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优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇一
甲方：
乙方：
根据甲方要求，乙方提供8座东风小康面的车1辆，车号ga2452，并有专职驾驶员，为确保甲方教师准时上、下班提供服务，并确保甲方教师安全。为明确职责，经双方协商签订本协议。
一、租车时间从20xx年x月x日至20xx年x月x日止。
二、租车数量：甲方向乙方租车壹辆。
三、车辆行使路线：张掖—沙井镇东四村。
四、车辆安全及驾驶员状况：
1、车窗、顶窗防风防雨密封性好。
2、车辆内必须保持整洁，座位保持清洁，空调运转正常，装遮阳窗帘。
3、车辆须参加交管部门强制保险及其客运车规定的险种。
4、驾驶员应具备c照及安全驾驶经历。
6、每月一次校车驾驶员安全学习和车辆安全自查。
五、租费：
按每人每趟次6.5元结算。
六、接送时间：
周一早晨7:30张掖至沙井镇东四村。
周五下午5:00沙井镇东四村至张掖。
七、结算方法：
每月结算一次。
八、违约责任：
1、若发生交通意外事故，造成甲方师生伤亡的一切损失，都由乙方负责赔偿，交通事故处理由乙方负责解决。
2、甲方如需要更改行使路线和停靠站，须提前通知乙方。如需变更开车时间，即开车日期，也必须提前一天通知乙方。特殊情况另行协商。否则造成的损失由甲方负责。
3、行车中途车辆抛锚或交通事故若不能及时修理和处理，应及时与甲方联系，并由甲方负责进行车辆调配，确保教师安全准时到达目的地。
4、车辆违约由甲方填好特殊情况记录表并由乙方签字确认。如情况属实而乙方拒签，则可认定乙方违约。
九、本协议未尽事宜，可通过双方协商订立补充协议。
十、协议期满时，乙方如继续租车给甲方，在同等条件下，乙方有优先续签权。
十一、本协议书租车期满后自动失效。
十二、本协议经双方签章后生效。
十三、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，中心学校一份。
甲方：乙方：
日期：日期：
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇二
教育好孩子是学校老师和家长共同的责任，为了把孩子培养成为建设祖国的合格人才，创建和谐的家校关系，我们学校和学生家长需签订如下协议：
1、小学生年龄比较小，因此家长需要每天接送您的孩子上下学，以保证您孩子的安全。上下学期间路途上的安全问题由家长负责。
2、学校负责收集学生家庭的通讯资料，以便保证家校联系沟通。您的通讯资料若有更改，请及时告知孩子所在班的班主任老师，以备随时联系。
3、学校每天早晨、中午、下午三次点名。上课教师若发现有未到校学生要直接联系家长或告知班主任老师，立刻联系家长，问明情况。若是学生不知去向，家长需要如实向学校说明情况，并马上寻找学生，学校教师予以协助。
4、教师在上课中间，若发现学生没在班学习，应立刻把情况调查清楚，如不知去向，应立即与家长联系，如不在家中，教师应立刻寻找，家长予以协助。
5、此协议自签订之日起生效。
协议人：
日期：xx年xx月xx日
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇三
尊敬的学生家长：
您好！
您的孩子乘坐的是xxx交运平安校车，您选择接送孩子校车运行线是xxxxxxxx，您选择接送孩子的校车停靠点是xxxxxxxx，根据学校上学、放学时间以及学校、家长要求，本线路校车上学、放学发车时间依照学校和校车公司根据实际情况协商制定的时间(具体时间由学校通知家长)。为了加强和规范接送学生的日常管理，确保孩子乘车安全，根据《校车安全管理条例》、《惠民县平安校车工程试点方案》等安全管理规定特制定本责任书。
一、因各种原因学生上学不坐校车时，家长应向校车护导员请假，放学不坐校车时学生(或家长)应向交接老师请假。
二、家长必须在学校的放学时间点按时到校车停靠点接孩子，由于家长原因学生不能按时与校车方交接的，校车不再等待。家长同意让学生自己下车的，必须与校车护导员联系并交代清楚后，由学生签字后自己下车。家长不按时接孩子又不联系或无法联系、联系不上的，由校车将学生拉回学校，由学校处理，确保孩子安全，由此出现的后果家长自负。
三、家长送孩子上学必须在起始点发车时间前到达自己选择的停靠点等待校车，不能让校车等待学生，耽误坐车结果自负。
四、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，使其熟知交通安全法规，并教育子女严格遵守交通秩序。家长必须向子女讲清楚乘坐校车的'相关规定，听从随车护导员的管理和指挥，乘车时不得打闹、随意离开座位，不得损坏校车设施，不得乘车期间吃零食，乱扔垃圾，保持车内卫生。
五、学生上车前、下车后的一切安全问题由学校、家长负责，行车途中学生的安全问题由校车公司负责。
六、家长有权监督驾驶人的驾驶行为，对驾驶人违章行为向学校、校车公司举报。
协议人：
日期：
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇四
根据甲方要求，乙方提供8座东风小康面的车1辆，车号甘ga2452，并有专职驾驶员，为确保甲方教师准时上、下班提供服务，并确保甲方教师安全。为明确职责，经双方协商签订本协议。
一、租车时间从20xx年10月1日至20xx年01月15日止。
二、租车数量：甲方向乙方租车壹辆。
三、车辆行使路线：张掖—沙井镇东四村
四、车辆安全及驾驶员状况：
1、车窗、顶窗防风防雨密封性好。
2、车辆内必须保持整洁，座位保持清洁，空调运转正常，装遮阳窗帘。
3、车辆须参加交管部门强制保险及其客运车规定的险种。
4、驾驶员应具备c照及安全驾驶经历。
6、每月一次校车驾驶员安全学习和车辆安全自查。
五、租费：
按每人每趟次6.5元结算。
六、接送时间：
周一早晨7:30 张掖至沙井镇东四村
周五下午5:00 沙井镇东四村至张掖
七、结算方法：
每月结算一次。
八、违约责任：
1、若发生交通意外事故，造成甲方师生伤亡的一切损失，都由乙方负责赔偿，交通事故处理由乙方负责解决。
2、甲方如需要更改行使路线和停靠站，须提前通知乙方。如需变更开车时间，即开车日期，也必须提前一天通知乙方。特殊情况另行协商。否则造成的损失由甲方负责。
3、行车中途车辆抛锚或交通事故若不能及时修理和处理，应及时与甲方联系，并由甲方负责进行车辆调配，确保教师安全准时到达目的地。
4、车辆违约由甲方填好特殊情况记录表并由乙方签字确认。如情况属实而乙方拒签，则可认定乙方违约。
九、本协议未尽事宜，可通过双方协商订立补充协议。
十、协议期满时，乙方如继续租车给甲方，在同等条件下，乙方有优先续签权。
十一、 本协议书租车期满后自动失效。
十二、 本协议经双方签章后生效。
十三、 本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，中心学校一份。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇五
甲方：
乙方：沁水县育英学校
经乙方和甲方协商，需要甲方接送我校学生，双方议妥，条款如下，望双方共同遵守：
一、甲乙双方的责任和权益：
1、合同起止时间20xx年__月__日至20xx年__月__日止。
2、乙方建立老师随车制度。学校放假时，要有一名跟车教师随车，负责学生上下车、过马路和行车过程中学生的秩序与安全管理，遇突发事件应协助甲方共同妥善处理。
3、甲方要严格按照行驶证核定的载客人数安排学生乘车，超出核定载客时，甲方有权拒绝乙方乘车。
4、为统筹安排，合理利用车辆资源，乙方应将需乘坐接送车的学生按居住地进行分片统计划分，对分片划分的学生从车进行编号管理（具体编号及运行目的地由甲乙双方共同协商确定）。
5、在接送过程中，遇天气、道路及不可抗拒的自然灾害影响学生接送车正常运行时，甲、乙方要主动联系协商解决，乙方不承担其损失。
6、乙方有权对甲方提供的车辆状况进行监督，如车辆过分残破不符合安全标准，乙方有权拒绝学生上车，并要求甲方更换符合安全运行条件的车辆。
7、甲方提供的学生接送车必须车辆技术状况良好，驾驶员、车辆手续齐全，各种证件合法有效，确保顺利接着学生。如因车辆和驾驶员不正确操作等出现安全事故，由甲方负责。
8、甲方应按照指定路线和接送点接送学生，不得擅自改变路线和接送点，不得没到接送点提前让学生上下车。接送过程中礼貌待客，文明用语，保持车辆的清洁。甲方的驾驶员不得在途中打手机，攀谈，或再载客。
9、甲方司机应严格遵守道路交通安全法及相关法律法规和公司的安全规章制度，严禁超员、超速、严禁强超硬会、弯道超车，严禁酒后驾车、疲劳驾驶，做倒“宁停三分，不争一秒，确保学生安全”。
10、乙方学生凭甲方发放的乘车证予以乘车，甲方收回乘车证与甲方进行费用结算，乘车费用按乘车所到终点客票价格进行结算。（客票价格上浮时，甲方应及时通知乙方），费用结算方式为现金结算。
本合同一式两份，双方签字后生效。
甲方：
乙方：
甲方代表签字： 乙方代表签字：
20xx年 月 日 20xx年 月 日
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇六
甲方：
乙方：(学生家长)。
为提高安全意识，强化安全责任，确保学生乘车安全，经甲乙双方商定，特签订如下协议：
1、甲方必须按时到指定地点接送学生上学、放学。
2、学生乘车必须佩带乘车证，必须遵守乘车纪律，服从指挥，不中途下车，不把头和手伸出窗外。甲方必须对乘车学生的交通安全负责，如学生在乘车过程中发生的交通事故或其他事故，甲方必须承担相关的安全和法律责任。
3、乙方必须按时到指定地点接送学生，如不按时接送学生，学生离车后发生事故，乙方须承担相关责任，甲方不承担任何责任。
4、乘车学生一次性缴纳全学期乘车费，中途不乘者不予退款。
5、本协议有效期自20__年9月1日至20__年1月30日止。
甲方代表签字：
乙方代表签字：
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇七
尊敬的家长：
学生是祖国的未来，家庭的希望。学生的安全是学生健康发展、成长的'基础，也是全社会普遍关注的问题。你的学生送到我校就读，是你们对我校的信任。我校根据国家相关的法律、法规和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定，制订了此《安全责任协议》，使你的学生能在我校安全、健康、快乐地全面发展。现就学生的安全接送问题提出如下条约，望你们遵守：
一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女认真严格遵守交通秩序，必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。
二、家长必须要准时、定点接送子女，超出等候时间，由此带来的后果，责任自负。
三、家长接送子女必须做到以下几条:
1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在安全隐患。
2、接送学生不得超载。
3、家长不得酒后驾驶车辆来接送学生。
4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为的。
5、如果学生患有先天性疾病，请主动告诉老师，如果学生患有传染性疾病，请在家医治好方可入校。
四、学生上学时，家长应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的学生，注意乘车纪律和行车安全。
五、学生乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，学校方不承担责任。
六、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况，发现异常应该及时检修。 学生的安全，是学校教育工作重中之重，是学生健康成长的前提，希望各位长高度重视学生安全接送工作，请自觉遵守以上条约。
接送学生家长（签名）： 班主任（签名）：
xxx学校
20xx年8月20日
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇八
甲方：
乙方：
甲乙双方的责任和权益：
1、合同起止时间从20xx年x月x日至20xx年x月x日，乙方提供车号为xxx，座微型汽车作为甲方的专用校车，乙方同时应提供相应驾照的合格司机。
2、乙方提供的车辆必须符合国家安全标准，手续齐备，不得提供报废车、套牌车或假年检车或未年检的车辆，否则所产生的一切后果由乙方承担。
3、乙方提供的校车必须手续齐全，须持有各种合法证件（驾驶证、行驶证、车牌、汽车各项年审及公安部门鉴定的检测合格报告证件，缺一不可）以保证校车畅通无阻，顺利接送学生，否则，由此引起的一切后果由乙方承担（含安全事故，车辆被扣、罚款、执照、扣留证件等），一切合法证件的复印件交学校保管。
4、在接送过程中，因车辆故障或其他原因而误时，乙方必须自己找车按时接送学生，不得甩掉学生不管，引发学生或家长不满，否则扣除当天费用，而由此引起的不良后果或经济损失由乙方承担。
5、乙方应按照指定路线和接送点接送学生，不得擅自改变路线和接送点，如有改动，当由校方主管领导决定；乙方应安全送返学生到指定接送点，不得漏送漏接学生、不得没到接送点提前让学生下车，否则扣除当天费用。如发生汽车故障，乙方必须自己联系其它合格车辆接送。费用及责任由乙方负责。乙方必须要提供与原车型相同的车辆，甲方不负责调车。
6、乙方有责任与义务处理接送学生期间的突发事件，如遇突发事件不予理睬，听之任之，也要追究乙方法律责任。
7、在合同期间内，特别是在接送学生期间内，尤其要注意自身言行、仪表，其思想品行不得有损学校形象，要礼貌待人，不得打骂、侮辱学生，不与学生、教师、家长争吵，要保持车辆的清洁。
8、合同期间，特别是在校车接送时间内，乙方司机应特别注意安全行车，做到“宁停三分，不争一秒，确保学生安全”。不准酒后开车，开车时不准抽烟，不准打电话或接电话，不准和他人交谈，不准开快车。在接送过程中如司机违规或操作不当，造成事故，由该车司机或车主承担所有经济损失和法律责任。
9、司机应积极管理好学生车上纪律及安全等工作，服从跟车教师的合理安排；在安全的情况下，谨言慎行，该停则停，该等则等，不能粗暴、随意甩脱学生，确保安全。
10、在接送过程中，证件、手续一切齐全的情况下，违反交通规则，其罚款及其他后果一切由乙方负责。
11、甲方有权对乙方提供的车辆状况进行监督，如车辆过分残破或不符合安全标准，甲方有权随时终止本合同。
本合同一式两份，双方签字后生效。
甲方：
乙方：
日期：
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇九
为了加强学校的.安全监督管理，防止和减少安全事故，保障师生的身心健康，积极预防和减少学生的伤害事故，特制定接送学生车辆安全管理责任协议书，明确责任，共同做好学校安全工作。
甲方：××中学。
乙方：校车司机。
乙方责任人必须履行的职责范围：
1、驾驶员必须熟悉交通法规，在平时必须努力学习有关部门制定的新的道路交通方面的规则，并运用于实际。
2、在行车过程中，必须严格遵守交通安全规则，杜绝超载，确定做到行车安全，杜绝一切事故发生。
3、经常注意车辆保障制动系统设备完好，每天行车之前要检查车辆，发现问题及时维修，绝对不带问题出车。
4、按规定定期保养维护、按时检验，使车辆始终保持最佳状态。
5、接送学生在校门口停放车辆时，要听从学校值班人员的管理，顺序停放。
6、由于乙方原因，在接送学生的过程中，造成学生伤害事故的，由乙方承担责任，甲方概不负责。
7、造成事故的，甲方有责任协助乙方做好处理。
8、本协议自签字之日起生效。
甲方：(单位章)。
乙方负责人：(签名)具体责任人：(签名)。
××××年××月××日。
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇十
甲方：
乙方：
根据甲方要求，乙方提供8座东风小康面的车1辆，车号甘xxx，并有专职驾驶员，为确保甲方教师准时上、下班提供服务，并确保甲方教师安全。为明确职责，经双方协商签订本协议。
一、租车时间从20xx年10月1日至20xx年01月15日止。
二、租车数量：甲方向乙方租车壹辆。
三、车辆行使路线：
四、车辆安全及驾驶员状况：
1、车窗、顶窗防风防雨密封性好。
2、车辆内必须保持整洁，座位保持清洁，空调运转正常，装遮阳窗帘。
3、车辆须参加交管部门强制保险及其客运车规定的险种。
4、驾驶员应具备c照及安全驾驶经历。
6、每月一次校车驾驶员安全学习和车辆安全自查。
五、租费：
按每人每趟次6.5元结算。
六、接送时间：
周一早晨7:30张掖至沙井镇东四村。
周五下午5:00沙井镇东四村至张掖。
七、结算方法：
每月结算一次。
八、违约责任：
1、若发生交通意外事故，造成甲方师生伤亡的一切损失，都由乙方负责赔偿，交通事故处理由乙方负责解决。
2、甲方如需要更改行使路线和停靠站，须提前通知乙方。如需变更开车时间，即开车日期，也必须提前一天通知乙方。特殊情况另行协商。否则造成的损失由甲方负责。
3、行车中途车辆抛锚或交通事故若不能及时修理和处理，应及时与甲方联系，并由甲方负责进行车辆调配，确保教师安全准时到达目的地。
4、车辆违约由甲方填好特殊情况记录表并由乙方签字确认。如情况属实而乙方拒签，则可认定乙方违约。
九、本协议未尽事宜，可通过双方协商订立补充协议。
十、协议期满时，乙方如继续租车给甲方，在同等条件下，乙方有优先续签权。
十一、本协议书租车期满后自动失效。
十二、本协议经双方签章后生效。
十三、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，中心学校一份。
甲方：
乙方：
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇十一
尊敬的家长：
孩子是祖国的未来，家庭的希望。孩子的安全是孩子健康成长的'基础，也是全社会普遍关注的问题。我校根据相关的法律法规和安全管理规定，我校特制订此《安全责任协议书》，请你们遵守：
1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在的安全隐患。
3、家长不得酒后驾驶车辆接送学生。
4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为。
5、家长应及时检修接送子女车辆的基本情况。
若家长执意要求，则必须按时接送子女上下学，确保安全。学校对非寄宿生晚自修上下学途中发生的一切意外不负任何责任。
孩子的安全，是孩子健康成长的前提，是学校教育工作重中之重，希望各位家长高度重视孩子安全接送工作，请自觉遵守以上条约。
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇十二
尊敬的家长，学生是祖国的未来，家庭的希望。学生的安全是学生健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题。你的学生送到我校就读，是你们对我校的信任。我校根据国家相关的法律、法规和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定，制订了此《安全责任协议》，使你的学生能在我校安全、健康、快乐地全面发展。现就学生的安全接送问题提出如下条约，望你们遵守：
一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女认真严格遵守交通秩序，必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。
二、家长必须要准时、定点接送子女，超出等候时间，由此带来的后果，责任自负。
三、家长接送子女必须做到以下几条:。
1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在安全隐患。
3、家长不得酒后驾驶车辆来接送学生。
4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为的。
5、如果学生患有先天性疾病，请主动告诉老师，如果学生患有传染性疾病，请在家医治好方可入校。
6、中午教师下班休息时间，走读学生必须回家吃饭休息，不得自行上街闲逛及买零食，不得在学校逗留，作息时间之外，家长自负学生安全职责。
四、学生上学时，家长应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的学生，注意乘车纪律和行车安全。
五、学生乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，学校方不承担责任。
六、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况，发现异常应该及时检修。学生的安全，是学校教育工作重中之重，是学生健康成长的前提，希望各位长高度重视学生安全接送工作，请自觉遵守以上条约。
班主任（签名）：
xxx学校。
20xx年8月20日。
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇十三
幼儿乘车每个环节的安全，需要幼儿园和家长密切配合，为明确双方职责，特签订校车安全协议书，具体约定如下：
1、我园为离园较远、不方便入园的幼儿提供校车接送，并承担行车间幼儿安全责任。需乘坐校车的幼儿，应由家长提出申请，经园方同意并交费后方能乘坐校车。
2、园方保证接送校车证照齐全，并定期检查维护车辆，以杜绝安全隐患。司机持证上岗，具有3年以上的驾驶经验，对工作认真负责，细心稳重。
3、校车司机要做到安全行驶，文明礼让、不超速、不抢道、不开斗气车，确保幼儿安全。
4、校车配备1名随车人员，负责做好幼儿上、下车安全及与家长的交接工作，为确保园车为幼儿专用车，除接送老师和司机以外的成人不能乘坐。
5、校车运行途中，随车工作人员认真负责，管理好车内幼儿，防止幼儿在车内打闹，擅自离开座位，特别是在校车停靠站时，待车停稳后，方允许幼儿离座下车，以免造成磕碰事故。
6、校车根据各小区或本地方幼儿多少及集中居住地点，选择安全地段设置停靠站，并按规定上报路线到主管部门备案，请家长在规定停靠点上下车，其余地点不予停车接送。
7、家长须在指定地点，按规定时间提前接送自己的孩子，并签字予以确认。家长和接送人员在幼儿上、下车时确保其安全，注意来往车辆，不允许幼儿无人牵领独自上、下车。上车时由家长牵领送到随车人员手中，下车时由随车人员牵领送到家长手中。
8、家长应确保与园方之间的联系畅通，家长电话号码如有更改，须及时通知接送车老师和幼儿本班老师。家长因事无法接送，或让他人代替接送工作的，必须提前电话通知校车，报上代接人的身份证、电话、姓名等详细资料以备核实身份，否则发生意外事故，园方不承担责任。
9、幼儿上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物，为保护幼儿人身安全及维护车内卫生，不允许幼儿在车上吃东西。
10、教师及家长均有义务教育幼儿了解安全乘车常识，文明乘车、爱护车辆，如有意损坏，则由家长负责赔偿。
11、雨雪等恶劣天气或遇突发特殊情况，请家长亲自接送幼儿入园、离园。
12、以上双方职责，应严格遵守，任何一方不按约定执行，出现事故，由责任方承担。
本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自甲乙方签字（盖章）确认后生效。有效期一学期，每学期由家长校方重新签署。
xxx幼儿园：（盖章）。
家长：（签字）。
优质校车安全接送协议书（通用14篇）篇十四
甲方：xxxx小学（以下简称甲方）。
乙方：xxxx小学乘车学生家长（以下简称乙方）。
为确保接送学生车辆的行车安全，加强学生接送服务管理，切实保障学生的.生命财产安全，经甲乙双方共同协商，制定如下协议。
一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员。
二、学生上学时，乙方应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子，注意乘车纪律和行车安全。
三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，甲乙方不承担责任。
四、甲方应履行以下职责：
1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想，经常对学生进行交通安全教育。
2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。
3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作，对服务态度不好的司乘人员，甲方有权干涉其服务行为。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字（盖章）后生效。
六、本协议有效期：20xx年x月x日——20xx年x月xx日。
甲方代表（签字）：乙方代表（签字）：
（盖章）：
20xx年x月。