低保申请书要体现申请人的自尊、尊严和希望改善生活的积极态度。这些留学申请范文展示了不同申请者的不同经历和特点，可供参考和对比。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇一
申请人:xxx，男，汉族，身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx。
被申请人：xxx，中国建设银行xx县支行职工。
请求贵院向被申请人发布支付令，督促被申请人偿还申请人欠款450000元(肆拾伍万元整)。
申请人通过他人认识被申请人。20xx年4月28日，被申请人找到申请人，声称自己经营的生意需要资金周转一下，向申请人借款肆拾伍万元，说用一个月就还给申请人。申请人基于被申请人系银行公职人员和以后合作需要，相信了被申请人，遂于当天将450000元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写了借条一张并载明了借款人姓名、金额和借款日期，可是之后再联系他时，电话不接，信息不回，单位和家庭找不见被申请人，以至至今未还款。
我国《民法通则》第九十条规定“合法的借贷关系受法律保护”。
《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》第三条也明确规定：“对于借贷关系明确，债权人申请支付令的，人民法院应按照民事诉讼法关于督促程序的有关规定审查受理。”
申请人认为：申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款日期具体，符和《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定。申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第191条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付欠申请人的借款450000元(大写：肆拾伍万元整)、望予以批准为谢。
此呈。
xx县人民法院。
申请人：
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇二
一、结算编制内容：_________________工程的合同约定甲方所承包的全部工作内容的工程造价结算编制。
二、承包方式：_________________。
乙方按与甲方签订的施工合同完成工程的工程造价结算编制，采用按总价承包形式包干，总价款为，(大写：_________________元整)。
三、结算费用的支付方式：_________________。
乙方编制完成的结算与建设单位(甲方)核对认定结算报告后，乙方向甲方提供全套结算书电子文件(e_____cel格式)并交付全套纸质资料。移交结算书时甲方应付清全部款项。
四、甲方责任：_________________。
1、按时准确地提供乙方完整的结算备查复印件资料：_________________合同及补充条款、竣工图、材料价格核定单、工程设计变更单、工程签证单。
2、原件在上报建设单位时自备查、交乙方整理装订完善，并负责所发生的资料费用。
3、按约定时间付给乙方费用报酬。
五、乙方责任：_________________。
1、必须保证编制结算的准确性，按时保质、保量完成甲方整个工程结算的编制、核对工作。
2、负责结算备查资料的收集装订。
3、保证在甲方与审计单位约定时间内进行认真核对工程量及工程计价完成审定报告。
六、其他：_________________。
乙方领到甲方支付的费用报酬，以出据收条为准；若甲方要求开正规发票，所缴的税费由甲方负责支付。
七、本协议一式两份、甲乙双方各执壹份，签字生效，具有同等法律效力，希共同遵守执行；双方帐款结清后，本协议自然失效。
___年___月___日___年___月___日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇三
根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律、法规之规定，在平等、自愿、协商一致基础上，就乙方委托甲方代理安排进出口货运事宜相关费用的结算达成协议如下：
1．费用结算单：指甲方为结算需要，向乙方出具的，载明应付费用及支付期限的任何形式的`书面材料。
2．书面确认：指乙方及其分支机构或授权人员盖章或签字之任何形式的书面材料。
乙方委托甲方从事下述服务。
1．在签发第三方的运输单证的情况下，作为乙方的货运代理人，为乙方向承运人或其代理人订舱，排载，制作单证，依据乙方的具体指示（参照每票托运单），从事拖车、场装报关、报检等，并代缴有关费用。
2．在甲方签发自己的运输单证时，向实际承运人订舱、向乙方签发运输单证，并根据乙方的指示（参照具体托运单）提取货柜、拖车、场装、报关、报检、并代缴相关费用。
3．办理进口货物货运业务（参照委托单证或相关单证）。
甲方选择_________方式向乙方结算相关费用。
1．票结。
1．1乙方在委托甲方操作开始前，将空白支票或现金交给甲方，甲方必须出具收据。
1．2甲方在每票货操作完毕后，从该支票或现金直接支取费用。
1．3乙方支票空头或透支或预缴现金不足，应在甲方通知后立即补齐，并按逾期时间支付违约金。
1．4非因甲方原因产生之超出结算期限的未结费用，乙方应于甲方通知后立即支付，并按逾期时间支付违约金。
1．5甲方应于结算后立即出具发票给乙方。
2．1甲方于次月_________日之前提供前一个月的费用结算清单给乙方核对（乙方也可随时向甲方索要）。
2．2乙方必须于_________日前对之进行核对，并以书面形式向甲方确认或异议，否则视为同意。
2．3乙方对甲方出具的费用结算清单全部或部分有异议的，应于_________日前，就确认或没有异议的部分按时支付，不得拒付全部费用。
2．4对于乙方有异议的全部或部分费用，甲方应立即与乙方协商，并于乙方书面异议的一周内重新制作费用结算清单给乙方。该新费用结算清单的交接，适用本第2款，第2．2项的规定。
2．5对于上述应付费用，乙方若需要由本合同以外的第三人支付给甲方的，必须书面通知甲方，并对该应付款承担连带清偿责任。
2．6甲方对乙方所付费用，应立即开具发票或收据给乙方。
2．7甲方在代垫金额较大的情况下，有权要求乙方先行支付代垫费用。定期结算期内代垫费用的最高限额为，超出限额乙方必须先行支付甲方代垫的费用。
2．8甲方保有应收费用的增补权。双方在结算后，发现尚有部分应计算的费用未结算的，甲方有权予以增补，乙方应在下一结算期间结清。乙方保有多付不应付费用的追索权，多付金额经双方确认后在下一个结算期抵扣。
1．乙方同意，在其未能依本协议第二条，第三条规定支付甲方有关费用时，甲方有权留置其所占有的乙方本协议项下的标的货物。
2．乙方应于不少于两个月的期限内履行支付义务。该期限从甲方采取留置措施时开始计算。乙方逾期不履行的，甲方得以将留置物拍卖，变卖或与乙方协议折价，以其价款优先偿付甲方费用。留置物折价，拍卖，变卖后，其价款仍不足以偿付的，不足部分由甲方清偿。
3．乙方同意，在乙方结清相关费用后，甲方方将报关单证或退税核销单或提单等交给乙方，由此造成的任何损失乙方承担。
1．乙方未依本协议向甲方支付费用，或支付费用不完整的，乙方必须从支付期满日起，按应付款向甲方每日支付违约金。
2．乙方无正当理由_________天不履行某一个月的全部费用或所欠费用超过全部应付费用的时，甲方可以解除协议并按上款要求违约金。
3．甲乙双方违反本协议造成对方损失的，按违约时的实际损失赔偿对方。
1．本协议不尽之处，由双方协商解决或作补充商议。
2．双方协商不成的，一方可以向人民法院起诉。
1．双方可以通过协议方式变更或解除本协议，但必须提前30天书面通知对方，并经对方书面同意。
2．除第六条第2款的情形外，任何一方依上款方式单方解除本协议，必须支付给对方人民币_________元违约金。
1．本协议期限从_________至_________止。
2．本协议期满，双方无异议的，自动延续壹年。
3．本协议一式两份，效力相同，双方各持一份，自签订日起生效。
甲方（盖章）：_________。
乙方（盖章）：_________。
代表（签字）：_________。
代表（签字）：_________。
20xx年xx月xx日。
20xx年xx月xx日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇四
甲方：
乙方：
甲乙双方就_____年____月至____年___月期间，乙方与甲方下属企业xxx公司装璜分公司之间装饰装修改造工程的全部结算事项订立如下协议：
一、自上述工程开工至今，甲方共计向乙方支付工程款合计_______元人民币。
二、经甲乙双方核对，扣除乙方依据双方合同约定应向甲方支付的管理费用后，甲方尚拖欠乙方工程款的本息合计为______万元人民币。
三、甲方按下表所列的时间和付款金额向乙方支付上述款项：
四、本协议订立后，乙方自愿免除追究甲方在前述工程项目履行过程中的所有违约责任。
五、甲方应当严格按照本协议第三条的约定向乙方支付款项，每逾期一日按应付款项的万分之二向乙方支付违约金。
六、本协议订立后，双方就甲方拖欠乙方的工程款结算及甲方的违约责任均以本协议为准，再无其他争议。
七、因本协议发生的一切争议，双方协商解决，协商不成时，交远华仲裁委员会仲裁。
八、本协议一式四份，双方各执两份，自签字盖章之日生效。
甲方：________代表人：________。
乙方：________代表人：________。
20xx年xx月xx日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇五
广东xx集团有限公司：
我方于20xx年2月26日至20xx年3月25日期间已完成了xx污水厂1#～4#生化池及二沉池基坑开挖、回填石屑、水泥土搅拌桩的施工；1、2生化池、1～3＃二沉池、综合楼、脱水车间、污泥泵房、贮泥池管桩的施工；粗格栅及进水泵房水泥土搅拌桩和高压旋喷桩的施工等工作（已完工程形象进度为8.05%），并已经工程监理机构审核确认。根据合同约定，现申请支付本期工程款，金额为人民币（大写）叁仟捌佰肆拾玖万叁仟壹佰叁拾柒元整（小写：38493137.00元）请予以审查并拨付。详细情况见以下附件：
1、项目监理机构工程款支付证书
2、工程计量进度表
3、工程量计算书
4、工程量清单
承建单位（章）__市____市政建设有限公司
日期：20xx年3月25日
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇六
申请人：张__，女，___公司文员，身份证________x，住xx市__路__号，手机___________，工作单位是__公司。
被申请人：__公司，单位地址__市__区__路__号，单位电话___-________.
法定代表人：陈__（主要负责人），男，总经理。
请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资____元。
事实与理由：申请人是被申请人招聘的职工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x个月，被申请人累计拖欠申请人工资____元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于x年x月x日前给付，但是经申请人张__多次催要，__公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张__的工资。
此致
__市人民法院
申请人：张__（亲笔签名）
x年x月x日
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇七
申请人：______________市_______________县_______________食品厂。
被申请人：________________________________，男，___________年出生，___族，_____________公司经理。住_______________市_______________区_______________镇。
请求事项：
向被申请人发布支付令，督促被申请人返还购油款______万元。
事实与理由：
___________年___________月___________日，申请人委托被申请人购买食用油，并交给被申请人一张金额为5万元的转账支票。后因被申请人提供的食用油与双方原先商定的质量不符，申请人没有提货，___________年___________月___________日，申请人与被申请人达成归还购油款协议，双方约定：_________________被申请人应于___________年___________月底归还申请人购油款。但被申请人至今未按协议还款。
根据以上事实及《中华人民共和国民事诉讼法）第189条的`规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付申请人购油款5万元整。
此致
_______________市_______________区人民法院。
附：_________________双方商定归还购油款协议书1份。
申请人：_________________。
_________年___月___日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇八
被申请人：中国xx财产保险股份有限公司北仑支公司。
住所地：xxxxxxxxxxxxxx。
代表人：xxx，该公司经理，联系方式：xxxxxx。
请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失xxxxxxxx元。
事实和理由。
申请人在________年____月____日18时32分许因被申请人全责引发的本起交通事故受伤，于当日被送往北仑区人民医院抢救，经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿，后转上级医院中国人民解放军第一一三医院继续治疗，至今仍处昏迷中，短短数日已花费医药费xxxxxxxx元。申请人的法定代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于________年____月____日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出（）甬仑保字第32号民事裁定书裁定扣押被申请人xxx所有的鲁qvaxx0号轿车一辆（保全金额5万元），申请人后又于________年____月____日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药费，情况急迫。
申请人特依据相关法律规定，按照申请人的实际情况，请求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。
此致
________区人民法院。
申请人：
________年____月____日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇九
1．文书的含义及作用。
支付令申请书是指以给付金钱或有价证券为标的的债权人，向人民法院提交的，请求法院依法定程序发出支付令，督促债务人限期偿还债务的法律文书。支付令申请书是引起督促程序发生的前提，也是债权人在债务人逾期不履行债务的情况下，请求国家司法权力予以救济和干涉的书面意思表示。
在商品经济社会中，债权债务关系是经常而广泛存在的一种民事权利义务关系。基于各种主客观原因，债务人逾期不履行债务，而使债权人的权利无法实现的情况是经常发生的，为维护正常、公平的交易秩序，需要国家司法权力的调整和救济。对于债权债务关系存在争议的，当事人可以通过起诉，适用普通审判程序予以解决；而对于债权债务关系清楚，当事人之间没有争议，只是债务人不履行到期债务的，债权人可以向人民法院提出支付令申请，通过督促程序予以解决。督促程序是指对于给付金钱或者有价证券为标的的请求，人民法院根据债权人的申请，不经审判程序，直接向债务人发出附有条件的支付令，如果债务人在法定期间内不提出书面异议，也不履行义务，则赋予支付令强制执行效力的诉讼程序。此程序中的支付令是人民法院根据债权人的申请，向债务人发出的催促其限期清偿债务的诉讼文书。督促程序是一种以迅速解决纠纷为目的的略式诉讼程序，人民法院启动督促程序，必须以特定类型之债的债权人提交支付令申请书为前提。债权人提交符合法定条件的支付令申请书，即可引发人民法院的督促程序，催促债务人尽快清偿，省去了答辩、调查、开庭、上诉、二审等环节，能够有效减轻实际生活中的讼累，节省诉讼资源，适应了市场经济条件下经济流转迅速的机制。同时，由于程序简捷，使债权人取得执行名义，催偿债务迅速、及时，为债权人获得有效清偿提供了法律手段，使债权债务关系很快在法律上得以确认，维护债权人的合法权益。
(6)申请人必须向债务人住所地的基层人民法院提交申请书。债务人是公民的，应向其户籍所在地或经常居住地基层人民法院提交；债务人是法人或其他组织的，则应向其主要营业地或主要办事机构所在地基层人民法院提交。
2．文书制作要点。
首部：
(2)申请人和被申请人的基本情况：申请人和被申请人是公民，写清身份基本事项；如果是法人或其他组织的，则应写明其全称、地址，法定代表人姓名、职务。
正文：
由请求事项、事实与理由组成，这部分是申请书的核心内容。
(1)请求事项：明确提出申请人民法院向债务人发出支付令的请求，并写清要求债务人支付的金钱或有价证券的金额。
(2)事实与理由：主要阐明申请人请求人民法院发出支付令的事实理由和法律根据。首先应阐明申请人和被申请人之间债权债务关系发生的具体情况，然后说明债务履行期限已到，而债务人还没有履行或完全履行债务的情况，并说明双方之间没有其他债务关系，对被申请要求给付的债务没有争议，被申请人可以收到支付令，以表明申请人的申请完全符合法律关于督促程序的规定。最后，根据所陈述事实和理由，请求人民法院依法定程序向被申请人发出支付令，以催促其限期偿还债务。
尾部：
(1)致送人民法院名称。
(2)申请人签名。申请人如果是法人或其他组织，则不仅需要写明单位名称，加盖公章，而且还应有法定代表人签名。
(3)申请日期。
(4)附项：应附上有关债权凭证及其他可以支持申请的证据材料。
制作申付令申请书时，应注意：(1)申请人与被申请人间债权债务关系的发生经过应阐述清楚详细，使人民法院依据申请书即可了解案件基本情况；(2)事实与理由的陈述缨圈纹法律关于申请支付令的条件展开，并逐一陈述清楚，有相关证据证明的，应列出证据材料。人民法院是否受理申请人的申请书，是以申请书中所陈述的事实与理由为主要依据进行审查的，因此申请书中的事实与理由一定要阐述清楚，必须符合法律规定的申请条件。
(二)格式。
申请人：
请求事项：写明请求给付金钱或有价证券的数量。
事实与理由：写明债权债务关系发生的事实，并说明双方没有其他债务纠纷。
此致
__________人民法院申请人：
附：1．债权文书______件；
2．证据材料______件。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇十
申请人：住址：
被申请人：住所：法定代表人：职务：电话：被申请人：住所：法定代表人职务：电话：
被申请人：住址：
请求事项：请求贵院向被申请人发布支付令。
1、督促被申请人偿还欠款xx元。
2、督促被申请人支付利息xx元。
3、督促被申请人支付违约金xx元。
事实和理由：
依据我国《民法通则》第九十条、《民事诉讼法》第191条之规定申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款期限明确具体，符和关于督促程序申请的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付款项元（大写：元整），望予以批准为谢。
此致
北京市朝阳区人民法院。
申请人：
20xx年3月x日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇十一
申请人：住址：
被申请人：住所：法定代表人： 职务：电话: 被申请人：住所：法定代表人 职务：电话：
被申请人：住址：
请求事项：请求贵院向被申请人发布支付令
1、督促被申请人偿还欠款 元。
2、督促被申请人支付利息 元。
3、督促被申请人支付违约金 元。
事实和理由：
依据我国《民法通则》第九十条、《民事诉讼法》第191条之规定申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款期限明确具体，符和关于督促程序申请的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付款项 元（大写： 元整），望予以批准为谢。
此致
北京市朝阳区人民法院
申请人：
20xx年3月 日
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇十二
工程名称：
编号：
致：(监理单位)。
我方本期完成了工作,工程量为万元，按施工合同的规定,应扣除万元，本期申请支付该项工程款共(大写)万元(小写：)。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程计量报审表。
2、计算方法：
承包单位项目经理部(章)：
项目经理：
日期：
项目监理机构签收人姓名及时间：
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇十三
申请人：xxx，男，汉族，身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx。
被申请人：xxx，中国建设银行xx县支行职工。
请求贵院向被申请人发布支付令，督促被申请人偿还申请人欠款450000元(肆拾伍万元整)。
申请人通过他人认识被申请人。20xx年4月28日，被申请人找到申请人，声称自己经营的生意需要资金周转一下，向申请人借款肆拾伍万元，说用一个月就还给申请人。申请人基于被申请人系银行公职人员和以后合作需要，相信了被申请人，遂于当天将450000元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写了借条一张并载明了借款人姓名、金额和借款日期，可是之后再联系他时，电话不接，信息不回，单位和家庭找不见被申请人，以至至今未还款。
我国《民法通则》第九十条规定“合法的借贷关系受法律保护”。
《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》第三条也明确规定：“对于借贷关系明确，债权人申请支付令的，人民法院应按照民事诉讼法关于督促程序的`有关规定审查受理。”
申请人认为：申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款日期具体，符和《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定。申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第191条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付欠申请人的借款450000元(大写：肆拾伍万元整)、望予以批准为谢。
此呈。
xx县人民法院。
申请人：
xx年xx月xx日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇十四
尊敬的xx公司：
我于x年xx月xx日以付款方式购买了贵司开发建设的.项目号号住宅层单元号房，首付款元，贷款金额万元，贵我双方就此签订了《商品房买卖合同》。按照合同的相关约定，我已于x年xx月xx日支付贵司房屋价款万元，大写。剩余房款按照合同约定应于x年xx月xx日划付到贵司账户/办理银行贷款批贷放款至贵司账户，但由于我个人原因不能按合同约定支付首笔/尾款购房款，特向贵司提出延期支付房款的申请，并承诺该笔购房款最晚不迟于x年xx月xx日之前全额支付至贵司账户，否则愿意按照合同约定承担逾期付款的违约责任，且贵司可依据合同行使单方解除权。
特此申请，并郑重做出承诺，恳请贵司准允。
本人：
日期：x年xx月xx日
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇十五
申请人:____________，男，汉族，身份证号_____________________。
被申请人：_________，中国建设银行________县支行职工。
请求事项：
请求贵院向被申请人发布支付令，督促被申请人偿还申请人欠款450000元(肆拾伍万元整)。
事实与理由：
申请人通过他人认识被申请人。_____年_____月_____日，被申请人找到申请人，声称自己经营的生意需要资金周转一下，向申请人借款肆拾伍万元，说用一个月就还给申请人。申请人基于被申请人系银行公职人员和以后合作需要，相信了被申请人，遂于当天将450000元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写了借条一并载明了借款人姓名、金额和借款日期，可是之后再联系他时，电话不接，信息不回，单位和家庭找不见被申请人，以至至今未还款。
我国《民法通则》第九十条规定“合法的借贷关系受法律保护”。
《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》第三条也明确规定：“对于借贷关系明确，债权人申请支付令的，人民法院应按照民事诉讼法关于督促程序的有关规定审查受理。”
申请人认为：申请人与被申请人之间的.借贷关系合法明确，借款数额及借款日期具体，符和《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定。申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第191条的规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付欠申请人的借款450000元(大写：肆拾伍万元整)、望予以批准为谢。
申请人：________。
_____年_____月_____日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇十六
1、督促被申请人偿还欠款______元。
2、督促被申请人支付利息______元。
3、督促被申请人支付违约金______元。
事实和理由：
依据我国《民法通则》第九十条、《民事诉讼法》第191条之规定申请人与被申请人之间的借贷关系合法明确，借款数额及借款期限明确具体，符和关于督促程序申请的.规定，请求人民法院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付款项________元（大写：______元整），望予以批准为谢。
申请人：________。
_____年_____月_____日。
2023年结算支付申请书大全（17篇）篇十七
申请人：________，女，________公司文员，身份证____________，住________市____路____号，手机____________，工作单位是________公司。
被申请人：________公司，单位地址____市____区____路____号，单位电话________________。
法定代表人：________（主要负责人），男，总经理。
请求事项：请求法院对被申请人下达支付令，要求被申请人向申请人支付工资________元。
事实与理由：申请人是被申请人招聘的.职工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x个月，被申请人累计拖欠申请人工资________元，有被申请人书写的工资欠条为证。被申请人承诺于________年____月____日前给付，但是经申请人________多次催要，____公司至今未兑现。为维护申请人的劳动保障合法权益，特申请法院向被申请人下达支付令，督促兑现拖欠申请人张xx的工资。
此致
____市人民法院。
申请人：________（亲笔签名）。
________年____月____日。