最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)

时间:2025-02-01 作者:梦幻泡

通过签署合同协议,确保双方共同遵守并履行约定的责任和义务。接下来,我们一起来查看一份范例合同协议,了解如何合理地起草和签署。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇一

甲方:

乙方:(学生家长)。

为提高安全意识,强化安全责任,确保学生乘车安全,经甲乙双方商定,特签订如下协议:

1、甲方必须按时到指定地点接送学生上学、放学。

2、学生乘车必须佩带乘车证,必须遵守乘车纪律,服从指挥,不中途下车,不把头和手伸出窗外。甲方必须对乘车学生的交通安全负责,如学生在乘车过程中发生的交通事故或其他事故,甲方必须承担相关的安全和法律责任。

3、乙方必须按时到指定地点接送学生,如不按时接送学生,学生离车后发生事故,乙方须承担相关责任,甲方不承担任何责任。

4、乘车学生一次性缴纳全学期乘车费,中途不乘者不予退款。

5、本协议有效期自20__年9月1日至20__年1月30日止。

甲方代表签字:

乙方代表签字:

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇二

保证学生安全是学校、家长的共同责任,也是学校工作、家庭生活中的一件大事。鉴于目前社会上还存在许多不安全因素,各地聋校在校学生被拐骗现象时有发生,为了保证我校学生的人身安全,现与家长签定如下协议:

1、家长是学生的监护人,学校和家长共同负有教育和管理孩子的责任。

2、家长要结合自己孩子的实际情况及时配合学校,对学生进行防水、防火、防电及防离家出走等方面的教育。不能轻易听信往届毕业生、外地聋人或陌生人的话,以防被拐骗出走;不要单独让孩子到附近水库游泳及独自外出、旅游等。对于学生假期在家时间,因家长疏于管理出现的任何问题,学校不负责任。

3、学校实行一月一休制,家长必须按规定时间(以月休通知为准,有改变的另行通知)把学生从学校接走,再按规定时间把学生平安送回学校。家长若确保孩子可以独自回家和返校的,家长一定提醒孩子注意行车安全,不和陌生人交谈,不能听信外人的谗言,严禁使用和乘坐无牌、无证车辆。另外,家长和班主任老师应做好沟通,确保孩子按时回家和返校,及时反馈,双方做好交接。对于在回家及归校途中学生发生的问题,由家长负责。

4、学生因事、因病不能到校,家长要及时向老师请假;学生无故擅自缺课,老师会及时告知家长。在学校不知情的情况下,学生无故缺课,而由此出现的相关问题,请家长自行负责。

5、家长应配合学校应做好交通安全的教育与防范工作,教育学生走路要注意遵守交通规则,不在公路上踢球、游玩。应做好用电安全的教育与防范工作,不触摸电器设备,爬电线杆;不得让学生在雷雨时避于树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。

6、做好食品卫生安全的教育与防范工作:加强卫生、饮食习惯的教育,不许让学生吃过期和霉烂变质的食品,不要随便购买零食,严防食物中毒。同时,做好消防安全的教育与防范工作,不得让学生玩火,不单独燃放烟花、爆竹。

本安全协议由班主任和学生家长每学年签定一次。请家长及时配合学校工作,和学校共同把有关学生的各项工作做好,让孩子们能够健康、快乐的成长。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇三

甲方(学校):

乙方(客运企业):

为全面做好学生接送服务,保障学生接送工作安全、有序开展,经双方协商后,制定本协议。

一、协议期限

本协议从 年 月 日至 年 月 日。有效期为一学年。

二、线路、考核和经费拨付

1、接送学生线路、人数、停靠站点、车辆、驾驶员等见附表。

2、考核由教育行政部门、公安交警、交通运管、安监、学校等联合开展,每月检查一次或以上,每半年考核一次,考核结果报县政府及财政部门,财政部门根据考核结果,进行政府补助的拨付。

3、经费拨付:县财政将补助资金列入预算,直接拨付给教育局,然后由教育局拨付给学校,再由学校在规定期限内支付给客运公司。财政补助资金半年(一学期)支付一次,每次支付总额的50%。家长自负部分在学校协助下,客运公司派人到学校自行向家长收取。

三、甲方(学校)权利和义务

1.负责排摸学生上下学交通方式,统计符合接送要求学生的人数、居住及站点分布情况,配合乙方合理确定接送人数。

2.学校在放学后40分钟之内,组织学生到候车地点,乙方派人接收并负责学生乘车安全管理。超过规定时间,如有学生未到候车点的,乙方可要求甲方协助将该学生找到。

3.对乘坐接送车的学生进行经常性的安全乘车、文明乘车教育,并协同学生家长做好教育监督。定期召开专题会议,组织教师、乘车学生开展交通安全警示教育活动,通报学生乘车纪律,树立遵守交通安全、文明乘车的学生典型,做好经验介绍,确定重点监管对象,落实整改措施。

4.协助乙方做好乘车人数及线路的登记。

5.对非法车辆接送学生以及超载等违规运营行为,学校有义务及时制止学生乘坐,并向学生家长做好解释工作,在得不到有效解决的情况下要协助乙方向公安交警部门和当地政府进行书面汇报,并落实整改措施。

1.按照行业管理部门要求配备接送车和驾驶员,确保车辆技术状况良好和驾驶人资质合格。

2、严禁超载、超速,不得顺路载客,确保学生途中安全。

3、按物价部门的定价向学生收取乘车费用,不得随意加价,无论任何理由都不得拒绝接送学生;对漏乘学生乙方要负责再次接送,确保学生安全回家。

4、乙方在接送途中如遇特殊情况(如交通堵塞、车辆故障、交通事故等),造成未按时接送学生的,要及时通知所接送学生所在的学校,同时负责调配其他合格车辆来接送学生。

5、乙方在接送途中要做到“四定”,即定人、定时、定车、定线路。定人:即每辆车要有相对固定的驾驶员;定时:即在规定的时间到位接送,因故不能到位时,应当提前通知学校;定车:即接送学生的车辆必须是事先约定的相对固定的车辆,且车况良好;定线路:即接送学生必须沿规定的线路行驶,不能随意更改,避免给学生和家长造成不便。

6、公开接送车统一服务监督电话: ,接受甲方和社会各界的意见与建议,不断提高安全管理和服务水平。

五、违约责任

甲乙双方任何一方违约,均有权按照协议及考核细则要求进行相应的处罚,并要求违约方及时找出原因并解决问题,如得不到解决,将提请并会同管理部门给予协调处理。双方对本协议的未尽事宜可以提出协商,以便协议的不断完善。

六、其他

本协议由县府办牵头,公安交警大队、交通运输管理局、安监局、教育局、乡镇等部门联合监督执行。

此协议一式六份,甲乙双方各执一份,县交通局、公安交警、教育局、接送车管理公司各留档一份。

甲方:(签章) 乙方:(签章) 负责人: 负责人: 联系方式: 联系方式:

年 月 日

三门县中小学学生接送情况一览表(客运企业接送)

学校: 承运客运企业: 接送学生数: 时间(学年):

学校校长签字: 客运企业负责人签字:

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇四

甲方:

乙方:九江市建设监理有限公司。

为共同做好学生实习工作,加强实习期间的管理,明确各方权责,保障学生在实习期间的人身安全,特签订学生实习安全协议:

一、实习时间及内容。

1、实习时间:自年月日到年月日。

2、实习内容:具体实习内容经甲方同意后由实习单位统一安排。

二、甲方责任。

1、甲方在参加实习前,自觉学习交通安全、生产安全等教育;进入建筑施工区域实习,必须配戴安全帽。

2、甲方在实习期间定期与实习单位进行工作汇报、思想沟通。

3、甲方应认真履行实习期间的各项安全要求,严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程,一切在师傅指导之下工作,严禁盲目擅动,严禁违规操作,确保安全。

4律,确保自身安全,以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动。

三、乙方责任。

1、乙方统一安排甲方实习生实习项目,指派指导老师对其进行指导。

2、乙方配合学校为学生开展安全教育。

3、乙方为甲方办理实习期间的工伤保险。

四、特别约定。

1、甲方在实习期内,由于实习项目且非因自身原因造成的意外安全事故,与乙方无关。但乙方将尽力协助甲方向有关责任单位和责任人员追究责任。

2、如果甲方因违反一切安全制度、安全条例、操作规程等由自身原因而引起的人身伤亡事故,由实习生自行承担全部责任。

3、未办理手续离岗者或者从事与实习项目无关的,由此引发的一切安全责任,由实习生自行承担全部责任。

五、其它约定:以上未尽事宜,视情双方协商处理。本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,双方签字后生效。

甲方(签章):乙方(签章):

年月日年月日。

实习生实习须知。

1、实习期间,学生将严格遵守学校和实习单位的各项规章制度和劳动纪律。

2、实习生服从实习单位领导、实习指导老师和学校的管理,明确实习目的,端正实习态度,多听、多学、多思,积极、努力、认真、主动地完成实习任务。

3、甲方实习生实习期间,确需中途离开单位或终止工作,必须提出书面申请、征得学校实习带队老师的同意批准,并跟实习单位指导老师请假后方可离开。

4、自尊、自爱、自强。与实习单位员工、其他实习生保持良好的工作关系。

5、穿着打扮符合工地实习安全要求。

6、保持与学校及实习指导教师的联系。

8、注意交通及人身安全。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇五

尊敬的家长:

学生是祖国的未来,家庭的希望。学生的安全是学生健康发展、成长的'基础,也是全社会普遍关注的问题。你的学生送到我校就读,是你们对我校的信任。我校根据国家相关的法律、法规和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定,制订了此《安全责任协议》,使你的学生能在我校安全、健康、快乐地全面发展。现就学生的安全接送问题提出如下条约,望你们遵守:

一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育,熟知交通规则,并教育子女认真严格遵守交通秩序,必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。

二、家长必须要准时、定点接送子女,超出等候时间,由此带来的后果,责任自负。

三、家长接送子女必须做到以下几条:

1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在安全隐患。

2、接送学生不得超载。

3、家长不得酒后驾驶车辆来接送学生。

4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为的。

5、如果学生患有先天性疾病,请主动告诉老师,如果学生患有传染性疾病,请在家医治好方可入校。

四、学生上学时,家长应按时将学生送到指定地点侯车,不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的学生,注意乘车纪律和行车安全。

五、学生乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全,如在接送途中学生发生安全事故,各项损失应由车辆运营方承担赔偿,学校方不承担责任。

六、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况,发现异常应该及时检修。 学生的安全,是学校教育工作重中之重,是学生健康成长的前提,希望各位长高度重视学生安全接送工作,请自觉遵守以上条约。

接送学生家长(签名): 班主任(签名):

xxx学校

20xx年8月20日

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇六

为了加强学校的安全监督管理,防止和减少安全事故,保障师生的身心健康,积极预防和减少学生的伤害事故,特制定接送学生车辆安全管理责任协议书,明确责任,共同做好学校安全工作。

甲方:__中学。

乙方:校车司机。

乙方责任人必须履行的职责范围:

1、驾驶员必须熟悉交通法规,在平时必须努力学习有关部门制定的新的道路交通方面的规则,并运用于实际。

2、在行车过程中,必须严格遵守交通安全规则,杜绝超载,确定做到行车安全,杜绝一切事故发生。

3、经常注意车辆保障制动系统设备完好,每天行车之前要检查车辆,发现问题及时维修,绝对不带问题出车。

4、按规定定期保养维护、按时检验,使车辆始终保持最佳状态。

5、接送学生在校门口停放车辆时,要听从学校值班人员的管理,顺序停放。

6、由于乙方原因,在接送学生的过程中,造成学生伤害事故的,由乙方承担责任,甲方概不负责。

7、造成事故的,甲方有责任协助乙方做好处理。

8、本协议自签字之日起生效。

甲方:(单位章)。

乙方负责人:(签名)具体责任人:(签名)。

____年__月__日。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇七

安全是头等大事,关系到社会和谐、家庭幸福、学生的身体健康和生命安危问题。根据我校的实际情况,部分学生年龄尚小,处理突发事故的能力较差,特别是上学、放学路上和滞留学校的安全问题应引起家长的高度重视。因此,为了学生的安全,以防安全事故的发生,就家长是否亲自接送学生的问题,特与家长(监护人)签订如下协议:。

3、严禁家长(监护人)用安全系数不高的车辆接送学生,严禁用无牌、无照车辆接送学生,接送时做到不超载、不超速、不酒驾、醉驾,否则,发生安全事故或引起的相关安全事故,由家长(监护人)负全部责任。

1、自愿让孩子自行上学、放学回家;。

2、孩子在自行上学、放学回家路上以及在校外的一切安全责任全部由家长(监护人)负责。

走读生:(接送时间分为四段)。

第一段:6:50—7:10(送)。

第二段:14:55—15:30(接)。

第三段:16:30—17:20(送)。

第四段:8:00—8:10(接)。

住校生:(接送时间每周两次)。

星期天:18:30—19:20(送)。

星期五:14:55—15:30(接)。

以上接送时间如有临时改变,以学校通知为准。

1、学生上学或放学如遇雨、雪、汛期等恶劣天气,家长必须接送学生。

2、教育学生应严格遵守交通规则,注意交通安全。

3、教育学生严禁玩火、玩电、玩水、玩烟火爆竹,不携带管制刀具、零食等危险品。

4、教育学生不购买变质、过期等不合格的食品或冷饮。

5、教育学生遵规守纪,提高警惕,学会自我保护。

6、学生不能准时到校,请家长及时向老师请假。

代表方:

日期:

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇八

尊敬的家长:

孩子是祖国的未来,家庭的希望。孩子的安全是孩子健康成长的'基础,也是全社会普遍关注的问题。我校根据相关的法律法规和安全管理规定,我校特制订此《安全责任协议书》,请你们遵守:

1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在的安全隐患。

3、家长不得酒后驾驶车辆接送学生。

4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为。

5、家长应及时检修接送子女车辆的基本情况。

若家长执意要求,则必须按时接送子女上下学,确保安全。学校对非寄宿生晚自修上下学途中发生的一切意外不负任何责任。

孩子的安全,是孩子健康成长的前提,是学校教育工作重中之重,希望各位家长高度重视孩子安全接送工作,请自觉遵守以上条约。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇九

尊敬的家长:

学生是祖国的未来,家庭的希望。学生的安全是学生健康发展、成长的'基础,也是全社会普遍关注的问题。你的学生送到我校就读,是你们对我校的信任。我校根据国家相关的法律、法规和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定,制订了此《安全责任协议》,使你的学生能在我校安全、健康、快乐地全面发展。现就学生的安全接送问题提出如下条约,望你们遵守:

一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育,熟知交通规则,并教育子女认真严格遵守交通秩序,必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。

二、家长必须要准时、定点接送子女,超出等候时间,由此带来的后果,责任自负。

三、家长接送子女必须做到以下几条:。

1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在安全隐患。

3、家长不得酒后驾驶车辆来接送学生。

4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为的。

5、如果学生患有先天性疾病,请主动告诉老师,如果学生患有传染性疾病,请在家医治好方可入校。

四、学生上学时,家长应按时将学生送到指定地点侯车,不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的学生,注意乘车纪律和行车安全。

五、学生乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全,如在接送途中学生发生安全事故,各项损失应由车辆运营方承担赔偿,学校方不承担责任。

六、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况,发现异常应该及时检修。学生的安全,是学校教育工作重中之重,是学生健康成长的前提,希望各位长高度重视学生安全接送工作,请自觉遵守以上条约。

xxx学校。

20xx年8月20日。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇十

为了加强学校的安全监督管理,防止和减少安全事故,保障师生的身心健康,积极预防和减少学生的伤害事故,特制定接送学生车辆安全管理责任协议书,明确责任,共同做好学校安全工作。

甲方:

乙方:

乙方责任人必须履行的职责范围:

1、驾驶员必须熟悉交通法规,在平时必须努力学习有关部门制定的新的道路交通方面的规则,并运用于实际。

2、在行车过程中,必须严格遵守交通安全规则,杜绝超载,确定做到行车安全,杜绝一切事故发生。

3、经常注意车辆保障制动系统设备完好,每天行车之前要检查车辆,发现问题及时维修,绝对不带问题出车。

4、按规定定期保养维护、按时检验,使车辆始终保持最佳状态。

5、接送学生在校门口停放车辆时,要听从学校值班人员的管理,顺序停放。

6、由于乙方原因,在接送学生的过程中,造成学生伤害事故的,由乙方承担责任,甲方概不负责。

7、造成事故的,甲方有责任协助乙方做好处理。

8、本协议自签字之日起生效。

甲方:(单位章)。

乙方负责人:(签名)具体责任人:(签名)。

____年__月__日______年_______月_______日。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇十一

甲方:

乙方:沁水县育英学校。

经乙方和甲方协商,需要甲方接送我校学生,双方议妥,条款如下,望双方共同遵守:

一、甲乙双方的.责任和权益:

1、合同起止时间20xx年__月__日至20xx年__月__日止。

2、乙方建立老师随车制度。学校放假时,要有一名跟车教师随车,负责学生上下车、过马路和行车过程中学生的秩序与安全管理,遇突发事件应协助甲方共同妥善处理。

3、甲方要严格按照行驶证核定的载客人数安排学生乘车,超出核定载客时,甲方有权拒绝乙方乘车。

4、为统筹安排,合理利用车辆资源,乙方应将需乘坐接送车的学生按居住地进行分片统计划分,对分片划分的学生从车进行编号管理(具体编号及运行目的地由甲乙双方共同协商确定)。

5、在接送过程中,遇天气、道路及不可抗拒的自然灾害影响学生接送车正常运行时,甲、乙方要主动联系协商解决,乙方不承担其损失。

6、乙方有权对甲方提供的车辆状况进行监督,如车辆过分残破不符合安全标准,乙方有权拒绝学生上车,并要求甲方更换符合安全运行条件的车辆。

7、甲方提供的学生接送车必须车辆技术状况良好,驾驶员、车辆手续齐全,各种证件合法有效,确保顺利接着学生。如因车辆和驾驶员不正确操作等出现安全事故,由甲方负责。

8、甲方应按照指定路线和接送点接送学生,不得擅自改变路线和接送点,不得没到接送点提前让学生上下车。接送过程中礼貌待客,文明用语,保持车辆的清洁。甲方的驾驶员不得在途中打手机,攀谈,或再载客。

9、甲方司机应严格遵守道路交通安全法及相关法律法规和公司的安全规章制度,严禁超员、超速、严禁强超硬会、弯道超车,严禁酒后驾车、疲劳驾驶,做倒“宁停三分,不争一秒,确保学生安全”。

10、乙方学生凭甲方发放的乘车证予以乘车,甲方收回乘车证与甲方进行费用结算,乘车费用按乘车所到终点客票价格进行结算。(客票价格上浮时,甲方应及时通知乙方),费用结算方式为现金结算。

本合同一式两份,双方签字后生效。

甲方:

乙方:

甲方代表签字:乙方代表签字:

20xx年月日20xx年月日。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇十二

为了加强学校的.安全监督管理,防止和减少安全事故,保障师生的身心健康,积极预防和减少学生的伤害事故,特制定接送学生车辆安全管理责任协议书,明确责任,共同做好学校安全工作。

甲方:××中学。

乙方:校车司机。

乙方责任人必须履行的职责范围:

1、驾驶员必须熟悉交通法规,在平时必须努力学习有关部门制定的新的道路交通方面的规则,并运用于实际。

2、在行车过程中,必须严格遵守交通安全规则,杜绝超载,确定做到行车安全,杜绝一切事故发生。

3、经常注意车辆保障制动系统设备完好,每天行车之前要检查车辆,发现问题及时维修,绝对不带问题出车。

4、按规定定期保养维护、按时检验,使车辆始终保持最佳状态。

5、接送学生在校门口停放车辆时,要听从学校值班人员的管理,顺序停放。

6、由于乙方原因,在接送学生的过程中,造成学生伤害事故的,由乙方承担责任,甲方概不负责。

7、造成事故的,甲方有责任协助乙方做好处理。

8、本协议自签字之日起生效。

甲方:(单位章)。

乙方负责人:(签名)具体责任人:(签名)。

××××年××月××日。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇十三

尊敬的家长:

学生是祖国的未来,家庭的`希望。学生的安全是学生健康发展、成长的基础,也是全社会普遍关注的问题。你的学生送到我校就读,是你们对我校的信任。我校根据国家相关的法律、法规和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定,制订了此《安全责任协议》,使你的学生能在我校安全、健康、快乐地全面发展。现就学生的安全接送问题提出如下条约,望你们遵守:

一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育,熟知交通规则,并教育子女认真严格遵守交通秩序,必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。

二、家长必须要准时、定点接送子女,超出等候时间,由此带来的后果,责任自负。

三、家长接送子女必须做到以下几条:。

1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在安全隐患。

3、家长不得酒后驾驶车辆来接送学生。

4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为的。

5、如果学生患有先天性疾病,请主动告诉老师,如果学生患有传染性疾病,请在家医治好方可入校。

四、学生上学时,家长应按时将学生送到指定地点侯车,不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的学生,注意乘车纪律和行车安全。

五、学生乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全,如在接送途中学生发生安全事故,各项损失应由车辆运营方承担赔偿,学校方不承担责任。

六、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况,发现异常应该及时检修。学生的安全,是学校教育工作重中之重,是学生健康成长的前提,希望各位长高度重视学生安全接送工作,请自觉遵守以上条约。

xxx学校。

20xx年8月20日。

最新培训班接送学生安全协议书(通用14篇)篇十四

甲方:xxxx小学(以下简称甲方)。

乙方:xxxx小学乘车学生家长(以下简称乙方)。

为确保接送学生车辆的行车安全,加强学生接送服务管理,切实保障学生的.生命财产安全,经甲乙双方共同协商,制定如下协议。

一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员。

二、学生上学时,乙方应按时将学生送到指定地点侯车,不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子,注意乘车纪律和行车安全。

三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全,如在接送途中学生发生安全事故,各项损失应由车辆运营方承担赔偿,甲乙方不承担责任。

四、甲方应履行以下职责:

1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想,经常对学生进行交通安全教育。

2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。

3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作,对服务态度不好的司乘人员,甲方有权干涉其服务行为。

五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,双方签字(盖章)后生效。

六、本协议有效期:20xx年x月x日——20xx年x月xx日。

甲方代表(签字):乙方代表(签字):

(盖章):

20xx年x月。

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