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专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇一
主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎mri提示：c6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）。
腰椎间盘突出症。
主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎mri提示：l4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）。
西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）。
股骨头缺血性坏死。
主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘x光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）。
西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）。
膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
脉象：脉细。
查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节x光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）。
西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）。
肩周炎。
脉象：脉弦细。
查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，hoffmannn征阴性。
辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）。
肱骨外上髁炎。
主诉：右肘关节外侧疼痛3天。
脉象：脉弦细。
查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）处理：（处方引用）。
骨折病。
主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
脉象：脉弦。
查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。
辅助检查：dr提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）。
西医诊断：右桡骨远端骨折处理：（处方引用）。
胆囊炎。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：wbc18x10`9/l。腹部b超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5cm的强回声光团伴后方声影。腹部x线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）。
西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理：（处方引用）。
胆结石。
主诉：突发上腹部疼痛2天。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。
辅助检查：腹部b超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0cm，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3cm及2.0cm，后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）。
西医诊断：1.胆总管结石处理：（处方引用）。
阑尾炎。
主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查：x线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）。
西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）。
肾结石。
主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。
病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻。
脉象：脉弦。
查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系b超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）。
西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）。
前列腺增生。
主诉：尿频、尿不尽5个月。
病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白。
脉象：脉沉细。
查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查：b超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）。
西医诊断：前列腺增生症处理：（处方引用）。
鼻出血。
主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。
脉象：脉洪。
查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）。
西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）。
急性化脓性鼻窦炎。
主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
脉象：脉弦。
查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）。
西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）。
白内障。
主诉：双眼视力渐进性下降2年。
病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白。
脉象：脉细。
查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）。
西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇二
项目。
基本要求。
一般项目处方内容及用法合理用药其它考核内容及方法。
扣分标准。
处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方。
书写由有麻醉处方资格医师书写。处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断住院处方：
缺一项扣0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断麻醉处方要求填写身份证分。麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、数。
未按规定书写扣2分。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。
项目。
一般项目10分。
首次记录分。
复诊记录5分。
疑难病例考核内容及方法扣分标准。
一般项目齐。
分；未填写药物过敏史扣。
5钟；分；诊疗过程中新发现有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记。
录
主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分；不能反映主要疾病发展经过及。
要。现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分；叙述层次不清扣3称。应叙述层次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分；超过20个字扣。
3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及。
录
叙述层次不清扣3分。
疑难病。
属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例同。
5分。
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查征；
复诊体检：重点记录阳分；缺漏影响诊断的重20分。
辅助检查0分。
初步诊断10分。
诊疗意见15分。
签名分。
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书60分。
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，缺记一处扣。
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(ct、病理检查)及结果，有无报分；缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规。
范；诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。
用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治。
疗。处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣。
必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。复诊要求。
5清晰可辨认，签全名。
签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。
门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或。
无相关资料的科室扣30。
代理人)在知情同意书或记录上签。
分；相关资料项目不全一字。特殊检查、治处扣1分；缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分；特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无。
名。急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣。
2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分；的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题：
1、保证书写的时效性；
3、保证记录的完整性；
4、保护患者的隐私权；
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
（四）、检查申请单评分标准。
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。
3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇三
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
初诊记录。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
医师签名：xxx。
复诊记录。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇四
方案概述：
天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。
方案内容：
易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：
1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。
2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。
3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。
4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。
5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。
方案优势：
1.通过唯一的id号例如：条形码或ic卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。
3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。
4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。
5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。
6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。
7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。
一、与门诊挂号系统的接口。
当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。
二、与门诊收费系统的接口。
当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。
三、与药房系统的接口。
当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。
四、与检查检验系统的接口。
当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。
制定严密的实施方案：
门诊医生工作站是一个比较复杂的系统，因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。
售后服务承诺：
天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作，积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：
安装培训服务。
在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。
免费维修服务。
对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证1小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在12小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够7天/24小时不间断运作的目的。
永远免费的错误更正服务。
软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇五
呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：
（一）病史。
1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。
4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般a2＞p2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现a2＞p2或p2=a2，故应注意p2和a2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部x线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、ct片和体层片等。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇六
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，()外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
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专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇七
姓名：
xxx。
居住地：
电话：
139********（手机）。
e-mail：
xxxxxxxxxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx医院。
行业：医疗/护理/保健/卫生。
职位：中医科医生。
学历：硕士。
专业：临床医学与医学技术。
学校：上海中医药大学。
开朗、热情、有团队精神。
到岗时间：三个月后。
工作性质：全职。
希望行业：医疗/护理/保健/卫生医|学术/科研，政府，教育/培训，美容/保健。
目标地点：上海。
目标职能：中医科医生，针灸、推拿，医院管理人员，职业技术教师，专业顾问。
20xx/6——20xx/6：上海xx医院（500人以上）[1年]。
所属行业：医疗/护理/保健/卫生。
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的。“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
20xx/9——20xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。
证书2008/12医师资格证书。
英语（熟练）听说（熟练），读写（熟练）。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇八
三年以上工作经验|女|27岁(1983年7月1日)。
居住地：北京。
电话：139********(手机)。
e-mail：585858@。
最近工作[1年]。
公司：北京xx医院。
行业：医疗/护理/保健/卫生。
职位：中医科医生。
最高学历。
学历：硕士。
专业：临床医学与医学技术。
学校：上海中医药大学。
自我评价。
开朗、热情、有团队精神。
求职意向。
到岗时间：三个月后。
工作性质：全职。
工作经验。
2009/6--2010/6：上海xx医院(500人以上)[1年]。
所属行业：医疗/护理/保健/卫生。
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
教育经历。
2007/9--2010/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。
2008/12医师资格证书。
语言能力。
英语(熟练)听说(熟练)，读写(熟练)。
英语等级：英语六级。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇九
二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
文档为doc格式。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇十
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面本站小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。
(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇十一
一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。
二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。
六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。
专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇十二
（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。
（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
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end。
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专业门诊病历甲亢范文（13篇）篇十三
姓名：年龄：岁性别：民族：族职业：科别：就诊时间：年月日主诉：
既往史：药物过敏史：现病史：体格检查：辅助检查：诊断：1.中医诊断：
2.西医诊断：
处理：
1.治疗原则：
2.治疗处方：
3.煎法：
4.注意事项：
5.调护。
医生签名：