超范围向需方提供药品，因此造成的一切损失由供方承担。

三、供方要对提供的药品质量负责，不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果，概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。

四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染，需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备，以防止在转运过程中损坏或变质，确保药品安全无损抵达需方。否则，为此而给需方造成的一切损失由供方承担。

五、需方要求供方遵守以下供药原则：

1、不得供应“三无”药品;。

2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品：

3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;

4、除双方另有约定外，不得供应有效期少于6个月的药品;。

5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。

六、供方提供进口药品时，须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。

甲方：____________(盖章)乙方：____________(盖章)。

甲方代表：____________(签字)乙方代表：____________(签字)。

签定日期：____________签定日期：____________

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十一

根据县局领导下发的2017年医疗机构药品质量安全专项整治工作的通知，医院按照文件的各项内容逐条、逐项进行了自查，现将自查结果汇报如下：

一、药品质量管理制度的执行情况。

医院成立了医院药事管理与药物治疗学委员会及药品、医疗器械质量安全管理领导小组，负责监督、指导单位科学管理药品和合理用药。药剂科设立了药品质量管理员具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。

二、接受药品监督管理部门的监督检查及整改落实情况。

1、医院积极参加河南省公共资源交易网站医药招标网上集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过，由药剂科按照目录进行网上采购。

2、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格药品。

3、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。

4、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。

5、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示。报各使用科室进行促用。

6、药房、药库每日上午、下午定时对药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

三、医疗器械的管理。

1、医院从合法的医疗器械企业供货单位购进医疗器械，建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格医疗器械。

2、建立建全了医疗器械购进验收记录。

3、按照医疗器械的相关要求管理在库医用耗材，按要求进行养护和储存。每日上午、下午定时对在库医疗器械进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

4、加强医院高值耗材及检验试剂使用管理，积极参加河南省医用耗材集中招标采购，规范各项操作，实施集中配送。

四、药房的管理。

1、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。

2、按照要求药房每月对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。

3、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。

4、调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。

5、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。

6、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。

7、每年对直接接触药品的人员进行了健康检查。

8、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收3集和报告工作。

五、对药品监督管理部门的意见和建议。

总之，药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：

1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。

2、建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。

3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。

4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。

5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审、医院药品不良反应监测和报告领小组要加强领导，统一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。

2017年12月28日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十二

甲方：(供方)。

乙方：(需方)签订日：

一、甲、乙双方本着真诚合作，诚信经营的原则，经协商达成药品购销合同书。双方承诺共同遵守。如因一方违反本合同书有关条款，给对方造成损失，违约方有责任赔偿对方损失。

二、甲方向乙方提供书面购销、电话购销等购销方式。甲方在规定药品范围内供应的药品，其质量应保证符合国家法定标准和有关质量要求，提供的药品必须具有批准文号、注册商标、生产批号及有效期。药品的包装、标签、说明书应符合有关规定及要求。进口药品供加盖企业质管机构原印章的《进口药品注册证》和同批号《进口药品检验报告书》或通关单复印件。生物制品提供加盖企业质管机构原印章的《生物制品签发合格证书》复印件，甲方因违反上述条款，引起质量纠纷，甲方应承担相应经济和法律责任。

三、甲、乙双方在进行药品购销业务中，应确保药品质量，按生产、运输、贮存、使用等环节承担相应质量责任。如因质量问题造成经济损失，凭法定部门出具有关票据向责任方索取赔偿。质量问题解决前，受损方可暂扣责任方货款或(和)责任方可预支经费先行解决。

双方应积极配合，及时解决所出现的质量问题。

四、依据本合同，乙方应当支付的款项若需要通过转账方式，甲方同意至以下账户。户名：账号：开户行：。

五、乙方收货后，在经营过程中发现所供药品质量有问题，应尽快通知甲方或向甲方查询，甲方应及时提出处理意见。

六、乙方应按有关规定要求，合理储存药品，确保药品质量。因储存不当造成的损失由乙方负责。

七、如双方对质量产生争议，乙方有权送到地市级以上药监部门检验，药品质量以法定检验报告为准。

八、合同一式两份，双方各执一份，经双方盖章签字后生效。

甲方(盖章)乙方(盖章)代表签字：代表签字：年月日年月日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十三

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十四

医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。

(一)采购药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态，按时编制药品分期采购计划，经有关领导研究批准后方可采购，在供应政党情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。

(二)验收购进、调进或退库药品，由药库管理人员、采购人员严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员双签字后方可入库，交有关领导签字办理专帐付款。

(三)保管药剂人员要认真执行药政法。对麻醉药品，医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房建筑必须坚固、干燥、通风。易燃易爆药品需保管入危险品库内。防火安全设施要齐备。

库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，效其药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。

(四)调配配方人员必须认真负责，严格执行操作规程，收方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对双签字。对麻醉药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改后再调配，药剂人员不得私自更改。对急救抢救用药随到随配随发，不得延误。

(五)使用门诊药房供门诊病人使用，病区药房药品供住院病人使用。药剂人员必须把好使用关，对麻醉药品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。自费药品要严格管理，不得用于公费处方。杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药剂人员可拒绝调配。

药剂人员应主动深入科室征求意见，介绍国内餐新药及其药理作用、性能、注意事项、不良反应的有关资料，使临床用药不断得以更新。

(一)采购根据本院业务性质和工作范围，参考微机输出药品消耗动态及不同季节用药情况，编造采购计划，经有关领导批准后进行采购，正常情况下库存量限定2～4个月。

采购药品必须严格按中华人民共和国《药品管理法》规定执行。不得购进伪劣、变质和非医用药品。采购人员自觉遵守财务管理制度，廉洁自律，遵守国家法律法令，严把药品质量关。坚持从正规渠道进药，严禁从私人手中购药，确保人民用药安全。

(二)验收严把验收关是临床用药安全的重要步骤，中药的真伪、优劣、霉变、虫蛀、掺假问题比较突出，要求验收人员根据原始凭证进行品名、规格、产地、质量、数量、价格等方面的验收。中成药需按规定验收核对。验收合格后按原始凭证填写入库单及时入帐。要求帐物相符。

(三)保管中药保管视药物不同特性、采取相应的贮存方法，按药物性质，入药成分或帐号次序集资保管，注意室内干燥、通风、掌握好室温与光线对药物的影响。

不具芳香性的根茎叶花宜放木箱阴凉处，气味芳香及贵重药品宜密闭于瓷器内，易生虫又不易爆晒的需熏蒸;果实、种子类需密闭于瓷罐及缸中防鼠;动物脏器及胶类药品需保存于盛石灰装置的瓷罐中;对毒性药品、麻醉药品需专人专柜加锁保管。

(四)调配中药调剂室负责全院各临床科室所用中药的调配，调剂人员根据本院医师签名处方进行调配。调配人员要严格按调配制度进行调配。称量要准确，如一方多剂者分包要等量;如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品应单包，并注明煎服方法。调配毒性药品需经二人核对，调配后量具应及时清洗干净，处方调配后经第二人核对无误后实行双签字再行发出，急症处方随到随配方发药，不得延误。

(五)使用调配毒性中药及精神类药物必须遵守《医疗用毒性药品及精神药品管理办法》管理使用，贵重药品都应有专人、专柜保管。建立登记、逐方销存、定期检查、帐物要相符。

紧缺药品的使用只应用于配方中，不得以单味药出售，并注意向临床介绍其代用品性能以弥补配方上的缺药。

特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，《药品管理法》规定对上述药品实行特殊的管理办法。

(一)麻醉药品麻醉药品系指连续使用后易产生身体信赖性且能成瘾癖的药品，麻醉药品只限于医疗、教学、科研需用，麻醉药品的采购，保管、调配、使用必须按照《麻醉药品管理办法》执行，麻醉药品处方权由医师以上职称，经医务科审批方可执行、签字字样由药房备查。

药学科对麻醉药品严格执行“五专”管理，即专橱加锁、专册登记、专帐消耗、专用处方和专人负责管理。控制针剂二日常用量，片、酊剂不超过三日常用量。杜绝滥用、防止流痹。

(三)医疗用毒性药品医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品的收购、供应、使用必须按《医疗用毒性药品管理办法》执行。必须建立保管、验收、领发、使用核对制度、须有责任心强，业务熟练的中级以上药师负责保管，专柜加锁，专帐登记。毒性药品包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。

医疗用毒性药品凭医师规范处方进行调配，每日不超过二日极量，配方人员必须认真、负责、称量准确，中级以上职称药师复核、签名盖章发出。对未注明“生用”中药，应当付炮制品，调配毒性药品用具必须随时清洗干净，技工炮制毒性药品必须按照《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市制定的《炮制规范》的规定执行，处方保存三年备查。

(四)其他非医疗毒性试剂药品非医疗性毒性试剂药品的管理使用，应以医疗用毒性药品的管理使用，由责任心强的专人负责，专柜加锁双人保管、专帐登记调入与使用，调配毒性试剂时必须做好个人防护。称量、配液需双人复核实行双签字。所有毒性试剂配制单保存二年备查。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十五

甲方根据日常使用需要对常用药品进行年度采购，乙方为甲方提供药品。依据有关法律法规，双方协商一致，签订本合同。

第一条购销方式。

甲方根据日常使用需要发出订单，乙方确认订单并进行配送，甲方收到乙方配送药品后进行确认并按规定时间付款。

第二条质量保证。

1、乙方向甲方提供《药品经营企业许可证》、《企业法人营业执照》复印件等合法有效证件。

2、乙方对所售药品质量负责，提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

3、乙方须提供所售药品的生产批件和产品合格证，首批所供药品须提供省或(市)药检所检测的检测报告书。

4、进口药品需附有该批药品的《口岸检验报告》和《进口注册证》或《医药产品注册证》的复印件，并加盖质量管理部门印章。

个有效期的18个月。

第三条药品包装标准。

1、除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

2、每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加章的质量检验报告书或合格证书的复印件。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求。

3、由于包装不善所引起的产品损坏和变质由乙方负责更换或赔偿损失。

第四条药品检验。

1、甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接受。对开箱时发现的破损、近效期产品或其他不合格包装产品乙方应及时更换，不得影响甲方的用药。因乙方交货不符合要求给甲方造成损失的，乙方负责赔偿。

2、甲乙双方对药品质量存在争议时，应送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，检验费用由乙方承担，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由双方各负担50%.在药品送检期间，甲方用药暂由其他同类品规药品替代。

药品采购合同的继续履行，退回剩余药品，由此造成的所有损失由乙方承担。

4、为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

5、甲方在购进药品3个月内可向乙方要求换货;超过3个月甲方仍须向乙方换货的，由甲乙双方协商解决;除双方书面约定外，失效药品不能退换。

第五条合同期限。

本合同有效期一年，从2019年11月30日至2019年11月30日，采取供需双方一次签约、分批供货、分次付款的办法实施。合同期满，双方无异议可顺延一年。

第六条交货时间、地点。

1、药品配送由乙方或乙方委托的药品配送商负责。甲方根据用药计划向乙方发送批次采购计划，乙方据此配送。乙方每次配送的时间和数量必须严格按照甲方发送的批次采购计划执行。一般药品的配送时间不应超过七个工作日。

2、乙方交货时甲方有权要求乙方提供相关伴随服务：(1)药品的现场搬运或入库;(2)提供药品开箱或分装的用具;(3)对开箱时发现的破损、近失效期药品或其他不合格包装药品及时更换;(4)其他乙方应提供的相关服务项目。

3、交货地点：甲方指定地点。

第七条合同价款及结算。

1、合同药品价款为30万。

2、如果国家有关部门调整药品价格，药品价格原则上就低不就高，因此造成药品积压，甲方有权退回积压药品或修改合同，由此对乙方造成的损失由甲乙双方协商解决。

3、结算方式：大批量采购(一次药品价款5万元以上)实行批次据实结算，平常零星采购实行季度末结算，乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据。

第八条合同解除和终止。

发生下列情况，甲方可向乙方发出书面通知书，部分或全部终止合同，乙方对甲方的损失进行赔偿：

(1)乙方提供的药品存有质量问题。

(2)乙方未能在合同规定的限期或甲方同意延长的限期内提供部分或全部药品。

(3)乙方不履行合同规定的义务影响甲方的正常使用。

(4)乙方在本合同的实施过程中有违法、违规行为。

2、如甲方未按合同的规定按时结算价款，乙方有权要求甲方支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止本合同。

第九条违约责任。

况有权部分或全部终止合同。

2、乙方提供药品存在质量问题，由此给甲方或第三方造成损失或引起事故，乙方负责赔偿，甲方根据乙方违约情况有权部分或全部终止合同。

3、甲方预期支付货款，乙方有权要求甲方支付违约金，标准为每逾期一天，支付应付款项的万分之五。逾期十五日扔未支付的，乙方有权在发出书面催收通知五日后终止部分或全部合同。

4、合同有效期内，任何一方无故中止履行经催告后不及时改正的，守约方有权要求违约方承担合同总价款20%的违约金。

第十条不可抗力。

1、不可抗力是指无法控制、不可预见、不能避免的事件或状况，如战争、严重火灾、洪水、台风、地震、疫情等。

2、在履行合同的过程中，如果乙方因不可抗力造成不能按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，应尽快对情况进行核实。并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

第十一条争议解决。

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成时，则可依照有关法律规定提交仲裁或向人民法院起诉。

第十二条其它。

1、本合同一式两份，双方各执一份。

2、本合同自双方盖章之日起生效。

3、本合同未尽事宜双方另行协商确定。

甲方：法定代表人：

委托代理人：

签订日期：乙方法定代表人：委托代理人：签订日期：

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十六

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十七

为规范我公司药品采购行为，保证药品及时供应，保障人民用药安全有效，根据《民法典》、《药品管理法》等法律法规，经供需双方友好协商达成如下购销协议：

一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业，并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等，供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的相关企业资料复印件。

二、供方只能向需方供应规定许可经营范围内的药品，如供方超范围向需方提供药品，因此造成的一切损失由供方承担。

三、供方要对提供的药品质量负责，向需方提供的药品应符合国家药品标准。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果，概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。

四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染，需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备，以防止在转运过程中损坏或变质，确保药品安全无损抵达需方。否则，为此而给需方造成的一切损失由供方承担。

五、需方要求供方遵守以下供药原则：

1、不得供应“三无”药品;

2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品：

3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;

4、除双方另有约定外，不得供应有效期少于8个月的药品;

5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。

六、供方提供药品时，须向需方提供加盖供方印章的《药品检验报告单》和销售票据，且各项内容与该批次药品相符。

七、供方须按需方购药计划的药名、规格、数量、产地等要求供应药品，否则需方有权全部或部分拒收。

八、需方凭供方药品清单票据(清单内容与实物相符)，经需方验收员验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品，由供方负责赔偿或扣除供方药款。

九、需方须按双方议定的结款方式按时支付供方货款;需方不得将药品销往其他省份或地区(只限本省地区销售);需方须向供方提供协议药品详细流向，并提供书面材料;需方按供方指定市场批发价格销售协议药品。

十、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务，且须在需方铺垫_____万元资金作质量担保金。供方人员不得以需方名义销售协议以外的其他药品，否则需方不予返还质量担保金且供方承担相应责任。如无违规行为则合同期满后需方全额返还供方铺垫的质量担保金。

十一、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限，双方不能合作，则应依法终止合同及业务往来。

十二、因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决，也可以向有关部门申请调解，协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。

十三、本合同一式二份，由供方、需方各执一份，自双方盖章签字之日起生效。本合同有效期：自______年______月______日至______年______月______日止。

十四、本合同未尽事宜，可经供需双方协商解决。

需方名称：________________

供方名称：____________(盖章)公司

需方地址：________________

供方地址：____________

需方法人代表：________________

方法人代表：____________

委托代理人：____________

委托代理人：____________

身份证号：____________

身份证号：____________

联系电话：____________

联系电话：____________

签订日期：____________

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十八

药品出售方：

身份证号码：(以下简称甲方)。

身份证号码：(以下简称乙方)。

合同总金额(币种：人民币单位：元)：贰拾陆万伍仟叁佰零陆元玖角伍分整。合同附件数量：采购清单(一份)经甲、乙双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及其它相关法令的规定，就乙方购买甲方药品事宜订立本合同，并基于诚信互惠的原则履行本合同。

第一条：授权、责任和义务。

(一)甲方同意乙方购买采购清单上的药品。

(二)乙方必须为独立法人单位，其法人须具有相应资质，诚信经营，热爱医疗事业，具有医疗机构执业许可证，遵守国家的法律、法规，合法经营。

(三)乙方向甲方购进拾万元以上的药品，享受折优惠。

(四)乙方必须具备一定经营能力和市场管理经验，具有《营业执照》和《税务登记》等相关经营手续。

(五)乙方所进药品在一周之内，可无条件申请退货;办理换货时，如药品外包装损坏，甲方将扣除5%的药款。

第二条：订购药品、付款和发送药品。

(一)乙方每次订购药品须将订购款汇入甲方指定账户，并向甲方提交订货信息，经甲方确认后，根据订购数量和种类在五个工作日内为乙方发送药品。如遇特殊情况，甲方需提前通知乙方。

(二)甲方发送药品方式为采用货运发货，乙方自提，甲方负责全部运费。

乙方如申请快递发送药品，运费由乙方自付。

(三)乙方如发现药品数量短缺，应由物流部门出示相关证明，然后及时与甲方联系，经过核实后进行妥善处理。

第三条：违约条款。

(一)乙方必须严格执行甲方制定的全国统一销售价格，不得低价位冲击市场和违反区域销售政策。乙方若违反甲方的价格与区域政策，甲方有权取消对乙方的授权，合同自动解除。甲方根据市场变化需变动价格时，甲方将以书面方式通知乙方。

(二)甲、乙双方任一方若有违反本合同规定条款者，另一方可以书面催告限期改正，若经催告仍不改正则有权解除本合同，并可依法索求损害赔偿。若双方在合同执行中产生争议，应由双方友好协商解决，如双方协商不成而诉讼，则由甲方注册所在地法院管辖，并适用中华人民共和国法律。

第四条：合同终止与变更。

本合同非经甲、乙双方书面同意，不得任意修改、增删。合同到期后自动终止，若续订应提前一个月重新签订新的经销合同。双方中有一方破产、清算、解散或被银行列为拒绝往来户者，另一方可有权解除合同。本合同未经甲、乙双方书面同意，另一方不得擅自涂改或转让。

第五条：不可抗力。

甲方因战争、叛乱、民间暴动、攻击、停工、劳资纠纷、火灾、盗窃、爆炸、地震、天灾、洪水、干旱或恶劣天气以至于无法送达、无法供给、无法生产或因征收或政府等组织所发表之类似命令，而造成本合同无法全部履行或导致部分履行，甲方不承担违约责任，但甲方必须承担举证责任，否则以违约论处。

第六条：其他事宜。

本合同未尽事宜，另订补充合约，补充合约与本合约具同等效力。本合同一式两份，由双方签字后即时生效，甲、乙双方各持一份。

第七条：合同有效期。

本合同有效期自年月日至年月日止，为期两年。

甲方：乙方：

法定代表人：电话：开户银行：账户：

法定代表人：电话：开户银行：账户：年月日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇十九

甲方：(供方)。

乙方：(需方)。

一、甲、乙双方本着真诚合作，诚信经营的原则，经协商达成药品购销合同书。双方承诺共同遵守。如因一方违反本合同书有关条款，给对方造成损失，违约方有责任赔偿对方损失。

二、甲、乙双方开展药品购销业务前，应按法规规定相互提供相关资格证书，经质量管理部门对合作方合法资格，履行合同能力，质量信誉等进行审核，调查，评价后，建立档案。如因一方证明文件虚假给对方造成损失，过错方应承担赔偿责任。甲、乙双方应按许可证规定范围开展销售业务，甲方不得向乙方销售超范围药品。

三、甲方向乙方提供书面购销、电话购销等购销方式。甲方在规定药品范围内供应的药品，其质量应保证符合国家法定标准和有关质量要求，提供的药品必须具有批准文号、注册商标、生产批号及有效期。药品的包装、标签、说明书应符合有关规定及要求。进口药品供加盖企业质管机构原印章的《进口药品注册证》和同批号《进口药品检验报告书》或通关单复印件。生物制品提供加盖企业质管机构原印章的《生物制品签发合格证书》复印件，甲方因违反上述条款，引起质量纠纷，甲方应承担相应经济和法律责任。

四、甲、乙双方在进行药品购销业务中，应确保药品质量，按生产、运输、贮存、使用等环节承担相应质量责任。如因质量问题造成经济损失，凭法定部门出具有关票据向责任方索取赔偿。质量问题解决前，受损方可暂扣责任方货款或(和)责任方可预支经费先行解决。双方应积极配合，及时解决所出现的质量问题。

五、乙方收货后，在经营过程中发现所供药品质量有问题，应尽快通知甲方或向甲方查询，甲方应及时提出处理意见。

六、乙方应按有关规定要求，合理储存药品，确保药品质量。因储存不当造成的损失由乙方负责。

七、如双方对质量产生争议，乙方有权送到地市级以上药监部门检验，药品质量以法定检验报告为准。

八、乙方的十五家社区均为独立行使经营权机构，任何一家社区出现药品质量问题自行与甲方处理解决，社区卫生服务中心只负责各社区药品票据电脑过账处理。

九、合同一式两份，双方各执一份，经双方盖章签字后生效。本合同可约定有效期为：自年月日至年月日。

甲方(盖章)乙方(盖章)。

代表签字：代表签字：

年月日年月日。

实用医院药品申请表范文（20篇）篇二十

依照《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国药品管理法》及其它有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就药品采购事项协商一致，签定本合同。

第一条合同标的。

见附表《__________市妇幼保健计划生育服务中心药品需求目录》。

第二条合同期限。

本合同有效期从_____年_____月_____日起，至_____年_____月_____日止。

第三条供货价格和购销方式。

(一)供货价格：按乙方投标的药品价格执行(见附表)，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，乙方需提前已书面形式告知甲方，乙方不得以药品涨价为由而不给甲方供货。

(二)购销方式：甲方通过药品采购计划表或电话报单的形式发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后办理验货入库手续，并按规定时间付款。

第四条质量要求。

(一)乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

(二)乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。

(三)乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及发票;进口药品应附上质量检验报告书。

(四)乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在6个月以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。

第五条药品包装标准。

(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。

第六条检验标准、方法、时间、地点和期限。

(一)乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品,甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。

(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。

(三)乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。如果甲方或第三方对药品质量存在争议时，应即时封存该药品并由甲方或第三方在封条上当场签字确认后，由乙方送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，由乙方承担该药品导致的所有责任和检验费用，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由乙方承担。

(四)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

(五)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。

第七条交货时间、地点。

(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的订单执行。急救药品的配送时间不应超过4小时，一般药品原则上的配送时间不应超过24小时。

(二)交货地点：____________________医院药库。

第八条结算方式、时间。

(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过_____天进行结算。

(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

(三)结算方式：(由双方另行协商确定)。

第九条合同的变更及解除。

合同期间，若乙方由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同或经双方协商一致对合同标的适当调整。

第十条其他。

1、本合同一式二份，甲、乙双方各一份，经双方签字盖章之日起生效。

2、未尽事宜，由甲、乙双方协商处理。任何一方违反合同规定，双方应协商解决，协商不成，向甲方所在地法院提起诉讼。

甲方(盖章)：__________乙方(盖章)：__________。

注册地址：__________注册地址：__________。

法人代表(签名)：__________法人代表(签名)：__________。