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最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇一
申请人：王xx，男，汉族，________年____月____日出生，住xx省xx县xx镇xx村xx号，系死者王x之子。
被申请人：xx市xx建筑总公司。
法定代表人：xx，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王x与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属王x与被申请人存在劳动关系；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王x其他亲属同意该协议书，否则由王xx承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xx劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：
________年____月____日________年____月____日。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇二
患方当事人基本情况：
申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的'争议要点、医疗损害责任及理由：
申请调解的索赔金额：
特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇三
公安局交警大队：
申请人：____性别____年龄___身份证号_____
联系电话住址或单位
于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。
申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。
请求事项：
申请人：____
____年___月__日
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇四
患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：
申请调解的争议要点及理由：
特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
1、用a4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。
3、确认填写患方当事人应当注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。
（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。
（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。
（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。
2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。
3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。
4、患方当事人填写的授权委托书。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇五
委托代理人姓名职务电话
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。
况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。
双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误解，协议内容显失公平，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避免这种结果出现，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参与，如果患方有懂法的人员参与更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。
在实践工作中，经常遇到调解协议生效后，患方拿到医方的“补偿”后，再次向法院提起诉讼，要求医疗机构承担赔偿责任。在诉讼中，他们常常主张，患方此前给予的“经济补偿”，与事故争议无关，调解协议属于医疗机构自愿赠与，不能计算在法院的判决额内。对此，如果调解协议中有排除诉讼的约定，即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与，也应属于附条件的赠与，根据《中华人民共和国合同法》第190条的规定，附条件的赠与，如果接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求，赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构减少不必要的损失。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇六
患方当事人基本情况：
申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：
申请调解的索赔金额：
特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇七
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：_________________。
联系方式：_________________。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由。
__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19。5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常参考范围：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局。
申请人：_________________。
__________年__________月__________日。
申请人的受托人：_________________。
联系方式：_________________。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇八
地址职务(岗位)。
法定代表人职务。
委托代理人。
被申请人：姓名性别。
地址职务(岗位)。
法定代表人职务。
委托代理人。
事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。
事实与理由：
为此，向x法院申请调解，请依法调解。
(申请人签名或盖章)。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇九
尊敬的江西益康房地产开发有限公司各位领导：
您们好！
买一套房子居住，现在多次把我该买的房子卖掉，既然贵小区的房子如此红火，那我只有把钱拿回来，但拿钱回来，我只需要一个小小的要求，要求贵公司我3月份交了贰万元诚意金，8月份又交了1万元诚意金，两次合计3万元诚意金，当时说是3万元抵6万元，还有精神损失费+误工费贰万元整，合计8万元整。
希望贵公司各层领导在百忙之中抽点时间把这件事解决，给我一个合理的答复，并衷心地祝愿贵公司各位领导幸福安康，一生平安，生意红火，财源滚滚。
申请人：洪风菊
20xx年10月20日
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十
xxx:。
申请人于20xx年1月3日因临产，到xxxxxxx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的`精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。
1、相关医务人员赔礼道歉；
2、等共计人民币4万元；
3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十一
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，________年____月____日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
申请人：
________年____月____日。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十二
患方当事人基本情况：
申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：
申请调解的'索赔金额：
特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期：
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十三
申请人：姓名（或用人单位名称）性别：
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名：性别：
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
事由：因xxxx（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向xx法院申请调解，请依法调解
（申请人签名或盖章）
20xx年xx月xx日
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十四
尊敬的人民政府：
法定代表人（负责人）：周xx。
被申请人（原审原告）：唐xx，男，出生于1972年8月7日，住所地：潼南县xx村9组xx号。
申请人因不服重庆市沙坪坝区人民法院（2011）沙法民初字第359号《民事调解书》，特依照《民事诉讼法》第一百八十二条之规定，现提出申请再审。
1、撤销（2011）沙法民初字第3509号《民事调解书》；
2、改判驳回被申请人诉讼请求；
3、本案诉讼费用由被申请人承担。
申请人现有证据证明重庆市沙坪坝区人民法院《2011》沙法民初字第359号《民事调解书》协议内容：双方从2010年10月28日起建立劳动关系，违反法律规定，应当再审。
一、原审调解在程序上没有遵循《民事诉讼法》第7条关于人民法院审理民事案件必须以事实为根据、以法律为准绳的原则，主持双方达成的调解协议与事实完全不符。
1、本申请人并未将该工程发包人不具备用工主体资格的组织或自然人。申请人通过招标方式将承建的某某住房项目部分劳务分包给重庆硕丰建设集团有限公司（以下简称硕丰公司），硕丰公司委托代理人为王小碧。硕丰公司的所有签章也是真实的，是该单位曾经使用的公章。而硕丰公司系通过报纸公告声明原公章作废，本单位显然没有能力核实该公章真假。
2、被申请人受雇于李明全，与李明全一起从吴飞、胡小羽处承揽基础孔桩水钻劳务，不属于《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条规定之不具备用工主体的组织或自然人招用的劳动者。代表硕丰公司与申请人签订《劳务分包合同》的是王小碧。而与李明全作为乙方签订基础水钻工作分包合同的是吴飞和胡小羽私人，并非硕丰公司，更非王小碧。双方签订的《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》约定，甲方将挖孔桩、独立桩柱基及条形基础部分的水钻劳务以包干价方式承包给乙方。被申请人与李明全是表亲，受雇于李明全。被申请人妻子王元翠还代表李明全领取劳务费用，在其领款时出具给胡小羽的《担保证明》的前言部分载明："某某项目5-10#楼挖孔桩水钻部份承揽人李明全班组的全权代表王元翠承诺"。显然，《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》和《担保证明》充分证明被申请人与吴飞和胡小羽等人之间系承揽关系，既非受雇于吴飞和胡小羽，更不是吴飞或胡小羽招用的劳动者。因本申请人并非《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》的当事人，也不知晓《担保证明》证据，故在原审中未能举示这两份证据材料，以致原审法院未查清案情。
二、原审调解达成的协议内容不符合法律规定。
1、被申请人与申请人之间没有直接的法律关系，更不存在直接的劳动关系。
2、新证据证明的事实是：被申请人仅仅是受雇于李明全，与李明全一起承揽了基础孔桩水钻部分工作。因此，本案不能适用《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条规定，认定申请人将工程发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者承担用工主体责任。
三、原审调解的履行，将给本申请人造成经济利益不当受损的后果，悖离了民事诉讼调解应当贯彻程序效率与实体正义兼顾的价值取向，也违背了民事诉讼调解制度主要在于解决纠纷、恢复秩序、实现和保障社会和谐的目的。但是申请人却根据原审调解协议在认定工伤后，以其承包的劳务费收入9000余元作为每月工资标准要求本申请人赔偿其伤残八级的工伤待遇26万余元--按正常的社平工资标准，八级工伤待遇仅有10万余元。无论是承揽关系，还是雇用关系，被申请人在工作中受伤都完全可以依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定获得相应的赔偿。申请人在与被申请人不存在事实上和法律上的劳动关系之基础的情况下，在原审主持下与被申请人达成调解协议，自然悖离了民事诉讼调解应当贯彻程序效率与实体正义兼顾的价值取向。
综上，原审民事调解书未对基本事实进行认定，导致调解协议内容意思表示不真实；在实体处理上没有遵循《合同法》第4条、第5条之公平原则和诚实信用原则，导致当事人履行民事调解协议内容后显失公平，违反法律规定，应当予以撤销。
申请人：xxx建设有限公司重庆分公司。
20xx年10月6日。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十五
地址职务（岗位）。
法定代表人职务。
委托代理人。
被申请人：姓名性别。
地址职务（岗位）。
法定代表人职务。
委托代理人。
事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。
事实与理由：
为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
（申请人签名或盖章）。
--。
申请人：××市×××养鱼场。
地址：××市××区××街。
代表人：孙××，男，××市×××养鱼场场长。
申请人孙××对××省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民终字第39号民事判决，申请再审。
请求事项：
1、请求最高人民法院对××矿务局所属××炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。
2、诉讼费用应由××矿务局××炼油厂全部承担。
事实与理由：
××市×××鱼场（以下简称养鱼场）因遭受××市矿务局××炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案，经××市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。判决认定×××养鱼场鱼害产生的直接原因，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应承担民事赔偿责任。该判决认定的灾害事实，有××省淡水渔业环境监督监测站作出的《×××××鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》，××市渔政监督管理站作出的《×××湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及××省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据（见附件2、3、4）。该判决对赔偿的金额是根据我国农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的标准，较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字，即584,160.34元。（《水域污染事故渔业资源损失计算方法》见附件5）。尽管数字采用了计算方法中的下限数字，有的应赔偿的数字也有所忽略（见附件3中的“几点说明”），再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑，但是，总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益，弥补了养鱼场所受的直接损失。但是一审被告不服提出上诉，经省高院于1996年11月29日作出终审判决书，出人意料地却将炼油厂应赔偿的金额，由584，160.34元，突然改为：264,000元，且诉讼费判定由受害人养鱼场承担一半。这一判决不仅显失公正，更主要的是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准，在认定事实和适用法律上均有错误。
基于上述情况，申请人特向最高人民法院提出申请，恳请国家最高的执法机关主持公正，依法再审，予以改判。为此，现就再申请提出以下几点理由：
1、二审法院改判炼油厂赔偿金额，减少判给鱼场32万多元的直接损失一事，是违背事实和法律的。在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严重的渔业灾害的基本事实，在许多科学的调查和鉴定意见的证实下，都是一致承认的。二审法院不仅对事实没有提出任何异议，而且明确“被上诉人（即养鱼场--引者注）的鱼害产生原因是上诉人（即炼油厂--引者注）的工业污水污染所致（见二审判决，附件6）”但是二审法院在损失计算方法上，却抛开农业部明文下达的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》（见附件5），改弦更张，另搞一套，用所谓走访的“省淡水水产研究的座谈记录”作为依据，用估算的方法，得出损失数应为264,000元。根据农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的第（三）种计算方法的公式是f（鱼的死亡量）=m（亩放苗种数）×（成活率）×n（起捕规格，公斤/尾）－f（已捕产量）×s（受污面积）×p（受污水产生物死亡率%）。××市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。因连续两年放养鱼苗，一种已为成鱼，一种仍为鱼种。成鱼为：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕规格）=118,968公斤，因尚未捕成鱼，故不减去f。死亡率虽未达100%，但受到污染的鱼已不能食用，实际损失率应为100%。鱼种为：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遗憾的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予采用，却采用走访得来的估算材料，作为改判减少损失赔偿的依据，实在是难以服人的`。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十六
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx6年1月至今)。
事实与理由：
申请人于xxx6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的.劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
xxx劳动争议仲裁委员会。
xxxx年xx月xx日。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十七
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的.犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
20xx年xx月xx日。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十八
2、________________________________。
3、________________________________。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
最新申请调解委员会调解申请书（通用19篇）篇十九
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的.“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
xxx。
20xx年xx月xx日。