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精选治疗签约协议书范文（21篇）篇一
依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议：
1、甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。
2、甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_________种，中期费用为_________元，晚期费用为_________元（扩散转移者例外），一个疗程为_________天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。
3、经甲方医师开出的'抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3—5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。
4、对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。
5、凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。
6、本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________。
负责人（签字）：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇二
治疗协议书一般都是写什么内容的呢?会不会有对个人不利的内容呢?这个都要看清楚，因为现在的治疗是信息不过的，以下由文书帮小编推荐类风湿治疗协议书阅读。
治疗协议书范本
甲方：_________________________
乙方：_________________________
乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。
乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。
1.根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。
2.在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。
3.乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。
1.乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。
3.在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。
1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。
3.乙方以现金形 式购买甲方“_________”回家自己服用，甲方负责定期检查指导。
4.甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。
1.对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。
2.购买药品时，甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。
3.包治期满后，乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的`药品馈赠和优惠。
1.甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。
2.乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。
3.治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。
4.乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。5.在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。
1.本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。
2.本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。
3.本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。
4.本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。
甲方(盖章)：_________乙方(签字)：_________
代表(签字)：_________
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇三
乙方将使用由甲方提供的"_________"药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部"_________"药品费用。
乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。
1.根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的"_________"药品。
2.在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。
3.乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套"_________"药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。
1.乙方在使用"_________"药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。
2.在治疗期间，乙方每隔10~15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。
3.在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。
1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。
3.乙方以现金形式购买甲方"_________"回家自己服用，甲方负责定期检查指导。
4.甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。
1.对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。
2.购买药品时，甲方必须向乙方提供购买"_________"信誉卡。
3.包治期满后，乙方持甲方出具的.信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。
1.甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。
2.乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。
3.治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。
4.乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。
5.在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。
1.本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。
2.本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。
3.本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。
4.本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。
甲方（盖章）：_________。
乙方（签字）：_________。
代表（签字）：_________。
_________年____月____日。
_________年____月____日。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇四
1.甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。
2.甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_____种，中期费用为________元，晚期费用为___________元（扩散转移者例外），一个疗程为_____天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。
3.经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。
4.对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。
5.凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。
6.本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。
甲方（盖章）：_________。
乙方（签字）：_________。
负责人（签字）：_______。
_________年____月____日。
_________年____月____日。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇五
为保证见习治疗师见习的顺利进行和见习质量，同时也为了保证带教老师本人及其所在单位的利益，特制订以下见习协议条款：
一、确立见习关系。
1．甲方为乙方提供带见习场所和机会，每周提供给乙方的见习和带教时间为_________小时。
2．见习前_______周为双向选择期，甲方有权利根据其考察乙方的工作能力和品质的结果同意或不同意双方见习关系；乙方有权利根据其本人的能力特点和专业理论取向等个人特点确立或放弃见习。双向选择期结束后，如果甲乙双方的其中任何一方未明确提出终止见习，则默认双方已经确立见习关系。
3．乙方本人向甲方本人或其所在单位交纳每学期_________元的见习费，此费用在双方确立见习始_______月内支付。
4．双方确立见习关系后，乙方中途退出见习，见习费用不与退还。
二、保密。
1．乙方应严格遵守保密原则，不向外泄露甲方咨询和带教过程中的信息。在见习期间和其后严格保管有关的记录，录音等有关资料，未经甲方允许不能让他人接触这些资料。
2．乙方应严格保守甲方所在单位的保密信息和资料（包括：心理测试，测评软件，数据，治疗师的家庭电话，电子邮箱，住址等私人信息和其它甲方未明确对外公开的资料）。
3．甲方对在带教和督导过程中乙方的个人隐私和被要求保密的信息保密。
三、对待来访者。
1．在见习期间，乙方应该努力保持与来访者之间客观的治疗关系，避免与熟人、亲友、同事等建立治疗关系，不与来访者建立和发展任何工作以外的关系。
2．在见习期间，乙方应尊重来访者，不以任何原因（如：种族，性别，信仰，教育水平，籍贯等）歧视来访者，不利用工作角色牟取私利。
四、职业行为。
1．乙方应在甲方的督导下工作，了解自己的能力和职能范围，不做超越自己能力和职责以外的事情。
2．在使用测量工具时，乙方应在甲方相关专业人员的指导下全面了解有关测量的目的，内容及局限性，严格按照规范操作各种测量工具，并能正确合理地向来访者解释有关的测量结果。
3．乙方在见习期间应遵守甲方所在单位的见习工作时间和空间的规定，不迟到，不早退，未经许可不在见习地点以外的地方做有关心理治疗和咨询的工作，不做损害甲方所在单位声誉和利益的事情。
4．乙方应在甲方的督导下，严格遵守心理咨询和治疗专业委员会和见习所在单位有关专业人员的其他规定。
5．乙方同时应接受_________的领导，如果甲乙双方发生问题或纠纷，由_________予以协调。
五、其他。
1．本协议的有效期为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
2．本协议一共三份，在双方签字生效后由甲、乙双方以及_________各自保留一份。
甲方（签字）：_________。
乙方（签字）：_________。
_________年____月____日。
_________年____月____日。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇六
合现编号：
甲方： 乙方：
依据《合同法》的规定，经合同双方共同协商，就应用暨大mt生物医学美容品牌解决肌肤亚健康问题的疗效相关事宜 ，签订本合同。请合同双方共同遵守。
二、暨大mt专业品牌的主要特色有效成分为mt金属硫磺蛋白及复合细胞生长因子。其中mt为广州暨南大学医药生物科技研究开发中心自主知识产权项目，是我公司特有注册商标，受国家商标法保护，追者必究，防伪标识详见“mt-思梦肽”相关产品。
1、若使用我公司暨大mt产品一个疗程以上无任何疗效，凭美容院治疗记录卡合同书及已消耗产品的外包装无条件办理补发产品再做。
2、一般顾客按要求及相关疗程使用，其所属严健康肌肤皆可获得相对政策，达到健康良性发展要求；极个别严重顾客或特异性个体使用者（年龄因素、内分泌或激素水平严重失衡、吸收和代谢速率显著降低、各种宫能性疾病等等）使用产品过程中有可能出现疗效缓慢及微弱等正常现象，继续或者延长疗程仍可恢复。
3、由于诊断原因造成个别顾客疗效未能实现基础疗效指标即50%以上，后期诊疗过程及所用操作消耗品等不另收差价。
4、凡连续使用两个疗程达不到改善指标的.顾客，将免费由专家组调配诊疗，直到实现亚健康的彻底改善从面达成彼此双方相对满意。
5、使用暨大mt产品 类 的顾客，符合诊断标准经相关专业人员确诊者，可达 %以上的改善于和治疗（建议按项目临床基础达标水平填写，一般：祛皱90%、红血丝80%、点状色素90%、指助记词性眼袋85%、毛囊角化75%、中度妊娠纹60%、轻度妊娠纹70%、臂部纤美相对脂及含量减少到原始65%、腿部……75%、腰部…85%）
三、我公司暨大mt产品安全性能均有国家职能部门严格检测，绝无副作用及毒草笥试验反应，并由北京国家防伪总局挂牌验证，欢迎拨打各产品的免费防伪电话。凡在美容购买我公司产品发现假冒伪劣者，经证实均可获得相关赔偿。
四、其他未尺事宜 ，双方将另立附件。
五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。在乙方付款并使用产品后即可生效。
甲方代表签字： 乙方代表签字：
年 月 日 年 月 日
甲方：儒释道健康疗愈会馆
乙方：经合同双方共同协商，就《陀罗尼特效疗效茶》治疗效果相关事宜，签订本合同。望双方共同遵守。
签约治疗前，乙方需向甲方提供最近一周的身体健康体检报告（市级以上医院出具）或甲方指定的健康体检的医疗机构，以及近期食用的药品、保健品等。
陀罗尼特色疗效茶产品功能介绍
清除血液中的毒素和垃圾,净化血液,激活人体细胞,增强免疫力,调理各种慢性疾病!
如下协议：
一：甲方给乙方提供治疗的服务。
二：乙方用甲方儒释道健康疗愈会馆《陀罗尼特色疗效茶》配合治疗。
三：根据患者病情、治疗为六个疗程、治疗周期为十二个月。
四：治疗费用总共是元（人民币）整、乙方需一次性-交清。（乙方疾病提前治愈，甲方将退还乙方剩余治疗金）
五：甲方承诺和乙方签约、如治疗期内没有任何效果、甲方全部退还乙方所交付的全部费用。
六：治疗期间甲方不得向乙方收取其他额外费用。
七：如果乙方除患有之外的其它疾病、到甲方处接受治疗的、甲方另给予一定的优惠减免治疗。
八：乙方在治疗过程中必须遵守甲方的治疗方案，配合治疗，中途不得放弃治疗，否则甲方不予以退回乙方治疗金。
此协议为一式两份、签字、盖章后生效。
甲 方： 乙方（姓名）
地 点： 身份证号码：
联系方式： 联系方式：
日期：年
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇七
______肿瘤疾病危害人民群众，导致因病致贫，因病返贫的重大疾病。根据______顾问委员会提出的______防治的方针，现阶段控制______的唯一途径在于早发现、早诊断、早治疗。为有效遏制______的危害，提高治愈率，降低死亡率，保护生产力，最大限度减少因病致贫，因病返贫现象，本着人道主义精神，解决丙方的实际困难为出发点并应乙方与丙方的申请，甲方同意对丙方给予现金的资助。为确保资金的正确使用及明确三方权利与义务，达成如下协议：
1．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；
2．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；
3．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______。
甲方在签订本协议之日起天内，以转账方式向如下账户汇入人民币______元（大写：____________），账号：________，户名：________，开户行：________。
1．有权对此项目的早期癌进行统一的界定，(肿瘤体积lcm以下或术后病理报告未侵及肌层)。
2．有权监督乙方对于所捐赠资金的落实。
3．有权拥有受益者的全部病例资料。
4．有权对资助的`早期癌症患者进行更系统，更全面的流行病学研究。
5．无偿对所属资助范围内的早期癌症患者给予现金的资助。
6．在协议签订并邮寄基金会10天后将款项提付给乙方。
1．有权为所辖范围内的居民申请基金会的捐赠，同时整理上报资料。
2．及时将账号及财务的联系方式一并上报甲方。
3．及时将甲方捐赠的资金支付给丙方，并举行发放仪式，将影像图片材料上报甲方。
4．对丙方进行跟踪随访，并将随访的资料分阶段呈报给甲方。
1．有权无偿接受甲方的资助。
2．将自己的病情及资料毫无保留的呈交给乙方，由乙方汇总上报给甲方。
1．任何一方违反、不履行或不适当履行其在本协议中的声明、保证、承诺及其他义务的，即构成违约。
2．上述违约行为使守约方遭受经济损失的，违约方应给予守约方因其违约行为而遭受到的任何直接或可得利益经济损失的足额赔偿。如该违约属于根本违约，守约方有权决定本协议是否继续履行或予以解除。
3．如果任何一方或多方无正当理由单方面解除本协议，要向其它守约方合计支付违约金万元人民币。
任何一方对因资助而获知的另一方的商业机密负，有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
各方协商一致可以解除本协议；任何一方均可以以书面形式提前三十日通知对方解除本协议，协议自通知到达之日解除。
1．任何一方要求变更合同内容，应提前一个月书面通知对方并征得对方同意，双方就变更内容协商一致的，应签订书面变更协议。由此形成的书面补充协议，与本合同具有相同法律效力。
2．本合同未尽事宜，可由双方约定后作为合同附件，与本合同具有同等法律效力。
任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。
本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：
（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；
（2）依法向人民法院提起诉讼。
1．本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字盖章之日起生效。各方应在合同正本上加盖骑缝章。
2．本协议—式份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其余用于办理手续所用。
丙方（盖章）：____________________
授权代理人：（签字）______________
单位地址：________________________
邮政编码：________________________
联系电话：________________________
传真：____________________________
电子信箱：________________________
开户银行：________________________
账号：____________________________
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇八
1.晨僵至少1小时／天，病程至少6周。
个或3个以上关节肿胀。
3.对称性关节肿胀。
4.腕，掌指，近端指间关节肿胀。
5.类风湿结节。
6.手指关节x线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。
7.类风湿因子阳性。
以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。
须是确诊的类风湿患者。（向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历）。
须按甲方规定的治疗方案进行正规服药，治疗。
乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况，接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。
预防并积极治疗感染，预防感冒。
非恶性类风湿关节炎。
疗效评定：按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级：
i.临床治愈；
i.显效（控制）；
iii.缓解（有效）；
iv.无效。
按临床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，达到临床治愈标准。第二期（血管翳形成期）病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。第三期（纤维化或硬化期）病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。
按临床分期：急性期病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，到临床治愈标准。亚急性期病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。慢性期病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。
承诺临床治愈，但治疗后只达到显效（控制）标准的，继续为其治疗，治疗费用按60％收取，直至达到承诺标准；承诺临床治愈治疗后只达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。
承诺显效（控制）达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺显效（控制）而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。
代表（签字）：_________代表（签字）：_________。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇九
经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：
甲方：____________________
乙方：____________________
1．甲方必须如实反映病情症状，并对其真实性负责。
2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，甲方自愿接受本院的点阵激光祛痘治疗并按本院设计的疗程，定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任。
3．甲方接受点阵激光祛痘治疗时必须按乙方搭配的修复产品使用。
4．经过乙方专业技术导师辩证，甲方面部色痘属于________________________________________乙方承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺全额退款。
5．乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。
6．治疗前、治疗后现场拍照，甲方签字为证。疗程结束后甲方确认、签字，本协议履行完毕。
7．本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
甲方：________________（签字）
乙方：________________（签字）
日期：_______年_____月______日
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十
“基因综合性祛痘“疗法是本院联合国内多家医学美容科研机构运用传统中医秘方辨证施治，配合本院独家的治疗技术，经过多年的深入研究和临床经验所总结出来的一整套纯中医基因综合性祛痘疗法。本院与多家研究院建立长期的技术和产品的交流合作，全面负责多项科学成果在中国交流与推广，现郑重承诺：
四：接受本祛痘治疗时顾客必须按本院搭配的修复产品使用；
六：治疗前、疗后现场拍照，顾客签字为证。疗程结束顾客确认、签字，本协议履行完毕；七:本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
专业技术导师顾客。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十一
乙方：_________________________。
一、包治内容。
乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。
二、临床治愈标准。
乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。
三、甲方责任义务。
1.根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。
2.在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。
3.乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。
四、乙方责任义务。
1.乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用。
说明书。
并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。
2.在治疗期间，乙方每隔10－15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。
3.在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。
五、包治实施办法。
1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。
3.乙方以现金形式购买甲方“_________”回家自己服用，甲方负责定期检查指导。
4.甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。
六、付款及取药。
1.对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。
2.购买药品时，甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。
3.包治期满后，乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。
七、协议的终止。
1.甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。
2.乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。
3.治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。
4.乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。
5.在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。
八、其它。
1.本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。
2.本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。
3.本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。
4.本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________。
代表（签字）：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十二
一、诊断：
1、晨僵至少1小时／天，病程至少6周。
2、3个或3个以上关节肿胀。
3、对称性关节肿胀。
4、腕，掌指，近端指间关节肿胀。
5、类风湿结节。
6、手指关节x线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。
7、类风湿因子阳性。
以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。
二、乙方承诺事项：
须是确诊的类风湿患者。（向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历）。
须按甲方规定的治疗方案进行正规服药，治疗。
乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况，接受甲方的`随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。
预防并积极治疗感染，预防感冒。
非恶性类风湿关节炎。
三、甲方承诺事项：
疗效评定：按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级：i、临床治愈；ii、显效（控制）；iii、缓解（有效）；iv、无效。
按临床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，达到临床治愈标准。第二期（血管翳形成期）病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。第三期（纤维化或硬化期）病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。
按临床分期：急性期病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，到临床治愈标准。亚急性期病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。慢性期病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。
承诺临床治愈，但治疗后只达到显效（控制）标准的，继续为其治疗，治疗费用按60％收取，直至达到承诺标准；承诺临床治愈治疗后只达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。
承诺显效（控制）达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺显效（控制）而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。
四、乙方故意隐瞒，虚构病情，达到预期效果后，故意谎称未达到治疗效果的，甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者，乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。
五、本协议一式二份，签字后生效。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。
代表（签字）：_________代表（签字）：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十三
乙方：_____________。
为保证见习治疗师见习的顺利进行和见习质量，同时也为了保证带教老师本人及其所在单位的利益，特制订以下见习协议条款：
一、确立见习关系。
1．甲方为乙方提供带见习场所和机会，每周提供给乙方的见习和带教时间为_________小时。
2．见习前_______周为双向选择期，甲方有权利根据其考察乙方的工作能力和品质的结果同意或不同意双方见习关系；乙方有权利根据其本人的能力特点和专业理论取向等个人特点确立或放弃见习。双向选择期结束后，如果甲乙双方的其中任何一方未明确提出终止见习，则默认双方已经确立见习关系。
3．乙方本人向甲方本人或其所在单位交纳每学期_________元的见习费，此费用在双方确立见习始_______月内支付。
4．双方确立见习关系后，乙方中途退出见习，见习费用不与退还。
二、保密。
1．乙方应严格遵守保密原则，不向外泄露甲方咨询和带教过程中的信息。在见习期间和其后严格保管有关的记录，录音等有关资料，未经甲方允许不能让他人接触这些资料。
2．乙方应严格保守甲方所在单位的保密信息和资料（包括：心理测试，测评软件，数据，治疗师的家庭电话，电子邮箱，住址等私人信息和其它甲方未明确对外公开的资料）。
3．甲方对在带教和督导过程中乙方的个人隐私和被要求保密的信息保密。
三、对待来访者。
1．在见习期间，乙方应该努力保持与来访者之间客观的治疗关系，避免与熟人、亲友、同事等建立治疗关系，不与来访者建立和发展任何工作以外的关系。
2．在见习期间，乙方应尊重来访者，不以任何原因（如：种族，性别，信仰，教育水平，籍贯等）歧视来访者，不利用工作角色牟取私利。
四、职业行为。
1．乙方应在甲方的督导下工作，了解自己的能力和职能范围，不做超越自己能力和职责以外的事情。
2．在使用测量工具时，乙方应在甲方相关专业人员的指导下全面了解有关测量的目的，内容及局限性，严格按照规范操作各种测量工具，并能正确合理地向来访者解释有关的测量结果。
3．乙方在见习期间应遵守甲方所在单位的见习工作时间和空间的规定，不迟到，不早退，未经许可不在见习地点以外的地方做有关心理治疗和咨询的工作，不做损害甲方所在单位声誉和利益的事情。
4．乙方应在甲方的督导下，严格遵守心理咨询和治疗专业委员会和见习所在单位有关专业人员的其他规定。
5．乙方同时应接受_________的领导，如果甲乙双方发生问题或纠纷，由_________予以协调。
五、其他。
1．本协议的有效期为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
2．本协议一共三份，在双方签字生效后由甲、乙双方以及_________各自保留一份。
甲方（签字）：_________。
乙方（签字）：_________。
_________年____月____日。
_________年____月____日。
痛经中医辨证治疗。
中医治疗牙周病。
影响药物治疗的因素。
产后出血的药物治疗。
中医内科感冒的治疗。
中医辩证治疗老年感冒。
中医内科感冒的治疗。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十四
立约人：
甲方：
地址：
法人：
乙方：
身份证号：
通讯地址：
通讯号码：
根据双方协商，就签约代理事项，甲乙双方达成以下协议：
1：甲方保证乙方薪资按月结算。
2：甲方保证乙方一周休息一天，倘若乙方需要请假必须最少提前2天通知甲方并征求同意后方可达成，甲方有权对乙方的请假旷工做出一下处罚：
a：病假：一天病假扣除当天工资。
b：病假以外的`其他请假：扣除一天工资乘以1.5倍。
c：旷工：扣除一天工资乘以2倍，
d：无故旷工超过3天：甲方有权对其解除劳动合同并扣除所欠工资及押金。
3：乙方就职期间若甲方安排其他歌手顶替，甲方依旧保障乙方的薪资正常。
4：乙方必须保证每天至少一场（一小时）的演出时间。
5：乙方必须配合甲方安排的广告宣传及拍摄。
6：乙方必须服从甲方的工作调动安排。
7：乙方不得从事同行业餐厅的演出。
附则：
3、本责任书自双方签字（盖章）之日起生效。
签约人：______签约人：______。
电话：______电话：______。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十五
乙方：_________。
依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议：
1、甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。
2、甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_________种，中期费用为_________元，晚期费用为_________元（扩散转移者例外），一个疗程为_________天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。
3、经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。
4、对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。
5、凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。
6、本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________。
负责人（签字）：_________。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十六
甲方：
村卫生室：
村医姓名：
联系电话：
乙方：
户主姓名：
家庭人口数：
联系电话：
为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。
7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。
以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方：乡村医生签名：乙方(签名)：
乡镇医生签名：
县级医生签名：
帮扶干部签字：
年月日
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十七
甲方因患疾病，在乙方处诊治。但甲方要求在家输液治疗，可是治疗的安全问题不能保障，在家里输液，缺乏抢救设施，一旦出现药物反应和个体差异照成的反应，就有很大风险。有很多的抢救和治疗机会都会丧失，在很大程度上会给病人带来身体上的痛苦或者生命危险。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：
1、甲方患有__________，自愿回家输液治疗。
2、甲方的权利和义务。
a．甲方必须如实反映病情症状、家族史、过敏史，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。
b．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并随时（第一时间）向乙方反馈治疗效果和体质反应。
c因路途耽搁（不可抗拒力）而造成的抢救不及时后果甲方自负。
3、乙方的权利和义务。
a．乙方有权详细了解甲方的病情的'起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。
b．乙方保证尽最大可能为甲方提供及时的医疗服务。
c甲方患有严重疾病，超出乙方的诊疗水平，乙方建议甲方转上级医院治疗但甲方拒绝转诊或者延误转诊治疗时间而出现的不良后果责任由甲方自负。
4、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。
甲方：________________（签字）。
乙方：________________（签字）。
日期：_______年_____月______日
文档为doc格式。
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十八
甲乙双方就签约艺员有关事项，经友好协商达成以下协议：
一、于协议签订之日起，甲方将拥有乙方的肖像权和使用权。乙方即成为甲方的签约艺员。
二、乙方在签约期内需服从甲方的演出安排。甲方在演出前三天至一周提前通知乙方，乙方也需在规定时间内准确回复甲方的演出安排。
三、乙方进行每场商业演出（除_________电视台组织的公益活动之外），甲方将提供相应的`报酬，酬金根据表演情况确定。
四、当乙方其他业务与甲方安排发生冲突时应首先服从甲方安排。
五、甲方将负责安排乙方的演出活动，如有其他机会，如杂志封面拍摄、影视剧拍摄、品牌形象代言人等甲方将依据乙方自身条件向各其他机构推荐。
六、本协议有效期限从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。协约到期，若无异议，本协议自动延期壹年。
七、本协议未尽之处可由双方协商解决，本协议一式两份，双方各执一份，签字盖章有效。
甲方（签章）：_________ 乙方（签章）：_________
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇十九
甲方：xx有限公司(以下简称甲方)。
乙方：身份证号码：(以下简称乙方)。
根据甲乙双方协商，就签约代理事项，达成如下协议：
甲方的权利与义务：
二、甲方负责乙方的艺术形象、艺术定位、宣传定位等总体包装的设计策划。
三、甲方负责乙方各种演出活动的联系、以及全面代理事宜;。
四、甲方拥有乙方的肖像权、艺术形象、广告形象的使用权，以及各类演出的代理权;。
五、甲方应接受乙方合理的特别委托，对乙方进行全方位的包装宣传活动;。
六、甲方有权利按照公司的各种规章制度对已方的艺术行为、演出行为进行必要的管理;。
十、甲方根据乙方个人情况和要求，为乙方提供继续深造的机会;。
乙方的权利和义务：
一、乙方自愿遵守甲方的各项管理制度;。
五、乙方依据国家《税法》的有关规定，自行交纳个人所得税，甲方对此不承担责任;本合同书解释权在甲方。有效期一年，期满后自动解除.本合书自双方签字(盖章)之日起生效。
甲方：xx有限公司乙方：
电话：电话：
时间：时间：
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇二十
立约人：
甲方：
地址：
法人：
乙方：
身份证号：
通讯地址：
通讯号码：
根据双方协商，就签约代理事项，甲乙双方达成以下协议：
1：甲方保证乙方薪资按月结算。
2：甲方保证乙方一周休息一天，倘若乙方需要请假必须最少提前2天通知甲方并征求同意后方可达成，甲方有权对乙方的请假旷工做出一下处罚：
a:病假：一天病假扣除当天工资。
b:病假以外的其他请假：扣除一天工资乘以1.5倍。
c：旷工：扣除一天工资乘以2倍,。
d:无故旷工超过3天：甲方有权对其解除劳动合同并扣除所欠工资及押金。
3：乙方就职期间若甲方安排其他歌手顶替，甲方依旧保障乙方的薪资正常。
4：乙方必须保证每天至少一场（一小时）的演出时间。
5：乙方必须配合甲方安排的广告宣传及拍摄。
6：乙方必须服从甲方的工作调动安排。
7：乙方不得从事同行业餐厅的演出。
附则：
3、本责任书自双方签字（盖章）之日起生效。
电
话：
电话：
精选治疗签约协议书范文（21篇）篇二十一
1.甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。
2.甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_____种，中期费用为________元，晚期费用为___________元（扩散转移者例外），一个疗程为_____天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。
3.经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。
4.对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。
5.凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。
6.本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。
甲方（盖章）：_________
乙方（签字）：_________
负责人（签字）：_______
_________年____月____日
_________年____月____日